PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN CIBADAK
Alamat: Jl.K.Ihi Syamsuri, Kp Sekarwangi RT 003/020,Kel,Cibadak, Kec, Cibadak
Kab. Sukabumi. e-mail: ansorcbd@gmail.com Hp 0855-2394-4247

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama Lengkap :........... .. ..............................

Tempat, Tanggal Lahir :........... .. ..............................
Alamat :........... .. ..............................
:........... .. ..............................
:........... .. ..............................

Utusan :........... .. ..............................

NO HP :........... .. ..............................
NIK :........... .. ..............................

Menyatakan bahwa saya siap/tidak siap *) mengikuti pelatihan Kepemimpinan Dasar

(PKD) PAC GP ANSOR Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi dengan mengikuti
semua materi dan mentaati segala tata tertib pada kegiatan yang dilaksanakan pada

Hari/Tanggal :...............
Tempat :...............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan insaf
tanpa ada paksaan pihak manapun.

Cibadak, . . . . . . . . . . . . 2020

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Nama dan Tanda tangan
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN CIBADAK
Alamat: Jl.K.Ihi Syamsuri, Kp Sekarwangi RT 003/020,Kel,Cibadak, Kec, Cibadak
Kab. Sukabumi. e-mail: ansorcbd@gmail.com Hp 0855-2394-4247

*) coret yang tidak penting

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Lengkap :.................................................
TTl :.................................................
No. KTP :.................................................
Alamat Lengkap : Kp/Jln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..RT . . . . RW . . . .
Desa :.................................................
Kecamatan :.................................................
No. Handphone :.................................................
Email :.................................................
Media Sosial : Facebook :......................................
Instagram :......................................
Whatsapp : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan Terakhir :.................................................
Pekerjaan :.................................................
Status Perkawinan :.................................................
Penghasilan Bulanan :.................................................
Pelatihan Khusus :.................................................
Afiliansi Politik :.................................................
Cibadak, . . . . . . . . . ..2020
Pemohon

Photo

3X4

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Keterangan :

1. Dibuat rangkap 2 ( 1 Untuk PC, 1 Untuk PW )

2. Dilampirkan 2 lbr Foto Copy KTP