PEMERINTAHAN KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIBADAK
KELURAHAN CIBADAK
RUKUN TETANGGA 05 RW 020
JL. K.IHI Syamsuri Kp Sekarwangi RW 020 Kel. Cibadak, Kec. Cibadak 43155

SURAT PENGANTAR KEMATIAN

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 05 RW 020 Kelurahan Cibadak Kecamatan
Cibadak Kabupaten Sukabumi, Menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................................................
Status : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
No KTP : .......................................................................................................
Alamat : Kp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .RT . . . . . RW. . . . . .
Kelurahan Cibadak Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Adalah benar penduduk kami yang tercantum dalam Kartu Keluarga
No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dan bertempat tinggal dialamat tersebut diatas..

Selanjutnya kami informasikan bahwa nama tersebut telah meninggal dunia pada :
Hari : ......................
Tanggal :......................
Jam :......................
Di :......................
Demikian Surat Pengantar ini dibuat sesuai dengan data/ kondisi yang sebenarnya dan
untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

Cibadak,....................................

Mengetahui
Ketua RW 020 Ketua RT 05

TRIS MEDIANSYAH JAJAT JATMIKA

Lampirkan :
1. Fotocopy KK
2. Fotocopy KTP pelapor