PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DESA CIMERANG KECAMATAN PADALARANG
ALAMAT : JLN.DESA CIMERANG NO.52 TLP ( 022 ) 8684425 PADALARANG 40714
DESA CIMERANG
ALAMAT : JLN.DESA CIMERANG NO.52 TLP ( 022 ) 8684425 PADALARANG 40714

SURAT PENGANTAR
Nomor : …… ./……./ RT-RW SURAT PENGANTAR
Nomor : ……./……./ RT-RW
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ……../ RW……… Desa Cimerang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat , menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ……../ RW……… Desa
Cimerang
No.KTP : …………………………………………………….. Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat , menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………..
Jenis kelamin : …………………………………………………….. No.KTP : ……………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..
Status Perkawinan : …………………………………………………….. Jenis kelamin : ……………………………………………………..
Agama : …………………………………………………….. Tempat Tgl lahir : ……………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………….. Status Perkawinan : ……………………………………………………..
Alamat : Kp……………………RT……/ RW....Desa Cimerang Agama : ……………………………………………………..
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : Kp……………………RT……/ RW....Desa
Orang tersebut di atas adalah benar - benar warga kami dengan alamat sebagaimana Cimerang
tercantum dalam surat keterangan ini Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Orang tersebut di atas adalah benar - benar warga kami dengan alamat
sebagaimana tercantum dalam surat keterangan ini
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan
keterangan yang bersangkutan,agar yang berkepentingan menjadi tahu adanya. Surat Keterangan ini dibuat untuk :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Reg No : ….. / ………/ RT- RW Cimerang, …………………… berdasarkan
Ketua RW…….. Ketua RT……….. keterangan yang bersangkutan,agar yang berkepentingan menjadi tahu adanya.
Reg No : / ………/ RT- RW Cimerang, ……………………
Ketua RW…….. Ketua RT………..

( ……………………… ) ( ……………………….. )

( ……………………… ) ( ……………………….. )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG KECAMATAN PADALARANG
DESA CIMERANG DESA CIMERANG
RT. ……. RW. ……. Kp…………………………..
RT. ……. RW. ……. Kp. …………………………………………

SURAT PENGANTAR N A
SURAT PENGANTAR N A Nomor : 474.2 / ……… / RT – RW
Nomor : 474.2 / ……… / RT – RW
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………….
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………….....
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………..... 3. Status : Jejaka / Duda / Perawan / Janda
3. Status : Jejaka / Duda / Perawan / Janda 4. Warga negara : ……………………………….
4. Warga negara : ………………………………. 5. Agama : ……………………………….
5. Agama : ………………………………. 6. Pekerjaan : ……………………………….
6. Pekerjaan : ………………………………. 7. Tempat tinggal : ……………………………….
7. Tempat tinggal : ……………………………….
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………….
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………….....
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………..... 3. Warga negara : ……………………………….
3. Warga negara : ………………………………. 4. Agama : ……………………………….
4. Agama : ………………………………. 5. Pekerjaan : ……………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………. 6. Tempat tinggal : ……………………………….
6. Tempat tinggal : ……………………………….
Dari seorang wanita:
Dari seorang wanita: 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………….
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………….....
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………..... 3. Warga Negara : ……………………………….
3. Warga Negara : ………………………………. 4. Agama : ……………………………….
4. Agama : ………………………………. 5. Pekerjaan : ……………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………. 6. Tempat tinggal : ……………………………….
6. Tempat tinggal : ……………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah jabatan dan untuk
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
dipergunakan seperlunya.
Reg No: 474.2 / ………. / RT – RW Cimerang,
Reg No: 474.2 / ………. / RT – RW Cimerang, ……………………. …………………….
Ketua RW ……… Ketua RT ……… Ketua RW ……… Ketua RT ………

( ………………………… ) ( ………………………)