PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN SETU
DESA CIJENGKOL
Jl. Tegal Blonong Desa Cijengkol Kode Pos 17323

SURAT PENGANTAR
NO. /RT.003-004/ / 20

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Rukun Tetangga (RT) 003 RW. 004 Dusun 2
Desa Cijengkol Kecamatan Setu Kabupaten Bekasi Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………
Agama : …………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Bahwa Nama tersebut di atas Benar warga kami.

Maksud/Keperluan : …………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pengantar ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cijengkol, …………………………20..
Ketua RT ……. RW …….
Desa Cijengkol

……………………………………..