SURAT PERSETUJUAN

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan penderita :

Adalah orang tua / saudara / suami / anak dari penderita gigitan hewan tersangka Rabies :

Nama :
Umur :
Alamat :
Lokasi gigitan :
Tanggal gigitan :

Dengan ini memberikan persetujuan diberikan suntikan Vaksin Anti Rabies ( VAR ) / Suntikan Anti
Rabies ( SAR ) pada penderita yang tercantum di atas dan tidak akan menuntut kepada petugas apabila
terjadi sesuatu akibat tindakan / penyuntikan VAR / SAR tersebut.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar.Atas bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

Bengkulu,…………………………….2018
Petugas Yang membuat pernyataan

---------------------------------------- ---------------------------------------------------
NIP.

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Sukamerindu
Kota Bengkulu

dr. Erlina Panca Putri

NIP. 19650820 200701 2 007