UPTD PUSKESMAS MAROS BARU Nomor RM : …………….

……………………
Alamat : Jl. Poros Mangallekana-Kanjitongan Kel. Baji Pa’mai Kec. Maros Baru Kab. Maros
Email : puskesmas_marosbaru@yahoo.co.id Nama : …………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI Jenis Kelamin : L/P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

Prosedur : Tanggal Prosedur:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Maros Baru, …………………….Jam……….

Dokter Saksi Puskesmas Saksi Pasien Pasien
Nama Jelas

Tanda tangan