PUSKESMAS ABCD

Alamat Puskesmas Nomor RM : …………….

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ……………………
Nama :
…………………………………
Tanggal Lahir :
…………………………………
Jenis Kelamin : L/P
(Label Pasien / Affix Patient
Identification Label)
Prosedur : Tanggal Prosedur:
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah
benar.

XXXX, …………………….Jam……….
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Pasien
Nama Jelas

Tanda tangan