Nomor RM : ...........................................................

Nama : ...........................................................
KLINIK UTAMA Tanggal Lahir : ...........................................................
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN
Jenis Kelamin : ...........................................................
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI
Prosedur: Tanggal Prosedur:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Jakarta, .............................. Jam ................
Dokter Saksi Saksi Pasien Pasien
Nama Jelas

Tanda Tangan