No.

Form : 32/RM/RSIA-ASRI/2016
No. Rev. : -

PENOLAKAN DIRUJUK
Jl. Veteran Sadang No. 15 Purwakarta 41118
Telp. (0264) 211680, 219047, Fax. (0264), 219046

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : ...........................................................................................
Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Nomor KTP : ...........................................................................................

adalah bertindak sebagai diri saya sendiri/Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/....................dari pasien :

IDENTITAS PASIEN
No. RekamMedis :

Nama Lengkap : ..........................................................................................

Tanggal Lahir : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Jenis Kelamin : L/P

Setelah mendapatkan penjelasan dan pengertian mengenai kondisi atau penyakit pasien
dari ......................................, maka saya MENOLAK untuk dirujuk ke ...........................................
Segala akibat dan risiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab saya dan saya tidak akan memberikan tuntutan sesuai
hukum yang berlaku terhadap akibat dan risiko tersebut.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Purwakarta,…………………………,20……
Mengetahui Yang Memberi Pernyataan

Dokter yang Menjelaskan Saksi

(……………………………………………) (……………………………………………) (………………………………………………)

Nama Jelas dan tanda tangan Nama Jelas dan tanda tangan Nama Jelas dan tanda tangan