PEDOMAN DESAIN FORMULIR

REKAM MEDIS
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ASRI PURWAKARTA
NOMOR:
TENTANG
PEDOMAN DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS
DIREKTUR RSU ASRI PURWAKARTA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan komunikasi yang

baik efektif dan akurat dibutuhkan desain formulir
berisikan teks dan gambar secara visual untuk menunjang
mutu pelayanan manajemen informasi dan rekam medis
di RSU Asri Purwakarta
b. bahwa pelayanan manajemen informasi dan rekam medis
dapat terlaksana dengan baik dan terciptanya komunikasi
efektif , maka perlu adanya pedoman pengadaan desain
formulir di RSU Asri Purwakarta, sebagai landasan bagi
pelayanan medis maupun penunjang medis demi
terciptanya komunikasi yang efektif,penyampaian pesan
yang akurat di RSU Asri Purwakarta
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b maka perlu
ditetapkan keputusan direktur RSU Asri purwakarta
tentang pemberlakuan buku pedoman desain formulir
rekam medis rekam medis

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
117/MENKES/PER/IX/2011 tentang Sistem
Informasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan no 82 Tahun 2013
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966
tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1966 Nomor 21, Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2803);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No 377/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan;
8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
11. Shofari dan eny Rachmani.2008,modul praktikum
desain formulir;
MEMUTUSKA : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ASRI
N PURWAKARTA TENTANG DESAIN FORMULIR
Menetapkan REKAM MEDIS

KESAATU : Pedoman desain formulir Rekam Medis RSU Asri

Purwakarta sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pedoman

desain formulir Rekam Medis Pada RSU Asri Purwakarta
dilaksanakan oleh Direktur RSU Asri Purwakarta

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Purwakarta
Pada Tanggal :
Direktur RSU Asri Purwakrta

dr. Sekar Dwisania

2019-09-205
DAFTAR ISI

Contents

DAFTAR ISI...................................................................................................................5

KATA PENGANTAR.....................................................................................................7

BAB I...............................................................................................................................9

PENDAHULUAN...........................................................................................................9
Pengertian Rekam Medis 10
Kegunaan Rekam Medis 11
Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis 15
Landasan Hukum Rekam Medis 15
Aspek Persyaratan Hukum 16
Pemilikan Rekam Medis 17
Kerahasiaan Rekam Medis 19
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : 21
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : 21
Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) 22
Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa 25
Rekam Medis Di Pengadilan 29
Isi Rekam Medis 31
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis 32
Bab II 33
KATA PENGANTAR

BAB l

PENDAHULUAN

A. Pengertian rekam medis

B. Kegunaan rekam medis
C. Tujuan penyelengaraan rekam medis
D. Landasan hukum rekam medis
E. Kerahasiaan rekam medis
F. Isi rekam medis

BAB ll

KONSEP DESAIN FORMULIR

1. Pengertian Desain

2. Pengertian Rancangan Formuli

3. Kegunaan Formulir

4. Aturan Dasar Desain Formulir

5. Pertimbangan Khusus Pada Desain Formulir

6. Prinsip Desain Formulir

7. Manfaat Formulir Rekam Medis

BAB lll

URUTAN NOMOR FORMULIR REKAM MEDIS RS ASRI PURWAKARTA

1. Nama dan Nomor formulir beserta tahun revisi

 2. Kegunaan formulir beserta nomer urut

BAB IV PENUTUP

KATA PENGANTAR
Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayaan lain kepada pasien (Peraturan

Menteri Kesehatan RI No 269 Tahun 2008).

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter

dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah

pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Dan sangat

bermafaat dalam aspek administrasi, medik, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan,

dokumentasi, perencanaan, serta pemanfaat sumber daya.

Formulir merupakan alat yang digunakan dalam melakukan proses pencatatan dan
pengolahan data rekam medis pasien. Untuk mendapatkan data rekam medis yang bermutu,
aspek desain formulir yang baik perlu diterapkan dalam formulir rekam medis. Hal tersebut
perwujudan dari Permenkes Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Perekam Medis pada pasal 13 point keenam yang tertulis bahwa Ahli Madya Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi
kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan merancang struktur isi
dan standar data kesehatan, untuk pengelolaan informasi kesehatan. Desain formulir Rekam
Medis.
 Desain formulir Rekam Medis merupakan suatu kegiatan untuk merancang formulir
Rekam Medis yang disesuaikan dengan kebutuhan petugas kesehatan yang akan mengisi
formulir tersebut. Menurut Huffman, (1994).

Rekam Medis wajib diisi oleh tenaga medis dan paramedis. Agar terciptanya
keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medis di RSU Asri Purwakarta yang sesuai
dengan PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008, dan dalam pengelolaan Rekam Medis di
Rumah Sakit maka disusunlah Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSU Asri
Purwakarta.

Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang berada di
lingkungan RSU Asri Purwakarta agar dapat membina dan mengembangkan Rekam Medis,
hendaknya selalu mentaati ketentuan- ketentuan dan atau peraturan-peraturan yang berlaku
dan telah digariskan dalam buku pedoman ini, dan atau berdasarkan etika hukum profesi.
Selanjutnya dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan semua pihak dapat memberikan
kontribusinya yang optimal dalam meningkatkan Pelayanan di RSU Asri Purwakarta
khususnya dalam pelayanan administrasi rekam medis, sehingga pelayanan terhadap semua
pasien di RSU Asri Purwakarta akan lebih lancar dan baik.

Penyusunan pedoman ini dirasakan masih jauh dari kesempurnaan sehubungan

dengan adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi
kesempurnaan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis dimasa yang akan datang. Demikian
sambutan pada pengantar ini, semoga RSU Asri Purwakarta mampu memberikan pelayanan
yang terbaik berkat penyelenggaraan Rekam Medis yang profesional dan berkualitas.

Purwakarta,

Direktur

RSU Asri Purwakarta

dr. Sekar Dwisania

2019-09-205
 BAB I

PENDAHULUAN

Penyelenggaraan pelayanan rekam medis merupakan faktor yang menentukan dan

mencerminkan baik buruknya pelayanan tersebut. Rekam medis pada dasarnya merupakan
kumpulan informasi dan dokumen medis seorang pasien yang di catat dan direkam oleh
tenaga kesehatan di rumah sakit, berdasarkan aktivitas selama pasien mendapatkan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Informasi tersebut dijadikan dasar menentukan
tindakan lebih dalam upaya pelayanan kesehatan maupun tindakan medis lain yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

MOTTO
“ Melayanai dengan hati “

VISI
Menjadi Rumah Sakit yang Bermutu, Profesional dan Islami.

MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan ibu dan anak dengan cepat,akurat dan Lengkap.
2. Menerapkan dan melaksanakan Nilai-nilai Ke- Islaman dalam seluruh Aspek
Pelayanan.
3. Membina dan menerapkan peran Aktif masyarakat, demi terciptanya generasi yang
kuat dan lingkungan yang sehat.
I.I Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis
seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun
kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada
hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang
ke rumah sakit .

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/menkes/Per/XII/1989

tentang rekam medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana kesehatan, yang diperbaharui
dengan Permenkes/269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis menyatakan rekam
medis adalah berkas berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain
pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola
pemerintah maupun swasta.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
 penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

I.I Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.

d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
 sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.

g. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

 Untuk dokter yang merawat

a) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
 b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS
d) Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis : laboratorium, radio diagnosti,
ECG, menjamin kebenaran diagnosa dan sebagainya diperlukan oleh dokter
dan staf paramedis untuk menegakan diagnosa.
e) Rekam medis di perlukan jika pasien yang bersangkutan perlu di rawat sebagai
pasien rawat inap untuk yang kedua kalinya atau seterusnya dengan penyakit
yang sama ataupun berlainan.
f) Jika dokter yang merawat pasien diganti, maka dokter pengganti dapat melihat
data yang telah/belum dilakukan oleh dokter sebelumnya apabila rekam medis
diisi dengan lengkap
g) Jika dokter yang merawat pasien diganti, maka dokter pengganti dapat melihat
data yang telah/belum dilakukan oleh dokter sebelumnya apabila rekam medis
diisi dengan lengkap
h) Jika dokter yang merawat pasien diganti, maka dokter pengganti dapat melihat
data yang telah/belum dilakukan oleh dokter sebelumnya apabila rekam medis
diisi dengan lengkap
 Untuk perawat yang bersangkutan

a) Rekam medis untuk mencatat yang diinstruksikan oleh dokter yang merawat.
b) Mencatat perawatan yang telah dilaksanakan misalnya mengukur/
menghitung : suhu, nadi, pernafasan dan sebagainya.
c) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
 Untuk Rumah sakit

a) Yang merawat pasien adalah satu tim yang terdiri dari : dokter perawat dan
tenaga kesehatan lainnya.
 b) Dapat dipakai untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif pemeriksaan,
pengobatan dan lain-lain.
c) Rekam medis merupakan bahan pengajaran bagi para dokter yang menempuh
spesialis, mahasiswa kedokteran dan siswa paramedis.
d) Sebagai acuan sumber data untuk melakukan medical care evaluastion, yang
berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan keputusan.
 Untuk keperluan ilmu pengetahuan, instansi, pegadilan dan asuransi antara lain :

a) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian

dan pendidikan.
b) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
c) Sebagai data otentik untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan
d) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
e) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
f) Pasien yang akan mengajukan penggantian biaya (klaim asuransi) untuk dirinya
sendiri yang berobat atau dirawat, datanya dapat dilihat dari berkas Rekam
Medis yang bersangkutan.
Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis
Tujuan penyelenggaraan rekam medis RSU Asri Purwakarta adalah terciptanya rekam
medis yang lengkap, benar dan akurat sehingga mempunyai nilan administratif, medis,
legal, finansial, riset, education, dokumentation. (ALFERD)

Landasan Hukum Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis di RSU Asri Purwakarta adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan landasan hukum, sebagai berikut :
 a. Keputusan Menkes No. 031/BIRHUB/1972 semua rumah sakit dengan status regional
(wilayah) dan tingkat kelasnya, di haruskan mengerjakan medical recording, reporting
dan hospital statistic
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
d. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek
kedokteran.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis.
h. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 tahun 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512 Tahun 2007 Tentang
Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
k. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, Tahun 2006.
l. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966 Nomor 21, Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2803);
m. SK Dirjen Yan Medik no78/Yanmed/Umdik/YMU/1/91 tentang penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit.
n. Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 tentang petunjuk
teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis di
rumah sakit.
Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum yakni :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam pasal 6 Permenkes Nomor
269/MENKES/III/2008 tentang Rekam Medis menjelaskan bahwa Dokter, Dokter
gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan/atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis

Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah
sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang
penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa
untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul
pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh
unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah
sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan
pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang
dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat
perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan
kesehatan kepada pasien. :
 1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RSU
Asri Purwakarta.

2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap

kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh
pasien..

3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran
isi berkas rekam medis.

4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai

peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat
pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang
kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan
maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam
medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah
Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
 Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak
bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini
bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis
hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan.
Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif,
pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab
permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini
Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya
untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus
dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode
etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

 PP No.10 Th 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran Didalam permenkes

No 269 tahun 2008 BAB IV di jelaskan bahwa :

 Pasal 10 :

(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan pasien harus di jaga kerahasiannya oleh dokter,
 dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.

(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien,

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak
hukum atas perintah pengadilan,
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri,
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perudang-
undangan dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.

(3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

 Pasal 11 :

(1) Penjelasan tentang rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

Bila petugas kesehatan lalai dalam pembocoran rahasia pasien dapat di kenakan sanksi
sesuai pasal 322 KUHP yang berbunyi :

“Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh
karena jabatan atau pekerjaan, baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan
selama-lamanya (sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah
uang lama)”

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula
bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya
oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi
tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan
lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis
ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).
Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung
nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas
perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada
kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,
misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun
apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata
dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit
 dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 tahun 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan
dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.

II.I Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar

penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah
yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
 Di RSU Asri Purwakarta hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :

- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan

yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.

- Persetujuan secara tak langsung.

Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan

mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim
medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka

pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata
kemudian ada tindakan khusus) yaitu:

a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat

penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan
medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
 Ini sesuai PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan

dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter
dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai
upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .

Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan

seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi
adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-
betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang
berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.

Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi
I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar
jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam
 bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang
bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau
keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam
hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah
oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga
kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya
telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang
terkunci dan aman.

1. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit
lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain
juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal
tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam
pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya
ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak
merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam

medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah
sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak
ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima
informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan
dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh
seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak
usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit,
kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar
klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien
selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien
yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah
sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk
dirawat.
 Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam
Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal
dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan
kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan
dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali

jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi
dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit
jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau
tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit
dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada
dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan
rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian
setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik
bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu
prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi
dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu
tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau
sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila
salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan
isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah
sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah
tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.

Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan
kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi
yang obyektif.

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar
 dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan
di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan
dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan
khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal
apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

Isi Rekam Medis

(1) Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat. Rekam medis memuat
informasi pasien antara lain :

 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan / atau tindakan
 Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
 Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 Persetujuan tindakan bila diperlukan

(2) Untuk pasien rawat inap

Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :

 Identitas pasien
 Tanggal masuk dan keluar
 Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan / atau tindakan
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 Ringkasan pulang (discharge summary)
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
 Pelayanan lain yang di lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

(3) Cara pengisian rekam medis

a. Pengisian rekam medis harus jelas, yaitu dapat di baca oleh tenaga medis, tenaga
paramedis keperawatan, tenaga paramedis non keperawatan, tenaga rekam medis dan
setiap orang yang berkepentingan
b. Pengisian rekam medis harus benar, yaitu sesuai dengan hasil wawancara, hasil
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang medis lainya
c. Pengisian rekam medis harus lengkap, yaitu sesuai pedoman tertulis atau tata cara
pengisiannya
d. Pengisian rekam medis harus tepat waktu, yaitu sesuai dengan batas waktu yang telah
ditentukan, yaitu:
 2 x 24 jam : pasien yang sudah pulang dari rawat inap,rekam medis nya
harus segera dikembalikan ke unit rekam medis.
 14 hari : rekam medis selesai dilengkapi di ruang perawatan dan harus
segera di kembalikan ke unit rekam medis
 30 hari : semua hasil PA (patologi anatomi) harus sudah selesai dan
siap untuk disimpan
 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Setiap rumah sakit wajib membuat rekam medis sesuai dengan petunjuk teknis dari
direktur jendral pelayanan medik.

2. Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah :

a) Dokter umum, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang bekerja di RSU Asri
Purwakarta

b) Dokter tamu yang sudah bekerja sama dengan RSU Asri Purwakarta

c) Tenaga perawat, non perawat yang terlibat langsung dalam pelayanan kepada pasien
(perawat, perawat gigi,bidan,tenaga laboratorium klinik,gizi,anestesi,penata
radiologi,rehabilitasi medis dan rekam medis)

Kelengkapan isi rekam medis

a. Setiap tindakan / konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya

dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.

b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

c. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya

d. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya

pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

 Bab II

Konsep Desain Formulir

1. Pengertian Desain

Desain Adalah Suatu Bentuk Komunikasi Visual Yang Menggunakan Teks Dan Atau
Gambar Untuk Menyampaikan Informasi Atau Pesan. (CV. Anugrah Utama, 2010)

2. Pengertian Rancangan Formulir
Formulir Adalah Secarik Kertas Yang Memiliki Ruang Untuk Di Isi Dan Merupakan
Dokumen Yang Digunakan Untuk Merekam Terjadinya Trensaksi Pelayanan. Formulir
Merupakan Media Untuk Mencatat Peristiwa Yang Terjadi Dalam Organisasi Pelayanan
Kesehatan Ke Dalam Bentuk Catatan, Sedangkan Rancangan Formulir Adalah Kegiata
Merancang Formulir Berdasarkan Kebutuhan Transaksi Kegiatan Pelayanan Atau Pembuatan
Laporan Organisai (Wahono, 2010).

Sedangkan Formulir Rekam Medis Adalah Lembaran Kertas Yang Sudah Terformat,
Tercetak Yang Digunakan Sebagai Instrumen Atau Alat Untuk Mencatat,  Merekam  Semua
Tentang Identitas Pasien, Hasil Pemeriksaan,  Tindakan Dan  Pelayanan Yang Diberikan
Kepada Pasien Selama Dirawat Di Rumah Sakit Baik Rawat Jalan, UGD Maupun Rawat
Inap.

3 Kegunaan Formulir
I.I Untuk Mengurangi Kesibukan Mengutip Atau Menyalin Kembali Keterangan
Yang Sama Dan Berulang-Ulang
II.I Untuk Mengadakan Keseragaman Atau Pembakuan Kerja
 III.I Untuk Mempermudah, Menyederhanakan, Dalam Pengumpulan, Pembagian
Dan Mengklarifikasi Data
IV.I Untuk Mempermudah Tata Kerja, Prosedur Kerja  Dan Sistem Kerja
V.I Sebagai Alat Perencanaan, Karena Di Dalamnya Terdapat Data Kuantitatif
Maupun Kulaitatif
VI.I Sebagai Alat Untuk Pengawasan Dan Evaluasi
4. Aturan Dasar Desain Formulir
Formulir Harus Didesain Sesuai Dengan Kegunaannya. Pertimbangan Pertama Adalah
Apakah Formulir Digunakan Untuk Mengumpulkan Atau Atau Untuk Laporan Informasi.
Data Adalah Fakta Dan Bentuk Kasar. Informasi Adalah Data Yang Telah Diproses Dengan
Suatu Maksud Dan Kegunaan.

I.I Aturan Dasar Desain Meliputi :

a. Pelajari / Rumuskan Secara Jelas Tujuan Dan Kegunaan Formulir Serta
Buatlah Desainnya Sesuai Keinginan Pemakai.
b. Buatlah Desain Formulir Sesederhana Mungkin, Buanglah Data Atau
Informasi Yang Tidak Diperlukan Sehingga Mudah Dimengerti Dan
Mudah Diaplikasikan.
c. Gunakan Terminologi Standar Dari Semua Elemen Data, Atau Gunakan
Defenisi-Defenisi Beri Label/Judul Semua Informasi.
d. Sertakan Petunjuk Untuk Memastikan Konsistensi Pengumpulan Data
Atau Interpretasi.
e. Bagi Item Data Secara Logika, Dalam Hubungan Dengan Sumber
Dokumen Atau Dalam Susunan Penangkapan Data; Sajikan Informasi
Dalam Susunan Yang Dapat Menarik Minat Pembaca.
f. Setiap Formulir Harus Mempunyai Ukuran Tertentu Sesuai Kebutuhan
Dan Penyimpanan
g. Setiap Formulir Harus Dicetak Dengan Huruf Yang Jelas Dan Seragam
h. Jangan Mempergunakan Garis Atai Titik-Titik Di Ruang Yang Harus Diisi
5. Pertimbangan Khusus Pada Desain Formulir
Menurut Shofari Dan Enny (2008) Ada Beberapa Aspek Yang Perlu Dipertimbangkan
Dalam Merancang Formulir :

I.I Aspek Anatomi

II.I Kepala (Heading)
a. Kepala (Heading) Mencakup Judul Dan Informasi Mengenai Formulir, Nama
Formulir, Nama Dan Alamat Organisasi, Nomor Formulir, Tanggal Penerbitan
Dan Halaman. Biasanya Judul Terletak Pada Bagian Tengah Atas. Halaman
Ini Untuk Menunjukkan Jenis Dan Kegunaannya, Judul Dibuat Sesingkat
Mungkin Tetapi Jelas. Nomor Dapat Digunakan Untuk Menunjukan
Keunikan, Dapat Diletakan Dipojok Kiri Bawah Atau Dibawah Kanan, Nomor
Formulir Ini Dapat Juga Digunakan Untuk Menunjukan Sumber Dan Jenisnya,
Jika Formulit Terdiri Dari Satu Halaman Harus Diberi Nomor Dan Jumlah
Halaman, Supaya Bila Ada Halaman Yang Hilang Dapat Diketahui. Nomor
Ini Biasanya Diletakan Pada Sebelah Kanan Atas.
b. Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (Introduction) Memuat Informasi Pokok Yang Menjelaskan
Tujuan Formulir. Kadang-Kadang Tujuan Ditunjukan Oleh Judul. Kalau
Penjelasan Lebih Lanjut Diperlukan, Pernyataan Yang Jelas Bisa Dimasukan
Di Dalam Formulir Untuk Menjelaskan Tujuan
c. Perintah (Instruction)
 Perintah (Instruction) Adalah Perintah Untuk Mengetahui Berapa Copy Yang
Diperlukan, Dikirim Kepada Siapa, Instruksi Harus Dibuat Sesingkat
Mungkin. Intruksi Tidak Boleh Diletakkan Diantara Ruang-Ruang Atau Entry,
Karena Hal Ini Membuat Formulir Terkesan Berantakan Dan Mempersulit
Pengisian. Formulir  Yang Baik Harus Bersifat Self-Instruction, Artinya Harus
Berisi Instruksi-Instruksi Yang Jelas Bagi Pengisian Untuk Menuliskan Data
Tanpa Haru Bertanya Lagi.

d. Badan (Body)
Badan (Body) Merupakan Badan Formulir Yang Disediakan Untuk Kerja Formulir
Yang Sesungguhnya Dalam Menyusun Urut-Urutan Data Harus Logis, Sistematis,
Konsisten, Sehingga Muda Untuk Dibaca Dan Dipahami. Pertimbangan Lain Yang Harus
Diperhatikan Dalam Satu Badan Formulir Meliputi:
a) Margin (Batas Pinggir)
b) Margin Minimum Untuk Batas Atas 2/16”=0,32 Cm
c) Margin Minimum Untuk Batas Bawah 2/18”=0,28 Cm
d) Margin Minimum Untuk Batas Sisi 2/18”=0,28 Cm
e. Spacing (Spasi)
a) Horizontar Spacing Disediakan 1/12”=0,32 Cm
b) Vertical Spacing Terdapat Enam Garis Vertical Setiap Inci Pada Mesin Ketik
Standart, Elite Atau Pical. Berikan 1/16 Atau Kelipatannya, Untuk Setiap Baris
Pengetikan.
c) Untuk Sepasi Yang Dibuat Dengan Tulisan Tangan, Berikan Horizontal
Spacing 1/10 Sampai 1/12” Perkarakter Vertical Spacing Memerlukan ¼” Sampai
1/3”. Spasi Antara Baris Dan Spasi Antara Karakter Pada Formulir Harus
Diperhatikan, Terutama Bila Formulir Akan Diisi Dengan Data Yang Dicetak
Dengan Mesin.
f. Garis (Rules)
Rules Adalah Sebuah Garis Vertical Atau Horizontal. Garis Ini Bisa Langsung,
Terputus-Putus Atau Pararel Berdekatan Yang Melayani Berbagai Tujuan.
Type Style Atau Jenis Huruf
Jenis Huruf Penting Dalam Hal Keterbacaan Dan Penonjolan Untuk Satu Formulir
Yang Paling Baik Adalah Menggunakan Sedikit Mungkin Jenis Dan Ukuran Huruf, Item-
Item Dengan Tingkat Kepentingan Yang Sama Hendaknya Dicetak Dengan Huruf Yang
Dama Disemua Bagian Formulir.

g. Cara Pencatatan
Cara Pencatatan  Dapat Dengan Tulisan Tangan, Ketik, Atau Komputer.
h. Penutup (Close)
Komponen Utama Terakhir Formulir Kertas Adalah “Close” Atau Penutup,
Merupakan Ruang Untuk Tanda Tangan Dan Persetujuan.
III.I Aspek Fisik
Dalam Pembuatan Formulir Harus Memperhatikan :

a. Warna
Pertimbangan Harus Diberikan Kepada Pengguna Warna Dan Jenis Tinta
Yang Sesuai Dengan Kebutuhan Dan Keinginan Dalam Merancang Desain Formuli.
Penggunaan Warna Membantu Mengidentifikasi Dengan Cepat Formulir Yang
Digunakan. Warna Yang Baik Adalah Warna Yang Datanya Mudah Di Baca,
Terutama Bila Menggunakan Karbon. Warna Yang Baik Adalah Warna Yang Cerah.
b. Bahan
Yang Harus Diperhhatikan Dalam Peneliitian Bahan Adalah Berat Kertas Dan
Kualitas Kertas Yang Berkaitan Dengan Permanency Atau Penyimpanan.
c. Ukuran
Ukuran Yang Digunakan Adalah Ukuran Praktis Yang Disediakan Dengan
Kebutuhan Isi Formulir. Usahakan Ukuran Kertas Yang Digunakan Berupa Ukuran
Kertas Yang Standar Dan Banyak Dijual. Jika  Kertas Tidak Standar, Sebaiknya
 Dibuat Ukuran Yang Merupakan Kelipatan Yang Tidk Membuang Kertas, Seperti
Ukuran Kertas Standar Dibagi 2,3,4  Dst.
d. Bentuk
Menyarakan Bentuk (Vertikal,Horizontal, Dan Persegi Panjang). Beberapa
Faktor Harus Dipertimbangkan Di Dalam Pemilihan Kertas Yang Akan Digunakan,
Yaitu:
 Lama Formulir Akan Disimpan
 Penampilan Dari Formulir
 Banyak Formulir Tersebut Ditangani

 Bagaimana Penanganannya (Halus, Kasar, Dilipat, Atau Dibawa-Bawa Oleh

Pemakainya)
 Kemudahan Untuk Digunakan
 Tahan Lama Untuk Pengisian Yang Lama
 Lingkungan (Minyak, Kotor, Panas, Dingin, Lembab)
 Metode Untuk Pengisian Data Di Formulir(Nulis Tangan, Mesin)
 Keamanan Terhadap Pudarnya Data
Semakin Lama Formulir Disimpan, Formulir Tersebut Semakin Baik. Semakin Sering
Digunakan Kertas Harus Semakin Baik Pula.

IV.I Aspek Isi

Dalam Pembuatan Desain Formulir Harus Memperhatikan Aspek Isi Yaitu :
a. Butir Data Atau
Butir Data Atau Item Merupakan Data Apa Saja Yang Perlu Dimasukkan
Dalam Mendesai Formulir.
b. Pengurutan
Pengurutan Menurut Pengelompokan Datanya Apakah Sudah Sesuai Atau
Belum.
c. Caption
 Merupakan Kejelasan Kata Pada Suatu Formulir. Merupakan Kata-Kata Yang
Dicetak  Di Formulir Untuk Menunjukan Siapa Yang Harus Mengisi Data Dan
Apa Yang Harus Diisikan.
d. Pengelompokan Data
Data Yang Sudah Ada Dikelompokan Menurut Jenisnya Masing-Masing.
e. Terminologi Data
Ada Tidaknya Istilah Bahasa Medis Yang Tidak Diketahui Oleh Orang Awam
Yang Perlu Diberi Keterangan Dalam Bahasa Indonesia.

6. Prinsip Desain Formulir

Prinsip Desain Formulir Yaitu Sebagai Berikut :

I.I Formulir Harus Mudah Diisi/Dilengkapi

II.I Tercantum Instruksi Pengisian Dan Penggunaan Formulir Tersebut
III.I Pada Formulir Terdapat Heading Yang Mencakup Judul Dan Tujuan Yang Jelas
IV.I Nama Dan Alamat Rumah Sakit Harus Tercantum Pada Setiap Halaman Formulir
V.I Nama, Nomor RM Dan Informasi Lain Tentang Pasien Seharusnya Tercantum
Pada Setiap Halaman Formulir. (Bar Coding
VI.I Bar Coding Juga Mencakup Indeks Formuli
VII.I Nomor Dan Tanggal Revisi Formulir Dicantumkan Agar Dapat Dipastikan
Penggunaan Formulir Terkini
VIII.I Mengurangi Penggunaan Formulir Yang Tidak Terpakai Lagi (Outdated
IX.I Layout Formulir Secara Fisik Harus Logi
X.I Data Pribadi Dan Alamat Serta Informasi Lain Yang Terkait Satu Dengan Yang
Lainnya Dikelompokkan Menjadi Satu Kesatua
XI.I Seleksi Jenis Huruf Yang Terstandar. Beberapa Pakar Menyarankan Semua
Dengan Huruf
XII.I Margin (Batas Tepi) Disediakan Yang Cukup Untuk Kepentingan Hole Punche
 XIII.I Garis Digunakan Untuk Memudahkan Entry Data Dan Memisahkan Area Pada
Formuli
XIV.I Shading Digunakan Untuk Memisahkan Dan Penekanan Area-Area Formuli
XV.I Check Boxes Digunakan Untuk Menyediakan Ruang Pengumpulan Data

7. Manfaat Formulir Rekam Medis

Dalam Mendesain Sebuah Dokumen Rekam Medis Harus Memperhatikan Kepada
Siapa Dokumen Tersebut  Akan Ditujukan, Kepentingannya, Berapa Sering Dokumen
Tersebut Digunakan, Ditulis Cetak Atau Ditulis Tangan,Yang Didalammya Harus Memuat
Komponen, Heading, Introduction, Instruction, Body, Close.

Manfaat Formulir Rekam Medis :

I.I Sebagai Alat Penting Untuk Menjalankan Organisasi Rumah Sakit.

II.I Untuk Merekam Data Transaksi Sebagai Bukti Proses Pelayanan Kepada Pasien.
III.I Untuk Mengurangi Kemungkinan Kesalahan Dengan Cara Menjalankan Semua
Kejadian Dalam Bentuk Tulisan.
IV.I Sebagai Bukti Bahwa Transaksi Pelayanan Telah Dilaksanakan.
V.I Sebagai Alat Komunikasi Yaitu Menyampaikan Informasi Pokok Dari Orang Satu Ke
Orang Lain Di Dalam Unit Kerja Yang Sama Atau Ke Unit Kerja Lain (Noor Riyadi,
1999).