Pedoman Penyelenggaraan Unit Rekam Medis Uptd Rsud Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN
KABUPATEN INDRAMAYU
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
UNIT REKAM MEDIS

Jl. Raya Krangkeng KM 28 Krangkeng – Indramayu 45284
Telepon (0234) 7136366, Pos-el rsudmis@gmail.com,
Laman rsudmursid.indramayukab.go.id
2023
KATA PENGANTAR
Segala Puji dan Syukur kami panjatkan selalu kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
Rahmat, Taufiq, dan Hidayah yang sudah diberikan sehingga penulis bisa menyelesaikan
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis dengan tepat waktu. Tujuan dari pembuatan buku
ini tidak lain adalah sebagai berikut :
1. Mengatur bagaimana pengelolaan dokumen rekam medis mulai dari pasien datang
hingga pasien keluar rumah sakit;
2. Sebagai pedoman dalam pelaksanaan penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD
Mursyid Ibnu Syafiuddin Indramayu;
3. Sebagai landasan dalam pembuatan SPO di Instalasi Rekam Medis RSUD Mursyid Ibnu
Syafiuddin Indramayu.
Pdoman ini memberikan informasi tentang Sistem Rekam Medis, Prosedur Rekam
Medis, Proses Pengolahan Rekam Medis mulai dari Asssembling (Perakitan) Dokumen
Rekam Medis, Coding, Indeksing, Korespondensi Rekam Medis, Pelaporan Rumah Sakit,
dan Analisa Rekam Medis.
Penulis sadar bahwa dalam proses pembuatan buku pedoman ini bukan merupakan
kerja keras sendiri. Namun ada banyak pihak yang sudah berjasa dalam membantu memberi
masukan dan saran. Maka dari itu penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada semua
pihak yang sudah membantu memberikan wawasan dan bimbingan.
Penulis juga sadar bahwa buku yang telah dibuat masih jauh dalam kata sempurna.
Maka dari itu penulis berharap agar buku ini terdapat revisi untuk kedepan nya.
I
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR … TAHUN 2023
TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

DI UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN
KABUPATEN INDRAMAYU
DIREKTUR,
Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus

disertai adanya sarana penunjang yang memadai
melalui penyelenggaraan rekam medis pada setiap
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan
Kesehatan di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin
Kabupaten Indramayu harus didukung dengan
penyelenggaraan rekam medis yang profesional;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
II
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 464);
Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah
Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 586);
Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah
Sakit;
Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022
tentang Rekam Medis;

Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian
Case Base Groups (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan
Jaminan Kesehatan;
13. Keputusan Meteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/312/2020 tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan;
Peraturan Daerah Indramayu Nomor 9 Tahun 2016

tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Indramayu (Lembaran Daerah Indramayu
Tahun 2016 Nomor 9);
14. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 29 Tahun 2021
Tentang Standar Operasional Prosedur dan Tata Kerja
UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Kabupaten
Indramayu.
III
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM

MEDIS DI UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN KABUPATEN
INDRAMAYU
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :

1. Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien;
2. Rekam Medis Elektronik adalah rekam medis yang dibuat dengan
menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan
rekam medis;
3. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran dan kedokteran gigi baik
di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik
Indonesia sesuai dergan peraturan perundang-undangan;
4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat;
5. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan;
6. Tenaga Kesehatan Tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan
dokter gigi;
7. Otoritas akses medis yaitu semua tenaga kesehatan maupun penunjang
kesehatan yang dapat membuka, mengisi, mengedit, menilai atau meneliti isi
dari dokumen rekam medis;
8. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik
secara langsung maupun tidak langsung di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
9.
IV
10. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang
segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan;
11. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar
pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik;
12. Organisasi Profesi adalah Ikatan Doker Indonesia untuk dokter dan
Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
Pedoman ini menjadi acuan dalam kegiatan yang berhubungan dengan

Penyelenggaran Rekam Medis.
BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3
(1) Ruang lingkup Pedoman Penyelenggaran Rekam Medis meliputi :

a. Registrasi pasien;
b. Pendistribusian data rekam medis;
c. Pengisian informasi klinis;
d. Pengolahan informasi rekam medis;
e. Penginputan data untuk klaim pembiayaan;
f. Penyimpanan rekam medis;
g. Penjaminan mutu rekam medis;
h. Transfer isi rekam medis;
i. Pelaporan rekam medis.
(2) Dokumen pedoman yang tercantum dalam Lampiran Peraturan Direktur ini,
dijadikan acuan dalam melakukan tugas dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.
V
BAB IV
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Pasal 4
Proses perbaikan dan pembelajaran guna meningkatkan penyelenggaraan rekam

medis didalam rumah sakit.
BAB V
PENUTUP
Pasal 5
(1) Pada saat Peraturan Direktur ini mulai berlaku, Peraturan Direktur
Nomor ... tentang Penyelenggaraan Rekam Medis, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
(2) Peraturan Direktur Rumah Sakit ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di : Indramayu
Pada Tanggal : 2 Januari 2023
DIREKTUR
KABUPATEN INDRAMAYU
WIDIYANA
VI
DAFTAR ISI
HAL.
KATA PENGANTAR............................................................................................ I
PERATURAN DIREKTUR................................................................................... II
DAFTAR ISI.......................................................................................................... VI
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................... 1
A. Latar Belakang................................................................................................... 1
B. Tujuan Pedoman................................................................................................ 2
C. Ruang Lingkup................................................................................................... 2
D. Batasan Operasional.............................................................................. 5
E. Landasan Hukum.................................................................................... 6
BAB II STANDAR KETENAGAAN....................................................................... 10
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.......................................................... 10
B. Distribusi Ketenagaan............................................................................. 10
C. Pengaturan Jaga.................................................................................... 12
BAB III STANDAR FASILITAS............................................................................. 13
A. Denah Ruangan...................................................................................... 13
B. Standar Fasilitas..................................................................................... 14
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.............................................................. 15
A. Sistem Pendaftaran Pasien.................................................................... 15
B. Sistem Identifikasi Pasien....................................................................... 17
C. Pengembalian Rekam Medis.................................................................. 21
D. Kegiatan Pencatatan Rekam Medis....................................................... 24
E. Pengelolaam Data Medis........................................................................ 34
1. Assembling.......................................................................................... 34
2. Koding.................................................................................................. 36
3. Indeksing............................................................................................. 39
4. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis........................................ 40
5. Reporting............................................................................................. 45
F. Tata Cara Pengembalian Kembali Dokumen Rekam Medis................... 46
G. Retensi dan Pemusnahan...................................................................... 48
H. Pengaturan Privasi, Kerahasiaan dan Keamanan Data Informasi......... 52
I. Peminjaman dan Pemeliharaan Dokumen Rekam Medis........................ 55
J. Korespondensi Rekam Medis.................................................................. 59
K. Tim Rekam Medis................................................................................... 65
L. Desain Formulir Rekam Medis................................................................ 68
M. Pendekatan Dalam Mendesain Formulir Rekam Medis......................... 68
N. Aspek Desain Formulir........................................................................... 70
VII
O. Alur Pengadaan dan Perubahan Formulir.............................................. 73
BAB V LOGISTIK.................................................................................................. 74
BAB VI KESELAMATAN PASIEN........................................................................ 74
BAB VII KESELAMATAN KERJA........................................................................ 88
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU........................................................................ 90
BAB IX PENUTUP................................................................................................. 97
VIII
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH MURSID IBNU SYAFIUDDIN
NOMOR : xxxx
TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM
MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MURSID
IBNU SYAFIUDDDIN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada
berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga, pada zaman mesir kuno (Egyptian
Period), dewa Thoth mengarang 36-42 buku, diantaranya enam buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hasil pemeriksaan
pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan
Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja
Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter
sekarang.
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi juga
dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya
perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk
perencanaan masa depan.
1
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan
oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan
(record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah
sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Pada abad 20 rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Indonesia sudah melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja
penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang digunakan belum benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun
1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit
mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan eekam
medis elektronik dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya
Permenkes No. 24 Tahun 2022 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum
bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di rumah sakit.
B. Tujuan Pedoman
Pedoman ini di susun dengan maksud memberikan arahan umum atau acuan
dalam penyelenggaraan Unit Rekam Medis sesuai Undang-Undang dan Peraturan yang
berlaku. Tujuan penyusunan pedoman ini adalah terbentukanya persamaan persepsi dan
langkah dalam melaksanakan pengelolaan rekam medis sehingga dapat dilakukan
secara optimal. Unit Rekam Medis menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di UPTD RSUD Mursid Ibnu
Syafiuddin Indramayu. Dengan tercapainya tertib administrasi akan meningkatkan
pelayanan kesehatan yang efektif, dan tersediaanya informasi data kesehatan secara
lengkap, cermat, tepat, akurat dan mudah di analisa.
C. Ruang Lingkup
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
2
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis
pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit.
Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesahatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib
administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain :
a) Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan

b) Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
d) Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan
e) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f) Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
g) Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai
sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja. Dalam penggunaannya secara umum rekam medis
digunakan sebagai:
a) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus
diberikan pada pasien.
c) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit.
d) Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan yang diberikan pada pasien.
e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lain.
f) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
h) Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban laporan.
D. Batasan Operasional
1. Pengelolaan Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di UPTD RSUD Mursid Ibnu
Syafiuddin Indramayu yang terdiri atas assembling, koding dan indeksing, analising,
reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di
pinjam atau keluar untuk kepentingan pengobatan.
4. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan, Instalasi
Gawat Darurat , maupun rawat inap.
5. ICD 9 CM
Merupakan kepanjangan International Classification of Disesase Ninth Revision
Clinical Modification. ICD 9 CM digunakan untuk mengkode/mengklasifikasikan
tindakan atau prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap.
E. Landasan Hukum
1. Unit Rekam Medis merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam
Medis sesuai dengan ketentuan dalam :

a. Undang-Undang Kesehatan No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
b. Undang-Undang No.36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
c. Undang-Undang Kesehatan No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
d. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
e. Permenkes No. 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Kedokteran
f. Permenkes No. 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran
g. Permenkes No. 46 Tahun 2014 Tentang Sistem Informasi Kesehatan
h. Permenkes No. 129/Menkes/SK/III/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
i. Permenkes No. 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis.
j. Permenkes No.290/Menkes/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
k. Permenkes No.1438/Menkes/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
l. Keputusan Diryanmed Nomor : HK.00.05.1.4.00744 Tentang Penggunaan ICD-
10 di Rumah Sakit.
m. Keputusan Menkes No. 377/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Infokes.
2. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
b. Tidak ada penghapusan.
c. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
d. Tulisan jelas, terbaca.
e. Ada tanda tangan dan nama petugas.
f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
g. Ada lembar persetujuan tindakan.
3. Ketentuan Tentang Tenaga Kesehatan atau staf Rumah Sakit Yang Berhak
Mengisi atau mengakses Dokumen Rekam Medis
Sesuai dengan ketentuan undang-undang nomor 36 tahun 2014 tentang
tenaga kesehatan, maka tenaga kesehatan yang berhak mengisi atau mengakses
rekam medis di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu adalah :
a. Tenaga medis
Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga medis terdiri
atas Dokter umum, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, dan Dokter Gigi Spesialis.
b. Tenaga Psikologi klinis
Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga psikologi klinis
adalah psikologi klinis.

c. Tenaga Keperawatan
Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga keperawatan
terdiri atas berbagai jenis perawat.
d. Tenaga Kebidanan
Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga kebidanan
sebagaimana dimaksud adalah bidan.
e. Tenaga Kefarmasian
Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga kefarmasian
terdiri atas apoteker dan tenaga teknis kefarmasian.
f. Tenaga Gizi
Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga gizi terdiri atas
nutrisionis dan dietisien.
g. Tenaga Keterapian Fisik
Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga keterapian fisik
terdiri atas fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, dan akupunktur.
h. Tenaga Keteknisian Medis
Tenaga kesehatan yang termasuk dalam kelompok keteknisian medis terdiri
atas perekem medis dan informasi kesehatan, teknik kardiovaskuler, teknisi
pelayanan darah, refaksionis optisen/opometris, teknisi gigi, penata anastesi,
terapis gigi dan mulut, dan audiologis.
i. Manajer Pelayanan Pasien (MPP/Case Manger) adalah professional dirumah
sakit yang memiliki kewenangan melaksanakan koordinasi manajemen
pelayanan.
4. Identifikasi Pengisian Rekam Medis
Untuk mengidentifikasi setiap tenaga kesehatan yang mengisi berkas rekam
medis maka dalam setiap pencatatan ke dalam rekam medis wajib dibubuhi nama,
waktu (tanggal dan jam), tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Batasan Khusus
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) di UPTD RSUD Mursid Ibnu
b. Dokter tamu yang merawat pasien di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin
Indramayu harus memiliki SIP (Surat Izin Praktek)
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan dan memiliki Surat Ijin Kerja (SIK) dan Surat Tanda Registrasi (STR)
antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,

Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, perekam Medis dan lain
sebagainya.
5. Kepemilikan Rekam Medis
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang rekam
medis bagian ketiga bahwa kepemilikan dan isi Rekam Medis di jelaskan bahwa :
a. Dokumen Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, artinya Direktur Rumah Sakit
bertanggung jawab atas: Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis,
penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak.
b. Isi Rekam Medis adalah milik Pasien, isi rekam medis yang dimaksud dalam
bentuk ringkasan rekam medis
c. Ringkasan rekam medis yang dimaksud dapat diberikan berupa dicatat, atau
dicopy oleh pasien, atau orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak untuk mendapatkan informasi.
d. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
1) Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2) Alat bukti dalam proses hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan
penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
3) Keperluan pendidikan dan penelitian
4) Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
5) Data statistik kesehatan
Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud diatas yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli
warisnya dan harus dijaga kerahasiannya.
Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan Negara.
6. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
Sesuai dengan Permenkes Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.
Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.
Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut tindakan
kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik, dan
rehabilitatif yang dilakukakan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk menerima atau menolak pengobatan. Demi menjaga kemungkinan-
kemungkinan yang akan timbul pihak rumah sakit melakukan dua kali pengambilan
persetujuan yaitu :
a. Pada saat pasien akan dirawat : penandatangan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam
pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
umum.
b. Persetujuan khusus : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar
prosedur misalnya pembedahan.
Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung dan/ atau
keluarga terdekat baik diminta ataupun tidak diminta. Penjelasan tindakan kedokeran
harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau mudah
dipahami. Penjelasan dicatat atau didokumentasikan dalam berkas rekam medis,
dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan tanggal,
waktu, nama dan tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan sumber daya manusia,

yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan
ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang
yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis UPTD RSUD
Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu adalah sebagai berikut :
Tabel 2.1
Tabel Kualifikasi Sumber Daya Manusia Unit Rekam Medis
UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu
Tenaga yang
Jabatan / Unit Kualifikasi Formal dan Informal
dibutuhkan
B.
Koordinator/PJ Rekam Medis Min D3 Rekam Medis Pelatihan / Seminar ICD 10 & 9CM + Pelatihan Pelaporan RS + Pengalaman Kerja minimal 3 tahun 1
Pendaftaran IGD dan TPPRI Min D3 Rekam Medis / SMA Pelatihan / Seminar Rekam Medis Dasar + Pelatihan Customer Service 4
Pendaftaran Poliklinik Min D3 Rekam Medis Pelatihan / Seminar Rekam Medis Dasar + Pelatihan Customer Service 1
Assembling Min D3 Rekam Medis / SMA Pelatihan / Seminar Rekam Medis Dasar + Pelatihan Customer Service 1
Coding Min D3 Rekam Medis Pelatihan / Seminar ICD 10 & 9CM + Pelatihan Pelaporan RS + Pengalaman Kerja minimal 3 tahun 1
Korespondensi Min D3 Rekam Medis / SMA Pelatihan / Seminar Rekam Medis Dasar + Pelatihan Customer Service 1
Analyzing & Reporting Min D3 Rekam Medis Pelatihan / Seminar ICD 10 & 9CM + Pelatihan Pelaporan RS + Pengalaman Kerja minimal 3 tahun 1
Filing / Runner Min D3 Rekam Medis / SMA Pelatihan / Seminar Rekam Medis Dasar + Pelatihan Customer Service 1
Jumlah 11
Distribusi Ketenagaan
Sumber daya manusia Unit Rekam Medis UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin
Indramayu berjumlah 11 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Unit Rekam Medis
terbagi menjadi 3 bagian yaitu Manajemen Rekam Medis, bagian pelayanan rekam
medis dan pengelolaan rekam medis.
Unit Rekam Medis UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu dikepalai
oleh seorang koordinator unit rekam medis dengan pendidikan minimal DIII Rekam
medis. Adapun sumber daya manusia unit rekam medis dibagi menjadi dua bagian
diantaranya sebagai berikut:
1. Manajemen Rekam Medis
a. Koordinator/PJ Rekam Medis
2. Bagian Pelayanan Rekam medis

a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan/Poliklinik
b. Pendaftaran Pasien IGD dan Rawat Inap
c. Filing/Runner
3. Bagian Pengelolaan Rekam medis
a. Bagian Assembling
b. Korespondensi Rekam Medis

c. Bagian Koding
d. Bagian Analyzing & Reporting
Tabel 2.2
Tabel Distribusi Sumber Daya Manusia Pelayanan Rekam Medis
Waktu Jumlah
Nama Jabatan Kualifikasi
Kerja Sdm
Koordinator/PJ Rekam Min DIII Rekam 1 Shift 1
Medis Medis
Jumlah 1
Tabel 2.3
Tabel Distribusi Sumber Daya Manusia Pelayanan Rekam Medis
Waktu Jumlah
Nama Jabatan Kualifikasi
Kerja Sdm
Pendaftaran Pasien Min DIII Rekam
1 Shift 1
Rawat Jalan/Poliklinik Medis/SLTA
Pendaftaran Pasien IGD Min DIII Rekam
3 Shift 4
dan Rawat Inap Medis/SLTA
Min DIII Rekam
Filing/Runner 3 Shift 1
Medis/SLTA
Jumlah 6
Tabel 2.4
Tabel Distribusi Sumber Daya Manusia Pengelolaan Data Rekam Medis
Waktu
Nama Jabatan Kualifikasi Jumlah Sdm
Kerja
Assembling Min DIII Rekam Medis 1 Shift 1

Korespondensi rekam
Min DIII Rekam Medis 1 Shift 1
medis
Koding Min DIII Rekam Medis 1 Shift 1
Analyzing & Reporting Min DIII Rekam Medis 1 Shift 1
Jumlah 4
C. Pengaturan Jaga
Untuk menunjang terlaksananya pekerjaan yang optimal di perlukan strategi
pengaturan jaga yang baik dan merata, pada unit rekam medis pengaturan jaga dibagi
menjadi dua yakni petugas non shift dan petugas shift.
1. Non Shift
a. Jumlah petugas non shift terdiri dari 5 (lima) orang

b. Petugas non shift merupakan petugas pengelolaan data rekam medis dan
petugas pendaftaran rawat jalan/poliklinik
c. Jam kerja pada non shift adalah :
Senin – Kamis : pukul 07.00 – 14.00
Jumat : pukul 07.00 – 11.30
Sabtu : pukul 07.00 – 12.00
d. Setiap petugas mempunyai uraian tugas yang telah di tetapkan
2. Shif pagi
a. Jumlah petugas pada shif pagi terdiri dari 1 (satu) orang
b. Petugas shift adalah petugas playanan pendaftaran IGD dan Rawat Inap
c. Jam kerja pada shif pagi antara pukul 07.00 s.d 14.00
3. Shif siang
a. Jumlah petugas pada shif siang terdiri dari 1 (satu) orang
b. Petugas shift adalah petugas pelayanan pendaftaran IGD dan Rawat Inap
c. Jam kerja pada shif Siang antara pukul 14.00 s.d 21.00
4. Shif Malam
a. Jumlah petugas pada shif malam terdiri dari 1 (satu) orang
b. Petugas shift adalah petugas pelayanan pendaftaran IGD dan Rawat Inap
c. Jam kerja pada shif malam antara pukul 21.00 s.d 07.00
d. Petugas mempunyai uraian tugas yang telah di tetapkan

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
13
14
B. Standar Fasilitas
Daftar inventaris dan peralatan di unit rekam medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Rak Penyimpanan 15 rak
2 Lemari Arsip 1 buah
3 Meja Kerja 3 buah
4 Kursi putar beroda 4 buah 2 buah di ruang rekam medis, 1
kursi di pendaftaran IGD & 1
kursi pendaftaran rawat jalan
5 Komputer 4 set 2 buah di ruang rekam medis, 1
kursi di pendaftaran IGD & 1
kursi pendaftaran rawat jalan
6 Printer Epson 3 buah Epson L3150
7 Printer Thermal 2 buah 1 di ruang rekam medis, 1 di
pendaftaran rawat jalan
8 Jam dinding 1 buah
9 Outguide 50 buah
10 Dispenser 1 buah
11 Troli keranjang besar 1 buah
15
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Sistem Pendaftaran Pasien

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan UPTD RSUD Mursid Ibnu
Syafiuddin Indramayu. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan
kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggung jawab.
1. Jenis Pasien yang Datang ke Rumah Sakit
Dari segi kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi dua, yakni :
a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit
untuk keperluan berobat
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
b. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
2. Prosedur Penerimaan Pasien
a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
1) Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan kartu identitas (KTP/SIM/Paspor/Kartu Keluarga)
yang akan ditulis pada formulir data identitas pasien UPTD RSUD Mursid
Ibnu Syafiuddin Indramayu sesuai dengan identitas yang digunakan dan
untuk dilakukan input data pada sistem pendaftaran rumah sakit.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang
dicetak pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus
dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di UPTD RSUD Mursid Ibnu
Syafiuddin Indramayu, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
Di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu pendaftaran pasien
sudah menggunakan sistem, data sosial pasien beserta nomor rekam medis
tersimpan dalam data base, sehingga apabila nanti pasien nya datang
16
kembali untuk berobat maka pasien atau pendampingnya cukup
memperlihatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) kepada petugas pendaftaran.
Setelah selesai pendaftaran, pasien menunggu di ruang tunggu
poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, setelah mendapatkan pelayanan ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a) Pasien boleh pulang langsung
b) Pasien diberikan surat kontrol ulang, untuk dilakukan pemeriksaan lagi
c) Pasien dirujuk
d) Pasien harus di rawat inap
2) Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah datang berobat ke
rumah sakit sebelumnya, maka pasien datang ke tempat pendaftaran dan
menunjukan KIB, Setelah selesai pendaftaran, pasien menunggu di ruang
tunggu poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien.
b. Pendaftaran Pasien Instalasi Gawat Darurat

Pasien atau pendamping pasien datang ke tempat pendaftaran pasien gawat
darurat. Pendaftaran pasien gawat darurat berbeda dengan pendaftaran pasien
rawat jalan baru dan lama, disini pasien mendapatkan pertolongan terlebih
dahulu baru menyelesaikan administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
1) Pasien boleh pulang
2) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
3) Pasien harus dirawat dengan persyaratan sebagai berikut :
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dapat
di rawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai. Petugas pendaftaran
rawat inap mendatangi pasien/pendamping pasien untuk mendapatkan
identitas lengkapnya.
c) Pendaftaran rawat inap mengecek data identitas ke data base untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat ke rumah sakit
d) Bagi pasien yang pernah berobat/ dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke instalasi gawat darurat dan tetap memakai nomor rekam medis
yang sudah digunakan sebelumnya.
e) Bagi pasien yang belum pernah datang berobat maka pasien
mendapatkan nomor rekam medis baru.
3. Penerimaan pasien rawat inap
17
a. Setiap pasien yang akan dirawat inap harus membawa pengantar ranap inap baik
dari poliklinik atau IGD
b. Pendaftaran rawat inap tidak bisa menerima pasien secara langsung
c. Petugas pendaftaran rawat inap menjelaskan ketersedian tempat tidur kosong
bersamaan dengan tarifnya dan fasilitas yang dapat digunakan oleh pasien dan
keluarganya.
d. Petugas pendaftaran bersama-sama dengan keluarga pasien menentukan kelas
perawatan dan ruang perawatan.
e. Petugas menjelaskan general consent kepada pasien atau keluarga pasien.
f. Petugas memberitahu ruang perawatan yang dipilih oleh pasien/keluarga pasien
untuk menyiapkan ruangan
g. Petugas wajib menyediakan formulir rawat inap sebelum pasien masuk ke ruang
perawatan
h. Petugas wajib mencetak label gelang pasien sebelum pasien masuk ke ruang
perawatan
i. Petugas pendaftaran wajib melakukan pencatatan apabila pasien pindah ruang
perawatan atau pindah kelas perawatan.
B. Sistem Identifikasi Pasien

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara penulisan
nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain.
Di UPTD RSUD Mursid Ibnu syafiuddin Indramayu sistem penamaan menggunakan
sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien
sendiri berdasarkan kartu identitas yang digunakan dan masih berlaku.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pendaftaran adalah : nama
pasien harus lengkap. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
Ketentuan Penamaan Pasien
a. Nama pasien sendiri, penulisan nama pasien minimal dua kata, apabila hanya
terdiri dari satu kata maka di tambahkan dengan nama ayah kandung,
(contoh : Amaliya -> Amaliya binti Ahmad)
b. Penulisan nama pasien sesuai dengan identitas (KTP/SIM/PASPOR/Kartu
Keluarga) yang masih berlaku.
c. Nama ditulis dengan huruf cetak kapital dengan ejaan yang disempurnakan EYD;
d. Penulisan nama pasien ditambahkan gelar kekeluargaan sesuai dengan
statusnya seperti Ny, Tn, Nn, Sdr, An, dan By.
Tn (Tuan) : untuk laki-laki yang sudah menikah
18
Ny (Nyonya) : untuk perempuan yang sudah menikah
Sdr (Saudara) : untuk laki-laki yang belum menikah
Nn (nona) : untuk perempuan yang belum menikah
An (anak) : untuk laki-laki atau perempuan sebelum
berusia 14 tahun
Bayi : anak yang berumur dibawah satu tahun
e. Bayi baru lahir yang belum mempunyain nama di beri nama ibunya
(contoh : By.Ny………………………...)
f. Penulisan gelar kesarjanaan, gelar keagamaan tidak boleh dicantumkan.
2. Kartu Index Utama Pasien (KIUP)
Di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu penggunaan KIUP tidak
lagi secara manual karena sudah menggunakan sistem komputerisasi/Data Base,
maka pencarian nomor rekam medis pasien dapat dilakukan dengan melihat pada
data dasar pasien yang tersimpan didalam data base Rumah Sakit Mursid Ibnu
Syafiuddin Indramayu. Data-data tertentu harus diinput ke dalam SIM RS, data
diinput pada saat pasien melakukan pendaftaran. Penyimpanan identitas pasien ini
mutlak karena salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan
sistem komputerisasi akan membantu untuk mencari data pasien yang diperlukan
dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya
harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
Adapun data dan identitas pasien yang di simpan pada data base adalah
sebagai berikut :
a) Nomor Rekam Medis
b) Nama Pasien
c) Tempat/Tanggal Lahir
d) Jenis Kelamin
e) Status perkawinan
f) Alamat Pasien
g) Agama
h) Pendidikan
i) Pekerjaan
j) Nama ibu kandung/suami/istri
k) No telpon/HP
Bila terjadi perubahan data, maka pasien harus mengisi formulir perubahan
identitas dimana perubahan data yang lama masih tetap di simpan pada berkas
rekam medis tetapi pada komputer/data base diganti dengan data yang baru.
3. Sistem Penomoran
19
Sistem Penomoran yang digunakan di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin
Indramayu adalah Unit Numbering System (UNS). Sistem ini memberikan satu nomor
rekam medis pada pasien berobat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan bayi baru
lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor rekam medis pada
saat pertama kali datang ke rumah sakit dan digunakan selamanya pada kunjungan
berikutnya.
Untuk sumber nomor, pada SIM RS UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin
Indramayu secara otomatis telah terinput pada saat pasien mendaftar dan terdiri dari
enam digit, menggunakan sistem dua angka akhir (straigth digit) dimulai dari nomor
00.00.01 sampai dengan 99.99.99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer
yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien
baru.
Sistem penomoran di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu ialah
penomoran terdiri dari 6 digit yang dikelompokan menjadi 3 kelompok :
Kelompok 1 : 00, bagian angka pertama
Kelompok 2 : 00, bagian angka kedua
Kelompok 3 : 00, bagian angka ketiga
00-00-01
Kelompok 1 2 3
4. Petunjuk Silang
Penulisan nama yang sesuai dengan kartu identitas yang digunakan pada
saat melakukan pendaftaran diharapkan setiap pasien hanya memiliki satu nomor
rekam medis. Apabila ditemukan satu pasien memiliki dua atau lebih nomor rekam
medis, maka dokumen rekam medis pasien tersebut harus digabungkan menjadi
satu, nomor rekam medis yang digunakan adalah nomor rekam medis yang pertama.
Dengan catatan petugas harus memeriksa terlebih dahulu identitasnya.
Contoh :
Nama Pasien : Sri Mulyasari
Nomor RM-1 : 00.52.36
Nomor RM-2 : 09.22.36
Maka dokumen rekam medis pada nomor Rekam Medis yang kedua harus
digabungkan ke nomor rekam medis yang pertama, menjadi :
20
Nomor RM-1 : 00.52.36
Nomor RM-2 : 09.22.36 MERUJUK KE NO RM 00.52.36
5. Simbol, Tanda Khusus, dan Singkatan
Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan
pada sampul berkas rekam medis dan juga pada lingkup semua rumah sakit.
Singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan
mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita
alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas
rekam medis. Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
a. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam
memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
b. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada
pasien.
c. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien
meninggal dengan berkas pasien yang lain.
d. Mempermudah, mempeijelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau
diagnosa. Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah
sebagai berikut.
e. Simbol dan singkatan yang digunakan di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin
Indramayu antara lain :
1) Tanda Khusus
a) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas Pendaftaran. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis
tangan menggunakan spidol permanen.
b) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien yang ditulis oleh perawat.
c) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis menandakan bahwa setiap data
dan informasi yang berada pada dokumen tersebut bersifat rahasia.
d) Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada map
rekam medis
2) Simbol
21
Merupakan tanda pada pengisian berkas rekam medis dan pada lingkup
rumah sakit. Simbol yang di gunakan di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin
Indramayu terdapat pada buku standar simbol, singkatan dan penulisan
dosis.
3) Singkatan
Merupakan tulisan untuk mempercepat pencatatan dalam berkas rekam
medis. Singkatan yang digunakan di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin
Indramayu terdapat pada buku standar simbol, singkatan dan penulisan
dosisi.
C. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis
Permintaan-permintaan rutin terhadap dokumen rekam medis yang datang
dari pendaftaran setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan secara sistem,
permintaan dari pendaftaran tercetak secara otomatis di ruang rekam medis apabila
sistem sedang rusak maka permintaan dilakukan melalui telepon.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Peminjam dokumen rekam medis harus mengisi bon peminjaman dan buku
peminjaman dokumen rekam medis. Isi buku peminjaman dokumen rekam
medis yang berisi nama peminjam, waktu peminjaman, nomor rekam medis,
nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda tangan, keperluan
meminjam, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas filling.
Pada saat dokumen rekam medis tersebut kembali, ditulis tanggal
pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam medis
yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis (Secara Kertas Maupun Elektronik)
a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis harus memperhatikan sifat
kerahasiaan dokumen rekam medis itu sendiri serta bagaimana kemudahan untuk
menemukannya kembali.
Sistem penyimpanan yang digunakan di UPTD RSUD Mursid Ibnu syafiuddin
Indramayu adalah dengan sistem sentralisasi. Sistem penyimpanan sentralisasi
adalah sistem penyimpanan dengan cara menggabungkan berkas rekam medis
rawat jalan polikinik, instalasi gawat darurat dan rawat inap dalam satu folder
dokumen rekam medis karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap
hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kelebihan dari sistem sentralisasi adalah :
22
1) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena
menyatu dalam 1 folder, sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
2) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
3) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
4) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
5) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan, karena
berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder
6) Mudah menerapkan sistem penomoran unit (unit numbering system).
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.
2) Filing (Tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus bertugas selama 24
jam, karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di Instalasi Gawat
Darurat yang buka 24 jam.
b. Sistem Penjajaran Langsung
Sistem penjajaran dokumen rekam medis yang dipakai di UPTD RSUD
Mursid Ibnu syafiuddin Indramayu adalah sistem penjajaran langsung. Penjajaran
dengan sistem langsung lazim disebut “ Straight Numerical Filing (SNF).
Penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen
rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis pada rak
penyimpanan.
Contoh : 00.00.01;00.00.02;00.00.03
Kelebihan sistem penjajaran secara langsung :
1) Apabila akan mengambil dokumen dengan jumlah banyak dengan nomor
rekam medis beurutan untuk keperluan pendidikan, penelitian, atau untuk di
in-aktifkan akan sangat mudah
2) Mudah melatih petugas yang harus melaksankan pekerjaan penyimpanan
Kekurangan sistem penjajaran secara langsung :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis agar tidak
terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besas kemungkinan membuat
kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk
nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa
petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat.
23
4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak
mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada
rak-rak penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya.
c. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Fasilitas ruang penyimpanan merupakan salah satu persyaratan yang harus
diperhatikan dan dipenuhi untuk terselenggaranya pemeliharaan berkas rekam
medis yang baik, hal-hal yang harus diperhatikan dalam ruang penyimpanan
diantaranya :
1) Alat penyimpanan/rak yang baik untuk menyimpan berkas rekam medis.
2) Penerangan yang baik, guna menghindari kesalahan dalam penyimpanan
berkas rekam medis ataupun dalam pengambilan berkas rekam medis.
3) Pengaturan suhu, dilakukan untuk menjaga kelembaban suhu ruangan,
supaya tidak merusak dokumen rekam medis.
4) Pemeliharaan ruangan, dilakukan untuk menjaga kebersihan ruang
penyimpanan.
5) Faktor keselamatan kerja petugas sangat penting untuk dijadikan perhatian
dalam ruang penyimpanan rekam medis sehingga membantu memelihara
dan mendorong semangat kerja serta dapat meningkatkan produktivitas
petugas yang bekerja di bagian ruang penyimpanan. Alat yang di gunakan di
UPTD RSUD Mursid Ibnu syafiuddin Indramayu adalah :
a) Tangga untuk mengambil dokumen rekam medis yang tinggi.
b) Masker, bila kiranya diperlukan untuk mencegah masuknya debu pada
hidung.
c) Sarung tangan, bila kiranya diperlukan untuk mengambil atau
menyimpan dokumen rekam medis agar tidak terluka.
6) Rak terbuka 2 (dua) muka, rak penyimpanan ini terdiri dari 5 (lima) tingkat,
Rak penyimpanan ini terbuat dari besi, jadi untuk kekuatan rak ini sangat
kuat. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang petugas selebar 60 cm, ini
dilakukan agar pada proses penyimpanan dan pengambilan berkas rekam
medis bisa lebih mudah dan cepat.
d. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1) Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
2) Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
24
1) Jenis sampul yang digunakan di UPTD RSUD Mursid Ibnu syafiuddin
Indramayu adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit
(fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan
bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah
tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.
e. Lama Penyimpanan
Rekam medis pasien di rumah sakit wajib di simpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (Lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau di pulangkan.
Sedangkan penyimpanan data rekam medis elektronik paling singkat 25 (dua
puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir pasien.
D. Kegiatan Pencatatan Rekam Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
UPTD RSUD Mursid Ibnu syafiuddin Indramayu sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat rekam medis. Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di UPTD
RSUD Mursid Ibnu syafiuddin Indramayu, diantaranya :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di UPTD RSUD Mursid Ibnu syafiuddin Indramayu.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di UPTD RSUD Mursid Ibnu syafiuddin
Indramayu.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain
sebagainya.
d. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
UPTD RSUD Mursid Ibnu syafiuddin Indramayu.
2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Setiap Para Pemberi Asuhan (PPA) harus mengisi formulir rekam medis secara
lengkap sesuai dengan kewenanganya pada formulir catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT).
25
c. Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus di tanda tangani oleh dokter
atau tenaga kesehatan lain sesuai kewenangan dan di tulis nama terang tanggal
dan jam, dapat dibaca, penulisan simbol dan singaktan harus sesuai dengan
buku standar simbol, singkatan dan definisi yang berlaku.
d. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran atau mahasiswa lainnya
ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
e. Catatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
g. Tidak dibenarkan melakukan koreksi penulisan dengan menggunakan tipe-x,
atau mencoret-coret tulisan, yang diperbolehkan untuk memperbaiki tulisan
dengan cara mencoret satu garis pada tulisan tersebut dan dibubuhi paraf.
h. Apabila ada formulir rekam medis yang tidak tertulis atau tidak terpakai maka
gunakan huruf Z.
3. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila
diperlukan dan untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam dokumen rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial
didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri baik untuk rawat jalan atau untuk
rawat inap ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan
adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjang, seperti
radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu
26
b. Up to date
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele dan
bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat
kolektif dan catatan yang bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.
Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
1) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan/Poliklinik;
2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap
3) Buku Register Pelayanan Pasien Intsalasi Gawat Darurat
4) Buku Register Persalinan/Abortus;
5) Buku Register Pembedahan;
6) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium;
7) Buku Register Pemeriksaal Radiologi
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan rawat jalan
menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian dan untuk unit
pelayanan lain menyerahkan setiap bulan. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan
rumah sakit.
b. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
27
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
24 Tahun 2022, tentang rekam medis maka :
a. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-
kurangnya memuat antara lain:
1) Identitas Pasien
2) Tanggal dan waktu.
3) Anamnese (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila perlu.
b. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnesis, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat/catatan
terintegrasi, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan
evaluasi pengobatan.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
1) Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a) Identitas Pasien Rawat Inap
Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencakup hal-hal
sebagai berikut:
(1) Nomor Rekam Medis
(2) Tanggal
(3) Nama Pasien
28
(4) Nama Keluarga
(5) Jenis Kelamin
(6) Gol. Darah
(7) Tempat/Tanggal Lahir
(8) Alamat Pasien
(9) No. Identitas
(10) Telepon
(11) Status perkawinan
(12) Agama
(13) Kebangsaan
(14) Pekerjaan
(15) Pembayaran
(16) Jenis Pelayanan
(17) Pendidikan
(18) Nama Petugas
Info rekam medis lain yang perlu dicatat, diantaranya :

(1) Nama penanggung jawab pasien
(2) Pekerjaan penanggung jawab pasien
(3) Alamat penanggung jawab pasien
(4) Telepon penanggung jawab pasien
(5) Asal Pasien
(6) Tanggal Kunjungan
(7) Nama Dokter/ Tanda tangan
b) Assesmen Keperawatan
Assesmen awal keperawatan merupakan awal pengkajian
keperawatan di rawat inap. Hal ini terdiri dari tiga bagian antara lain :
bagian I merupakan pengkajian tentang riwayat kesehatan, bagian II
merupakan pengkajian Fungsi, bagian III merupakan pengkajian resiko
jatuh, nyeri, keamanan dan perlindungan terdiri dari kenyamanan, nutrisi,
kebutuhan komunikasi,pola aktifitas sehari-hari, respon emosi,
sosial/spiritual, tingkat pengetahuan, perencanaan pasien pulang
(Discharge planning) dan daftar masalah keperawatan.
c) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis
yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan
29
terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat
dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
(1) Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri
maupun yang mengantarkan ke dokter.
(2) Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat ini.
(3) Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.
(4) Keadaan sosial : Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
(5) Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya
tidak perlu ini untuk menentukan seberapa jauh dan teliti
pemeriksaan fisik harus dilakukan
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

(1) Inspeksi : Melihat ke seluruh bagian tubuh.
(2) Palpasi : Meraba berbagai bagian tubuh.
(3) Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan bantuan
tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat
resistensinya.
(4) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis didalam tubuh.
d) Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,
nadi dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
30
defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang, spesimen untuk laboratorium,
diet, dll
e) Catatan Perkembangan Pasien terintegrasi
Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan kepada pasien, terdiri dari
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis dan
pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter
untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini
mungkin diperlukan dan hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum
sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk.
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
(1) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,
yang menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah
tersebut.
(2) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus
meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar
atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam
rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya
yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
(3) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang di perintahkan/ dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis
harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan
dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
(4) Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi, occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
Lembaran Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ini mencatat
secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
31
ditandatangani oleh tenaga medis (dokter, perawat, nutrisonis, therapis,
dll). Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk,
yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhir
rawat inap pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat
pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat
masuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnesis
dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang
mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam
perawatan: memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap
beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan
dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus
ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
Catatan Terintegrasi Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan
reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai
alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:

(1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan
gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang
pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama,
seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun
ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
(2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri- sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan
waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
(3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
32
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
(4) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:
(a) Tanggal dan Jam.
(b) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang
tampak.
(c) Pengobatan yang dilakukan.
f) Catatan Observasi
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien dan pengobatan yang
diberikan
g) Tabel Rekaman Pemberian Obat
h) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas
i) Resume Medis
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Resume
medis dan di tulis saat pasien selesai menjalani perawatan di Rumah Sakit.
Tujuan dibuatnya resume medis ini adalah :
(1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
(2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
(3) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari
Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pasien)
(4) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi
semua dokter yang diharuskan menulis resume.
(5) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
33
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
(1) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utama / anamnesis, pemeriksaan fisik.
(2) Tanggal masuk rumah sakit (tanggal dimana pasien mulai diperiksa)
(3) Tanggal keluar (tanggal dimana pasien telah selesai menjalani
perawatan di rumah sakit)
(4) Diagnosa masuk (jenis penyakit apa yang diderita dan dikeluhkan
pada saat pasien di periksa untuk menjalanii perawatan)
(5) Diagnosa akhir/pulang (hasil kesimpulan penyakit setelah pasien
selesai menjalani pengobatan dan perawatan di rumah sakit dan
pasien telah dinyatakan pulang)
(6) hasil-hasil penting pemeriksaan laboratoium, rontgen dan fisik (hasil
negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
(7) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
(8) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar rumah sakit dan kondisi
saat pulang (acc dokter, pulang paksa atau meningga/perbaikan)
(9) Instruksi untuk tindak lanjut, pasien disarankan untuk melakukan
kontrol sesuai dengan jadwal yang diberikan dokter
(10) Rencana tindak lanjut, apakah ada rencana tindak lanjut dari
perawatan sekarang.
Didalam dokumen rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
catatan terintegrasi, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang
merawat.
2) Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
a) Laporan Operasi;
b) Laporan Anestesi;
c) Catatan/Laporan Persalinan;
d) Partograf
e) Identifikasi Bayi;
f) Grafik Bayi;
g) Formulir Asuhan Gizi
h) Traveling Dialysis Patient
34
E. Pengelolaan Data Medis
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai
sebagai bahan laporan Rumah Sakit, Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas
rekam medis tersebut harus diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Kegiatan
pengolahan yang dilakukan:
1. Asembling
Asembling merupakan bagian unit rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti
kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen –
dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang dalam waktu paling
lambat 1 x 24 jam harus dikembalikan ke unit rekam Medis dengan menggunakan
buku expedisi pengembalian. Formulir – formulir dalam dokumen rekam medis di atur
kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen
rekam medis, bila belum lengkap akan dikembalikan kepada dokter yang merawat
atau unit terkait yang bertanggung jawab. Dokumen rekam medis yang sudah
lengkap diserahkan ke bagian koding ( pengkodean ).
a. Tugas Pokok Asembling :
1) Menerima/mengambil dokumen rekam medis dari unit – unit pelayanan.
2) Meneliti kelengkapan formulir pada dokumen rekam medis.
3) Merakit kembali urutan formulir dokumen rekam medis sesuai ketentuan.
4) Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah selesai dirakit ke bagian
pengkodean.
b. Perakitan / Assembling Rawat Inap
1) Ringkasan Masuk Keluar
2) General Consent
3) Assesmen Awal Medis Penyakit
4) Resume Medis
5) Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
6) Rencana Asuhan Keperawatan
7) Catatan Perkembangan Pasien
8) Assesmen Ulang Keperawatan Resiko Jatuh Anak/Dewasa
9) Implementasi Risiko Jatuh Pada Anak/ Dewasa
10) Formulir Konsultasi Antar DPJP
11) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
12) Hasil Pemeriksaan Laboratorium / PA
13) Hasil Pemeriksaan Radiologi
35
14) Persetujuan/Penolakan Transfusi Darah
15) Pemantauan Tanda Vital
16) Rekonsiliasi Obat
17) Catatan Pemberian Obat
18) Catatan Asuhan Gizi Pada Dewasa
19) Monitoring Bundles Hais
20) Salinan Resep
21) Rencana Pemulangan Pasien
22) Surat Permintaan Pulang Atau Pindah (APS)
23) Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
24) Lampiran - lampiran
c. Perakitan / Assembling Rawat Inap Pasien Kandungan/Obgyn
1) Ringkasan Masuk Keluar
2) General Consent
3) Pengkajian Awal Medis Penyakit Obstetri/Ginekologi
4) Laporan Partograf
5) Resume Medis
6) Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
7) Rencana Asuhan Keperawatan
8) Catatan Perkembangan Pasien
9) Assesmen Ulang Keperawatan Resiko Jatuh Anak/Dewasa
10) Implementasi Risiko Jatuh Pada Anak/ Dewasa
11) Formulir Konsultasi Antar DPJP
12) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
13) Hasil Pemeriksaan Laboratorium / PA
14) Hasil Pemeriksaan Radiologi
15) Persetujuan/Penolakan Transfusi Darah
16) Pemantauan Tanda Vital
17) Rekonsiliasi Obat
18) Catatan Pemberian Obat
19) Catatan Asuhan Gizi Pada Dewasa
20) Monitoring Bundles Hais
21) Salinan Resep
22) Rencana Pemulangan Pasien
23) Surat Permintaan Pulang Atau Pindah (APS)
24) Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
25) Lampiran - lampiran
36
d. Perakitan / Assembling Rawat Inap Pasien Operasi
1) Formulir Transfer Pasien Internal
2) Informasi Tindakan Anestesi dan Sedasi
3) Persetujuan Tindakan Anestesi
4) Serah Terima Pasien
5) Cheklist Keselamatan (Sign in/ Time Out/ Sign Out)
6) Assesmen Pra Anastesi dan Pra Sedasi
7) Assesmen Pra Induksi
8) Catatan Intra Anastesi dan Sedasi
9) Monitoring Pasca Anestesi Sedasi
10) Inform Consent Bedah
11) Formulir Permintaan Kamar Operasi
12) Daftar Cheklist Keselamatan Pasien
13) Penandaan Lokasi Operasi
14) Perhitungan Alkes dan Instrumen Operasi
15) Laporan Pembedahan
16) Asuhan Keperawatan Perioperatif
17) Asuhan Keperawatan Intra Operatif
18) Asuhan Keperawatan Pasca Operasi
2. Koding
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara
anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, UPTD
RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu dalam pengkodean penyakit menggunakan
ICD-10 (International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice)
dan untuk kode tindakan menggunakan ICD CM-9.
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
37
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab DPJP yang terkait dan tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding
ditetapkan, harus komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-
masing.
Cara Penggunaan ICD - 10

a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang
1) Introduction ( pendahuluan )
2) Daftar tabulasi
3) Kode kondisi tertentu.
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan Index Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding
1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
2) Cari kata dasar ( Lead tem )
3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
4) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
6) Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks secara komputerisasi. Didalam indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang dibuat:
38
a. Indeks Pasien
Indeks Pasien adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
1) Nomor rekam medis
2) Nama lengkap
3) Jenis kelamin
4) Umur
5) Alamat
6) Tempat dan tgl lahir
7) Pekerjaan
8) Riwayat Tanggal pengobatan.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyimpanan
1) Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
2) Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
3) Data base selalu di kontrol atau di pelihara oleh bagian IT dan dilakukan
perbaikan apabila terjadi eror oleh IT.
b. Indeks Penyakit dan Indeks Operasi
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan
kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di
UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
2) Nama pasien
3) Kode Diagnosa penyakit dan kode tindakan operasi
4) Jenis Kelamin
5) Tanggal lahir
Kegunaan Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun
tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.
39
3) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur
dan lain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin
Indramayu.
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu.
6) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
c. Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik
kepada pasien.
Kegunaan
1) Untuk menilai pekerjaan dokter
2) Bank data dokter bagi UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
1) Nama pasien
2) Nomor Rekam Medis
3) Jenis Kelamin
4) Tanggal lahir
5) Kematian : kurang dari sejam/ post operasi
6) Dokter yang merawat
7) Hari Perawatan
8) Alamat
Kegunaan
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
4. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis
a. Pengertian
Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis adalah telaah atau review bagian
tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus
yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.
b. Tujuan
Tujuan dari analisis kuantitatif dokumen rekam medis sebagai berikut :
1) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera
pada saat pasien dirawat, dengan item kekurangan belum terlupakan, untuk
menjamin efektifitas kegunaan isi dokumen rekam medis di kemudian hari.
40
Yang dimaksud dengan koreksi adalah perbaikan sesuai keadaan yang
sebenarnya terjadi.
2) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat
dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku.
c. Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanaan analisis kuantitatif dokumen rekam medis ada dua yakni :
1) Retrospective Analysis
Retrospective Analysis adalah analisis yang dilaksanakan sesudah pasien
pulang.
2) Concurrent Analysis
Concurrent Analysis adalah analisis yang dilaksanakan saat pasien masih
dirawat.
d. Pelaksanaan Analisis
Petugas yang ditunjuk untuk melakukan analisis kuantitatif dokumen rekam medis
harus tenaga rekam medis yang paham tentang :
1) Jenis-jenis formulir rekam medis yang digunakan di UPTD RSUD Mursid Ibnu
2) Jenis-jenis formulir yang harus ada dalam setiap berkas pasien sesuai
dengan kasusnya.
3) Pihak yang berhak mengisi lembar-lembar rekam medis sesuai waktu dan
kewenangan masing-masing.
4) Pihak yang harus melegalisasi/menandatangani setiap isian dalam dokumen
rekam medis yang bersangkutan.
e. Hasil Analisis Kuantitatif
1) Teridentifikasinya kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi
oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segara.
2) Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka
waktunya, perizinan, akreditasi, dan keperluan sertifikasi lainnya.
3) Mengetahui hal-hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan untuk membayar
ganti rugi.
f. Komponen Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif rekam medis meliputi komponen dasar berikut ini :
1) Review kelengkapan lembar formulir sesuai kasus masing-masing pasien
dan sesuai dengan peraturan/kebijakan yang berlaku.
Petugas melakukan pengecekan terhadap ada tidaknya lembar-lembar
formulir rekam medis sesuai dengan kasus tiap pasien. Misalnya pasien
dengan tindakan operasi tertentu berbeda jenis lembar-lembar rekam
medisnya dengan pasien tanpa operasi. Demikian juga pasien kasus
41
melahirkan tentu membutuhkan jenis lembar-lembar rekam medis yang
berbeda dengan pasien patah tulang karena kecelakaan lalu lintas.
2) Review kelengkapan identifikasi pasien pada setiap lembaran rekam medis
Setiap lembar formulir rekam medis wajib mencantumkan identitas
pasien, minimal terdiri dari nama pasien dan nomor rekam medisnya. Bila
ada lembaran yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik
siapa lembaran formulir tersebut. Dalam hal ini secara concurrent analysis
lebih baik karena lebih cepat mengetahui identitasnya daripada secara
retrospective analysis.
Jika suatu formulir terdiri beberapa lembar maka harus dicantumkan
identitas pasien pasa setiap lembarnya, jika suatu formulir memiliki format
cetakan bolak-balik, maka harus dicantumkan identitas pasien pada masing-
masing muka dari formulir tersebut. Hal ini untuk menghindari “hilangnya”
identitas pasien apabila formulir yang aslinya bolak-balik tersebut digandakan
(difotocopy) menjadi tidak bolak-balik.
Identifikasi pasien pada lembar rekam medis harus memuat nomor
rekam medis, nama, dan tanggal lahir.
3) Review pelaporan yang dibutuhkan (necessary report)
Review ini bertujuan untuk memeriksa kelengkapan semua bentuk
sesuai dengan kebutuhan kasus masing-masing pasien. Yang dimaksud
dengan laporan disini bukan hanya lembar formulir yang mencantumkan
judul “Laporan” saja (misalnya laporan operasi, laporan anastesi, laporan
persalinan) melainkan semua bentuk laporan.
Setiap hal yang didapatkan dari pasien harus dilaporkan (tercantum)
dalam rekam medisnya. Misalnya dokter melakukan wawancara (anamnesis)
dengan pasien dan mendapat jawaban (keterangan), maka hasil anamnesis
tersebut ditulis dalam rekam medis. Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, radiologi, dsb) juga harus tercantum dalam rekam
medis, demikian juga hasil konsultasi dan pemantauan harian.
Penting untuk diperhatikan bahwa dalam setiap pencatatan pelaporan
ini harus mencatumkan tanggal dan jamnya. Hal ini terkait erat dengan
peraturan pegisian rekam medis dan sangat penting pada saat diperlukan
pelacakan suatu kejadian.
4) Review autentifikasi
Dalam pengisian rekam medis berlaku prinsip bahwa setiap isian
harus jelas penanggung jawabanya. Kejelasan penanggung jawab ini di
wujudkan dengan pencantuman nama terang (lengkap) dan tanda tangan.
42
Yang dimaksud dengan nama terang adalah nama lengkap disertai gelar
lengkap.
Bila isian dalam rekam medis ditulis oleh mahasiswa, perawat, atau
petugas pengganti dari dokter penanggung jawab, maka harus dicantumkan
nama terang dan tanda tangan penulis lalu ditambah/didampingi oleh nama
terang dan tanda tangan dokter penanggung jawab dengan mencantumkan
keterangan tambahan, misalnya “telah diperiksa oleh……..” atau “telah di
review” dan dilaksanakan atas intruksi dari………..”. Pencantuman
autentifikasi pendamping ini biasa disebut countersign.
Bila menerima perintah verbal (misalnya melalui telepon), maka
perintah tersebut juga harus dituliskan apa adanya oleh penerima perintah
dengan diawali keterangan “advice dari…….” Dan diakhiri dengan
keterangan “telah dibaca ulang dan dikonfirmasi”. Penerimaan perintah lalu
mencantumkan autentifikasinya dan segera pemberi perintah hadir maka
pemberi perintah mencatumkan countersign-nya.
5) Review teknik pencatatan
Dalam hal pencatatan atau penulisan dalam rekam medis berlaku
prinsip umum diantaranya adalah :
a) Rekam medis bersifat pribadi dan rahasia
b) Rekam medis disimpan dalam jangka waktu (minimal 5 tahun)
berdasarkan tanggal terakhir kunjungan.
c) Rekam medis memiliki manfaat bagi banyak pihak sehingga harus ditulis
dengan bahasa yang dipahami oleh para calon penggunanya.
d) Apa yang sudah di tulis dalam rekam medis, tidak boleh hilang begitu
saja.
Review teknik pencatatan pada prinsipnya akan menilai apakah rekam
medis telah memenuhi aspek-aspek tersebut. Lingkup dari review teknik
pencatatan meliputi hal-hal berikut ini.
a) Rekam medis harus ditulis menggunakan tinta permanen, sehingga tidak
mudah luntur atau hilang, tidak boleh menggunakan pensil atau tinta
yang mudah luntur.
b) Tinta yang digunakan selayaknya berwarna gelap dan kontras dengan
warna kertas agar jelas dan mudah digandakan apabila dibutuhkan.
c) Tulisan harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya dan tidak
menimbulkan kesulitan atau persepsi bias.
d) Penulis hendaknya menggunkan istilah, singkatan, dan simbol yang baku
terdaftar dan terstandar dalam buku standar singkatan, simbol dan
definisi yang digunakan di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin
43
Indramayu sehingga tidak menimbulkan kesalahan baca atau salah
dimengerti dan berpotensi merugikan pasien.
e) Jika terjadi salah tulis maka untuk memperbaikinya tidak dibenarkan
melakukan koreksi penulisan dengan menggunakan tipe-x, atau
mencoret-coret tulisan, yang diperbolehkan untuk memperbaiki tulisan
dengan cara mencoret satu garis pada tulisan tersebut dan dibubuhi
paraf, nama dan tanggal. Dengan demikian masih bisa dibaca dengan
jelas riwayat isi rekam medis tersebut, dari tulisan apa, menjadi apa,
diubah oleh siapa, dan kapan pengubahannya.
f) Sisa area kosong pada baris, kolom, atau halaman rekam medis harus
“ditutup” dengan tanda coretan garis tegak, horizontal, diagonal, atau
zigzag. Hal ini untuk mencegah agar tidak terjadinya penambahan isi
yang tidak semestinya.
6) Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM)
Dari hasil analisis kuantitatif maka berkas rekam medis bisa
dikelompokan menjadi dua yaitu berkas rekam medis yang sudah lengkap dan
berkas rekam medis yang belum lengkap.
Dokumen rekam medis yang sudah lengkap akan diserahkan ke
bagian filing untuk disimpan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum
lengkap akan dicatat kekurangannya dan dikembalikan ke bagian terkait
untuk dilengkapi kekurangannya dalam jangka waktu 14 hari.
Dengan menghitung dan mencatat jumlah dokumen yang sudah
lengkap dan yang belum lengkap, maka dapat dihitung anga
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) atau disebut juga
Incomplate Medical Record Rate (IMR) dengan rumus :
jumlah dokumen yang belum lengkap
IMR= x 100 %
jumlah dokumen yang di review
Contoh : jumlah dokumen yang di review adalah 75 dokumen, jumlah
dokumen yang belum lengkap adalah 25 dokumen.
25
IMR= x 100 %
75
Sehingga nilai IMR adalah 33%.
Setelah di beri waktu untuk melengkapi selama 14 hari dari 25 dokumen yang
belum lengkap tersebut, hanya 20 dokumen yang sudah dilengkapi dalam
waktu 14 hari, maka terdapat 5 dokumen yang bandel (delinquent medical
record), karena masih tetap belum lengkap setelah melewati batas waktu
kelengkapan. Dari contoh diatas maka dapat dihitung tingkat kebandelan
44
dokumen rekam medis atau disebut juga Delinquent Medical Record Rate
(DMR) dengan rumus :
jumlaℎ dokumen yang bandel
DMR= x 100 %
jumlaℎdokumen yang di review
Jadi menurut contoh diatas DMR nya adalah
5
DMR= x 100 %
75
Nilai DMR nya adalah 6,67%.
Dengan menghitung IMR dan DMR maka akan didapatkan gambaran tentang
kelengkapan pengisian rekam medis dalam kurun waktu tertentu. Kondisi di
mana banyak rekam medis belum lengkap pada saat pasien pulang (IMR
tinggi), namun menjadi lengkap dalam waktu 14 hari kelengkapan (DMR
rendah) masih lebih baik daripada IMR rendah dengan DMR tinggi. Kondisi
yang paling buruk adalah kondisi dimana nilai IMR tinggi disertai nilai DMR
tinggi. Selain itu perlu ditelaah pula area yang menjadi kecenderungan
penyebab ketidaklengkapan dalam analisis kuantitatif.
5. Reporting
Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik instalasi
rawat inap, instalasi rawat jalan, instalasi gawat darurat, instalasi penunjang, unit
khusus, selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh
pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil
keputusan. Oleh karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh
semua pihak terutama pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan
pemerintah dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format
laporan yang disampaikan pada pihak - pihak terkait adalah sesuai dengan data atau
informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat
dari unit - unit pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil
yang sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.
Jenis pelaporan di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu ini secara garis
besar dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
a. Pelaporan Internal
Laporan yang disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
1) Laporan indikator pelayanan rumah sakit
2) Laporan kunjungan instalasi gawat darurat
3) Laporan kunjungan instalasi rawat inap
45
4) Laporan kunjungan instalasi rawat jalan
b. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan
untuk instansi di luar UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu. Sistem
pelaporan External ini mengacu pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah
Sakit di Indonesia (SIRS Online) Depkes RI, Pelaporan Kejadian DHF, Pelaporan
HIV, Pelaporan MPDN.
F. Tata Cara Pengambilan Kembali Dokumen Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang di
luar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke
raknya pada setiap selesai pelayanan, sehingga dalam keadaan darurat petugas
dapat mencari dokumen rekam medis yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan keluar dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang, perpindahan dari
orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “bon peminjaman
terlebih dahulu dan rekam medis harus di kembalikan dulu ke unit rekam medis ”
karena dengan cara ini rekam medis dapat terkontrol pengunaannya..
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan
sebagai pengganti pada tempat dokumen-dokumen rekam medis yang diambil
(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut,
sampai dokumen rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk Tracer, Bon Peminjaman yang
ditempelkan pada petunjuk keluar (outguide). Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
46
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan.
b. Melakukan scan barcode yang tertera di depan dokumen rekam medis pada
sistem aplikasi rekam medis.
c. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.
Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya.
d. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah semakin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
e. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
f. Rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan koordinator unit
rekam medis, sedangkan ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
g. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
h. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas unit rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut
setiap saat dapat dipergunakan.
i. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid dan seterusnya.
j. Petugas yang bertanggung jawab terhadap kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
1) Jumlah salah simpan
2) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan penyimpanan
rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis

Di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu pendistribusian dilakukan
dengan mengantarkan langsung dari unit rekam medis ke unit pelayanan yang
membutuhkan. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah
permintaan dan pemakaian rekam medis dari unit pelayanan.
Untuk mencegah kesalahan dalam pendistribusian dokumen rekam medis
terhadap unit pelayanan yang dituju, maka pada setiap dokumen rekam medis yang
47
akan di distribusikan di berikan copy tracer sebagai bukti permintaan/telah
didaftarkan terhadap unit pelayanan yang dituju, adapun isi dari tracer tersebut
antara lain :
2) Nama pasien
3) Unit pelayanan yang dituju
4) Dokter unit pelayanan
5) Penjamin
6) Tanggal pendaftaran
7) Waktu pendaftaran
8) Jadwal Periksa
G. Retensi Dan Pemusnahan

1. Penyisiran
Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin
terhadap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan mengembalikannya
pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Kegiatan penyisiran
dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali oleh semua staf rekam medis.
2. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan sistem
penjajaran yang digunakan. Tujuan dilakukan penyusutan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi.
e. Mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
3. Jadwal Retensi Arsip
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan
nilai kegunaan tersebut, jadwal retensi disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri
48
dari unsur panitia rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami
kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan jadwal retensi yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan direktur rumah sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi
jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan jadwal retensi harus
melalui prosedur yang sama dengan penyusunan jadwal retensi. Sebelum melakukan
retensi perlu disusun jadwal retensi. Berdasarkan Surat Edaran Dirjen Yanmed
No.HK.00.06.1.5.10.373 Tentang Petunjuk Teknis Pemusnahan Arsip Rekam Medis
Di Rumah Sakit.
Tabel 4.1
Tabel Jadwal Retensi Arsip
No Kelompok Aktif Non Aktif

RJ RI RJ RI
1 Umum 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
2 Mata 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH
3 Jiwa 10 TH 5 TH 5 TH 5 TH
4 Orthopedi 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
5 Kusta 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH
6 Ketergantungan
15 TH 15 TH 2 TH 2 TH
Obat
7 Jantung 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
8 Paru 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH
4. Penilaian nilai guna rekam medis

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap
formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh
dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam
medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Tim pemusnahan dokumen rekam medis mempunyai tugas membantu
direktur rumah sakit dalam penyelanggaraan pemusnahan rekam medis dengan
memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari
Ketua Panitia Rekam Medik atau Ketua Komite Medis sebagai ketua, petugas rekam
medis senior sebagai sekertaris, dengan berangotakan unsur tata usaha, perawat
senior, dan tenaga lain yang terkait.
Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis
yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif. Indikator yang
digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif:
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
49
b. Mempunyai nilai guna :
1) Primer
a) Administrasi
b) Hukum
c) Keuangan
d) Iptek
2) Sekunder
a) Pembuktian
b) Sejarah
Prosedur penilaian dokumen rekam medis, sebagai berikut :

a. Memisahkan formulir yang diabadikan
1) Resume Medis.
2) Identifikasi bayi lahir.
3) Lembar persetujuan/penolakan tindakan medis (informed consent ).
4) Lembar kematian
b. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk dokumen rekam
medis rusak dan tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
5. Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis
50
Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam
medis in-aktif, tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang
harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya. Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:
a. Membuat daftar pertelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis
dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit
(diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan
kebijakan rumah sakit.
b. Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua dan
sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita acara pemusnahan rekam
medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik
rumah sakit.
c. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat bubur. Bila
dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan tim pemusnah dengan membuat
berita acara tersendiri.
d. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan
diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.
6. Pemusnahan Arsip
51
Pemusnahan arsip adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran
harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada direktur rumah sakit.
b. Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam
medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: bidang
pelayanan medik, unit penyelenggara rekam medis, unit pelayanan, komite
medik.
c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat berita acara pemusnahan yang
disahkan direktur rumah sakit. Berita acara dikirim kepada Direktorat Jenderal
Bina Upaya rujukan
H. Pengaturan Privasi, Kerahasiaan Dan Keamanan Data Informasi

1. Privasi, Kerahasiaan dan Keamanan Informasi
Hukum kesehatan mencakup segala peraturan dan aturan yang secara
langsung berkaitan dengan pemeliharaan dan perawatan kesehatan yang terancam
atau kesehatan yang rusak. Hukum kesehatan mencakup penerapan hukum perdata
dan hukum pidana yang berkaitan dengan hubungan hukum dalam pelayanan
kesehatan.
Menjaga keamanan dalam menyimpan informasi, unsur keakuratan informasi
dan kemudahan akses menjadi tuntutan pihak organisasi pelayanan kesehatan,
praktisi kesehatan serta pihak ke-3 yang berwenang. Sedangkan pihak yang
membutuhkan informasi harus senantiasa menghormati privasi pasien. Secara
keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan adalah perangkat
yang membentengi informasi dalam rekam medis. Dengan begitu berbagai pihak
yang berwenang yang membutuhkan informasi yang lebih rinci sesuai dengan
tugasnya senantiasa menjaga keempat unsur diatas.
Dalam konsep pelayanan kesehatan, dikenal istilah privasi, kerahasiaan, dan
keamanan.
a. Privasi adalah hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas rekam
medis pribadinya.
b. Kerahasiaan adalah proteksi terhadap rekam medis dan informasi lain pasien
dengan cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya.Dalam
pelayanan kesehatan, informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga
kesehatan yang berwenang.
52
c. Keamanan adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasiaan
rekam medis. Dengan kata lain, keamanan hanya memperbolehkan penggunan
yang berhak untuk membuka rekam medis. Dalam pengertian yang lebih luas ,
keamanan juga termasuk proteksi informasi pelayanan kesehatan dari rusak,
hilang atau pengubahan data akibat ulah pihak yang tidak berhak.
Rahasia Kedokteran yang harus disimpan dan tidak boleh diungkapkan
kepada pihak lain tanpa izin pasien yang dalam praktek masih belum disadari
sepenuhnya. Ini sudah berlaku universal dan dijelaskan dalam berbagai negara di
dalam pertimbangan hakim. Permintaan keterangan medis, misalnya dari pihak
asuransi harus ada surat pernyataan persetujuan tertulis dari pasien atau keluarga
terdekatnya. Surat tersebut diserahkan kepada rumah sakit untuk disimpan didalam
berkas rekam medis sebagai alat bukti jika ada tuntutan kelak.
Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem
penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman
berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan
berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan
data medis oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan
lainnya baik untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan
ekstern (penelitian, peradilan, resume medis, dll).
2. Ketentuan Yang Mengatur Privasi Dan Kerahasiaan Informasi
a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit
b. Tidak diperbolehkan masuk ke ruang penyimpanan atau pengelolaan rekam medis
kecuali petugas rekam medis.
c. Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis dari
ruang penyimpanan.
d. Hanya petugas rekam medis yang berhak mengelola dokumen rekam medis .
e. Hanya orang atau badan yang ditunjuk oleh pasien dengan diberikan kuasa oleh
pasien yang bisa mengakses informasi, dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut:
1) Membawa bukti kwitansi atau bukti pernah melakukan pengobatan di UPTD
RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu.
2) Membawa KTP/SIM/PASPORT/ yang asli bagi pemohon.
3) Membawa foto copy KTP/SIM/PASPOR/Akte kelahiran (Bagi anak/belum
dewasa) pasien yang masih berlaku
4) Mengisi formulir permohonan permintaan informasi
5) Menyerahkan surat kuasa pemaparan informasi dari pasien
f. Hanya petugas atau badan tertentu yang bisa meminjam dokumen rekam medis
53
yang telah di tentukan oleh peraturan perundang-undangan.
g. Hanya petugas yang diberi otoritas yang bisa mengakses sistem informasi rekam
medis, diantaranya :
1) Direktur Rumah Sakit
2) Kepala Penunjang Medis
3) Koordinator Rekam Medis
4) Petugas IT
3. Ketentuan Tentang Akses Pasien Terhadap Informasi Kesehatannya
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.24 Tahun 2022 bahwa kepemilikan dan
pemanfaatan Rekam Medis di jelaskan bahwa :
a. Dokumen Rekam Medis adalah milik rumah sakit, artinya direktur rumah sakit
bertanggung jawab atas: hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis,
penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak.
b. Isi Rekam Medis merupakan milik Pasien.
c. Isi rekam medis yang dimaksud adalah dalam bentuk ringkasan rekam medis
(Resume Medis).
d. Ringkasan rekam medis dapat diberikan dengan cara di copy oleh pasien.
4. Pengaturan keamanan data dan informasi
a. Setiap petugas rekam medis mempunyai password untuk masuk ke SIMRS
b. Setiap petugas rekam medis mempunyai akses yang berbeda-beda dalam
mengakses data dan informasi
c. Hanya petugas/jabatan tertentu yang bisa mengakses data dan informasi
diantaranya :
1) Direktur Rumah Sakit
2) Kepala Penunjang Medis
3) Kepala Rekam Medis
4) Petugas IT
5. Tingkat keamanan data dan informasi
a. Dokumen rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari UPTD RSUD Mursid Ibnu
b. Dokumen rekam medis di simpan di tempat yang telah ditentukan
c. Setiap petugas internal rumah sakit yang membutuhkan informasi medis harus
membuat surat permohonan ke bagian rekam medis
d. Setiap pasien/badan/pihak ketiga yang memerlukan informasi, maka harus
mengikuti aturan tertentu yang telah di atur oleh unit rekam medis.
6. Pengaturan Kerahasiaan Dan Keamanan Ruang Rekam Medis
54
Segala upaya kegiatan penyelamatan dokumen rekam medis dan kerahasiaan
informasi medis pada dokumen medis.
Maka dengan itu perlu di atur suatu aturan untuk menjaga keamana dan kerahasian
informasi sebagai berikut :
a. Petugas rekam medis dilarang membawa korek api (korek api batang, korek api
gas) di tempat penyimpanan dokumen rekam medis.
b. Selain petugas rekam medis tidak diperbolehkan masuk ke ruang penyimpanan
rekam medis dan ruang pengelolaan rekam medis.
c. Petugas rekam medis tidak diperbolehkan menyebarluaskan isi dokumen rekam
medis kepada siapapun.
d. Petugas rekam medis segera melaporkan kepada bagian terkait apabila terjadi :
1) Atap ruang penyimpanan bocor
2) Ada percikan api dari sambungan kabel listrik
3) Pintu dan jendela ruang penyimpanan dokumen rekam medis rusak.
4) Rak penyimpanan dokumen rekam medis rusak
5) Bila ada tikus pada ruang penyimpanan rekam medis
I. Peminjaman Dan Pemeliharaan Dokumen Rekam Medis
1. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
a. Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam medis
b. Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas rekam
medis menolak permintaan peminjaman dokumen tersebut dan mengarahkan untuk
peminjaman dokumen sesuai dengan prosedur peminjaman dokumen rekam medis
untuk kepentingan pihak luar.
c. Peminjam mengisi buku peminjaman dokumen rekam medis dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman
Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
d. Petugas rekam medis mengganti dokumen yang keluar dari rak dengan bon
peminjaman yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan
peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah dokumen
rekam medis yang akan dipinjamkan ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak penyimpanan) pada buku
peminjaman dokumen rekam medis.
e. Apabila dokumen rekam medis telah selesai dipinjam petugas rekam medis
menerima dokumen rekam medis dan mengkoreksi jumlah dokumen yang kembali
dengan jumlah data permintaan dokumen pada buku peminjaman dokumen, apabila
jumlah dokumen dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani
penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam
55
medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan dokumen. Petugas rekam medis
kemudian mengentry kembali tanggal pengembalian berkas pada program
peminjaman berkas rekam medis.
f. Peminjam mengembalikan dokumen yang telah selesai dipinjam ke unit rekam
medis dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada
buku peminjaman dokumen rekam medis.
2. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit
Peminjaman dokumen rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus lebih hati-hati
dan teliti karena terdapat tiga masalah etik terkait dengan pengungkapan informasi
yaitu:
a. Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle).
b. Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (blanket
authorization).
c. Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dari prosedur pengungkapan
sekunder (secondary release)
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman
dokumen rekam medis untuk kepentingan dari dalam dengan peminjaman dokumen
rekam medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit. Peminjaman dokumen
rekam medis hanya di perbolehkan untuk kepentingan penyedikan dan peradilan
dan atas perintah dari pengadilan.
3. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi
juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum
berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak
disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang
pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat
sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi
dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu
tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau
sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila
salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
56
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, dia meminta perintah dari pengadilan
kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang
menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak
rumah sakit dapat membuat photocopy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian tata usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin
sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap
perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang
ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak
memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh
pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah
sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam
rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani
ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan
kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan koordinator
unit rekam medis memberikan tanggung jawab/kepercayaan khusus di rumah sakit,
dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar
lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta
untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk mengungkapkan
informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-kata “dalam rangka
penegakan hukum”, yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan tersebut
haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal Pasal 43 Undang-Undang
No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis
tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau orang yang
bertanggungjawab atas rekam medis tersebut
“Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut
undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia negara.
Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus ketua
pengadilan negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain.”
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi kesehatan untuk
kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik,
57
penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian untuk menjaga
agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam medis hanya
dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang
pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan
dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Rekam medis
asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam medis tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian
informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut
umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya. Hak menjaga
kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170 KUHAP.
Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan
peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut :
a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari
kepolisian yang disertai dengan surat perintah permintaan alat bukti resmi dari
kepolisian atau atas permintaan hakim.
b. Permintaan dokumen rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani dengan
memberikan copy seluruh dokumen rekam medis asli dengan membawa dokumen
rekam medis asli sebagai bukti keaslian dari copy berkas rekam medis tersebut.
c. Apabila pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah hakim meminta
dokumen rekam medis asli untuk pembuktian maka dibuatkan berita acara
penyerahan dan tanda terima, dan itupun dibuka hanya pada saat peradilan
dilakukan, setiap selesai sidang peradilan berkas rekam medis dibawa kembali ke
rumah sakit.
d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh bagian legal rumah
sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan : tanggal
peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas, batas waktu
peminjaman, tanda tangan peminjam dan dengan dilampirkan surat kuasa khusus
tertulis dari direktur
e. Petugas rekam medis mengganti dokumen yang keluar dari rak dengan bon
peminjaman yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan
peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah dokumen
rekam medis yang akan dipinjamkan ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak penyimpanan) pada
buku peminjaman dokumen rekam medis.
f. Apabila dokumen rekam medis telah selesai dipinjam, petugas rekam medis
menerima dokumen rekam medis dan mengkoreksi jumlah dokumen yang kembali
dengan jumlah data permintaan dokumen pada buku peminjaman dokumen,
apabila jumlah dokumen dan data telah sesuai, petugas rekam medis
58
menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan
berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan dokumen. Petugas
rekam medis kemudian mengentry kembali tanggal pengembalian berkas pada
program peminjaman berkas rekam medis.
g. Peminjam mengembalikan dokumen yang telah selesai dipinjam ke unit rekam
medis dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam
pada buku peminjaman dokumen rekam medis.
4. Pemeliharaan dan pelindungan berkas rekam medis dari kehilangan dan

kerusakan
Untuk menjaga kualitas rekam medis maka perlu dilakukan pemeliharaan dan
perlindungan terhadap berkas rekam, langkah pemeliharaan dan perlindungan
dokumen rekam medis terdiri dari :
a. Setiap 6 bulan dilakukan penyisiran
b. Setiap 3 bulan dilakukan retensi berkas rekam medis yang sudah tidak aktif lagi.
c. Dilakukan peremajaan map/penggantian map yang sudah rusak pada berkas rekam
medis yang masih berjalan dengan aktif
d. Berkas rekam medis yang sudah tebal dibagi menjadi beberapa map/jilid, dengan
diberikan nama jilid ke 1, jilid ke 2 dan seterusnya.
e. Setiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan harus selalu
dibuatkan outgide/petunjuk bahwa rekam medis sedang digunakan dan di pinjam,
atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin
Indramayu.
J. Korespondensi Rekam Medis

Korespondensi Rekam Medis adalah kegiatan surat menyurat yang berhubungan
dengan rekam medis. Adapun surat menyurat rekam medis terbagi atas berbagai jenis
surat yaitu :
1. Resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh
tenaga kesehatan khususnya dokter selama massa perawatan hingga pasien keluar
baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.
2. Formulir asuransi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan adalah formulir dari
pihak asuransi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh
dokter dan telah ditanda tangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada pihak
rumah sakit untuk untuk memberikan informasi tentang dirinya kepada pihak asuransi.
3. Surat keterangan dirawat diberikan kepada pasien yang berisi keterangan tertulis
mengenai kondisi kesehatan pasien dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
59
4. Visum et Repertum adalah keterangan yang dibuat oleh dokter atas permintaan
penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia hidup
maupun mati ataupun bagian/diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuan
dan di bawah sumpah untuk kepentingan peradilan.
1. Ketentuan pelepasan Informasi Medis
Secara umum dapat disadari bahwa informasi yang terdapat dalam rekam medis
sifatnya rahasia dan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter maupun tenaga
profesi kesehatan lainnya, namun terdapat pengecualian bahwa rahasia kedokteran
dapat dibuka berdasarkan beberapa alasan yaitu :
a. Karena Daya Paksa Pasal 48 KUHP yang berbunyi
Barang siapa melakukan sesuatu perbuatan karena pengaruh daya paksa tidak
dapat dipidana”. Dengan adanya pasal tersebut, maka tenaga kesehatan
terpaksa membuka rahasia pasien karena pengaruh daya paksa untuk
melindungi
1) Kepentingan umum
2) Kepentingan orang yang tidak bersalah
3) Kepentingan pasien
4) Kepentingan tenaga kesehatan itu sendiri tidak dapat dipidana.
b. Karena Menjalankan Perintah Undang-Undang (Pasal 50 KUHP).
Seorang tenaga kesehatan yang dipanggil sebagai saksi ahli atau saksi dalam
sidang pengadilan, kewajiban untuk menyimpan rahasia pasien dapat gugur
atas perintah hakim yang memimpin sidang (Pasal 170 ayat 2 Kitab Undang-
Undang Hukum Acara Pidana).
c. Karena Perintah Jabatan (Pasal 51 KUHP)
Seorang tenaga kesehatan yang diperintahkan untuk membuka rahasia pasien
oleh atasannya yang berhak untuk itu, tidak dapat dipidana.
d. Karena Untuk Mendapatkan Santunan Asuransi
Seorang dokter wajib mengisi formulir yang diperlukan oleh pasien atau
keluarganya untuk mendapat santunan asuransi. Dalam hal ini kewajiban untuk
menyimpan rahasia kedokteran menjadi gugur, karena berdasarkan peraturan
yang dikeluarkan oleh Menteri Tenaga Kerja, tanpa keterangan dari dokter
yang merawat, maka santunan asuransi tenaga kerja tidak akan dapat
diberikan kepada yang bersangkutan.
Hal pembukaan rahasia kedokteran dipertegas kembali dalam Permenkes No. 24
Tahun 2022 Tentang Rekam Medis
Bagian Keenam, Pembukaan Isi Rekam Medis
Pasal 33
(1) Pembukaan isi Rekam Medis dapat dilakukan:
60
a. atas persetujuan Pasien; dan/atau
b. tidak atas persetujuan Pasien.
(2) Permintaan pembukaan isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus dilakukan secara tertulis atau secara elektronik.
(3) Pembukaan isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
terbatas sesuai dengan kebutuhan.
Pasal 34
Pembukaan isi Rekam Medis atas persetujuan Pasien sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 33 ayat (1) huruf a
dilakukan untuk:
a. kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan
perawatan Pasien;
b. permintaan Pasien sendiri; dan/atau
c. keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan
kesehatan.
(2) Permintaan pembukaan isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) disampaikan kepada pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
(3) Dalam hal Pasien tidak cakap, persetujuan pembukaan isi Rekam Medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan oleh keluarga terdekat
atau pengampunya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(4) Keluarga terdekat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi suami/istri,
anak yang sudah dewasa, orang tua kandung, dan/atau saudara kandung
Pasien.
(5) Selain keluarga terdekat sebagaimana dimaksud pada ayat (3), persetujuan
pembukaan isi Rekam Medis sebagaimanan dimaksud pada ayat (1) dapat
dilakukan oleh ahli waris.
(6) Dalam hal keluarga terdekat dan ahli waris tidak dapat memberikan
persetujuan karena tidak diketahui keberadaannya, tidak cakap secara
hukum, meninggal dunia, atau tidak ada, persetujuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dan ayat (4) tidak diperlukan.
(7) Pembukaan isi Rekam Medis untuk keperluan administrasi, pembayaran
asuransi atau jaminan pembiayaan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf c harus dilakukan secara tertulis dan/atau melalui sistem
informasi elektronik pada saat registrasi pasien di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
Pasal 35
61
(1) Pembukaan isi Rekam Medis tidak atas persetujuan Pasien sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) huruf b dilakukan berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan, untuk kepentingan:
a. pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum;
b. penegakan etik atau disiplin;
c. audit medis;
d. penanganan kejadian luar biasa/wabah penyakit menular/kedaruratan
kesehatan masyarakat/bencana;
e. pendidikan dan penelitian;
f. upaya perlindungan terhadap bahaya ancaman keselamatan orang lain
secara individual atau masyarakat; dan/atau
g. lain yang diatur dalam peraturan perundangundangan.
(2) Pembukaan isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
tanpa membuka identitas pasien.
(3) Permintaan pembukaan isi Rekam Medis dilakukan oleh pihak atau institusi
yang berwenang atas kepentingan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
2. Persetujuan Pelepasan Informasi Medis
Walaupun informasi yang terkandung dalam rekam medis dapat dibuka, namun
pelepasan informasi tersebut harus melalui persetujuan atau izin tertulis dari pasien
ataupun kuasa pasien itu sendiri. Ini dimaksudkan untuk melindungi hak privasi pasien
dan melindungi sarana pelayanan kesehatan dalam tindak hukum perlindungan hak
kerahasiaan informasi pasien. Izin tertulis atau persetujuan pelepasan informasi medis
ini harus dilengkapi dengan tanda tangan pasien.
Formulir pelepasan informasi setidaknya memuat unsur-unsur yang meliputi :
a. Nama institusi yang akan membuka informasi.
b. Nama perorangan atau institusi yang akan menerima informasi
c. Nama lengkap pasien, alamat terakhir dan tanggal lahir.
d. Maksud dibutuhkannya informasi.
e. Jenis informasi yang diinginkan termasuk tanggal pengobatan pasien. Hati-hati
perkataan “apapun dan semua” jenis informasi tidak dibenarkan.
f. Tanggal yang tepat, kejadian, kondisi hingga batas waktu izin yang ditetapkan,
kecuali dicabut sebelumnya.
g. Pernyataan bahwa izin dapat dicabut dan tidak berlaku bagi masa lampau maupun
mendatang.
h. Tanggal izin ditanda tangani, tanggal, tanda tangan harus sebelum tanggal
membuka informasi.
i. Tanda tangan pasien/kuasa.
62
j. Jika anak termasuk kategori telah dewasa/mandiri maka membuka informasi harus
berdasarkan izin anak.
Kemudian WHO dalam Medical Record Manual menjelaskan apabila suatu
permintaan dibuat untuk pelepasan informasi, permintaan tersebut harus
mengandung hal-hal sebagai berikut :
a. Nama lengkap pasien, alamat dan tanggal lahir
b. Nama orang atau lembaga yang akan meminta informasi
c. Tujuan dan kebutuhan informasi yang diminta
d. Tingkat dan sifat informasi yang akan dikeluarkan, termasuk tanggal keluar
informasi
e. Ditandatangani oleh pasien atau wakilnya yang sah (misalnya,orang tua atau
anak).
Namun penggunaan izin tertulis dari pasien dapat gugur di mata hukum
dengan pengecualian yakni informasi rekam medis digunakan sebagai informasi
penanggulangan wabah yang diatur dalam Undang-undang No 4 Tahun 1984, tentang
Wabah Penyakit Menular dalam BAB VII Pasal 14
Ayat (1)
“Barang siapa dengan sengaja menghalangi pelaksanaan penanggulangan wabah
sebagaimana diatur dalam Undang-Undang ini, diancam dengan pidana penjara
selama-lamanya 1 (satu) tahun dan/atau denda setinggi-tingginya Rp 1.000.000,-
(satu juta rupiah)”
Ayat (2)
“Barang siapa karena kealpaannya mengakibatkan terhalangnya pelaksanaan
penanggulangan wabah sebagaimana diatur dalam undang-undang ini,diancam
dengan pidana kurungan selama-lamanya 6 (enam) bulan dan/atau denda
setinggi-tingginya Rp 500.000,- (lima ratus rawat inapbu rupiah)”
Ayat (3)
“Tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah kejahatan dan
tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) adalah pelanggaran”.
3. Sifat Kerahasiaan Rekam medis dan Sanksi
Sifat kerahasiaan rekam medis ini sangat perlu untuk diperhatikan, karena ada
sangkut pautnya dengan hak pasien. Apabila isi rekam medis dipaparkan tanpa izin
pasien, maka pasien yang merasa dirugikan karena pemaparan isi rekam medis itu
dapat menuntut berdasarkan Pasal 322 KUHP, atau menggugat yang bersalah
berdasarkan Pasal 1365 KUHS.
Pasal 322 KUHP
63
Ayat (1)
Barang siapa membuka suatu rahasia yang wajib disimpan karena jabatan
atau pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu, dipidana dengan
pidanan penjara paling lama (9) sembilan bulan atau denda sembilan ribu
rupiah”.
Ayat (2)
Jika kejahatan itu dilakukan terhadap seseorang yang tertentu, maka perbuatan
itu hanya dapat dituntut atas pengaduan orang tersebut.
Pasal 1365 KUHP
Tiap perbuatan melanggar hukum, yang mengakibatkan kerugian bagi orang
lain, mewajibkan orang yang karena kesalahannya menyebabkan kerugian itu,
mengganti kerugian tersebut”
4. Yang Berwenang Mengakses Data Dan Informasi
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien/pasien itu sendiri
b. Memenuhi permintaan permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
d. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
5. Prosedur Permohonan Pelepasan Informasi
a. Permintaan informasi rekam medis oleh pasien sendiri
adalah upaya yang dilakukan untuk mendapatkan informasi rekam medis.
Prosedur :
1) Pemohon mengajukan permohonan informasi yang di butuhkan.
2) Pemohon mengisi formulir permintaan informasi.
3) Pemohon membawa bukti kwitansi / hasil pengobatan /bukti pernah
menjalani pengobatan di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu.
4) Foto Copy KTP/SIM/PASPOR Pasien
5) Pemohon diberikan bukti tanda terima permohonan
6) Apabila syarat-syarat di atas tidak bisa terpenuhi, maka permohonan
informasi tidak bisa di proses/di tolak
b. Permintaan informasi rekam medis oleh pihak asuransi atau pihak ketiga adalah
upaya yang dilakukan oleh pihak asuransi untuk mendapatkan informasi rekam
medis dengan tujuan pengklaiman biaya perawatan pasien.
Prosedur :
1) Pemohon mengajukan permohonan informasi yang di butuhkan.
3) Pemohon membawa surat kuasa dari pasien.
64
4) Pemohon membawa bukti identitas pasien/bukti pernah menjalani pengobatan
di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu antara lain :
a) Foto Copy KTP/SIM/PASPOR Pasien
b) Foto Copy kwitansi / hasil pengobatan lain dari rumah sakit
5) Pemohon melampirkan foto copy KTP/SIM/PASPOR
informasi tidak bisa di proses/di tolak.
c. Permintaan informasi rekam medis oleh pendidikan/penelitian
Permintaan informasi rekam medis oleh pendidikan/penelitian adalah upaya yang
dilakukan oleh institusi pendidikan ataupun penelitian untuk mendapatkan
informasi rekam medis dengan tujuan digunakan sebagai referensi pembelajaran.
Prosedur :
1) Pemohon mengajukan surat permohonan penelitian kepada direktur Rumah
Sakit.
2) Surat permohonan di proses dan di teliti keabsahannya dan keperluannya
3) Jika permohonan di setujui, peneliti melampirkan foto copy KTP dan Foto
copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
4) Pemohon/peneliti di buatkan surat pernyataan untuk menjaga kerahasiaan
informasi
5) Mematuhi tata tertib yang berlaku di rumah sakit.
penelitian tidak bisa di proses/di tolak.
d. Permintaan informasi (Visum Et Repertum) oleh Kepolisian/Pengadilan
Permintaan informasi (Visum Et Repertum) oleh Kepolisian/Pengadilan adalah
upaya yang dilakukan oleh pihak Kepolisian/Pengadilan untuk mendapatkan
informasi rekam medis dengan harapan guna memperoleh informasi sebagi bukti
otentik di pengadilan.
Prosedur :
1) Pemohon mengajukan surat permohonan dari kepolisian kepada direktur
Rumah Sakit.
2) Pemohon mengajukan permohonan informasi yang di butuhkan
4) Pemohon melampirkan foto Copy KTP/SIM/PASPOR
informasi tidak bisa di proses/di tolak
65
K. Tim Rekam Medis
Sub Komite Medis bertanggung jawab kepada komite medik. Merujuk surat
keputusan tahun 2005 mengenai pengorganisasian tata kerja dan peraturan internal staf
medis di rumah sakit.
Tim Rekam Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam
rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu dibawah
tim rekam medis.
1. Tanggung Jawab
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis hal ini tercantum dalam permenkes . Dokter atau dokter gigi
dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan langsung kepada seorang
pasien bertanggung jawab terhadap mutu pelayan yang diberikan. Rekam medis yang
baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang
pasien diinstitusi pelayanan kesehatan.
Untuk memenuhi tanggung jawab para dokter atau dokter gigi serta tenaga
kesahatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung jawab dan
wewenangnya di dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Mereka melaksanakan
tanggung jawabnya melalui badan yang disebut tim rekam medis.
Peran tim rekam medis di dalam penyelenggaraan pengelolaan rekam medis
agar memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan meliputi :
a. Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan
menjamin bahwa semua informasi di catat sebaik-baiknya dan menjamin
tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan dokter
kepada pasien
b. Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur-prosedur yang harus dijalankan
dalam satu unit rekam medis yang meliputi penyimpanan, dan peminjaman rekam
medis, pendistribusian dokumen rekam medis, pembuatan indeks serta kode
penyakit, pengisian rekam medis, pengelolaan dan penyajian data medis untuk
proses pelaporan dari suatu instansi pelayanan kesehatan.
c. Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit jika ada perubahan mengenai
prosedur pengisian, atau pengelolaan di sistem penyelenggaraan rekam medis
yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakit.
2. Keanggotaan
Keangotaan tim rekam medis terdiri dari koordinator rekam medis, dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran-
lembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai ketua Tim rekam medis
66
adalah seorang dokter senior, sedangkan sebagai sekertaris ditunjuk Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan (PMIK).
Keanggotaan Tim rekam medis tersebut ditetapkan dengan surat keputusan
direktur rumah sakit. Untuk jangka waktu tiga tahun. Tahun ke-2 dan ke-3 baru dapat
melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada saat penggantian keanggotaan komite,
ketua komite harus benar-benar tahu lebih dahulu semua prosedur yang berlaku.
3. Tata Kerja
a. Tim rekam medis mengadakan pertemuan minimal dua kali dalam satu bulan. Dan
mereka harus menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu pelayanan.
Idealnya tim rekam medis harus mempelajari masalah-masalah yang sering terjadi
di dalam proses pengisian rekam medis. Terutama untuk kasus pengisian rekam
medis tanpa diagnosa, perbedaan antara pengisian diagnosa dan sebab-sebab
kematian.
b. Dibawah pengawasan tim rekam medis, petugas rekam medis melakukan analisa
terhadap pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang.
c. Jika didapati dokumen rekam medis yang tidak memenuhi standar, maka petugas
rekam medis melaporkan dokumen tersebut ke komite medik, selanjutnya tim rekam
medis akan berkoordinasi dengan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
lain untuk melengkapi dokumen rekam medis tersebut.
d. Tim rekam medis juga harus melakukan pengawasan secara teratur terhadap
pengisian dokumen rekam medis instalasi gawat darurat, guna menilai mutu
pelayanan medis yang diberikan. Bagi pasien yang meninggal di instalasi gawat
darurat (Death On Arriaval (DOA)/Death On Emergency (DOE)) maka dokumen
rekam medisnya tetap diisi oleh dokter dan harus disimpan di instalasi rekam medis
secara terpisah.
e. Tanggung jawab komite medis tidak hanya untuk mengawasi petugas rekam medis
dalam menganalisa rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan tetapi juga
melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan terhadap pasien rawat inap dan
rawat jalan.
f. Didalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk, ukuran
maupun isi rekam medis serta retensi rekam medis, serta dokumen rekam medis
yang sudah in aktif harus dikoordinasikan antara unit rekam medis dengan t rekam
medis serta komite medis yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan direktur
rumah sakit.
g. Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut serta di dalam
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien berkewajiban melengkapi
pengisian rekam medis dan harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku
dan jika menolak akan dikenakan sanksi.
67
4. Hubungan Kerja
a. Unit rekam medis, instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat,
dan instalasi lain yang terkait, serta bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan
rekam medis sesuai dengan batas kewenangan dan tanggung jawab.
b. Dalam pelaksanaanya tugas koordinator rekam medis wajib menerapkan
koordinasi, integrasi, dan sinkronisasi baik dalam lingkungan internal unit rekam
medis maupun dengan instalasi lain yang terkait, sesuai dengan fungsi dan
tugasnya masing-masing.
c. Koordinator unit rekam medis dan instalasi/unit lain yang terkait dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis bertanggung jawab dalam mengkoordinasikan
bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk pelaksanaan tugas kepada
stafnya masing-masing.
d. Koordinator unit rekam medis dan unit lain yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan bertanggung
jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat
pada waktunya.
L. Desain Formulir Rekam Medis

1. Pengertian Formulir
Formulir merupakan alat yang penting untuk menjalankan organisasi karena
bermanfaat untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan, merekam data
pelayanan untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan
semua kejadian dalam bentuk tulisan dan sebagai alat komunikasi.
2. Manfaat Formulir
a. Menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan
b. Merekam data transaksi
c. Mengurangi terjadinya kesalahan
d. Sebagai alat komunikasi
e. Alat yang penting untuk organisasi
3. Aturan dasar dalam perancangan Formulir
a. Membuat rancangan dengan memikirkan penggunanya.
b. Mempelajari tujuan dan pemakaian formulir.
c. Merancang formulir sesederhana mungkin, menghilangkan
informasi yang tidak diperlukan.
d. Menggunakan terminology standar untuk semua elemen data, menggunakan
definisi-definisi, memberikan label semua informasi.
e. Mengatur urutan butir-butir data secara logis.
68
f. Memasukkan pedoman untuk menjamin agar pengumpulan dan interprerasi
data konsisten.
M. Pendekatan Dalam Mendesain Formulir Rekam Medis
Ada tiga pendekatan dalam merancang/mendesain formulir rekam medis, yaitu :
1. SOMR (Source Oriented Medical Record)
Yaitu pendokumentasian pelayanan medis berdasar pada sumber data bagian
atau departemen yang merawat pasien.Dengan demikian laporan disusun
berdasarkan kegiatan unit pelayanan dengan mengkaji transaksi-transaksi
pelayanan yang telah dilakukan di bagian yang bersangkutan.
Kelebihan SOMR yaitu akses data pasien pada unit pelayanan cepat
diperoleh.Tetapi kekurangannya adalah penentuan seluruh masalah pasien dan
tindakan berikutnya tak dapat disediakan dengan cepat pada waktu tertentu karena
data terbagi di beberapa unit pelayanan.
Pendekatan SOMR ini sudah banyak ditinggalkan oleh organisasi pelayanan
kesehatan karena perubahan paradigma dan pendekatan desain formulir rekam
medis kearah pentingnya kesinambungan setiap data yang diperoleh pada setiap
bagian.Oleh sebab itu sebagai perekam medis pendekatan utamanya adalah
pendekatan sistem.
2. POMR (Problem Oriented Medical Record)
Definisi tentang POMR yaitu pengetahuan tentang metode pencatatan yang
terpusat pada pemecahan masalah klien dengan pendekatan pada tahapan proses
pelayanan medis dan keperawatan. Cara pendokumentasian hasil pelayanan
kepada pasien ke dalam rekam medis dengan pendekatan sistem sehingga dapat
merefleksikan pemikiran yang logis bagi dokter dan perawat yang merawat atau
melayani pasien.
a. Tujuan POMR, sebagai berikut:
1) Menyediakan informasi yang logis dan sistematis tentang problem yang
dihadapi pasien.
2) Menyediakan informasi rencana pemecahan masalah,
pengobatan, tindakan dan perkembangan hasilnya.
3) Mencegah pelayanan yang terkotak-kotak dengan :
a) Memandang pasien sebagai manusia seutuhnya.
b) Pendekatan pada semua tim kesehatan.
c) Pelayanan yang terkoordinasikan.
d) Pembinaan hubungan tim kerja.
4) Meningkatkan akuntabilitas (pertanggungjawaban) dan mutu pelayanan
yang ditunjukkan adanya kelengkapan data.
5) Memudahkan dilakukannya penelitian klinis.
69
b. Manfaat POMR :
1) Meningkatkan mutu asuhan pasienkarena informasi yang terkandung di
dalam formulir rekam medis dapat berkesinambungan dari bagian satu
dengan bagian lainnya serta dapat diakses dari waktu ke waktu
berikutnya.
2) Meningkatkan pengetahuan dan pendidikan tenaga medis dan perawat,
karena semua data dan informasi pelayanan kepada pasien pada penyakit
yang sama dapat dibaca dan dilihat secara menyeluruh dan sistematis.
3) Memudahkan evaluasi pelayanan klinis yang dilakukan dokter dan
perawat, karena data yang tercatat logis mengikuti pemikiran mereka.
4) Memudahkan dilakukannya adaptasi adanya perubahan teknologi.
Dengan pendekatan POMR yang sesuai dengan logika pemikiran pengguna,
bila formulir kertas akan dirubah menjadi formulir elektronik akan lebih familier
(dikenal) bagi pengguna formulir.
c. Terdapat 4 unsur pokok/komponen pada POMR ini, yaitu:
1) Data Dasar Keluarga (Data Base). Berupa : data demografi, riwayat
kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai
faktor resiko, data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman, struktur
keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya.
2) Data Masalah Kesehatan (Problem List). Berasal dari hasil anamnesis,
hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya
masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku
dan tulisankan penilaiannya (assessment).
3) Rencana Awal (initial Plan). Pada bagian ini dicatat : diagnosis dengan
terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan.
4) Catatan Kemajuan (Progress Note). Pada bagian ini dicatat kemajuan
yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk
setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu :
a) Uraian narasi (narrative notes)
b) Lembar alur (floe sheets)
c) Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)
3. IMR(Integrated Medical Record)

Adalah menyatukan semua data ke dalam formulir rekam medis sehingga
tersusun kronologi pasien.Desain Formulir adalah proses produksi kreativitas
seseorang pada formulir berupa kertas atau formulir elektronik dalam bentuk
komunikasi visual yang mempunyai fungsi dan nilai estetika untuk menyampaikan
70
informasi atau pesan kepada setiap orang yang telah diatur formatnya sedemikian
rupa sesuai dengan kebutuhan tertentu.
Dalam mendesain sebuah dokumen rekam medis harus memperhatikan
kepada siapa dokumen tersebut akan ditujukan, kepentingannya, berapa sering
dokumen tersebut digunakan, ditulis cetak atau ditulis tangan, yang di dalammya
harus memuat komponen Heading, Introduction, Instruction, Body, Close.
N. Aspek Desain Formulir

1. Aspek Fisik
Dalam mendesain suatu formulir harus memperhatikan formulir yang
digunakan, yaitu apakah formulir tersebut diabadikan atau tidak.
Adapun aspek desain formulir yang diseragamkan pada UPTD RSUD Mursid
Ibnu Syafiuddin Indramayu adalah sebagai berikut :
a. Bahan
Menggunakan bahan yang digunakan adalah kertas HVS 75 Gram.
b. Bentuk
Bentuk yang umum digunakan dan memudahkan pengisian dan membaca
isian formulir adalah persegi panjang.
c. Ukuran
Sesuai standar formulir yang digunakan pada dokumen rekam medis UPTD
RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu adalah ukuran kertas F4 atau ukuran
215 x 330 mm.
d. Warna kertas
Warna yang digunakan minimal menggunakan warna putih, pink, biru atau
warna yang cukup nyaman ketika dibaca. Adapun warna kertas yang
digunakan di UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu menggunakan
warna kertas berwarna putih, kertas warna merah muda untuk hasil
pemeriksaan laboratorium dan warna biru untuk hasil pemeriksaan radiologi.
e. Kemasan
Kemasan formulir didesain menyesuaikan bentuk, ukuran dan beratnya karena
formulir Asuransi diserahkan kepada pihak lain.
2. Aspek Anatomik
a. Heading
Mencakup judul dan informasi mengenai formulir. Judul sebuah formulir bisa
terdapat pada satu dari beberapa tempat.
Posisi standar adalah kiri atas, tengah atas, kanan atas, kiri bawah atau kanan
bawah. Adapun Heading formulir rekam medis yang digunakan di UPTD RSUD
Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu untuk sebelah kanan atas yaitu identitas
71
pasien, tengah atas yaitu judul formulir, dan kiri atas yaitu lambang pemerintah
daerah indramayu.
b. Introduction
Bagian pendahuluan ini menjelaskan tujuan formulir. Kadang- kadang tujuan
ditujukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang
jelas bisa dimasukan ke dalam formulir untuk menjelaskan tujuannya.
c. Instruction
Instruksi harus bisa dengan segera menentukan berapa copy diperlukan, siapa
yang harus mengajukan formulir, dan kepada siapa copyannya harus
dikirimkan. Instruksi bisa diletakkan pada bagian depan formulir kalau terdapat
tempat yang cukup. Kalau diperukan informasi yang lebih detail, sisi balik
formulir bisa digunakan, namun harus ada rujukan mengenai hal ini pada
bagian instruksi umum. Instruksi yang panjang bisa diletakkan pada lembaran
atau buku kecil yang terpisah. Instruksi bisa saja tersedia pada direktif
(petunjuk) administrative yang dikeluarkan oleh fasilitas. Instruksi tidak boleh
diletakkan diantara ruang-ruang entry karena hal ini membuat formulir terkesan
berantakan dan mempersulit pengisian.
d. Body
Body merupakan bagian formulir yang disediakan untuk kerja formulir yang
sesungguhnya. Pertimbangan hati-hati harus diberikan mengenai susunan data
yang diminta atau informasi tersedia yang mencakup pengelompokan,
pengurutan, dan penyusunan tepi yang sepantasnya. Pertimbangan dan
kesepakatan bersama juga harus diberikan untuk margins, spacing, rules, type,
styles, dan cara pencatatan.
1) Margins
Batas pinggir ini tidak saja menambah tampilan dan kegunaan formulir,
tapi juga pada kesanggupan untuk merancang formulir secara fisik.
Fasilitas reproduksi memerlukan margins sebagai daerah kerja untuk
lobang pemegang yang membantu penahan kertas selama proses
pencetakan, dan untuk merapikan kertas ketika beberapa copy formulir
dicetak pada lembaran besar sekaligus. Di UPTD RSUD Mursid Ibnu
Syafiuddin Indramayu margins yang harus disediakan 2’’ pada bagian
atas, 2’’ dibagian bawah, 3’’ pada kiri dan 2” pada sisi kanan.
2) Spacing
Spacing adalah ukuran area entry data. Pada waktu mendesain formulir
dengan data yang akan diisi dengan mesin ketik, ikuti petunjuk ini.
a) Horizontal spacing : Sediakan 1/12’’ untuk huruf elite atau 1/10’’ untuk
huruf pica spacing 1/10’’.
72
b) Vertical spacing : Terdapat enam garis vertical setiap inci pada mesin
ketik standard, elite atau pica.
3) Type Style
Jenis huruf ini penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan. Untuk suatu
formulir, paling baik adalah menggunakan sesedikit mungkin jenis huruf
dan ukuran huruf, item-item dengan tingkat kepentingan yang sama
hendaknya dicetak dengan huruf yang sama di semua bagian formulir. Di
UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu Type Style yang
digunakan adalah Times News Roman dan bold digunakan untuk
penekanan, tapi terbatas pada kata-kata yang memerlukan penekanan
khusus.
4) Font
Adapun ukuran font yang digunakan di UPTD RSUD Mursid Ibnu
Syafiuddin Indramayu menggunakan ukuran 10 atau menyesuaikan
dengan jenis formulirnya.
O. Alur Pengadaan dan Perubahan Formulir Rekam Medis

1. Alur Pengadaan dan Perubahan Formulir Rekam Medis
UNIT / POKJA
1. Unit / pokja membawa formulir berupa soft file dan

hardcopy yang hendak direvisi
2. Unit / pokja membawa formulir permintaan

pengadaan / perubahan
UNIT REKAM MEDIS
1. Unit rekam medis membuat penomoran formulir yang

hendak dirvisi atau diadakan
2. Unit rekam medis membuat susuna formulir rekam

medis atas dasar kesepakatan bersama dengan
unit/pokja yang meminta
UNIT SARPRAS
1. Unit SARPRAS mengajukan ke percetakan
2. SARPRAS membuat stok persediaan formulir
3. Apabila stok akan habis, maka sarpras mengajukan formulir

ke percetakan
73

Pedoman Penyelenggaraan Unit Rekam Medis Uptd Rsud Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyelenggaraan Unit Rekam Medis Uptd Rsud Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

UNIT REKAM MEDIS

NOMOR … TAHUN 2023

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Praktik

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Peraturan Daerah Indramayu Nomor 9 Tahun 2016

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :

Pedoman ini menjadi acuan dalam kegiatan yang berhubungan dengan

(1) Ruang lingkup Pedoman Penyelenggaran Rekam Medis meliputi :

Proses perbaikan dan pembelajaran guna meningkatkan penyelenggaraan rekam

2. Pengertian Rekam Medis

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

2. Bagian Pelayanan Rekam medis

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Assembling Min DIII Rekam Medis 1 Shift 1

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

A. Sistem Pendaftaran Pasien

b. Pendaftaran Pasien Instalasi Gawat Darurat

B. Sistem Identifikasi Pasien

d) Tempat Menuliskan Nama pasien

d. Sampul Pelindung Rekam Medis

2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

b. Catatan yang Bersifat Individual

Info rekam medis lain yang perlu dicatat, diantaranya :

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:

Cara Penggunaan ICD - 10

4. Distribusi Rekam Medis

G. Retensi Dan Pemusnahan

No Kelompok Aktif Non Aktif

4. Penilaian nilai guna rekam medis

Prosedur penilaian dokumen rekam medis, sebagai berikut :

5. Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis

H. Pengaturan Privasi, Kerahasiaan Dan Keamanan Data Informasi

3. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan

4. Pemeliharaan dan pelindungan berkas rekam medis dari kehilangan dan

J. Korespondensi Rekam Medis

L. Desain Formulir Rekam Medis

3. IMR(Integrated Medical Record)

N. Aspek Desain Formulir

O. Alur Pengadaan dan Perubahan Formulir Rekam Medis

1. Unit / pokja membawa formulir berupa soft file dan

2. Unit / pokja membawa formulir permintaan

UNIT REKAM MEDIS

1. Unit rekam medis membuat penomoran formulir yang

2. Unit rekam medis membuat susuna formulir rekam

1. Unit SARPRAS mengajukan ke percetakan

2. SARPRAS membuat stok persediaan formulir

3. Apabila stok akan habis, maka sarpras mengajukan formulir

Anda mungkin juga menyukai