RM 39

KSMB/F.IRM.39/Rev.00/2023

KLINIK SENTRA MEDIKA BALONGAN Nama : …………………………………….

Jl. Raya Balongan Blok Pangkalan Desa Balongan Nomor RM : …………………………………....
Kec. Balongan Kab. Indramayu Jawa Barat - 45217
Telp. 087 828 111 115 – Tanggal Lahir : ……../………/……… (………Th)
Email: kliniksentramedika.balongan26@gmail.com

PENATALAKSANAAN ULANG PENCEGAHAN JATUH ANAK

Dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh pada Pasien Anak 0 – 16 Tahun dibawah ini

SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR

PARAMETER KRITERIA SKALA
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-16 tahun 2
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah
sal. Nafas, anemia) dehidrasi, 3
anoreksi, sakit kepala, sinkop
Kelainan psikis / perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
Lingkungan bayi-anak
Pasien menggunakan alat bantu atau
3
box
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruangan rawat 1
Respon terhadap Dalam 0-24 jam 3
operasi/ obat
penenang/ efek Dalam 25-48 jam 2
anstesi >48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan :
obat sedative, hipnotik, barbiturat,
3
fenotiazin, antidepresan, laksatif,
deuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL

Nama Terang Dan Tanda Tangan Petugas

 RM 39
KSMB/F.IRM.39/Rev.00/2023

KLINIK SENTRA MEDIKA BALONGAN Nama : …………………………………….

Jl. Raya Balongan Blok Pangkalan Desa Balongan Nomor RM : …………………………………....
Kec. Balongan Kab. Indramayu Jawa Barat - 45217
Telp. 087 828 111 115 – Tanggal Lahir : ……../………/……… (………Th)
Email: kliniksentramedika.balongan26@gmail.com

PENATALAKSANAAN ULANG PENCEGAHAN JATUH ANAK

PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN RISIKO JATUH PADA ANAK
INTERVENSI PENCEGAHAN Tanggal
RESIKO JATUH SEDANG dan
TINGGI ( beri tanda √ ) Waktu
1. Orientasi pasien terhadap lingkungan perawatan
dan perub
2. Pasang gelang risiko jatuh (kuning)
RESIKO RENDAH

3. Atur posisi tempat tidur dengan posisi terendah

4. Pasang pagar tempat tidur pada kedua sisi
(terutama untuk pasien yang resiko sedang dan
resiko tinggi)
5. Kunci roda tempat tidur
6. Dekatkan semua kebutuhan pasien (bel, kacamata,
dan barang pribadi yang dibutuhkan berada dalam
jangkauan pasien)
7. Berikan pencahayaan ( sesuai kebutuhan pasien )
1. Orientasi pasien terhadap lingkungan perawatan
dan perub
2. Pasang gelang risiko jatuh (kuning)
RESIKO SEDANG

3. Atur posisi tempat tidur dengan posisi terendah

4. Pasang pagar tempat tidur pada kedua sisi
(terutama untuk pasien yang resiko sedang dan
resiko tinggi)
5. Kunci roda tempat tidur
6. Dekatkan semua kebutuhan pasien (bel, kacamata,
dan barang pribadi yang dibutuhkan berada dalam
jangkauan pasien)
7. Berikan pencahayaan ( sesuai kebutuhan pasien )
1. Pastikan sudah melakukan intervensi resiko jatuh
sedang
2. Pasang stiker warna kuning pada gelang
identifikasi sebagai tanda resiko pasien jatuh
RESIKO TINGGI

3. Beri tanda resiko pasien jatuh pada tempat tidur

pasien
4. Usahakan lokasi kamar tidur pasien berdekatan
dengan nurse station ( bila memungkinkan )
5. Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan
resiko jatuh
6. Beritahu pasien untuk meminta bantuan saat
ambulansi
7. Anjurkan pasien untuk menggunakan sandal anti
licin
8. Kunjungi dan monitor pasien setiap 2 jam pertama
dan kedua oleh petugas medis
9. Komunikasikan resiko pasien jatuh saat timbang
terima pasien antar shift

Nama dan Paraf Petugas

*Catatan : Resiko rendah ( assemen ulang tiap 3 hari sekali ), Resiko ulang 1x/hari, Resiko tinggi ( assesmen ulang tiap
shift )