GCS ( Glasgow Coma Scale )

Spontan 4
Terhadap perintah 3
Eye ( E )
Terhadap nyeri 2
Tidak Responsif 1
Terorientasi 5
Bingung 4
Verbal ( V ) Tidak sesuai 3
Tidak Komperhensif 2
Tidak responsif 1
Mematuhi Perintah 6
Melokalisasi Nyeri 5
Menarik dari Nyeri 4
Motorik ( M )
Fleksi abnormal 3
Ektensi abnormal 2
Tidak Responsif 1
GCS 13-14 menunjukkan cidera otak ringan,
GCS 9-12 cidera otak sedang,
GCS 3-8 cidera otak berat
SILOAM HOSPITALS JEMBER

Jl. Gajah Mada 104 Jember

HUNTING 0331-2861900
Direct. ED 0331-2861911
Call center ED 1500911
Ext.OPD 29520 - 29251
Call center OPD 1500181
 VISI
INTERNATIONAL QUALITY
REACH
SCALE
GODLY COMPPASION

MISI

THE TRUSTED DESTINATION OF CHOICE FOR

HOLISTIC WORLD CLASS HEALTH CARE, HEALTH
EDUCATION AND RESEARCH
 CORE VALUE
LOVE
CARING
INTEGRITY
HONESTY
EMPATHY
COMPASSION
PROFESIONALISM

4 PILAR SILOAM
TRAUMA CENTER ( EMERGENCY )
STATE OF THE ART MEDICAL EQUIPMENT
DIGITAL COMUNICATION
OUR DOCTOR'S PARTNERSHIP
 IPSG ( INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOAL )
SKP ( SASARAN KESELAMATA PASIEN )

IPSG 1 Identifikasi pasien di Rumah Sakit

IPSG 2 Peningkatan Komunikasi yang efektif

IPSG 3 Peningkatan keamanan High Alert medications

IPSG 4 Memastikan benar lokasi, benar tindakan, benar pasien

IPSG 5 Mengurangi risiko terjadinya infeksi di rumah sakit
IPSG 6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT
1. Pasien yang sudah mempunyai nomor Medical Record
Pasien Sadar
a. Menanyakan secara aktif kepada pasien :
Nama lengkap pasien
b. Mencocokkan nama lengkap pasien dan No. MR pada
gelang identitas pasien dengan data di formulir terkait
(mis. IMR, Form pemeriksaan)
Pasien tidak sadar / Pada Pasien bayi/ gangguan komunikasi
Mencocokkan nama lengkap pasien dan No. MR pada
gelang identitas pasien dengan data di formulir terkait
(mis. IMR, Form pemeriksaan)
2. Pasien yang tidak memiliki nomor MR/ Retail
Bertanya langsung kepada pasien :
Nama lengkap pasien dan tanggal lahir pasien

Gelang warna biru : untuk pasien jenis kelamin laki-laki

Gelang warna merah muda: untuk pasien jenis kelamin perempuan
PIN kuning bertuliskan "Falls Risk : tanda pasien dengan resiko jatuh
PIN UNGU bertuliskan "DNR" sebagai tanda penolakan resusitasi
Gelang warna merah sebagai tanda pasien yang di ketahui memiliki alergi
 Peningkatan komunikasi efektif
A. Read Baack
1. Pesanan/ order harus ditulis langsung di formulir integrated note
2. Setelah menerima seluruh pesanan/ order, perawat melakukan konfirmasi ulang
(read back) dengan membaca pesanan /order yang diberikan, termasuk:
a. Tindakan yang diorderkan
b. Nama obat, dosis/ konsentrasi, cara pemberian
c. Mengeja huruf demi huruf bila nama obat terdengar mirip dengan obat lain
3. Menunggu dokter mengatakan bahwa order tersebut benar/ 'ya'
4. Menandatangani pesanan dokter yang sudah ditulis
5. Berikan tanda 'sign here' pada order tsb
6. Mintakan tanda tangan pada dokter yang memberikan order dalam 24 jam atau
segera setelah visit pertama setelah order.
7. Ambil tanda 'sign here' bila dokter sudah melakukan tanda tangan.
B. Komunikasi verbal untuk pelaporan hasil nilai kritis pemeriksaan
1 Penanggung jawab lab/radiologi/RMO/Perawat melaporkan hasil pemeriksaan kritis dengan rujukan internal kepada
2 Penanggung jawab lab/radiologi/RMO/Perawat melaporkan hasil pemeriksaan kritis dengan rujukan eksternal kepada
3 Pelapor hasil melakukan pencatatan pelaporan nilai kritis mencakup waktu, tanggal, nama dan paraf pelapor
C Komunikasi serah terima: aktivitas serah terima dalam pelayanan pasien.
ujukan internal kepada pemberi instruksi
ujukan eksternal kepada RMO ED
n paraf pelapor
 Peningkatan keamanan High Alert medications
High Alert Medication : obat-obat yang memerlukan pengawasan khusus sejak
proses pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendsitribusian sampai pada
pemberian obat kepada pasien karena sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius
( sentinel event ) dan beresiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan
( ROTD)

Golongan Nama Obat High Alert Medication

▪ KCL ( Potassium Chloride ) 7.46%
1 Elektrolit konsentrat ▪ NACL ( Sodium Chloride ) 3%
▪ NaHCO3 ( Sodium Bicarbonate ) 8.4%
▪ Morfina 10 mg/ml
2 Narkotika ▪ Pethidin HCL 50 mg/ml ( 2 ml/amp)
▪ Fentanyl 50 mcg/ml
▪ Carboplastin 450 mg/45 ml
▪ Cisplatin 10mg/100ml, Cisplatin 50mg/50ml
▪ Vincristin 10 mg/45 ml
▪ Carboplastin 450 mg/10 ml
3 Sitostatika
▪ Doxetacel vial 20 mg
▪ Paclitaxel 100mg/16,7 ml
▪ Herceptin inj
▪ Oxaliplatin 50 mg/10ml, Oxaliplatin 100 mg/20ml
▪ Vecuronium vial 4 mg
▪ Atracrium 50mg/5ml
▪ Rocuronium vial 50mg
4 Obat anestesi ▪ Propofol
▪ Lidocain 25/2ml
▪ Ketamin 50mg/ml
▪ Midazolam 15mg/3ml
▪ Insulin
5 Lain-lain ▪ Heparin
▪ Chloral Hidrate

HARUS Lakukan Independent double check pada High Alert Medication,

NORUM/LASA
NORUM: Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip
LASA : Look- alike/Sound alike
 Memastikan benar lokasi, benar tindakan, benar pasien
Site Marking Penandaan lokasi operasi oleh dokter bedah dengan memberi tanda INITIAL NAMA DOKTER ( 2-3 HURUF )
Indikasi ▪ Organ tubuh yang memiliki 2 sisi
▪ Organ tubuh yang memiliki banyak struktur misal jari-jari kaki maupun tangan
▪ Organ tubuh yang memiliki tingkatan seperti tulang belakang
Operasi gigi Penandaan pada foto hasil radiologi
warna kulit gelap/usia ≤ 1 tahun /menolak penggunaan marker: gunakan gelang identitas ( mengikuti warna sesuai jenis kelam
sign In proses verifikasi sebelum pembiusan /induksi dengan mengisi formulir procedure safety checklist
Time Out Tindakan berhenti dari seluruh kegiatan sesaat sebelum insisi bedah, untuk memastikan benar lokasi, benar tin
sign out proses yang dilakukan sebelum rongga tubuh di tutup atau sebelum prosedur/tindakan selesai
 DOKTER ( 2-3 HURUF )

uti warna sesuai jenis kelamin) di tuliskan tindakan, lokasi dan nama pelaksana tindakan
e safety checklist
tikan benar lokasi, benar tindakan, benar pasien
kan selesai
 Mengurangi risiko terjadinya infeksi di rumah sakit
5 MOMEN CUCI TANGAN
1. Sebelum menyentuh pasien
2. sebelum melakukan prosedur aseptik
3. Setelah menyentuh pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6 langkah cuci tangan

Mulai telapak tangan→ punggung tangan→ sela-sela
jari→ buku-buku jari→ 2 ibu jari →terakhir kuku-kuku

Cuci tangan dengan sabun : 40 - 60 detik

Cuci tangan dengan handrub : 20 - 30 detik
 Pengkajian pasien resiko jatuh di Emergency

Perawat emergency melakukan pengkajian risiko jatuh menyesuaikan dengan status triase pasien
pasien dewasa triase 1 di nilai sebagai pasien risiko jatuh derajat sedang
Pasien anak-anak triase 1 di nilai sebagai pasien risiko jatuh derajat tinggi
Pasien triase 2 & 3 di nilai sesuai dengan kriteria pasien populasi khusus dan area rawat jalan

kriteria pasien dengan populasi khusus & pasien di area rawat jalan
1 Pasien yang menjalani prosedur dengan obat sedasi, endoskopi, hemodialisa dan perawatan One Dya Care.
2 Pasien dengan keterbatasan fisik
3 Pasien dengan alat bantu jalan
4 Pasein dengan gangguan keseimbangan
5 Pasein puasa yang menjalani pemeriksaan radiologi dan laboratorium

Pengkajian pasien resiko jatuh Rawat jalan

Perawat melakukan penilaian dengan cara observasi, menyesuaikan dengan kriteria pasien dengan populasi khusus.
1 Pasien yang menjalani prosedur dengan obat sedasi, endoskopi, hemodialisa dan perawatan One Dya Care.
2 Pasien dengan keterbatasan fisik
3 Pasien dengan alat bantu jalan
4 Pasein dengan gangguan keseimbangan
5 Pasein puasa yang menjalani pemeriksaan radiologi dan laboratorium
ne Dya Care.

populasi khusus.
ne Dya Care.
 Intervensi pasien jatuh untuk populasi khusus dan pasien di area rawat jalan

1 Tempelkan stiker risiko jatuh pada bagian dada

2 Memberikan edukasi pada psien dan/ atau keluarga pasien
3 pastikan rem kursi roda atau tempat tidur dalam posisi terkunci, tempat tidur dalam posisi terendah dan pengaman terp
4 sarankan agar pasien selalu di temani keluarga saat berada di area rumah sakit
5 Bantu pasien untuk ambulasi
6 dokumentasikan pada rekam medis bahwa pasien berrisiko jatuh dan intervensi yang telah dilakukan.
endah dan pengaman terpasang
 Pengkajian resiko pasien jatuh

USIA Skor Riwayat Jatuh Skor AKTIFITAS Skor

Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0

antara 60-69 1 pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL dibantu sebagian 2
Pernah jatuh < 1 bulan 2
> 70 tahun 2 ADL dibantu penuh 3
Jatuh saat di rawat sekarang 3
MOBILITAS/MOTORIK Skor KOGNITIF Skor POLA BAB/BAK Skor

Mandiri 0 Orientasi baik 0 Teratur 0

Kesulitan mengikuti
Menggunakan alat bantu 1 perintah/gangguan memori 2 Inkontinensia urine/faeses 1
Nokturia 2
Koordinasi/keseimbangan Bingung/disorientasi 3
buruk 2 Urgency/Frequensi 3
Pilihan di bawah ini bisa lebih dari satu
DEFISIT SENSORIS Skor PENGOBATAN Skor KOMORBIDITAS Skor

Kurang dari 4 jenis & tidak

termasuk yang di sebut
Kaca mata bukan biofokal 0 dibawah ini 1 Diabetes/Cardiak/ISK 1

Kacamata
biofokal/gangguan Antihipertensi/Hipoglikemik/ Gangguan
pendengaran 1 anti depresan/neorotropik 2 SSP/Stroke/Parkinson 2

Kacamata Sedatif/psikotropika/Narkoti
multifokal/Katarac/Glauko k/Infus
ma 2 3 Pasca bedah 0-24 jam 3
epidural/spinal/Deuretik/lax
ativ
Hampir tidak melihat/buta 3
Total score:
Note:
Resiko Rendah= 0-5, Resiko Sedang = 6-13, Resiko tinggi ≥ 14

Prosedur ini harus di lengkapi pada saat pasien masuk dan adanya perubahan kondisi pasien
Jumlahkan seluruh skor yang didapat untuk mengetahui tingkat resiko
 Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
Resiko Rendah Resiko Sedang

Skor 0 - 5 Skor 6-13

Pastikan ‘bel’ mudah dijangkau 1 Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah
1
Roda tempat tidur pada posisi terkunci 2 Pasangkan gelang khusus (warna kuning)/ kancing kuning sebagai
2 tanda resiko pasien jatuh
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah 3 Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada dafar nama pasien
(warna kuning)
3
Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan 4 Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
4
Libatkan pasien/keluarga pada program kemananan 5
ini dan informasikan pentingnya alat pengaman
Kunjungi pasien minimal 2 kali dalam 1 shif
5
Dokumentasikan tingkat resiko pasien 6
(rendah/sedang/tinggi) di catatan integrasi dan score
(angka) resiko jatuh di lembar Catatan observasi Kaji kebutuhan BAK/BAB terutama sesudah makan, saat pasien
bangun atau saat ganti infus
6
7 Edukasi pasien tentang efek samping obat yang diberikan

8 Tidak meninggalkan pasien di kamar mandi dan saat menggunakan

commode

9 Komunikasikan resiko pasien jatuh pada saat laporan antar shif

 Resiko Tinggi

Skor ≥14
1 Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko
rendah dan sedang
2 Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam

3 Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat

dengan nurse station (jika memungkinkan)
 SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter kriteria nilai parameter kriteria nilai

ð       < 3 tahun 4 Riwayat jatuh / bayi

diletakkan di tempat 4
tidur dewasa
3 Pasien menggunakan
ð       3 – 7 tahun alat bantu / bayi 3
Usia Faktor lingkungan diletakkan dalam
2 Pasien
tempatdiletakkan
tidur bayi /di
ð       7 – 13 tahun tempat
perabottidur
rumah 2

ð       ≥ 13 tahun 1 Area di luar rumah

sakit 1

2 Respons terhadap: 3
ð       Laki-laki  Dalam 24 jam
Jenis kelamin
1
ð       Perempuan  Dalam 48 jam 2
1.      Pembedahan/
4 sedasi / anestesi > 48 jam atau tidak
 Diagnosis neurologi menjalani 1
pembedahan / sedasi/
 Perubahan oksigenasi Penggunaan
anestesi multipel:
(diagnosis respiratorik, 3 sedatif, obat hipnosis, 3
Diagnosis dehidrasi, anemia, barbiturat, fenotiazin,
 Gangguan perilakupusing,
anoreksia, sinkop, / 2.      Penggunaan Penggunaan
antidepresan,salah satu
psikiatri 2 obat di atas
pencahar, diuretik, 2
dsb.) medikamentosa
narkose
 Diagnosis lainnya Penggunaan medikasi
1 lainnya / tidak ada 1
medikasi
Tidak menyadari
keterbatasan dirinya 3
Note :
Gangguan  Lupa akan adanya
keterbatasan 2
kognitif Skor asessmen risiko jatuh ( minimum 7, maksimun 23)
Orientasi baik terhadap
diri sendiri 1
Resiko Rendah: 7-11, Resiko Tinggi: ≥ 12
 Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
Resiko Rendah Resiko Sedang
Skor 7-11 Skor ≥ 12
Pastikan ‘bel’ mudah dijangkau 1
1
Roda tempat tidur pada posisi terkunci 2
2
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah 3
3
Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan 4
4
Libatkan pasien/keluarga pada program kemananan ini 5
5 dan informasikan pentingnya alat pengaman
Dokumentasikan tingkat resiko pasien (rendah/tinggi) 6
di catatan integrasi dan score (angka) resiko jatuh di
lembar Catatan observasi
6
7

9
edoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
Resiko Sedang
Skor ≥ 12
Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah

Pasangkan gelang khusus (warna kuning)/ kancing kuning sebagai tanda resiko
pasien jatuh
Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam

Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien

Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada dafar nama pasien ( warna kuning)

Edukasi pasien tentang efek samping obat yang di berikan

Tidak meninggalkan pasien di kamar mandi dan saat menggunakan commode

Komunikasikan resiko pasien jatuh pada saat laporan antar shif

Tempatkan pasien di kamar yang palsing dekat dengan nurse station ( jika
memungkinkan)
 Parameter Fisiologis Penilaian Early Warning Score - EWS

Parameter Fisiologis 3 2 1 0 1 2 3

Respirasi <8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 > 25

Saturasi Oksigen < 91 92 - 93 94 - 95 > 96
Oksigen Tambahan Ya Tidak
(NRM,RM)
Suhu < 35.0 35.1 - 35.9 36.0 - 38.0 38.1 - 39.0 > 39.1

Tekanan Darah Sistolik < 85 86 - 95 96 - 99 100 - 179 180 - 200 201 - 219 > 220

Nadi < 40 41 - 50 51 - 90 91 - 110 111 - 130 > 131

V, P, atau U
A
Tingkat Kesadaran (Verbal, Pain, atau
Alert Unresponsive)

Referensi: Royal College of Physicians 2012

 RESPON KLINIK AKTIVASI EWS TEAM
NILAI EWS Frekwensi Monitoring

Minimal 3x/hari        
0 (Pk 08.00 - 14.00 - 
21.00)

Score RENDAH 
Tiap 4 jam 
Total 1-4

Score MEDIUM 
(Nilai 3  Terus menerus tiap 1 
disembarang  jam sampai kondisi 
parameter ) atau  membaik
total 5-6

Score TINGGI       Continous monitoring 
   (total score 7  dan penangganan 
atau lebih) dalam 30 menit
 RESPON KLINIK AKTIVASI EWS TEAM
Respon Klinik
1. Lanjutkan monitoring EWS rutin (RR, BP, HR, Suhu, SpO2, tingkat kesadaran)
2. Cata pada lembar observasi pasien
3. Jika pada re-assesment ditemukan skor > 0 ikuti petunjuk respon klinis skor rendah (HIJAU)
1. Lapor RMO
2. RMO visite pasien dan melakukan verifikasi kondisi pasien < 1 jam
3. RMO memutuskan frekwensi monitoring ditambah atau ekskalasi ke DPJP
4. Catat pada lembar observasi dan integrated note
5. Jika pada re-assesment ditemukan skor < 1 setelah 4 jam, kembali ikuti petunjuk respon klinis  score 0.
6. Sebaliknya, jika ditemukan score > 4 setelah 2 jam observasi :
    - Lakukan re-assesment (Perawat/RMO)
    - Tingkatkan frekwensi observasi
    - Ikuti petunjuk score medium (KUNING)
1. Hubungi RMO dan Duty Manager
2. RMO melakukan verifikasi dalam 5 menit sejak dilaporkan dan melakukan pemeriksaan dan 
    penangganan pasien.
3. Siapkan pasien monitor jika diperlukan ---> masuk RPK atau ICU
4. Catat pada lembar observasi dan integrated note
5. Jika pada re-assesment ditemukan skor < 5 setelah 4 jam observasi, kembali ikuti petunjuk respon
    klinis score rendah (HIJAU)
6. Sebaliknya, jika ditemukan score > 6 setelah 1 jam observasi :
    - Lakukan re-assesment (Perawat/RMO)
    - Tingkatkan frekwensi observasi tiap 30 menit
    - Ikuti petunjuk score tinggi (MERAH)
1. Hubungi RMO dan Duty Manager
3. RMO lapor DPJP, bila > 3x tidak dapat dihubungi, kontak dokter specialis yang sama bidangnya  bila
    pasien dirawat oleh 1 dokter specialis. Bila pasien dirawat > 1 DPJP hubungi DPJP yang lainyang merawat 
    pasien tersebut.
4. RMO menginformasikan kepada keluarga tentang kondisi pasien dan kemungkinan pindah rawat ruang intensif
5. Monitor secara kontinue dengan alat monitor portable (jika tersedia)
6. Jika dalam waktu 30 menit sejak penangganan dan konsultasi dengan DPJP terjadi perburukan kondisi, maka
    RMO atas ijin DPJP mengkonsultasikan kepada intensivist dan rekomendasi untuk rawat di ruang intensif
7. Jika terjadi cardiac arrest, lakukan penangganan sesuai algoritme Code Blue
8. Jika respon pasien membaik, score < 7 setelah 4 jam observasi secara terus menerus , kembali ikuti petunjuk 
    respon klinis medium (KUNING)
9. jika score tetap/ > 7, DPJP, Intensivist dan keluarga setuju rawat di ruang intensif
10. Pasien dipindahkan ke ruang intensif.
 PARAMETER FISIOLOGIS MEWS ( Maternity Early Warning Score )
Parameter  3 2 1 0 1 2
Fisiologis
Respirasi ≤ 5 6 - 9 10 15-19 20-25 26-30
(x/menit)
Saturasi Oksigen  ≤ 89 90-92 93-94 ≥ 95
(%)

Urine Output 0 0.4-0.5  0.6-0.9  1

(ml/kgBB/jam)

Suhu (°C) ≤ 34.0 34.1-35.0 35.1-36.0 36.1-37.5 38-38.4 ≥ 38.5-39.9

Tekanan Darah  ≤ 69 70-79 80-89 90=159 160-179 180-199

Sistolik
    (mmHg)
Nadi (x/menit) ≤ 29 30-39 40-49 50-89 90-109 110-129

Tingkat kesadaran A       
 3

≥ 30

≥ 40

≥ 200

≥ 130

V, P, atau U Verbal, 
Pain atau 
Unresponsive
 RESPON KLINIK AKTIVASI MEWS TEAM
NILAI MEWS Frekwensi Monitoring

Minimal 3x/hari        (Pk 
0
08.00 - 14.00 - 21.00)

Score RENDAH 
Tiap 4 jam sekali
Total 1-2

Score MEDIUM 
(Nilai 3 
Terus menerus tiap 1 jam 
disembarang 
sampai kondisi membaik
parameter ) atau 
total 3-5

Score TINGGI       
Continous monitoring dan 
  (total score 6 
penangganan dalam 30 menit
atau lebih)
 RESPON KLINIK AKTIVASI MEWS TEAM
Respon Klinik
1. Lanjutkan monitoring MEWS rutin (RR, BP, HR, Suhu, SpO2, tingkat kesadaran)
2. Cata pada lembar observasi pasien
3. Jika pada re-assesment ditemukan skor > 0 ikuti petunjuk respon klinis skor rendah (HIJAU)
1. Lapor RMO
2. RMO visite pasien dan melakukan verifikasi kondisi pasien < 1 jam
3. RMO memutuskan frekwensi monitoring ditambah atau ekskalasi ke DPJP
4. Catat pada lembar observasi dan integrated note
5. Jika pada re-assesment ditemukan skor < 1 setelah 4 jam, kembali ikuti petunjuk respon klinis  score 0.
6. Sebaliknya, jika ditemukan score > 4 setelah 2 jam observasi :
    - Lakukan re-assesment (Perawat/RMO)
    - Tingkatkan frekwensi observasi
    - Ikuti petunjuk score medium (KUNING)
1. Hubungi RMO dan Duty Manager
2. RMO melakukan verifikasi dalam 30 menit sejak dilaporkan dan melakukan pemeriksaan dan 
    penangganan pasien.
3. Siapkan pasien monitor jika diperlukan ---> masuk RPK atau ICU
4. Catat pada lembar observasi dan integrated note
5. Jika pada re-assesment ditemukan skor < 3 setelah 4 jam observasi, kembali ikuti petunjuk respon
    klinis score rendah (HIJAU)
6. Sebaliknya, jika ditemukan score > 5 setelah 1 jam observasi :
    - Lakukan re-assesment (Perawat/RMO)
    - Tingkatkan frekwensi observasi tiap 30 menit
    - Ikuti petunjuk score tinggi (MERAH)
1. Hubungi RMO dan Duty Manager
2. RMO verifikasi pasien < 15 menit sejak dilaporkan.
3. RMO lapor DPJP, bila > 3x tidak dapat dihubungi, kontak dokter specialis yang sama bidangnya  bila
    pasien dirawat oleh 1 dokter specialis. Bila pasien dirawat > 1 DPJP hubungi DPJP yang lainyang merawat 
    pasien tersebut.
4. RMO menginformasikan kepada keluarga tentang kondisi pasien dan kemungkinan pindah rawat ruang intensif
5. Monitor secara kontinue dengan alat monitor portable (jika tersedia)
6. Jika dalam waktu 30 menit sejak penangganan dan konsultasi dengan DPJP terjadi perburukan kondisi, maka
    RMO atas ijin DPJP mengkonsultasikan kepada intensivist dan rekomendasi untuk rawat di ruang intensif
7. Jika terjadi cardiac arrest, lakukan penangganan sesuai algoritme Code Blue
8. Jika respon pasien membaik, score < 6 setelah 4 jam observasi secara terus menerus , kembali ikuti petunjuk 
    respon klinis medium (KUNING)
9. jika score tetap/ > 6, DPJP, Intensivist dan keluarga setuju rawat di ruang intensif
10. Pasien dipindahkan ke ruang intensif.
 BARTHEI INDEX SCORING

No Indikator Score Kondisi

0 Mutlak harus di bantu
1 Kemampuan makan 5 Membutuhkan bantuan untuk memotong,
mengiris
10 Mandiri
1 Muntlak dimandikan
2 Mandi
5 Mandiri ( menggunakan shower)

0 Memerlukan bantuan untuk perawatan diri

3 Perawatan diri
Mandiri dalam mempersiapkan sampai dengan
5 melakukan perawatan rambut, kuku, gigi
0 Mutlak di bantu
4 Berpakaian 5 Sebagian dapat melakukan sendiri
10 Mandiri
0 Inkontinensia atau rutin memerlukan obat
5 BAB
5 Sesekali tidak terkontrol atau memerlukan obat
10 Mandiri
0 Inkontinensia atau menggunakan cahteter
6 BAK 5 Sesekali memerlukan bantuan
10 Mandiri
0 Tidak mampu mandiri
7 Penggunaan toilet 5 Membutuhkan bantuan
10 Mandiri

0 Tidak mampu duduk

Transfer ( bed - kursi Mampu duduk tetapi dengan bantuan 1 atau 2

8 5 orang
roda dan sebaliknya
10 Sedikit saja membutuhkan bantuan
15 Mandiiri
0 Immobilisasi
Mandiri menggunakan kursi roda, bisa sejauh ≥ 50
5 meter
9 Mobilitas
Berjalan dengan bantuan 1 orang sejauh ≥ 50
10 meter ( verbal atau fisik)
15 Mandiri
0 Tidak mampu
10 Penggunaan tangga
5 Membutuhkan bantuan ( termasuk alat bantu)
10 Mandiri

Note:
Scoring: 100: Mandiri, 91-99: ketergantungan ringan, 61-90: ketergantungan sedang,
21-60: ketergantungan berat, 0-20 : mutlak tergantung pada orang

( Indeks aktivasi kehidupan sehari-hari Barthel )
Mandiri
skor 20
Kebersihan diri , mandi, ganti
pakaian dilakukan sendiri
Makan dan minum dilakukan
sendiri
Ambulasi dengan pengawasan
Observasi tanda-tanda vital
dilakukan setiap shif
Pengobatan minimal, status
psikologis stabil
Pedoman pelaksanaanBarthel Indeks
Untuk pasien geriatri ( usia > 65 tahun )
Bantuan sebagian Bantuan total
skor 9-19 SKOR 0-8
Kebersihan diri di bantu, makan dan
minum di bantu Semua kebutuhan klien di bantu
penggantian posisi tidur berkala,
observasi tanda-tanda vital
Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam setiap 2 jam
Ambulasi di bantu, pengobatan di
berikan Bantu aktivitas Harian
Perawatan alat invasif Pengobatan di berikan
Balans cairan di catat Observasi tingkat kesadaran
 SCORE AREA PEMASANGAN KANULA INTRAVENOUS (VASCULAR ACCESS SCORE-VAS)
Tanda dan Gejala Klinis Illustrasi Skor Intervensi Klinis
Tidak ada tanda-tanda phlebitis

0 • Observasi lokasi kanula IV

Lokasi kanula IV tampak sehat
• Lepaskan kanula bila tidak lagi diperlukan

Terlihat salah satu dari tanda berikut Tanda awal mungkin phlebitis
• Sedikit rasa nyeri dekat lokasi IV 1 • Observasi lokasi kanula IV dengan ketat

Atau • Lepaskan kanula bila tidak lagi diperlukan

• Sedikit kemerahan dekat lokasi IV • Teruskan pengkajian IV kanula selama 96 jam

Terlihat dua dari tanda berikut pada/dekat Phlebitis awal

lokasi IV
• Rasa nyeri • Lengkapi form Inciden, Lepaskan kanula

• Kemerahan 2 • Pasang kembali Kanula bila perlu

• Pembengkakan • Teruskan pengkajian IV kanula selama 96 jam

Terlihat semua dari tanda berikut Phlebitis Medium

pada/dekat lokasi IV
• Rasa nyeri sepanjang jalur kanula • Lengkapi form Insiden

• Kemerahan • Lakukan pengambilan sampel mikrobiologi – sesuai

prosedur

• Rasa keras pada vena 3 • Lepaskan kanula

• Lakukan Treatment
• Pasang Kembali kanula bila diperlukan
• Teruskan Pengkajian IV kanula selama 96 jam
Semua tanda terlihat jelas dan secara Phlebitis lanjut atau Awal dari Thrombophlebitis
ekstensif

• Rasa nyeri sepanjang jalur kanula • Lengkapi Insiden form

• Kemerahan • Lakukan pengambilan sampel mikrobiologi

• Rasa keras sepanjang vena 4 • Lepaskan kanula

• Vena dapat diraba • Lakukan Treatment

• Pasang kanula bila diperlukan

• Teruskan Pengkajian IV kanula selama 96 jam

Semua tanda terlihat jelas dan secara Stadium lanjut thrombophlebitis

ekstensif

• Rasa nyeri sepanjang jalur kanula • Lengkapi Insiden form

• Kemerahan • Lakukan pengambilan sampel mikrobiologi

• Rasa keras pada vena dengan keluarnya 5 • Lepaskan kanula
cairan bernanah
• Vena dapat diraba • Pasang kanula bila diperlukan
• Pireksia baru yang tidak dapat dijelaskan • Lakukan treatment
oleh penyebab lain

• Teruskan Pengkajian IV kanula selama 96 jam

Prosedur pengambilan sample mikrobioogi dilakukan sebelum pelepasan kanula
1 Jika ada cairan bernanah di sekitar lokasi kanula, ambilah spesimen cairan seperti sedang melakukan swab luka
2 Setelah pengambilan spesimen, bersihkan lokasi dengan saline steril
3 Lepas kanula dengan teknik steril
4 Jika di curigai terjadi septicemia karena pemasangan infus perifer, maka kolaborasikan dengan DPJP
untuk penmeriksaan kultur darah bersamaan dengan kultur pus dari luka bekas tusukan
NB
Kanula yang tersambung dengan obat-obatan INORTROPIK dilepas setelah kanula yang baru terpasang .

Referensi
King Edward Memorial Hospitals 2013. Clinical Guedline Monitoring a Peripheral Intravenous Site.
Perth. Western Hospitals
dang melakukan swab luka

an dengan DPJP
HAL YANG DI PERHATIKAN SAAT TRANSFUSI DARAH
1 Darah tidak boleh disimpan pada suhu ruangan lebih dari 4 jam
2 Pastikan sebelum darah diambil dari bank darah sudah ada data terkini seperti: suhu, nadi, RR, TD, yang mengindikasikan
3 Pastikan akses IV line sudah terpasang dengan baik
4 Setelah ada data yang pasti baru darah diambil ke bank darah
5 Darah hanya boleh disimpan dalam kulkas khusus yang ada di bank darah dengan suhu 2° s/d 6° celcius
6 Darah tidak diperbolehkan disimpan dalam kulkas obat
7 Apabila ada sesuatu hal yang menyebabkan transfusi tertunda segera turunkan darah ke bank darah

LAKUKAN INDEPENDENT DOUBLE CHECK

, TD, yang mengindikasikan darah dapat langsung diberikan
CARA MENGHITUNG TETESAN INFUS
JUMLAH CAIRAN INFUS X FAKTOR TETESAN INFUS ( MACRO & MICRO )
JUMLAH JAM X 60 ( MENIT )

CONTOH : 500 X 20 = 10000 = 6, 94 = 7 tetes / menit

24 X 60 1440

500 x 20 = 10000 = 20 , 83 = 21 tetes / menit

8 x 60 480
 Kebutuhan cairan dan pengeluaran urine
Balans Cairan
Rumus balans cairan = intake - output
Intake = Infus, minum, irigasi
Output = Urine, Drain, Diare, IWL
Rumus IWL = 10CC X BB X 24 Jam
Jenis Operasi
Ringan
Sedang
Berat
Urine Dewasa Normal
Urine anak normal
Usia
Kebutuhan cairan Rutin
Dewasa 2 cc/kg BB/Jam
Anak-anak 10 kg I : 4 CC/kgBB/Jam
10 kg II : 2 CC/kgBB/Jam
10 kg III : 1 CC/kgBB/Jam
Kebutuhan cairan selama operasi
4 cc/kg BB/Jam
6 cc/kg BB/Jam
8 cc/kg BB/Jam
0,5 - 1 cc/ kg BB/Jam
1 - 2 cc/ kg BB/Jam
 TRIAGE

Gawat Darurat Darurat tidak gawat Tidak gawat

Pemeriksaan Emergency Urgent Tidak Darurat
Jalan Nafas Sumbatan Bebas Bebas
Airway Patent Obstruction Patent Patent
Henti nafas
RR ≤10x/mnt atau ≥ 12x/mnt RR 24-32 x/mnt
Wheezing Wheezing
Cyanosis
Pernafasan Nenonatus: Nenonatus: Normal
Apnea

RR ≤ 10x/mnt atau ≥ 60x/mnt RR ≥ 50x/mnt

Sianosis central, menetap dengan Sianosis central, menghilang
O2 dengan O2
Henti jantung
HR 120x/mnt - 150 x/mnt
PEA ( dewasa)
Nadi teraba lemah TD Sistol >160 mmHg
HR ≤ 50x/mnt atau ≥ 150 x/mnt
( dewasa) TD Diastol >100 mmHg
CRT > 2 detik ( dewasa)
Sirkulasi Normal
HR ≤ 100x/mnt atau ≥ 180 x/mnt
( neonatus) HR ≥ 186 x/mnt ( neonatus)
CRT > 3 detik ( neonatus) CRT > 3 detik ( neonatus)
Pucat
Akral dingin
SpO2 < 90%
TD < 80 mmHg
GCS < 13 GCS > 13
Keasadaran Neonatus : Neonatus : GCS 15
Temp: < 36,5◦C atau > 38◦C Temp: < 37,5◦C atau < 36,5◦C
 Katagori Tingkat Ketergantungan Pasien

Minimal Care
1 Mampu naik turun tempat tidur tanpa bantuan
2 Mampu ambulasi dan berjalan sendiri
3 Mampu makan dan minum sendiri

4 Mampu melakukan Hygiene perorangan sendiri/ dengan bantuan minimal

5 Mampu berpakaian dan berdandan sendiri/ dengan gangguan minimal
6 Mampu BAK & BAB dengan sedikit bantuan
7 Staus psikologis stabil
Partial Care
1 Membutuhkan bantuan 1 orang untuk naik turun tempat tidur
2 Membutuhkan bantuan untuk ambulasi dan berjalan
3 Membutuhkan bantuan untuk makan ( persiapan dan disuap)
4 Membutuhkan bantuan untuk Hygiene perorangan
5 Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan

6 Membutuhkan bantuan untuk BAK & BAB ( di tempat tidur/dikamar mandi)

Total care
1 Sepenuhnya pasien membutuhkan bantuan perawat
Membutuhkan 2 orang atau lebih untuk mobilisasi di tempat tidur atau
pindah dari tempat tidur ke tempat tidur yang lain, kursi roda atau kereta
2 dorong
3 Kebutuhan nutrisi melalui intravena atau NGT

4 Pemenuhan hygiene perorangan mutlak dengan bantuan perawat

5 Dibantu penih dengan menggunakan pakaian dan kerapian diri
6 BAB & BAK mutlak di bantu perawat atau menggunakan caheter
7 24 jam pertama operasi besar
8 Pasien tidak sadar
9 Kondisi pasien tidak stabil ( fisiologis/spikologis)
10 Menggunakan alat bantu nafas
11 Menggunakan traksi
 BRADEN SCALE

Skala untuk memprediksi resiko terjadinya pressure ulcer/luka tekan

Persepsi Skor

Sama sekali tidak merespon terhadap nyeri 1

Berespon merintih / gelisah 2
Mampu berespon secara verbal 3
Tidak ada gangguan sensori 4
Kelembaban
Terus menerus lembab 1
Sering lembab 2
Terkadang lembab 3
Jarang lembab 4
Aktifitas
Baring total/ tidak dapat bergerak 1
Mampu duduk - perlu bantuan untuk menumpu 2
Kadang berjalan- sebagian besar berbaring 3
Berjalan secara berkala 4
Mobilitas
Tidak bisa bergerak tanpa bantuan 1
Mampu bergerak dengan bantuan- tidak berkala 2

Mampu bergerak berkala dan mandiri-tidak bermakna 3

Mampu merubah posisi secara mandiri 4
Nutrisi
Sangat buruk, makan < 1/2 porsi, puasa/infus > 5 hari 1
Tidak adekuat- makan < 1/2 porsi 2
Adekuat- makan 3/4 porsi, TPN 3
Baik- menghabiskan makanan yang disajikan 4
Gesekan
Gesekan terus menerus 1
Kadang terjadi gesekan 2
Tidak bermasalah 3

Keterangan skor:
≤ 11: Resiko tinggi, 12-14 : Resiko sedang, 15-18 : Resiko rendah
> 18 : tidak ada resiko
 Guedline pencegahan lukan tekan
Braden skor 15-18
No Resiko ringan
1 Cek kondisi kulit 1x/hari
Beri lapisan underpad pada tempat
2 tidur
Rubah posisi pasien setiap 2 jam
3 bila pasien berbaring
Beri bantalan pada bawah tungkai
pasien ketika dalam posisi
4 terlentang
Tawarkan pada pasien
badpan/urinal atau minum pada
5 saat merubah posisi
Saat berbaring terlentang,
6 maksimal tinggi kepala 30◦
Gunakan padslide saat
7 memindahkan pasien
Oleskan krim pelindung ( losion)
pada kulit. Hubungi perawat lukan
bila pasien mengalami
8 inkontinensia
9 Monitor status nutrisi
Edukasi pasien dan keluarga
mengenai luka tekan dan
10 pencegahannya
Braden skor 12-14
No Resiko sedang
1 Cek kondisi kulit 2x/hari
Beri lapisan underpad
2 pada tempat tidur
Rubah posisi pasien
3 setiap 2 jam
Rubah posisi pasien
setiap 1 jam bila pasien
4 duduk di kursi roda
Beri bantalan pada
bawah tungkai pasien
ketika dalam posisi
5 terlentang
Tawarkan pada pasien
badpan/urinal atau
minum pada saat
6 merubah posisi
Saat berbaring, atur
tinggi atau kemiringan
tubuh pasien maksimal
7 Oleskan
30◦ krim pelindung (
losion) pada kulit.
Hubungi perawat lukan
bila pasien mengalami
9 inkontinensia
Monitor status nutrisi.
Konsul ahli gizi bila di
10 perlukan
Edukasi pasien dan
keluarga mengenai luka
tekan dan
11 pencegahannya
12 Pasang matras dikubitus
Braden skor ≤ 11
No Resiko tinggi
1 Cek kondisi kulit 3x/hari
Beri lapisan underpad pada
2 tempat tidur
3 Rubah posisi pasien setiap 2 jam
Rubah posisi pasien setiap 1 jam
4 bila pasien duduk di kursi roda
Beri bantalan pada bawah tungkai
pasien ketika dalam posisi
5 terlentang
Tawarkan pada pasien
badpan/urinal atau minum pada
6 saat merubah posisi
Saat berbaring, atur tinggi atau
kemiringan tubuh pasien
7 maksimal 30◦
Oleskan krim pelindung ( losion)
pada kulit. Hubungi perawat
lukan bila pasien mengalami
9 inkontinensia
Monitor status nutrisi. Konsul ahli
10 gizi bila di perlukan
Edukasi pasien dan keluarga
mengenai luka tekan dan
11 pencegahannya
12 Pasang matras dikubitus
 Derajat sakit pasien untuk transfer ekternal

No Derajat sakit Gambaran klinis pasien

0 1. Sangat stabil dan mandiri
1
2. Tidak ada faktor resiko terjadi kegawat daruratan
1. Memerlukan monitor vital sign
2 1
2. Ada keluhan tetapi tidak ada faktor resiko kegawat
daruratan

1. Memerlukan monitor ketat

3 2 2. Tergantung dengan terapi pengobatan dan tindakan
pertolongan khusus
3. Ada resiko kegawat daruratan

1. Membutuhkan observasi ketat

2. Resiko terjadi kegawatdaruratan
4 3

3. Sangat tergantung dengan terapi obat

4. Sangat tergantung dengan tindakan khusus
nal

Petugas
Perawat ruangan yang
lulus BLS

Perawat ruangan lulus BLS,

kompeten dan terampil
tindakan khusus rutin

Perawat dan RMO EMT

Perawat EMT dan RMO

EMT/Spesialis dan perawat
ruangan ( jika di perlukan )
 PAIN ASESSMENT
•Kapan mulai terjadinya nyeri?

O ONSET •Berapa lama?

•Seberapa sering terjadinya nyeri?

PROVOCATING/
P PALLIATING
•Apa yang menjadi pencetus / memperberat nyeri?

•Apa yang dapat meredakan nyeri?

•Kualitas nyeri?
Q QUALITY •Seperti apa nyeri yang dirasakan?
•Dapatkan di deskripsikan? ( tajam,tertusuk,terbakar)

R REGION/
RADIATIAON
•Apakah nyerinya menyebar?
•Menyebar ke daerah tubuh mana?

S SEVERITY
•Seberapa berat nyerinya dirasakan
•Menggunakan Numerik Rating Scale,Wong Bacer Face,
FLACC,CRIES atau COMFORT PAIN SCALE
•Pengobatan dan perawatan yang sudah dilakukan?
•Seberapa efektif pengobatan dan perawatan yang
T TREATMENT dilakukan sekarang?
•Apakah ada efek samping dari pengobatan yang dilakukan?
•Obat analgetik apa yang saat ini sedang digunakan?
•Apa yang anda percayai yang menyebabkan

U UNDERSTANDING/
IMPACT ON YOU
timbulnya nyeri?
•Bagaimana gejala ini mempengaruhi anda dan/atau
keluarga anda?
•Apa tujuan / harapan anda terhadap nyeri yang anda
rasakan?
•Seberapa kenyamanan / tingkat yang dapat anda terima
V VALUES ( menggunakan skala nyeri 0 - 10 )
•Apakah ada pandangan lain atau perasaan anda mengenai
nyeri yang anda rasakan?
•Seberapa penting bagi anda dan / keluarga anda?
PEDOMAN PENILAIAN COMFORT
DI CRITICAL AREA
ALERTNESS/KESIAGAAN
•Tertidur dalam
•Tertidur tidak dalam
•Mengantuk
•Sepenuhnya terjaga dan siaga
•Siaga penuh
RESPIRATORY DISTRESS
•Tdk ada batuk & tdk ada
pernafasan spontan dgn sedikit
respon atau tanpa respon
pada ventilasi
•Batuk sesekali atau resisten
pada ventilasi
•Dengan aktif bernafas melawan
ventilator atau batuk reguler
•Melawan ventilator,batuk
tersedak
SCALE BAYI ,ANAK-ANAK, DEWASA
CALMNESS/KETENANGAN
•Tenang
•Sedikit cemas
•Cemas
•Sangat cemas
•Gugup/panic
PHYSICAL MOVEMENT
•Tidak ada gerakan
•Sekali-kali gerakan
ringan
•Berulang gerakan ringan
•Gerakan bertenaga
•Gerakan bertenaga
termasuk batang tubuh
dan kepala
CRYING/TANGIS
•Nafas hening/tdk ada tangis
•Tersedu sedan
•Merintih
•Tangisan
•Jeritan
MUSCLE TONE
•Otot secara total rileks,
tidak ada kekuatan tonus otot
•Kekuatan tonus otot berkurang
•Kekuatan tonus otot normal
•Kekuatan tonus otot
meningkat & fleksi jari tangan
kaki. Kekakuan otot rigid/kaku
•otot muka secara total rileks
tonus otot muka normal nada;
jelas tdk ada ketegangan otot
muka
 CODE SILOAM

1 BLUE Gawat Darurat

2 Red Kebakaran
3 Yellow kecelakaan masal
4 Grey penutupan akses keluar
5 Black Ancaman personal
6 Purple Evakuasi penghuni
7 One Management berkumpul
8 Green Kontaminasi radioaktif berbahaya
9 Brown Kontaminasi bahan kimia
10 Orange kontaminasi Biologi infeksius
11 Silver Kegagalan suplai air
12 Three Banjir
13 White Kegagalan suplai listrik

PERAN PEMADAM
TOPI MERAH
Mencari & menemukan sumber api atau
1 asap.
Mematikan peralatan listrik yang ada di
2 sekitar lokasi.
Memadamkan api dengan menggunakan
3 alat standar pemadam kebakaran.
4 Membatasi agar api tidak meluas.
5 Tutup semua pintu dan jendela.
Tutup lubang dibawah pintu dan jendela
6 dengan selimut/handuk basah.
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PETUGAS PERA
PERAN EVAKUASI
TOPI ORANGE
Melakukan evakuasi terhadap setiap penghuni yang
1 ada di area terbakar.
2 Tenangkan pasien, pengunjung dan staf
Lakukan komunikasi dengan Tim K3 untuk mengetahui
3 area mana yang akan dituju
Kelompokkan pasien sesuai criteria warna yang ada
4 pada bedstate.
5 Data pengunjung dan staf yang berada di area tsb
6 Tunggu instruksi lebih lanjut
Evakuasi dimulai untuk yang bisa jalan, dipandu oleh
7 staf.
8 Dilanjutkan untuk pasien yang dibantu sebagian.
Kemudian mencari bantuan tenaga untuk pasien yang
dibantu penuh bersama peralatan yang digunakan
9 pasien tsb.
B PETUGAS PERAN KEBAKARAN RWI
PERAN PENYELAMAT PERAN KEAMANAN
TOPI KUNING TOPI BIRU
Mencari dan menyela- matkan
dokumen penting dan obat-obatan
1 milik pasien 1 Mengamankan area yang terbakar

Mencari dan menyelamatkan

peralatan medic dan dokumen Mengarahkan petugas yang melakukan
2 penting RS. Peralatan medik ,SOP 2 evaluasi.

Melakukan pendataan nama pasien

3 dan staf yang ada saat ini. 3 Berkolaborasi dengan Tim K3.