PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 MINGGU

STANDAR/ELEMEM
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PENILAIAN

Melibatkan semua peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan melakukan pertemuan rutin (rapat mutu, lokmin,
1 9.1.1 EP 1
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. dll),

menyusun form laporan dan form hasil

melakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis secara
2 9.1.1 EP 3 pengumpulan data, form hasil analisis, dan form
berkala serta dokumentasikan
pelaporan berkala

menyusun form laporan dan form hasil

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
3 9.1.1 EP 4 pengumpulan data, form hasil analisis, dan form
mutu klinis dnan Kepala Pukesmas dilibatkan
pelaporan berkala

Membuat sistem dan form pelaporan ke tim mutu

Melakukan pelaporan ke tim mutu Klinis tentang identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
4 9.1.1 EP 5
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
Klinis tentang identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

Melakukan pelaporan ke tim mutu Klinis tentang identifikasi dan

menyusun form laporan dan form hasil
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
5 9.1.1 EP 7 pengumpulan data, form hasil analisis, dan form
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
pelaporan berkala
Cedera (KNC), kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti
 mensosialisasikan ke semua petugas klinis
Meningkatkan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko bagaimana membuat pelaporan insiden
6 9.1.1 EP 9
pelayanan klinis keselamatan pasien untuk meminimalkan resiko
kemudian dianalisis

menyusun panduan pelaksanaan evaluasi rekan

Lakukan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis bisa self evaluation
7 9.1.2 EP 1 atau Peer review yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
menyusun form evaluasi rekan

Tingkatkan terus Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
8 9.1.2 EP 2
dalam pelayanan klinis , jangan pernah jemu
Melakukan identifikasi proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
9 9.2.1 EP 1
dengan kriteria yang ditetapkan,
Melakukan refreshing kepada tenaga klinis dan manajemen agar paham
10 9.2.1 EP 3
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
sosialisasi pelaksanaan budaya mutu dan
keselamatan pasien sesuai tata nilai
rapat mutu semua tenaga klinis untuk
mengidentifikasi proses pelayanan prioritas
sosialisasi tentang peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

Lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,

pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan melakukan pengumpulan data pengukuran mutu
11 9.3.1 EP 3
pengendalian infeksi nosokomial, dikuatkan dengan adanya dokumen layanan klinis
eksternal

melakukan pengisian form pengukuran indikator

pelaksanaan pengukuran terhadap indikator dari 6 sasaran keselamatan pasien, keselamatan pasien
12 9.3.1 EP 4
monitoring dan tindak lanjutnya mengisi form monitoring dan menentukan tindak
lanjut dari hasil pengukuran
Laporkan data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan Menyusun format pelaporan data monitoring
13 9.4.2 EP 1
secara teratur layanan klinis dan keselamatan pasien
 Lakukan sosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan mensosialisasikan hasil evaluasi peningkatan mutu
14 9.4.4 EP 2
yang memberikan pelayanan klinis sehingga mereka paham dan ada awareness dan keselamatan pasien

Kepala Puskesmas
) 3 MINGGU

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET

ada bukti pertemuan dengan agendanya, ada

bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap 1 bulan Tim Mutu
unit pelayanan klinis,

Ada form laporan hasil pengumpulan data dan

bukti analisis, ada form pelaporan berkala 1 bulan Tim PMKP
indikator mutu klinis

ada form pengumpulan data, hasil analisis,

1 bulan Tim PMKP
dan pelaporan berkala

ada form bukti identifikasi, dokumentasi dan

1 bulan Tim PMKP
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC

ada bukti form hasil analisa dan tindak lanjut

1 bulan Tim PMKP
KTD, KTC, KPC, KNC
 ada bukti hasil analisis dan upaya
1 bulan Tim PMKP
meminimalkan risiko

ada panduan pelaksanaan evaluasi rekan

Tim Mutu, Unit
( peer review) terhadap perilaku petugas 1 bulan
layanan
klinis,
ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
Tim Mutu, Unit
petugas dalam pelayanan klinis, bukti 1 bulan
layanan
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
ada dokumentasi sosialisasi pelaksanaan
Tim PMKP, Unit
pelayanan yang memperhatikan budaya mutu 1 bulan
UKP
dan keselamatan
tim mutu, dan unit
ada dokumentasi foto, notulensi, daftar hadir 1 bulan
UKP
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
tim mutu, dan unit
mutu klinis dan keselamatan pasien yang 1 bulan
UKP
dilaksanakan
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat 1 bulan UKP, Tim PMKP
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien 1 bulan Tim PMKP, UKP

form monitoring dan tindak lanjut

1 bulan Tim PMKP, UKP
pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis
1 bulan Tim PMKP
dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil- 1 bulan Tim PMKP
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Penanggung Jawab BAB 9

 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

Pemenuhan data mutu Bukti pengumpulan data

Data mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
1 9.3.3 EP 1 keselamatan pasien agar 3 bulan tim PMKP
keselamatan pasien agar keselamatan pasien secara
dikumpulkan secara periodik
dikumpulkan secara periodik periodic

Pemenuhan dokumentasikan Dokumentasikan data mutu Bukti dokumentasi

2 9.3.3 EP 2 data mutu layanan
pelaksanaan analisisklinis
oleh dan
tim layanan
Lakukanklinis danoleh tim
analisis pengumpulan data layanan 3 bulan tim PMKP
keselamatan pasien keselamatan pasien Bukti analisis, penyusunan
klinis
mutu klinis untuk mutu klinis untuk
strategi dan rencana
menentukan rencana serta menentukan rencana serta
3 9.3.3 EP 3 peningkatan mutu layanan 3 bulan tim PMKP
langkah-langkah perbaikan langkah-langkah perbaikan
klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
Lakukan analisis dan menganalisispasien
hasil pelaporan pasien
keselamatan pasien keselamatan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk data monitoring dan
dan rekomendasi hasil
9.4.2 EP 2 menetapkan masalah mutu menetapkan kesimpulan 6 bulan Tim PMKP
monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah serta menyusun hasil
klinis dan keselamatan
keselamatan pasien rekomendasi
menyusun analisis dari
Lakukan analisis penyebab
4 9.4.2 EP 3 temuan masalah untuk dicari
Bukti analisis masalah mutu klinis 6 bulan Tim PMKP
masalah
penyebabnya
Tetapkan program-program Rencana program
menyusun program
perbaikan mutu yang perbaikan mutu layanan
5 9.4.2 EP 4 perbaikan sesuai hasil 6 bulan Tim Mutu
dituangkan dalam rencana klinis dan keselamatan
analisis dan rekomendasi
perbaikan mutu pasien

Buat Rencana perbaikan

Rencana perbaikan mutu Notulen pembahasan pada
mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan waktu penyusunan
keselamatan pasien serta
keselamatan pasien disusun program: pertimbangan apa
6 9.4.2 EP 5 disusun dengan 6 bulan Tim Mutu
dengan mempertimbangkan yang digunakan dalam
mempertimbangkan peluang
peluang keberhasilan, dan penyusunan program mutu
keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya klinis dan keselamatan
ketersediaan sumber daya
 Evaluasi ulang struktur
organisasi dan penanggung Program mutu klinis dan
menetapkan Penanggung
jawab tim mutu dan keselamatan pasien dengan
jawab untuk melaksanakan
7 9.4.2 EP 6 keselamatan pasien serta beri kejelasan kegiatan dan 6 bulan Tim Mutu
kegiatan perbaikan yang
penjelasan tentang uraian penanggung jawab masing-
direncanakan
tugas yang mungkin masing kegiatan
mendapat tugas rangkap

Bukti pelaksanaan, bukti

Laksanakan tindak lanjut monitoring, bukti analisis
terhadap hasil pemantauan Pelaksanaan program, dan tindak lanjut terhadap
8 9.4.2 EP 8 upaya peningkatan mutu monitoring program, analisis monitoring pelaksanaan 6 bulan Tim Mutu
layanan klinis dan dan tindak lanjut monitoring program perbaikan mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien

Lakukan pencatatan oleh

petugas setelah pelaksanaan
dokumentasi pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu menyusun form pencatatan
kegiatan perbaikan mutu
9 9.4.3 EP 1 layanan klinis dan dan lakukan pengisian sesuai 3 Bulan Tim PMKP
klinis dan keselamatan
keselamatan pasien. Serta form tersedia
pasien
evaluasi progress
peningkatannya

Lakukan evaluasi terhadap

hasil penilaian dengan Bukti hasil evaluasi
menggunakan indikator- penilaian dengan
melakukan evaluasi sesuai
10 9.4.3 EP 2 indikator mutu layanan menggunakan indikator 3 bulan Tim PMKP
hasil pencatatan pelaksanaan
klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dan
pasien untuk menilai adanya keselamatan pasien
perbaikan

Hasil perbaikan segera Bukti hasil tindak lanjut,

menetapkan rencana tindak
ditindak lanjuti untuk bukti perubahan prosedur
11 9.4.3 EP 3 lanjut dan perubahan 3 bulan Tim PMKP
perubahan standar/prosedur jika diperlukan untuk
prosedur
pelayanan. perbaikan layanan klinis
 Lakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya pendokumentasian seluruh
12 9.4.3 EP 4 peningkatan mutu layanan upaya peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien keselamatan pasien
Lakukan evaluasi terhadap
13 9.4.4 EP 3 pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
Buat pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan
14 9.4.4 EP 4 klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kepala Puskesmas
menyusun sistem
Bukti dokumentasi
keseluruhan upaya
3 bulan Tim PMKP
peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan
klinis dan keselamatan
Bukti pelaksanaan evaluasi
thd sosialisasi dan
melakukan evaluasi dari
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan sosialisasi 3 bulan Tim PMKP
yang dicapai dalam
terhadap petugas kesehatan
pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien
Dokumen pelaporan
kegiatan peningkatan mutu
melakukan
layanan klinis dan
pendokumentasian hasil 3 bulan Tim PMKP
keselamatan pasien ke
kegiatan dan hasil evaluasi
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Penanggung Jawab
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN

STANDAR/ELE
NO MEM LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
PENILAIAN

melakukan pertemuan rutin (rapat mutu, ada bukti pertemuan dengan agendanya, ada bukti kegiatan
lokmin, dll), perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis,
Melibatkan semua peran aktif tenaga klinis dalam
9.1.1 EP 1 merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan pasien. ada SK kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis
1 penyusunan SK berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.

menyusun form laporan dan form hasil

melakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan Ada form laporan hasil pengumpulan data dan bukti analisis, ada
2 9.1.1 EP 3 pengumpulan data, form hasil analisis,
mutu klinis secara berkala serta dokumentasikan form pelaporan berkala indikator mutu klinis
dan form pelaporan berkala

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil menyusun form laporan dan form hasil
3 9.1.1 EP 4 monitoring dan penilaian mutu klinis dnan Kepala pengumpulan data, form hasil analisis, ada form pengumpulan data, hasil analisis, dan pelaporan berkala
Pukesmas dilibatkan dan form pelaporan berkala

Membuat sistem dan form pelaporan ke

Melakukan pelaporan ke tim mutu Klinis tentang tim mutu Klinis tentang identifikasi dan
identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
ada form bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
4 9.1.1 EP 5 Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
KTD, KTC, KPC, KNC
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Nyaris Cedera (KNC). Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
 Melakukan pelaporan ke tim mutu Klinis tentang
identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
5 9.1.1 EP 7
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), kemudian dianalisis dan
ditindaklanjuti
Meningkatkan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
6 9.1.1 EP 9
meminimalkan risiko pelayanan klinis
Membuat Kerangka Acuan perencanaan program
7 9.1.1 EP 10 keselamatan pasien secara rinci, bukti pelaksanaan, menyusun kerangka acuan kerja (KAK)
evaluasi dan tindak lanjut
Lakukan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis bisa self evaluation atau Peer review yang
8 9.1.2 EP 1
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
Tingkatkan terus Pelaksanaan budaya mutu dan
9 9.1.2 EP 2 keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
, jangan pernah jemu
Libatkan semua tenaga klinis dalam penyusunan
indikator klinis dan indikator perilaku daan dikuatkan
10 9.1.2 EP 3 dengan kebijakan
mengalokasikan sumber daya yang cukup dalam
11 9.1.3 EP 1 kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
menyusun form laporan dan form hasil
ada bukti form hasil analisa dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
pengumpulan data, form hasil analisis,
KNC
dan form pelaporan berkala
mensosialisasikan ke semua petugas
klinis bagaimana membuat pelaporan
insiden keselamatan pasien untuk ada bukti hasil analisis dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan resiko kemudian
dianalisis
adanya KAK keselamatan pasien
menyusun panduan pelaksanaan ada panduan pelaksanaan evaluasi rekan ( peer review) terhadap
evaluasi rekan perilaku petugas klinis,
ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
menyusun form evaluasi rekan
klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Menyusun SK tentang penetapan tata
ada SK tentang tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
nilai dalam pelayanan klinis
sosialisasi pelaksanaan budaya mutu dan ada dokumentasi sosialisasi pelaksanaan pelayanan yang
keselamatan pasien sesuai tata nilai memperhatikan budaya mutu dan keselamatan
dokumentasi (foto, daftar hadir, notulensi) keterlibatan praktisi
Rapat penyusunan indikator klinis dan klinis dalam menyusun indiktor perilaku petugas klinis
indikator perilaku daan dikuatkan
dengan kebijakan SK penetapan indikator mutu layanan klinis dan indikator perilaku
Menyusun perencanaan untuk Dokumen Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mengalokasikan sumberdaya dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
 Panduan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan Pasien
Buat program/kegiatan peningkatan mutu layanan
menyusun program berupa kegiatan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
9.1.3 EP 2 peningkatan mutu layanan klinis dan
direncanakan oleh tenaga klinis bukan hanya dari
keselamatan pasien
Laboratorium
12 Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Buat Program peningkatan mutu klinis dan menyusun dokumentasi pelaksanaan,

Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu
13 9.1.3 EP 3 keselamatan dan dilaksanakan sesuai rencana,serta evaluasi, dan hasil tindak lanjut sesuai klinis dan keselamatan pasien
dievaluasi, dan ditindak lanjuti program yang direncanakan
Melakukan identifikasi proses pelayanan yang rapat mutu semua tenaga klinis untuk
14 9.2.1 EP 1 prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang mengidentifikasi proses pelayanan ada dokumentasi foto, notulensi, daftar hadir
ditetapkan, prioritas
Melakukan refreshing kepada tenaga klinis dan
sosialisasi tentang peningkatan mutu Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
15 9.2.1 EP 3 manajemen agar paham pentingnya peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang dilaksanakan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Surat Keputusan (SK) Kepala Puskesmas tetnang area prirotias
rapat mutu semua tenaga klinis untuk
9.2.1 EP 4 segera menetapkan pelayanan prioritas yang akan
16 menetapkan pelayanan prioritas ada bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas,
diperbaiki

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

rapat mutu untuk menyusun program
17 9.2.1 EP 5 segera menyusun rencana perbaikan pelayanan Dokumen Program mutu klinis dan keselamatan pasien
perbaikan layanan prioritas
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

ada matrix kegiatan, rencana pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit ,

buat matrix perencanaan dan Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan
membuat perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
18 9.2.1 EP 6 pelaksanaan kegiatan perbaikan layanan pasien sesuai dengan program yang disusun
perbaikan layanan klinis
klinis pelayanan
 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan penialaian capaian sesuai laporan
19 9.2.1 EP 7 keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di
perbaikan pelayanan klinis pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
tiap unit pelayanan
Dokumentasi Penyusunan indiaktor mutu layanan klinis dalam
rapat mutu untuk menyepakati forum minilokakarya
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis penetapan indikator mutu layanan klinis
20 9.3.1 EP 1 Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
yang telah disepakati bersama
penyusunan SK indikator mutu layanan
SK tentang indikator mutu layanan klinis
klinis

Lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
melakukan pengumpulan data
9.3.1 EP 3 diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
pengukuran mutu layanan klinis
pengendalian infeksi nosokomial, dikuatkan dengan antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
adanya dokumen eksternal

melakukan pengisian form pengukuran

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
pelaksanaan pengukuran terhadap indikator dari 6 indikator keselamatan pasien
10 9.3.1 EP 4 sasaran keselamatan pasien, monitoring dan tindak
lanjutnya mengisi form monitoring dan
menentukan tindak lanjut dari hasil form monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
pengukuran
Penetapan target mempertimbangkan pencapaian
rapat mutu penetapan target pencapaian
mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
9.3.2 EP 2 mutu klinis yang rasional di Puskesmas SK penentapan indikator mutu dengan target yang jelas
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
berdasarkan berbagai pertimbangan
dimiliki
rapat UKP semua tenaga profesi Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
Lakukan penetapan target melibatkan semua tenaga
9.3.2 EP 3 kesehatan dalam penetapan target menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
profesi kesehatan
melibatkan prioritas akan diperbaiki
Data mutu layanan klinis dan
Pemenuhan data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
9.3.3 EP 1 keselamatan pasien agar dikumpulkan
pasien agar dikumpulkan secara periodik pasien secara periodic
secara periodik
Pemenuhan dokumentasikan data mutu layanan klinis Dokumentasikan data mutu layanan
9.3.3 EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
 Lakukan analisis oleh tim mutu klinis
pelaksanaan analisis oleh tim mutu klinis untuk
untuk menentukan rencana serta Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
9.3.3 EP 3 menentukan rencana serta langkah-langkah perbaikan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
Evaluasi ulang struktur organisasi dan penanggung Penyusunan SK pembentukan tim mutu SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
9.4.1 EP 2
jawab tim mutu dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien keselamatan pasien serta Uraian tugas, program kerja tim
Evaluasi ulang struktur organisasi dan penanggung
jawab tim mutu dan keselamatan pasien. Beri menyusun uraian tugas masing-masing Dokumen uraian tugas dan tanggungjawab masing-msing anggota
9.4.1 EP 3
penjelasan tentang uraian tugas yang mungkin banyak anggota tim tim
mendapat tugas rangkap

Kerangka Acuan Kerja (KAK) tim peningkatan mutu layanan

Buat rencana dan program peningkatan mutu layanan menyusun rencana dan program klinis dan keselamatan pasien,
9.4.1 EP 4 klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan peningkatan mutu layanan klinis dan
sesuai dengan rencana yang disusun keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien
Menyusun format pelaporan data
Laporkan data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan keselamatan
9.4.2 EP 1 monitoring layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur pasien
keselamatan pasien
Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menganalisis hasil pelaporan data
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
9.4.2 EP 2 menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah monitoring dan menetapkan kesimpulan
mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien serta menyusun hasil rekomendasi
menyusun analisis dari temuan masalah
9.4.2 EP 3 Lakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis masalah mutu klinis
untuk dicari penyebabnya
Tetapkan program-program perbaikan mutu yang menyusun program perbaikan sesuai Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
9.4.2 EP 4
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu hasil analisis dan rekomendasi pasien
Rencana perbaikan mutu layanan klinis
Buat Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien disusun dengan Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program:
keselamatan pasien serta disusun dengan
9.4.2 EP 5 mempertimbangkan peluang pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
keberhasilan, dan ketersediaan sumber mutu klinis dan keselamatan
ketersediaan sumber daya
daya
 Evaluasi ulang struktur organisasi dan penanggung
jawab tim mutu dan keselamatan pasien serta beri
9.4.2 EP 6
penjelasan tentang uraian tugas yang mungkin
mendapat tugas rangkap
Evaluasi ulang struktur organisasi dan penanggung
jawab tim mutu dan keselamatan pasien serta beri
9.4.2 EP 7
penjelasan tentang uraian tugas yang mungkin
mendapat tugas rangkap
Laksanakan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Pelaksanaan program, monitoring
9.4.2 EP 8 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Lakukan pencatatan oleh petugas setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
9.4.3 EP 1
keselamatan pasien. Serta evaluasi progress
peningkatannya
Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
9.4.3 EP 2
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
Hasil perbaikan segera ditindak lanjuti untuk
9.4.3 EP 3
perubahan standar/prosedur pelayanan.
Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan
9.4.3 EP 4 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Lakukan sosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
9.4.4 EP 2
pelayanan klinis sehingga mereka paham dan ada
awareness
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
9.4.4 EP 3
dan komunikasi tersebut
menetapkan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
menetapkan petugas penanggungjawab
pemantauan
program, analisis dan tindak lanjut
monitoring
menyusun form pencatatan dan lakukan
pengisian sesuai form tersedia
melakukan evaluasi sesuai hasil
pencatatan pelaksanaan
menetapkan rencana tindak lanjut dan Bukti hasil tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan
perubahan prosedur
menyusun sistem pendokumentasian
seluruh upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
mensosialisasikan hasil evaluasi
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
melakukan evaluasi dari pelaksanaan
sosialisasi terhadap petugas kesehatan
Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
kegiatan dan penanggung jawab masing-masing kegiatan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
dokumentasi pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti hasil evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk perbaikan layanan klinis
Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-
hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
 Buat pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
melakukan pendokumentasian hasil Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
9.4.4 EP 4 dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
kegiatan dan hasil evaluasi keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota

Kepala Puskesmas
 WAKTU PJ KET

1 bulan tim Mutu

Februari 2018 Tim Mutu

1 bulan Tim PMKP

1 bulan Tim PMKP

1 bulan Tim PMKP

 1 bulan Tim PMKP

1 bulan Tim PMKP

Februari 2018 Tim PMKP

Tim Mutu, Unit

1 bulan
layanan
Tim Mutu, Unit
1 bulan
layanan

februari 2018 BAB 2

Tim PMKP, Unit

1 bulan
UKP

1 Tahun Tim mutu

Februari 2018 Tim Mutu

1 Tahun UKP
1 Tahun UKP

1 Tahun UKP

1 Tahun UKP

tim mutu, dan

1 bulan
unit UKP

tim mutu, dan

1 bulan
unit UKP

1 tahun tim mutu

tim mutu, dan
1 tahun
unit UKP

tim mutu, dan

1 tahun
unit UKP

1 tahun Tim Mutu

 1 tahun Tim Mutu

Tim mutu, Tim

1 tahun
PMKP, UKP
Tim mutu, Tim
1 tahun
PMKP, UKP

1 tahun Tim Mutu

UKP, Tim
1 bulan
PMKP

Tim PMKP,
1 bulan
UKP

Tim PMKP,
1 bulan
UKP

Februari 2018 Tim Mutu

1 Tahun UKP

3 bulan tim PMKP

3 bulan tim PMKP

 3 bulan tim PMKP

Februari 2018 Tim Mutu

Februari 2018 Tim Mutu

1 Tahun Tim PMKP

1 Tahun Tim PMKP

1 Tahun Tim PMKP

1 bulan Tim PMKP

6 bulan Tim PMKP

6 bulan Tim PMKP

6 bulan Tim Mutu

6 bulan Tim Mutu

 6 bulan Tim Mutu

Februari 2018 Tim PMKP

6 bulan Tim Mutu

3 Bulan Tim PMKP

3 bulan Tim PMKP

3 bulan Tim PMKP

3 bulan Tim PMKP

1 bulan Tim PMKP

3 bulan Tim PMKP

3 bulan Tim PMKP

Penanggung Jawab PMKP