BUKU SAKU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

RSPAL dr. RAMELAN

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan

kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
telah terbentuknya Buku Saku Keselamatan
Pasien Rumah Sakit oleh Tim Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit RSPAL
dr. Ramelan Surabaya.
Materi buku saku ini disusun dan
dirangkum dari berbagai sumber antara
lain: Buku Pedoman Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Depkes RI, Pedoman
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
( IKP ) tahun 2007 serta sumber lain
sebagai hasil belajar dan berbagai
pengalaman tentang keselamatan pasien
Rumah Sakit.
Buku saku ini merupakan
perwujudan langkah awal dalam upaya
sosialisasi dan membangun budaya
keselamatan pasien Rumah Sakit, dimana
tentunya masih terdapat kekurangan,
kelemahan dan senantiasa akan terus
dievaluasi, diperbaiki, serta disempurnakan
1
dengan harapan bermanfaat untuk
kepentingan pelayanan pasien di RSPAL
dr. Ramelan Surabaya.

Surabaya, 21 Juni 2022

Ketua KPRS RSPAL Dr. Ramelan

dr. Trisna Rini, Sp.M

` Kolonel Laut (K/W) Nrp. 10446/P

2
 DASAR
1. UU No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
2. UU No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
4. PMK No. 1691 / MENKES /
PER /VII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
5. PMK No. 1 Th 2017 Tentang
Keselamatan Pasien KepMen
no K.01.07/MENKES/503/2020
Tentang Komite Nasional
Keselamatan Pasien

3
 DEFINISI INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN ( IKP )

Insiden Keselamatatan Pasien (IKP) :

Kejadian yang tidak disengaja ketika
memberikan asuhan kepada pasien
atau kondisi yang berhubungan
dengan lingkungan di RS termasuk
infrastruktur, sarana prasarana, yang
dapat berpotensi atau telah
menyebabkan bahaya bagi pasien.

DEFINISI JENIS INSIDEN

Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) :
Adalah Insiden Keselamatan Pasien
yang menyebabkan cedera pada
pasien
Kejadian Tidak Cidera ( KTC ) :

4
 Adalah Insiden Keselamatan Pasien
yang sudah terpapar pada pasien
namun tidak menyebabkan cedera

Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) :

Adalah Insiden Keselamatan Pasien
yang belum terpapar pada pasien
Kondisi Potensial Cedera Signifikan
(KPCS) :
Adalah kondisi yang berpotensi
menyebabkan terjadinya kejadian
tidak diharapkan (KTD ).

KEJADIAN SENTINEL
Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian
yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien.
Kejadian Sentinel salah satu jenis IKP yang
harus dilaporkan yang menyebabkan
terjadinya hal sebagai berikut :
a. Kematian
b. Cedera permanen
5
 c. Cedera berat yang nbersifat
sementara / reversible.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN ( INTERNAL )
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian
Sentinel, Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau
Kejadian Tidak Cedera (KTC) atau Kondisi
Potensial Cedera Signifikan (KPCS) yang
menimpa pasien.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN KE KNKP ( Eksternal )
Pelaporan secara anonim dan elektronik
ke KNKP (Komite Nasional Keselamatan
Pasien), setiap kejadian Sentinel, Kejadian
Tidak diharapkan (KTD), yang terjadi pada
pasien dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.

6
 RISK GRADING MATRIX
Definisi :
Suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat resiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitas
Dampak :
Penilaian dampak/akibat suatu insiden
adalah seberapa berat akibat yang dialami
7
pasien mulai dari tidak ada cedera.
Probabilitas :
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi
resiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.

Risk Matrik Grading

Level Frekuensi Kejadian Aktual
1 Sangat Dapat terjadi
Jarang dalam lebih dari 5
tahun
2 Jarang Dapat terjadi
dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1
– 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi
beberapa kali
dalam setahunn
5 Sangat Terjadi dalam
Sering minggu / bulan

DAMPAK KLINIS

Leve Deskripsi Contoh Deskripsi

8
l
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan
3 Moderate Berkurangnya
fungsi motorik
setiap kasus yang
memperpanjang
perawatan
4 Major Cedera lua,
kehilangan gungsi
utama permanen.
5 Cathastropic Kematian yang
tidak berhubungan
dengan perjalanan
penyakit

Tabel Matriks Grading Resiko

9
 Alur Pelaporan Insiden
Ke Tim Keselamaatan Pasien di RS
Hasil Grading akan menentukan bentuk
investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut :
Grade Biru :
Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu.
Grade Hijau :
Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 2 minggu
Grade Kuning :
Investigasi komprehensif/analisa akar
masalah/ RCA oleh Tim KP di RS, waktu
10
maksimal 45 hari
Grade Merah :
Investigasi komprehensif/analisa akar
masalah/ RCA oleh Tim KP di RS, waktu
maksimal 45 hari

6 Sasaran Keselamatan Pasien

SKP 1 Mengidentifikasi pasien dengan

benar
SKP 2 Meningkatkan komunikasi yang
efektif
SKP 3 Meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai
SKP 4 Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang
benar
SKP 5 Mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
11
SKP 6 Mengurangi resiko cedera pasien
akibat jatuh

SASARAN I
Ketepatan Identifikasi Pasien

 Setiap pasien yang dinyatakan masuk

Rumah Sakit
- Pemasangan gelang dilakukan di IGD
- Pasien rawat jalan yang MRS gelang
pasien disertakan dalam file dan
dipasang di ruang rawat inap.
 Pada gelang identitas pasien sedikitnya
ada 2 identitas
- Misal : Nama, tanggal lahir
- Gelang identitas berisi : Nama,
tanggal lahir, nomor RM, NIK
 Nomor kamar pasien tidak bisa
digunakan untuk identifikasi
 Pengecualian prosedur identifikasi
pasien jiwa menggunakan foto diri pasien.
 Gelang identifikasi yang digunakan di
RSPAL dr. Ramelan
- Pasien laki-laki : Gelang warna BIRU
12
 MUDA
- Pasien perempuan: Gelang warna
MERAH MUDA
- Alergi : Gelang warna
MERAH
- Pasien resiko jatuh: Gelang warna
KUNING
- Pasien DNR : Kancing warna UNGU
- Ambigu : Gelang warna PUTIH

SASARAN 2
Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

Komunikasi efektif yang tepat waktu,

akurat, lengkap, jelas dan yang dipahami
oleh pasien, akan mengurangi kesalahan
dan menghasilkan peningkatann
keselamatan pasien. Terjadi pada saat :
- Perintah diberikan secara lisan
- Perintah deberikan melalui telepon
- Saat pelaporan hasil pemeriksaan klinis.
Komunikasi lisan dengan Catat, baca
kembali dan konfirmasi ulang (CABAK)
13
terhadap perintah yang diberikan.

.
SKP 3
Meningkatkan Keamanan Obat-obatan
yang harus diwaspadai

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (High

Alert Medication) adalah :
- Obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadi kesalahan dan /atau
kejadian sentinel
- Obat yang beresiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan
- Obat yang tampak mirip (nama , rupa
dan ucapan mirip)
14
 SASARAN 4
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi

Prosedur Checklist Keselamatan Operasi

merupakan standart operasi yang ,eliputi
pembacaan dan pengisian formulir SIGN IN
yang dilakukan Sebelum Pasien Dianastesi
di holding area, TIME OUT yang dilakukan
di ruang operasi Sesaat Sebelum Insisi
pasien operasi dan SIGN OUT Setelah
Operasi Selesai ( dapat dilakukan di
recovery room ). Proses Sign in, Time out,
dan Sign out ini dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anastesi, perawat.

15
 SASARAN SKP 5
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan

5 Momen yang telah ditentukaan kepada

semua petugas di RS melaksanakan
16
kebersihan tangan yakni :
- Sebelum kontak dengan pasien
- Sesudah kontak dengaan pasien
- Sesudah terkena cairan tubuh pasien
- Sesudah kontak di lingkungan pasien

Menggunakan 6 langkah cuci tangan

- Handwash-dengan air mengalir
- Handrub-dengan gel berbasis alkohol

Semua petugas di pelayanan kesehatan,

semua personel, semua penunggu pasien
di lingkungaqn RS Harus Mampu
Melakukan cuci tangan dengan
menggunakan 6 langkah.

17
 SASARAN 6
Pengurangan Resiko Tinggi Pasien
Jatuh

Penilaian resiko jatuh dilakukan saat

pengkajian awal dengan menggunakan
metode pengkajian resiko jatuh:
- Pasien usia kurang dari 12 tahun dinilai
beresiko tinggi
- Pasien anak (12-18 tahun) menggunakan
18
skor Humpty Dumty
- Pasien dewasa dan lansia menggunakan
Skala Morse
- Semua pasien dengan High Care/Total
Care ( pasien HCU, ICU ) dinilai beresiko
tinggi jatuh.

19
-

PENUTUP

Telah disusun suatu pedoman kerja

keselamatan pasien rumah sakit di RSPAL
dr. Ramelan Surabaya yang dapat
20
digunakan sebagai acuan dan pedoman
bagi staf atau anggota sub komite
keselamatan pasien rumah sakit dalam
melaksanakan tugasnya memantau
pelayanan keselamatan pasien rumah sakit
di RSPAL dr. Ramelan Surabaya.
Buku pedoman keselamatan pasien
rumah sakit ini masih perlu disempurnakan,
sehingga diharapkan partisipasi dari
berbagai pihak untuk ikut memberi
sumbangan saran, perbaikan dan
penyempurnaan buku pedoman
keselamatan pasien rumah sakit di RSPAL
dr. Ramelan untuk edisi berikutnya.
Harapan kami, buku pedoman ini
dapat menjadi alat bagi RSPAL dr.
Ramelan dalam upaya meningkatkan
kinerja komite keselamatan pasien rumah
sakit di RSPAL dr. Ramelan, khususnya
yang berkaitan dengan mutu pelayanan
keselamatan pasien rumah sakit.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa
selalu meridhoi dan memberikan petunjuk
pada setiap langkah kegiatan kita, amin.
21
22