ASUHAN KEPERAWATAN (SOAPIER)

PADA BAYI D.J

RUANG PERINATOLOGI

NAMA MAHASISWA :

WINDI DEA SAPUTRI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS NON REGULER

STIKES HORIZON KARAWANG

Jln. Pangkal Perjuangan Km By Pass Karawang Barat 41361

2021
A. Deskripsi kasus
Ny.J datang kerumah sakit dengan usia kehamilan 32-33 minggu G1P1A0. Bayi Ny.J
lahir dengan spontan pada tanggal 22-Desember-2021 jam 10.08 WIB, dengan KPD 6
hari + Prematur kontraksi, bayi lahir tidak langsung menangis, tangis bayi lemah, gerak
bayi lemah. A/S 5/7 dan BBL 1615 gram, Panjang 41cm.
B. Pengkajian
1. Identitas
Identitas Bayi
Nama :Bayi Ny.J
Umur :0th/0bl/9hr
Jenis kelamain :Perempuan
Anak ke :1
Agama :Islam
Tanggal masuk :22-12-2021
Tanggal pengkajian :29-12-2021
No medrek : 00.84.44.80
Diagnosa :BBLR +
Alamat : Jatirasa barat RT/RW 01/01 Karang Pawitan Karawang
Identitas Orangtua
a. Ayah
Nama : Tn. D
Umur :24 tahun
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Buruh
b. Ibu
Nama :Ny.J
Umur : 23 tahun
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Bayi lahir spontan, dengan KPD 6 hari + Prematur kontraksi, bayi
lahir tidak langsung menangis, tangis bayi lemah, gerak bayi lemah. A/S 5/7 dan
BBL 1615 gram, Panjang 41cm
b. Keluhan tambahan : -
c. Riwayat kesehatan sekarang : Berat badan badan bayi menurun 1435 gram
d. Riwayat kesehatan dahulu : G1P1A (hamil 1 kali, melahirkan 1 kali, abortus 0 atau
tidak pernah)
3. Prenatal
a. Keluhan saat hamil : Ibu bayi mengatakan saat hamil badan terasa lemas, terasa
mual dan muntah sampai usia kehamilan 6 bulan
b. Tempat ANC : Bidan terdekat
c. Kebutuhan nutrisi saat hamil : klien mengatakan sering mual dan muntah, tetapi
tetap dipaksa untuk masuk makanan
d. Usia kehamilan (pretern, atern, post tern) : Usia kehamilan 32 minggu
e. Kesehatan saat hamil dan obat yang di minum
4. Natal
a. Tindakan persalinan : Spontan
b. Tempat bersalin : RSUD
5. Post natal

a. Kondisi kesehatan : Kondisi kesehatan bayi saat ini menangis lemah, gerak
lemah, minum asi 12x2,5 cc/ OGT
b. Apgar score :

Tanda 0 1 2 1 menit 5 menit

Frekuensi Tidak ada Kurang dari 100x Lebih dari 1 2
jantung / menit 100x / menit
Usaha Tidak ada Lambat tidak Menangis kuat 1 2
bernafas teratur
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif 1 1
sedikit
Reflex Tidak ada Gerakan sedikit Menangis 1 1
Warna Biru/pucat Tubuh Tubuh dan 1 1
 kemerahan ekstremitas
ekstremitas biru kemerahan
Jumlah 5 7
Nilai
- Vigorous Baby. Skor APGAR 7-10 dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tida
memerlukan tindakan istimewa
- Mild-moderate asphyxia (aspiksia sedang) skor APGAR 4-6 pada pemeriksaan
fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100x/menit tonus otot kurang baik
atau baik, sianosis, reflex irtabilitas tidak ada
- Asfiksia berat skor APGAR 0-3 pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi
jantung kurang dari 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat kadang-kadang
pucat, reflex-iritabilitas tidak ada.
6. Obat-obatan/terapi yang digunakan
- Cefotaxime :2X75mg
- Gentamicin :2x5mg
- Aminophilin :2x4 mg
- Ampicillin :2x100mg
7. Hasil Laboratorium
Tanggal : 24 Desember 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 21.5 15.5-24.0

Eritrosit 5,13 4.30-6.30

Leukosit 17,83 9.10-34.00

Trombosit 263 84-478

Hematokrit 54,3 50,0-52,0

MCV 106 99-115

MCH 42 33-39

MCHC 40 32-36

RDW-CV 16,4 25-33

 GDS 114 50-90

C. Pemeriksaan Fisik Bayi

1. Keadaan umum : Bayi menangis pelan, gerak bayi lemah, kulit bayi terlihat kering
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital : Suhu : 37 ‘C RR : 44x/menit HR : 146x/menit
3. Daerah kepala dan leher
a. Stuktur dan bentuk

- Kepala : bentuk kepala simetris fontamela terbuka, permukaan mendatar,

konsistensi lunak rambut hitam
- Muka : kulit wajah bayi terlihat kering
- Mata : Mata bayi belum terbuka secara sempurna, tidak terpasang
penutup mata
- Hidung : Hidung bentuk simetris
- Mulut : Mulut bayi terlihat kering
- Leher : Tidak ada pembengkakan dan benjolan pada leher bayi
- Daerah dada : bentuk simetris

b. Daerah abdomen : konsistensi lembut, kulit teraba kering, tidak ada benjolan
c. Daerah punggung : tidak ada pembengkakan
d. Daerah genetalia dan anus : Genetalia labia mayora belum tertutup sempurna dan
clitoris tampak menonjol keluar dan anus bayi normal tidak terdapat gangguan
e. Ekstremitas

- Ekstremitas atas atas : Tampak lemah

- Ekstremitas bawah : Tampak lemah

SOAPIER

1. S (Subjektif):-
2. O (Objektif):
Keadaan umum bayi
- Bayi menangis pelan
- gerak bayi lemah
Pemeriksaan tanda-tanda vital
- Suhu : 37 ‘C
- RR : 44x/menit
- HR : 146x/menit
- BBL 1615 gram
- PB 41 cm
- Terlihat kulit bayi kering
- Terlihat kulit bayi mengelupas
- Bayi didalam incubator dengan fototherapy
- Adanya penurunan BB 1615 gram menjadi 1435 grm
3. A (Analisa Data):

Analisa Data Etiologi Maslah Keperawatan

DS: Prosedur phototerapy Defisit Nutrisi
DO:

- Suhu : 37 ‘C
- RR : 44x/menit Suhu lingkungan yang

- HR : 146x/menit ekstrem

- Mengalami 
penurunan berat Efek samping terapi radiasi
badan

- Kulit bayi terlihat
kering Mengalami penurunan berat

- Terpasang OGT badan

- Bayi diinkubator 

dengan fhototerafy Resiko ketidak seimbangan

- Asupan Asi 12x2,5 cairan
cc
 DS: Prosedur phototerapy Gangguan Integritas kulit
DO:

- Kulit terlihat kering
dan mengelupas Suhu lingkungan yang

- Bayi didalam ekstrem

incubator dengan 
fhototerapy Efek samping terapi radiasi


Kulit kering dan

mengelupas


Gangguan integritas kulit

DS: Adanya penghalang fisik Resiko gangguan perlekatan
DO: 
- Adanya penghalang
Ketidakmampuan orangtua
fisik Bayi di dalam
memenuhi kebutuhan bayi
incubator dengan

fhototerapy
- Bayi terpisah dengan Resiko gangguan perlekatan
ibunya

4. P (Planning):
1. Defisit Nutrisi
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor berat badan
- Monitor asupan makanan
Terapeutik
 - Sajikan Asi secara hangat
Edukasi
- Anjurkan diet yang di programkan
- Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
2. Gangguan Integritas kulit
Perawatan Integritas kulit (I.11353)
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit ( mis suhu lingkungan ekstrem)
Terapeutik
- Ubah posisi 2 jam
Edukasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
- Anjurkan asupan cairan yang cukup
3. Resiko gangguan perlekatan
Perawatan Bayi (I.103338)
Observasi
- Monitor tanda-tanda vital bayi
Terapeutik
- Mandikan bayi 5-10 menit
- Kenakan popok bayi dibawah umbilicus jika tali pusat belom terlepas
- Lakukan pemijatan bayi
- Kenakan pakaian bayi
- Ganti popok jika basah
Edukasi
- Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
- Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
5. I (Implementasi)
Tanggal 29 Desember 2021
Manajemen Nutrisi (I.03119)
 - mengidentifikasi status nutrisi
- Memonitor berat badan
- Memonitor asupan makanan
- Menyajikan Asi secara hangat

Perawatan Integritas kulit (I.11353)

- Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit ( mis suhu lingkungan ekstrem)
- Mengubah posisi bayi setiap 2 jam

Perawatan Bayi (I.103338)

- Memonitor tanda-tanda vital bayi
- Mengganti popok bayi

Tanggal 30 Desember 2021

Manajemen Nutrisi (I.03119)

- Mengidentifikasi status nutrisi
- Memonitor asupan makanan
- Menyajikan ASI secara hangat
- Memberikan ASI melalui OGT

Perawatan Integritas kulit (I.11353)

- Mengubah posisi bayi setiap 2 jam

Perawatan Bayi (I.103338)

- Membantu mengganti popok bayi
- Melakukan EBP pada ibu Ny.J beserta bayi Ny.J dengan menjelaskan dan membantu
Ny.J dalam melakukan metode kangguru sesuai dengan SOP yang diterbitkan tanggal 01
Februari 2018 oleh TIM RSIA Pucuk Permata Hati dan disahkan oleh Direktur RSIA.
Pucuk Permata Hati dr. I Gede Karawan, MARS dengan Prosedur :
- Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
- Mengidentifikasi gelang bayi dan ibu
 - Meletakan bayi ke dada ibu diantara kedua payudara ibu, pinggul bayi dalam posisi fleksi
dan disanggah dengan kain penggendong dengan kepala bayi sedikit ekstensi
- Memfiksasi selendang bagian bawah telinga bayi memutar sampai punggung ibu
- Membantu mengikat selendang bagian pinggang dengan erat
- Mencuci tangan sesudah melakukan tindakan

6. E (Evaluasi)

Tanggal 29 Desember 2021

- Kulit bayi lebih lembab

- Gerakan bayi masih lemah
- Suara nangis bayi masih lemah

Tanggal 30 Desember 2021

- Bayi diberikan susu melalui OGT 2,5 cc
- Gerak bayi mulai aktif
- Suara tangisan bayi mulai kuat
- Ibu bayi mau mendengarkan dan diajarkan metode kangguru

7. R (Reasessment)
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Memonitor berat badan
- Mengubah posisi bayi setiap 2 jam
- Monitor tanda-tanda vital bayi
- Ganti popok jika basah