BAB I

PENDAHULUAN

Pemfigus didefinisikan sebagai kelompok gangguan lepuh yang mengancam

jiwa pada kulit dan membran mukosa yang ditandai dengan akantolisis. Pemfigus
vulgaris (PV) merupakan salah satu jenis pemfigus, dimana PV ini adalah kelainan
kulit autoimun kronis yang jarang terjadi, dengan perkembangan lepuh di kulit dan
mukosa, dan bisa menjadi penyakit yang mengancam jiwa jika tidak diobati. Ada 0,5
hingga 3,2 kasus yang dilaporkan setiap tahun per 100.000 penduduk, dengan insiden
tertinggi pada dekade ke-5 dan ke-6, dengan rasio pria dan wanita 1:2.1,2,3
Bagaimana etiologi PV dengan jelas, sampai saat ini masih menjadi perdebatan
diantara beberapa ahli. Namun, mereka meyakini bahwa mekanisme pembentukan PV
berkaitan dengan genetik dan autoimun, serta patogenesisnya harus disebabkan karena
multifaktorial. Mekanisme PV berkaitan dengan haplotipe HLA dan antibodi tertentu
terhadap desmoglein 1 dan 3 yang menyebabkan gangguan fungsi sawar kulit, dimana
autoantibodi ini bersirkulasi dan kemudian terikat jaringan terhadap antigen permukaan
sel keratinosit.4,5,6
Tatalaksana PV secara umum dapat diberikan dengan obat steroid topikal
ataupun oral. Aspek penting dari tatalaksana pasien adalah diagnosis dini atau ketika
masih dapat menggunakan dosis obat yang lebih rendah untuk periode waktu yang
lebih singkat dalam mengendalikan penyakit. Sebelum munculnya terapi
kortikosteroid, PV dapat berakibat fatal, dengan tingkat kematian hingga 75% pada
tahun pertama. Namun, karena sekarang sudah banyak pilihan terapi untuk PV, angka
kematian PV mencapai 5% sampai 10% akibat efek samping terapi.3,4

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Pemfigus didefinisikan sebagai kelompok gangguan lepuh yang mengancam
jiwa pada kulit dan membran mukosa yang ditandai dengan akantolisis (hilangnya
keratinosit menjadi adhesi keratinosit). Varian utama pemfigus adalah pemfigus
vulgaris, pemfigus vegetans, pemfigus foliaceus, pemfigus erythematosus, pemfigus
paraneoplastik, dan pemfigus terkait obat. Pemfigus vulgaris (PV) adalah penyakit
bulosa autoimun kronis yang jarang terjadi dengan ditandai adanya erosi pada kulit dan
mukosa.1,2,3
Dalam sebuah sumber lain disebutkan bahwa pemfigus vulgaris (PV) adalah
penyakit lepuh autoimun langka yang sangat berkaitan dengan haplotipe HLA dan
antibodi tertentu terhadap desmoglein 1 dan 3 yang menyebabkan gangguan fungsi
sawar kulit.4

2. Epidemiologi
PV adalah bentuk pemfigus yang paling umum, dimana ia mencakup hingga
sekitar 70% kasus yang ada. Bahkan dalam sumber lain disebutkan ia dapat mencakup
lebih dari 80% kasus dari total kasus pemfigus yang ada. Secara data epidemiologis,
sebanyak 0,5 hingga 3,2 kasus per 100.000 penduduk yang dilaporkan setiap tahunnya
dengan diagnosa PV. Untuk angka kejadian kasus di AS sekitar 30.000 serta kejadian
mencapai 1–10 kasus baru per 1 juta orang per tahunnya.3,7,9
Pasien PV ditemukan paling banyak pada usia dekade ke-5 dan ke-6. Namun
pada beberapa kasus telah dilaporkan terjadi juga pada anak-anak, tidak hanya pada
orang tua. Hal ini senada dengan sumber lain yang menyebutkan bahwa secara umum,
PV mempengaruhi orang-orang dari segala usia, termasuk anak-anak, tetapi

2
kebanyakan kasus terjadi pada orang dewasa yang lebih tua antara usia 50 dan 60
tahun.3,7
Kasus ini ditemukan paling sering pada pasien dengan jenis kelamin
perempuan, jika dibandingkan dengan laki-laki, hingga mencapai rasio 1:2 (laki-laki
banding perempuan).3 Hal ini berbeda dengan sumber lain yang menyebutkan bahwa
PV didistribusikan secara merata di antara gender.7

3. Etiopatogenesis
Bagaimana etiologi PV dengan jelas, sampai saat ini masih menjadi perdebatan
diantara beberapa ahli. Namun, mereka meyakini bahwa mekanisme pembentukan PV
berkaitan dengan autoimun. Beberapa faktor pemicu terjadinya PV antara lain
termasuk stres emosional, luka bakar termal, sinar ultraviolet, obat-obatan tertentu,
infeksi, dan faktor genetik.4,7,8
Interleukin-1 kinase teraktivasi-reseptor (IRAK) adalah mediator utama dalam
jalur pensinyalan IRAK1 / NF-κB. IRAK1 memainkan peran penting dalam aktivasi
NF-κB, yang selanjutnya meningkatkan ekspresi banyak gen yang terkait dengan reaksi
imunologis. NF-kB diinaktivasi oleh perangkap sitoplasma melalui protein IkB
(misalnya NFKBIA). Fosforilasi residu serin pada protein I kappa B, oleh kinase,
menandai mereka untuk dihancurkan melalui jalur ubiquitination, sehingga
memungkinkan aktivasi NF-kB. Selanjutnya, NF-kB, sebagai pengatur utama berbagai
gen, terlibat dalam beragam peristiwa biologis termasuk kelangsungan hidup sel,
apoptosis, peradangan, diferensiasi, dan autophagy. Sampai saat ini, polimorfisme pada
IRAK1 (interleukin-1 reseptor-activated kinase 1), NFKBIA (NFKB inhibitor alpha)
dan NF-kB (faktor nuklir ‐ kappa B1) telah terlibat dalam patogenesis banyak penyakit
kekebalan tubuh.9
PV ditandai secara histologis oleh hilangnya adhesi sel-sel antara keratinosit
suprabasal, yang mengarah ke akantolisis, dan secara imunopatologis oleh adanya
autoantibodi yang bersirkulasi dan terikat jaringan (autoAbs) terhadap antigen

3
permukaan sel keratinosit, khususnya desmoglein 1 dan 3. Proses akantolisis yang
terkait dengan PV dapat menyebabkan aktivasi jalur apoptosis dan pelepasan ROS
yang terkandung dalam sel ke dalam jaringan di sekitarnya. Selain itu, autoantibodi
anti mitokondria dalam PV baru-baru ini telah terbukti menginduksi kerusakan
mitokondria yang menyebabkan pelepasan radikal bebas yang berlebihan dalam sel dan
jaringan di sekitarnya.5,6
Keberadaan autoAbs anti-Dsg patogenik dan non-patogenik baru-baru ini
digarisbawahi berkaitan dengan penyakit PV. Selain itu, ada hubungan yang jelas
antara subtipe PV dan HLA kelas II DRB1 *0402 dan DQB1 *0503. Dimana pada
pasien PV ditemukan haplotipe dari satu atau kedua jenis ini. Karakterisasi anti-Dsg
hMab telah menunjukkan bahwa potensi patogenik mereka terutama tergantung pada
epitop yang ditargetkan. Di sisi lain, peran patogen autoAb yang mengenali autoantigen
lain, seperti ATP2C1, desmocollin 1, BP230, periplakin, E-cadherin, desmoglein 4,
desmoplakin 1, dan desmoplakin 2, masih harus dipelajari lebih lanjut.5,6
Selanjutnya, mekanisme yang bertanggung jawab dalam pembentukan lesi PV
intraepitelial adalah pengikatan autoantibodi Ig G dengan desmoglein 3, yaitu molekul
adhesi transmembran glikoprotein yang ada pada desmosome. Autoantibodi patogen
diarahkan terhadap desmoglein 3, yang mengarah ke pembentukan lepuh
intraepidermal. Rongga mulut biasanya merupakan lokasi awal dan paling umum
mengalami keterlibatan dari patogenesis PV. Pengikatan antibodi PV akan
mengaktifkan protease, sedangkan bukti yang lebih baru mendukung teori bahwa
antibodi PV secara langsung dapat memblokir fungsi adhesi desmoglein. Pemisahan
sel-sel yang disebut sebagai akantolisis terjadi di lapisan bawah stratum spinosum,
yang menghasilkan pembentukan bula suprabasilar. Bula semakin melibatkan area
epithelim yang lebih besar, yang mengakibatkan hilangnya area kulit dan mukosa yang
besar.2,3

4
 Ada beberapa sumber yang menyebutkan bahwa beberapa obat dapat
menyebabkan terjadinya PV. PV yang diinduksi obat paling sering dikaitkan dengan
penicillamine atau senyawa thiol (SH) lainnya, termasuk captopril.8

4. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis, terlebih dahulu kita mengetahui tanda dan gejala
penyakit ini. Pada kebanyakan pasien, ditemukan lesi pada kulit dan mulut, namun
yang paling sering ditemukan adalah adanya lesi mulut. Ditambahkan pada sumber
lain, pada banyak kasus (70-90%), gejala pertama yang muncul adalah adanya lesi pada
mukosa oral. Lesi dapat terjadi di mana saja pada mukosa mulut, tetapi mukosa bukal
adalah tempat yang paling sering terkena diikuti oleh keterlibatan mukosa palatal,
lingual dan labial.2,3

Gambar 1. Kondisi intra oral pasien PV.3

Lesi klasik pemfigus adalah bula berdinding tipis yang timbul pada kulit atau
mukosa yang normal. Tanda khas penyakit ini dapat diperoleh dengan memberikan
tekanan untuk bula yang masih utuh. Pada pasien dengan PV, bula membesar dengan
ekstensi ke permukaan yang tampaknya normal. Tanda karakteristik lain dari penyakit
ini adalah tekanan ke area yang tampaknya normal yang mengakibatkan pembentukan
lesi baru. Fenomena ini, yang disebut tanda Nikolsky, dihasilkan dari lapisan atas kulit
yang menjauh dari lapisan basal. Tanda Nikolsky adalah pelepasan epidermis

5
superfisial utuh oleh gaya geser, yang mendefinisikan bidang pembelahan pada kulit di
persimpangan dermal-epidermis. Namun tanda Nikolsky juga ditemukan positif dalam
toksik epidermis nekrolisis, sindrom kulit melepuh, dan pemfigoid membran mukosa.3

Gambar 2. Tanda Nikolsky pada pasien PV.

Gambaran klinis pasien PV dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Bula lembek yang mudah pecah dan meninggalkan erosi yang luas seta
menyakitkan, dengan permukaan mukosa merah mentah yang terkikis.
2. Seringkali muncul pada awalnya di orofaring, dengan kecenderungan untuk
menjadi lebih umum dan sembuh dengan perubahan pigmen pasca-
inflamasi tetapi tidak meninggalkan jaringan parut.
3. Distribusi lesi akan bervariasi tergantung pada apakah pasien memiliki
penyakit mukosa (anti-Dsg3) atau mukokutan (anti Dsg1 dan 3).
4. Lesi mukosa muncul sebagai erosi merah terang, mentah dengan
kecenderungan melibatkan mukosa bukal dan palatina.
a. Sebagian besar pasien akan mengalami lesi oral, dan konjungtiva
juga merupakan tempat keterlibatan yang umum; laring, esofagus,
uretra, vulvovaginal, dan keterlibatan penis juga dapat terjadi

6
 b. Lokasi lesi akan menghasilkan gejala yang bervariasi, misalnya,
pasien dapat mengalami disfonia dari keterlibatan laring dan / atau
disfagia sekunder akibat lesi kerongkongan.
5. Bula lembek dengan cairan bening lebih sering divisualisasikan pada
permukaan kulit tetapi karena kerapuhannya cenderung jarang dan erosi
yang menyakitkan mendominasi yang sering melanjutkan ekstensi perifer
pasca erupsi.
a. Tanda Nikolsky positif
b. Daerah yang terkikis rentan terhadap infeksi yang merupakan
penyebab utama morbiditas dan mortalitas.8

Gambar 3. Pemfigus vulgaris: (a) Erosi gingiva yang menyakitkan. (B) Bibir pemfigus vulgaris
berkerak hemoragik. (c) Pasien juga mungkin memiliki keterlibatan kulit, yang menghasilkan bula dan
erosi yang rapuh.8

Diagnosis konfirmasi dibuat dengan pengujian autoantibodi, baik dengan

imunofluoresensi langsung atau tidak langsung, serta uji imunosorben yang terkait
dengan enzim. Imunofluoresensi tidak langsung membantu dalam membedakan PV
dari pemfigoid dan lesi oral kronis lainnya dan berguna dalam mengikuti

7
perkembangan pasien untuk PV. Diagnosis dikonfirmasikan oleh deposisi karakteristik
IgG dan antibodi C3 lainnya yang berikatan dengan permukaan sel kulit atau mukosa
perilesional. Imunofluoresensi tidak langsung kurang sensitif daripada
imunofluoresensi langsung, tetapi dapat membantu jika biopsi sulit dilakukan. ELISA
juga telah dikembangkan, sehingga dapat mendeteksi desmoglein 1 dan 3 dalam
sampel serum pasien dengan diagnosa PV.2,3
Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan untuk membantu penegakan
diagnosis PV. Hasilnya dapat menunjukkan epitel skuamosa berlapis berlapis
parakeratinized dengan pembentukan lepuh intraepitel, sel raksasa sesekali terlihat di
daerah split, dan infiltrat sel inflamasi kronis di sub epitel dan daerah perivaskular jelas.
Ada juga yang menjelaskan bahwa pada gambaran histopatologi ditemukan hasil
berupa DIF menunjukkan deposisi IgG antar sel yang menciptakan pola jaring atau
bentukan kawat ayam.3,8

Gambar 4. Gambaran histopatologi lesi pada pasien PV.3,8

Pemeriksaan biopsi dari erosi juga dapat digunakan untuk menegakkan

diagnosis PV. Jika blister yang utuh dibiopsi, acantholysis epidermal suprabasal
menghasilkan blister intraepidermal dengan penumpukan keratinosit basal yang tetap
melekat pada dermis di bawahnya dengan hemi-desmosom yang utuh.2,3,8

8
 Selain itu, pemeriksaan antibodi imunoglobulin G titer yang tinggi terhadap
permukaan sel epitel mengkonfirmasi diagnosis PV. Biopsi yang baik didapatkan dari
vesikel yang masih intak dan bula yang usianya kurang dari 24 jam, di mana area
karakteristik suprabasilar akantolisis dapat diamati oleh ahli patologi. Perpecahan
supra basilar yang terlihat pada PV membantu membedakan kondisi ini dari penyakit-
penyakit sub epitelial seperti pemfigoid membran mukosa, bullous lichen planus, dan
stomatitis ulseratif kronis.2,3

5. Diagnosis Banding
PV biasanya didiagnosis banding dengan pemfigoid bulosa. Penyakit ini
merupakan subkelompok penyakit kulit autoimun yang ditandai dengan adanya
lepuhan yang meluas. Pemfigoid bulosa sejauh ini merupakan dermatosis lepuh
autoimun yang paling umum yang terutama terjadi pada orang tua. Pemfigoid bulosa
telah dianggap sebagai kelainan kulit blistering yang dimediasi oleh autoantibody yang
dikarakterisasi dengan baik oleh organ dan spesifik. Baik IgG dan IgE memainkan
peran penting dalam perkembangan pemfigoid bulosa melalui jalur inflamasi.
Pemfigoid bulosa secara imunologis ditandai oleh autoantibodi yang terikat pada
jaringan dan bersirkulasi yang diarahkan terhadap antigen BP 180 (BP180, atau
BPAG2) atau antigen BP 230 (BP230, atau BPAG1e), atau bahkan keduanya, yang
merupakan komponen hemidesmosom yang terlibat dalam dermal dengan kohesi
epidermis.10,12,13
Faktor risiko termasuk usia yang sudah tua, penyakit neurologis (demensia,
penyakit Parkinson, penyakit serebrovaskular), dan beberapa obat tertentu, termasuk
loop diuretik, spironolakton, dan neuroleptic. Secara klinis erupsi tematik disertai
pruritus dengan pembentukan blister yang luas. Pada tahap awal, atau dalam varian
atipikal, non-bulosa penyakit, hanya lesi yang diekskoriasi, eczematosa, atau urtikaria
(baik yang terlokalisasi atau generalisasi). Diagnosis bergantung pada temuan
imunopatologis, terutama berdasarkan pengamatan mikroskop imunofluoresensi

9
langsung dan tidak langsung. Pemfigoid bulosa biasanya merupakan penyakit kronis,
dengan eksaserbasi dan remisi spontan, yang dapat disertai dengan morbiditas yang
signifikan. Dalam dekade terakhir, kortikosteroid topikal kuat telah muncul sebagai
pengobatan lini pertama yang efektif dan aman untuk Pemfigoid bulosa.13
Perbedaan antara PV dengan pemfigoid bulosa dapat dilihat dalam rangkuman
tabel dibawah ini:

Tabel 1. Rangkuman perbedaan PV dan pemfigoid bulosa.

Pemfigus Vulgaris Pemfigoid Bulosa

Pasien umumnya dalam kondisi kurang Pasien umumnya dalam kondisi masih
baik baik

Predileksi: mukosa mulut, mata, hidung, Predileksi: bagian fleksor, lipatan paha,
faring, laring, serviks, vulva, uretra ketiak, mulut

Letak bula di intraepidermal Letak bula di subepidermal

Bula berdinding tipis dan kendur Bula tegang disertai plak urtikaria

Nikolsky sign positif Nikolsky sign negative

Jika bula pecah, muncul krusta yang Jika bula pecah tampak daerah erosive
bertahan lama dan data meninggalkan nummular hingga plakat dengan bentuk
sikatrik tidak teratur

Disertai gejala nyeri Tanpa disertai nyeri

Adanya keluhan gatal pada pasien Adanya keluhan gatal pada pasien

Imunofluoresensi: IgG dan antibodi C3 Imunofluoresensi: gambaran IgG seperti

lainnya berikatan dengan permukaan sel pita di membrane basalis
kulit atau mukosa perilesional

10
 6. Tatalaksana
Tujuan utama dari manajemen terapi PV adalah awalnya untuk mengendalikan
penyakit, menyembuhkan kulit bulosa dan lesi lendir, dan meminimalkan gangguan
fungsional yang terkait. Selanjutnya, tantangan sebenarnya adalah untuk mencegah
kambuh dalam jangka panjang dan menghindari efek samping yang terkait dengan
penggunaan steroid dan agen imunosupresif berkepanjangan. Aspek penting dari
tatalaksana pasien adalah diagnosis dini atau ketika masih dapat menggunakan dosis
obat yang lebih rendah untuk periode waktu yang lebih singkat dalam mengendalikan
penyakit. Pengurangan steroid secara cepat setelah kontrol penyakit telah dicapai dan
pengenalan imunosupresan baru dengan efek samping yang kurang jangka panjang
telah menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien pemfigus dalam dekade terakhir.3,11
Pernyataan konsensus tentang definisi bersama yang dapat diterima bersama
untuk pemfigus dikembangkan oleh The International Pemphigus Committee.
Beberapa pernyataan consensus tersebut adalah sebagai berikut:
1. Baseline didefinisikan sebagai hari dimana terapi dimulai oleh seorang
dokter.
2. Pengendalian aktivitas penyakit adalah waktu dari awal hingga waktu lesi
baru berhenti terbentuk dan lesi yang sudah stabil mulai pulih. Ini menandai
awal dari fase konsolidasi.
3. Akhir fase konsolidasi didefinisikan sebagai waktu di mana tidak ada lesi
baru telah berkembang selama minimal 2 minggu dan sekitar 80% dari lesi
yang sudah ada telah sembuh. Dokter mulai mengurangi kortikosteroid.
4. Remisi lengkap pada terapi didefinisikan sebagai tidak adanya lesi baru atau
lama selama minimal 2 bulan saat pasien menerima terapi minimal.
5. Terapi minimal didefinisikan sebagai 10 mg / hari prednisolon (atau setara)
dan / atau terapi tambahan minimum untuk setidaknya 2 bulan.
6. Terapi adjuvant minimal didefinisikan sebagai setengah dari dosis yang
diperlukan untuk didefinisikan sebagai kegagalan pengobatan.

11
 7. Terapi remisi total didefinisikan sebagai tidak adanya lesi baru dan / atau
lama selama minimal 2 bulan sementara pasien tidak menggunakan semua
terapi sistemik selama minimal 2 bulan.
8. Relapse / flare adalah penampakan > 3 lesi baru / bulan yang tidak sembuh
secara spontan dalam 1 minggu, atau dengan perpanjangan lesi yang sudah
stabil, pada pasien yang telah mencapai kontrol aktivitas penyakit.11

Pengobatan PV diberikan dalam 2 fase, yaitu yang pertama fase loading, untuk
mengendalikan penyakit, dan yang kedua fase pemeliharaan, yang selanjutnya dibagi
menjadi konsolidasi dan perawatan tapering. Pemberian local juga perlu
dipertibangkan. Bentuk sediaannya terdiri dari pasta, salep, atau obat kumur yang
diberikan sendiri atau bersamaan dengan perawatan sistemik. Suntikan kortikosteroid
intralesi juga bisa digunakan untuk manajemen lesi persisten. Dalam kasus lesi oral
yang luas atau keterlibatan mukosa dan kulit lainnya, terapi kortikosteroid sistemik
dapat segera dimulai. Direkomendasikan penggunaan awal dengan prednisone 0,5-1,5
mg/kg/hari (Guidelines EDF and European Academy of Dermatology and
Venereology) atau bahkan jika pengendalian penyakit tidak tercapai dalam 2 minggu,
dapat diberikan dosis prednisolon yang lebih tinggi sampai 0,5-2 mg/kg/hari.
Perdebatan para ahli sering menyangkut apakah memulai dengan dosis steroid rendah
atau tinggi. Prednison mengurangi produksi antibodi dan merupakan andalan terapi
awal.3,8,11
Kemudian bergantung pada responsnya, dosis secara bertahap diturunkan ke
dosis terapi minimum, diminum sekali sehari di pagi hari untuk meminimalkan efek
samping. Menurut Guidelines EDF and European Academy of Dermatology and
Venereology, setelah remisi diinduksi dan dipertahankan dengan penyembuhan
sebagian besar lesi, dosis dapat dikurangi 25%. Pengurangan dapat dilakukan setiap
dua minggu dengan penurunan lebih lambat ketika dosis di bawah 20 mg / hari tercapai.
Ketika steroid digunakan untuk jangka waktu yang lebih lama, adjuvan seperti

12
Azathioprine atau Cyclophosphamide ditambahkan ke rejimen untuk mengurangi
komplikasi terapi kortikosteroid jangka panjang. Selain itu, agen penghemat steroid,
seperti azathioprine atau mycophenolate, harus dimulai sejak dini untuk
memungkinkan pengurangan steroid dan diindikasikan jangka panjang. Dapson juga
telah digunakan untuk agen ini.3,8,11
Azathioprine adalah salah satu bahan pembantu utama yang digunakan dalam
PV. Ini dianggap sebagai imunosupresan adjuvant lini pertama menurut pedoman EDF.
Dosis bervariasi antara 1 dan 3 mg / kg / hari, berdasarkan aktivitas enzim thiopurine
methyltransferase (TPMT), yang terlibat dalam metabolisme obat. Ketika kadar TPMT
tinggi, dosis normal azathioprine (hingga 2,5 mg / kg / hari) diberikan, sementara orang
dewasa dengan PV dan level TPMT menengah atau rendah harus menerima dosis
pemeliharaan (hingga 0,5-1,5 mg / kg / hari) . Azathioprine tidak boleh digunakan pada
pasien tanpa aktivitas TPMT. Dosis 50 mg / hari pada awalnya dapat diberikan, dan
jika tidak ada reaksi khusus terjadi, dapat ditingkatkan setelah seminggu.11
Siklofosfamid dianggap sebagai terapi adjuvant imunosupresan lini kedua
menurut pedoman EDF. Pilihan terapi ini dapat diberikan baik sebagai infus 500 mg
IV atau secara oral 2 mg / kg / hari. Monoterapi siklofosfamid belum mampu
menunjukkan manfaat apa pun dibandingkan prednisolone. Dapson direkomendasikan
dalam dosis 100 mg / hari atau hingga <1,5 mg / kg / hari sebagai agen hemat steroid.
Namun, dapson tidak menunjukkan manfaat apa pun pada remisi penyakit. Sebelum
memulai terapi dengan dapson, aktivitas serum G6PD harus diperiksa.11
Selain itu, metotreksat dapat digunakan sebagai agen penghilang steroid dalam
dosis 10-20 mg / minggu. Data literatur menilai kemanjurannya dalam pengobatan PV
jarang terjadi. Sebuah penelitian retrospektif baru-baru ini melaporkan bahwa 21 dari
25 pasien menurunkan tingkat keparahan PV dan dapat mengurangi steroid setelah 6
bulan ketika menggunakan terapi tambahan dengan 15 mg metotreksat per minggu.11
Rituximab adalah antibodi manusiawi monoklonal anti-CD20 dengan potensi
untuk mengurangi autoantibodi desmoglein dan secara selektif menguras sel B.

13
Rituximab diindikasikan pada pasien yang tetap tergantung pada prednisolon lebih dari
10 mg yang dikombinasikan dengan adjuvan imunosupresif menurut EDF. Jadwal
administrasi dalam literatur adalah 1.000 mg IV setiap 2 minggu atau 375 mg / m2
setiap minggu. Disebutkan dalam sebuah penelitian di mana rituximab digunakan
sebagai obat lini pertama dalam mengobati PV. Rituximab semakin banyak digunakan
sebagai terapi awal lini pertama karena berpotensi untuk remisi jangka panjang dan
diindikasikan untuk penyakit refrakter, dengan atau tanpa imunoglobulin intravena
(IVIG) atau plasmaferesis.1,3,8,11
Pengobatan dengan IVIG dapat digunakan pada penyakit refrakter atau dalam
kasus kontraindikasi untuk adjuvan imunosupresif. Dosis yang biasa adalah 2 g / kg /
siklus IV diberikan selama 2-5 hari berturut-turut, setiap bulan. IVIG dapat digunakan
sebagai terapi adjuvant untuk CS sistemik dan adjuvan imunosupresif. Perawatan harus
dilakukan selama beberapa hari untuk menghindari efek buruk seperti sakit kepala dan
mual. IVIG dapat menyebabkan meningitis aseptik pada pasien yang biasanya
mengalami migrain, dan dikontraindikasikan pada pasien dengan defisiensi IgA
lengkap. Selanjutnya, plasmaferesis adalah teknik pemurnian darah ekstrakorporeal, di
mana darah secara terus menerus dikeluarkan dari pasien dan dipisahkan menjadi
komponen seluler dan plasma. Kemudian kompartemen seluler dikembalikan ke pasien
bersama dengan albumin seperti cairan pengganti. Pertukaran plasma telah
digambarkan sebagai terapi adjuvant yang efektif pada pasien PV parah dalam
mengendalikan aktivitas penyakit dengan mengurangi kadar serum autoantibodi. Tidak
ada protokol standar untuk jumlah dan frekuensi. Namun, empat atau lima pertukaran
plasma, masing-masing pertukaran terdiri dari 1-1,5 volume plasma, selama 7-10 hari
merupakan terapi jangka pendek yang memadai untuk menghilangkan 90% dari total
beban imunoglobulin tubuh awal.11

14
 BAB III
KESIMPULAN

Pemfigus vulgaris (PV) adalah kelainan kulit autoimun kronis yang jarang
terjadi, dengan perkembangan lepuh di kulit dan mukosa, dan bisa menjadi penyakit
yang mengancam jiwa jika tidak diobati. Mekanisme bagaimana patogenesisnya
dimediasi imun pada PV bersifat multifaktorial dan tidak sepenuhnya dipahami.
Beberapa faktor pemicu terjadinya PV antara lain termasuk stres emosional, luka bakar
termal, sinar ultraviolet, obat-obatan tertentu, infeksi, dan faktor genetik.
Untuk menegakkan diagnosis, seorang dokter dapat mengambil keputusan dari
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada PV ditemukan
bula berdinding tipis dan kendur, yang kemudian ketika dilakukan pemeriksaan
nikolsky hasilnya positif. Banyak pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada
pasien PV. Imunofluoresensi PV ditemukan adanya IgG dan antibodi C3 lainnya
berikatan dengan permukaan sel kulit atau mukosa perilesional.
Aspek penting dari tatalaksana PV adalah diagnosis dini atau ketika masih
dapat menggunakan dosis obat yang lebih rendah untuk periode waktu yang lebih
singkat dalam mengendalikan penyakit. PV umumnya dikelola dengan terapi
kortikosteroid lokal dan sistemik. Pengobatan diberikan dalam 2 fase, yaitu yang
pertama fase loading, untuk mengendalikan penyakit, dan yang kedua fase
pemeliharaan, yang selanjutnya dibagi menjadi konsolidasi dan perawatan tapering.

15
 REFERENSI

1. Mohammad AF, Inersen L, dan Bech R. Pemphigus Vulgaris: Treatment,

Comorbidity, and Mortality. Skin Autoimmunity. 2019; 36: 1.
2. Davis SA, dan Davis LS. Pemphigus Vulgaris Presenting as Chronic
Vulvovaginal Erosions: The Importance of Autoantibody Testing: A Case
Report. The Journal of Reproductive Medicine. 2016; 61 (11-12): 589-591.
3. Arpita R, Monica A, Venkatesh N, Atul S, et al. Oral Pemphigus Vulgaris: Case
Report. Ethiop J Health Sci. 2015; 25 (4): 367-372.
4. Kunstner A, Sommer A, Kunzel S, Zilikens D, et al. Skin Microbiota as
Potential Trigger Factors for Pemphigus Vulgaris. International Journal for
Rapid Publication of Short Reports in Experimental Dermatology. 2018; 27 (3):
95.
5. Lullo GD, Calabresi V, Mariotti F, Zambrunno G, et al. Identification of a
Novel Non Desmoglein Autoantigen in Pemphigus Vulgaris. Front Immunol.
2019; 10; 1391
6. Shah AA, Dey RR, Seiffert SK, dan Sinha AA. Increased Oxidative Stress in
Pemphigus Vulgaris is Related to Disease Activity and HLA Association.
Autoimmunity. 2016; 49 (4): 248-257.
7. Hafeez NA, Hafez MK, dan Ahmed RF. Quality of Life of Patients with
Pemphigus Vulgaris in Alexandria – Egypt. World Journal of Nursing Sciences.
2017; 3 (3): 95-103.
8. Chang AY. Pemphigus Vulgaris. Inpatient Dermatology. 2018; 355-358.
9. Chatzikyriakidou A, Kyriakou A, Meltzanidou P, Lambropoulos A, et al.
Association of NFKB1-94ATTG ins/del Polymorphism (rs28362491) with
Pemphigus Vulgaris. Experimental Dermatology. 2019; 00: 1-4.

16
10. Hiroyasu S, Turner CT, Richardson KC, dan Granville DJ. Proteases in
Pemphigoid Diseases. Front Immunol. 2019; 10: 1454.
11. Gregoriou S, Efthymiou O, Stefanaki C, dan Rigopoulos D. Management of
Pemphigus Vulgaris: Challenges and Solutions. Clinical, cosmetic and
investigational dermatology. 2015; 8: 521-527.
12. Liu Y, Li L, dan Xia Y. BP180 is Critical in the Autoimmunity of Bullous
Pemphigoid. Front Immunol. 2017; 8: 1752.
13. Bernard P dan Antonicelli F. Bullous Pemphigoid: a Review of its Diagnosis,
Associations, and Treatment. American Journal of Clinical Dermatology. 2017;
18 (4): 513-528.

17