Asuhan Keperawatan

Kejang pada Pasien Stroke

R. Isnawan Risqi R, S.Kep., Ners

 2
Tujuan Pembelajaran

 Setelah mengikuti topik bahasan ini, peserta

diharapkan mampu melakukan asuhan
keperawatan pasien Stroke dengan Kejang
 3
Pokok Bahasan

1. Konsep Dasar Kejang

a. Pengertian Kejang
b. Tanda dan gejala kejang
c. Patofisiologi kejang pada stroke
d. Jenis Kejang
2. Pengkajian pada Pasien dengan kejang
3. Diagnosa Keperawatan Pasien dengan kejang
4. Intervensi dan Implementasi
a. Tatalaksana penanganan kejang
b. Tatalaksana pada saat kejang
c. Perawatan paska kejang
 Pendahuluan

 Sekitar 2.5%- 5.7% pasien dengan stroke mengalami kejang dalam

7-14 hari sejak episode akut.
 5% terjadi di tahun pertama, 10 % terjadi di tahun kedua
 Onset kejang akut : 24 jam
 Penyebab tersering:
 Stroke perdarahan
 Neuro-
degenerative Other
MR/CP 1.3%
3.5%,
4.0%
Alcohol 5.8%
Infection 2.2%,
Tumor 2.7%

Trauma 8.8%
Idiopathic
Cryptogenic
62.4%,
Stroke 9.3%

Taken from : Strokes and Seizures : What We Know PPT. Kuei-Cheng Lim, MD PhD
Modified from Banerjee PN and Hauser WA. “Ch. 5. Incidence and Prevalence” in The Epilepsies; A
comprehensive textbook. Ed. Engel and Pedley.
5
 6
DEFINISI

 Is a clinical presentation of the CNS characterized by

ABNORMAL CEREBRAL ELECTRICAL DISCHARGES (ANNA, 2009)

“Seizure is a transient occurence of signs and/or

symptoms due to abnormal excessice or synchronous
neuronal activity in the brain (ILAE, 2014)
 7

“Suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan

berulang akibat lepas muatan listrik abnormal
dan berlebihan di neuron-neuron otak secara
paroksismal, dan disebabkan oleh berbagai
etiologi, bukan disebabkan oleh penyakit otak
akut. (Pokdi Epilepsi PERDOSSI, 2011)
 8

 is a disease characterized by an enduring

predisposition to generate epileptic seizures
and by the neurobiological, cognitive,
psychological, and social consequences of
this condition (ILAE, 2014)
 More than one unprovoked seizure
(England & Plueger, 2014)
 9

 Continuous state of Seizure/ multiple seizures without return to

baseline, resulting in observable or even subjectively
perceived sensory, motor, and/or cognitive dysfunction for at
least 30 minutes

5’ 10’ 20’
 10

Seizure Status Ep Epilepsy

• Seizure is • Continuous • the disease

an event, state of involving
Seizure/ recurrent
multiple unprovoked
seizures seizures
 11
Faktor Risiko Kejang pada
Stroke

 Tingkat keparahan stroke

 Ukuran Infark
 Cortical Involevement
 Transformasi Perdarahan
 12

TANDA DAN
GEJALA
Fase Kejang Tanda gejala
Prodromal Jarang dikenali, berlangsung
menit-hari. Perubahan perilaku
(rasa takut, gelisah, dll)
Aural Beberapa saat sebelum kejang
Gangguan persepsi sensori

Ictal Kejang

Postictal Bingung, mengantuk, letih

 Sympathetic Parasympathetic
Responses Responses
•Tachycardi •Hypersalivasi
•Tachypnea •Secretion of
•BP  gastric acid
•Dilatation of pupil •Peristalsis
•Diaphoresis •Myosis
•Facial flushing •BP and HR 
14
 Diagram hub antara durasi dan
respon fisiologis tubuh

https://synapse.koreamed.org/ArticleImage/0176BN/bn-7-10-g002-l.jpg
15
 16

 Kejang fokal maupun general biasanya terjadi 1-2

menit:
§ TD dan HR 
§ Desaturasi, disertai salivasi berlebih
§ Postictal focal defisit (Todd’s paralysis)
 17

PATOPHYSIOLOGY

Ketidakstabilan membrane sel saraf  mudah

aktif
Neuron hipersensitif  mudah terangsang
Terjadinya polarisasi abnormal
 Kejang disebabkan karena ada:

• ketidakseimbangan antara
pengaruh inhibisi dan
eksitatori pada otak

 Kurangnya transmisi
inhibitori
 Meningkatnya aksi
eksitatori

http://pedsinreview.aappublications.org/content/19/10/342
 19
Hipotesis penyebab kejang

 disfungsi biokimia seluler yang disertai instabilitas

sel yang cedera,
 pelepasan neurotransmitter eksitoksik
(glutamate),
 efek sekunder akibat hipoksia
 kerusakan radikal bebas
 depolarisasi penumbra iskemik yang
menyebabkan jaringan menjadi irritable.
 CLASSIFICATION (ILAE, 2016)
FOKAL GENERALIZED Unknown onset

MOTOR MOTOR MOTOR

tonik tonic-clonic tonic-clonic
atonik tonic tonic
myoclonic atonic atonic
clonic myoclonic epileptic spasm
epileptic spasm myoclonic-atonic
hypermotor clonic NON MOTOR
NON- MOTOR clonic-tonic-clonic
Sensory epileptic spasm
impaired unknown
cognitive ABSENCE aware
awareness awareness
emotional typical
autonomic atypical
myoclonic unclassified
impaired unknown eyelid myoclonia
aware
awareness awareness
Operational Classification of Seizure Types by the International
League Against Epilepsy.
to bilateral tonic-clonic
http://www.ilae.org/visitors/centre/documents/ClassificationSei
zureILAE-2016.pdf 20
PENGKAJIAN

Pre-ictal Ictal Post Ictal

•Tanda dan •Airway •Airway

gejala •Breathing •Breathing
sesuai fase •Circulation •Circulation
•Durasi •Kesadaran
•Karakteristik •LoC

21
 22
DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Risiko cedera
 Gangguan bersihan jalan nafas inefektif
 Gangguan pola nafas
 Risiko penurunan kapasitas adaptif intrakranial
 23
INTERVENSI KEPERAWATAN

 SEIZURE § Maintenance airway

MANAGEMENT
(NIC.2680) § Turn onto side
Care of patient § Guide movements to prevent injury
during a seizure and § Monitor direction of head and eyes during
the post ictal state seizure
§ Loosen clothing
§ Remain with patient during seizure
§ Establish IV access, as appropriate
§ Apply oxygen as appropriate
§ Monitor neurological Status
§ Monitor Vital signs
§ Reorient after seizure
 24
INTERVENSI KEPERAWATAN

 SEIZURE § Maintenance airway

PRECAUTION
(NIC.2690) § Turn onto side
Prevention or § Guide movements to prevent injury
minimization of § Monitor direction of head and eyes during
potential injuries seizure
sustained by patient
with a known § Loosen clothing
seizure disorder § Remain with patient during seizure
§ Establish IV access, as appropriate
§ Apply oxygen as appropriate
§ Monitor neurological Status
§ Monitor Vital signs
§ Reorient after seizure
 25
IMPLEMENTASI

Actively
• Penanganan kedaruratan Observation
1

• Terminasi kejang
2 Direct
Nursing
• Pencegahan berulangnya Intervention
3 kejang

• Penanganan dan
4 pencegahan komplikasi Collaboration
Penanganan Kedaruratan:
PRE-HOSPITAL MANAGEMENT

“ The first line of response when a person has

a seizure is to provide general care and
comfort and keep the person safe

26
27
28
 29
1. Penanganan Kedaruratan di Faskes
AIRWAY BREATHING CIRCULATION

•Proteksi •Berikan Oksigen tinggi: •Pasang emergency IV

•Cegah Aspirasi : NRM Line
miringkan, suction •Pantau SaO2 •Pantau Nadi : Frekuensi
•Intubasi dan Irama
•Pantau TD

• Lakukan penanganan Basic Life Support (BLS)

• Intubasi trakheal untuk mempertahankan kecukupan O2 dan mencegah aspirasi
• Inisial hiperventilasi pada pasien paralyzed dengan Asidosis Metabolik diperbolehkan.
Monitor AGD berkala untuk mencegah alkalosis (menyebabkan penurunan ambang batas
kejang)
• Monitoring berkala : TD, EKG, SaO2, suhu
• Peningkatan TD pada kejang fase akut, tidak memerlukan penanganan kecuali mengalami
peningkatan TD yang ekstrim sistolik >230 mmHg
• Lab studies: DPL, glukosa, elektrolit, enzim hati, AGD, dan kadar OAE jika memungkinkan
• Atasi hipoglikemi jika terjadi, monitoring GDS POCT (stick)
 30
0-5 menit : Fase Stabilisasi

 Stabilisasikan pasien (airway, breathing, circulation, disability-

pemeriksaan neurologis)
 Catat waktu onset serangan, minitor tanda-tanda vital
 Kaji Oksigenasi, berikan oksigen melalui nasal/masker, kaji
kebutuhan intubasi apabila dibutuhkan
 Monitor EKG
 Periksa gula darah sewaktu (finger stick). Jika GDS <60 mg/dl:
 Dewasa: 100 mg thiamine IV kemudian 50 ml D50W IV
 Anak ≤2 tahun : 2ml/kg D25W IV
 Anak ≥2tahun : 4ml/kg D12.5W IV
 Pasang akses IV dan periksa : elektrolit, hematologic, skringin
toksikologi, anticonvulsant drug level (jika perlu)
 31
5-10 menit : Fase Initial Terapi

 Benzodiazepine merupakan pilihan pada inisial terapi (Level A):

 Pilih satu dari 3 pilihan lini pertama yang ekuivalen dengan dosis dan
frekuensi sebagai berikut:
 Intramuskular (IM) midazolam (10 mg untuk BB>40 kg, 5 mg untuk 13-40 kg,
dosis tunggal , ATAU
 Intravenous (IV) Lorazepam (0.1 mg/kg/dose, maks 4mg/dose, dosis dapat
diulang satu kali, level A, ATAU
 Intravenous (IV) diazepam (0.15-0.2 mg/kg/dose, maks 10mg/dose, dosis
dapat diulang satu kali. Level A)
 32

Apabila 3 dari opsi tersebut diatas tidak ada, maka pilih

salah satu dari berikut ini:

 Intravenous (IV) phenobarbital (15 mg/kg/dose, dosis

tunggal, level A) OR
 Rectal Diazepam (0.2-0.5 mg/kg, maks 20 mg/dose, dosis
tunggal, level B) ATAU
 Intranasal Midazolam (level B), buccal midazolam (Level
B)
 33
20-40 menit : Fase Terapi ke-2

Tidak ada evidence based terhadap pilihan terapi fase ke-2 (Level U):

Pilih satu dari terapi lini ke-dua dan berikan sebagai dosis tunggal
 Intravenous (IV) Phospophenytoin (20 mg PE/kg, maks 1500 mg
PE/dose, dosis tunggal, level U) ATAU
 Intravenous valproic acid (40 mg/kg, maks 3000 mg/dose, dosis
tunggal, level B) ATAU
 Intravenous (IV) Levipiracetam (60 mg/kg, maks 4500 mg/dose, dosis
tunggal, level U)
Jika tidak ada salah satu dari pilihan tersebut diatas, maka dapat
menggunakan pilihan berikut:
 Intravenous Phenobarbital (15mg/kg, dosis tunggal, level B)
 34
40- 60 menit : Fase Terapi ke-3

 Tidak ada bukti ilmiah yang jelas (no clear

evidence) untuk acuan terapi pada fase ini (Level
U).
 Pilhan yang dapat dipilih: ulangi terapi lini ke-dua
atau gunakan dosis anestesi baik menggunakan
thiopental, midazolam, pentobarbital, atau
propofol.

1. Proposed Algorithm for Convulsive Statu Epilepticus from “Treatment of Convulsive

Status Epilepticus in Children and Adults, “Epilepsy Currents 16.1-Jan/Feb 2016)
 35

Diazepam administration

•1 ampul : 2 ml = 10 mg (1 strip syringe = 0.5 mg)

•Bolus pelan
•Tidak perlu diencerkan
•Stop jika kejang berhenti
•Maksimal 2x dengan interval 5 menit
•SIAPKAN BAG VALVE MASK
 36

Phenytoin Administration

• 1 ampul = 2 ml = 100 mg
• Kecepatan infus : < 25-50 mg/menit
• Diencerkan dengan NaCl 0.9%
• Jangan diencerkan dengan pelarut lain karena akan
menimbulkan endapan
• Pastikan TIDAK ADA ARITMIA sebelum pemberian
• Pasang monitor EKG selama pemberian, HENTIKAN
infusan jika muncul aritmia
 37

Propofol administration

• 1 ampul = 10 ml = 1000 mg
• Dosis rekomendasi: 2 mg/kg bolus, lanjut drip 5-15
mg/kg/jam, diturunkan 1-3 mg/kg/jam
• Jika kejang terkonrol dalam 12 jam pertama
pemberianlapor DPJP untuk tapp off
• ES: hipotensi.Obs TD dan atasi hipotensi dgn obat
vasodilator dan cairan sesuai indikasi
 38
3. Perawatan Paska Kejang :
Pencegahan berulangnya kejang

 Medikasi profilaksis
 Hipotermi
 4.Perawatan Paska Kejang : 39
Penanganan dan pencegahan
komplikasi

ssp Kardiovaskular Respirasi Metabolik

•Hipoksia serebral •Infark miokard •Apnea/hypopnea

•Edema Serebral •Hipo/hipertensi •Gagal Napas
•Perdarahan •Aritmia •Pneumonia
serebral •Henti jantung aspirasi
•Trombosis vena •Syok Kardiogenik •Hipertensi
serebral pulmoner
•Emboli paru
 40
Referensi

 Berg, Anne T & Millichap, Jhon.2013. “The 2010 Revised Classification of Seizure & Epilepsy”.
Continuum Vol 19 Number 3 June 2013. American Acedemy of Neurology
 Devinsky, Orrin. 2004. “Effects of Seizures on Autonomic and Cardiovascular Function”.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC531654/ diakses pada tanggal 4 April 2016
 Deglin, Judith Hopver&Vallerand, April Hazard. 1996.”Pedoman Obat Untuk Perawat”.
Jakarta: EGC
 Fisher, Rebecca & Long, Lucretia. 2009. “Care of The Patient with Seizures”, Second Edition.
Glenview: American Association of Neuroscience Nurse.
 Fisher, Robert S. 2014.”Epilepsy: A New Definition”. Epilepsy Foundation
http://www.epilepsy.com/article/2014/4/revised-definition-epilepsy diakses pada tanggal
5 April 2016
 Hickey, Joane V. 2014.”The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing”.
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins
 Sunaryo, Utoyo. 2006. “Diagnosis Epilepsi”. Jurnal Ilmiah kedokteran Wijaya Kusuma
Volume 1 Nomor 1 Januari 2007. Surabaya: FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
 Varelas, PN. Seizures in Critical Care, A guide to Diagnosis and Therapeutics
 41
TERIMAKASIH