Mulhaeriah

Prinsip Asuhan Keperawatan

Patient Centre Pemenuhan

Continum Of
Holistic Care Care &Family Hak Pasien
Care
Centre Care Dan Keluarga
 Pengkajian
Analisis
Evaluasi Diagnosis
Diagnosis
Luaran

Intervensi Implementasi Perencanaan

 Data Dikelompokkan Berdasarkan Kategori/Subkategori

Diagnosis Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Nyeri dan Kebersihan Diri Proteksi
Kenyamanan
Sirkulasi
Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi dan
Cairan
Pertumbuhan &
Perkembangan
Eliminasi

Aktivitas dan
Istirahat
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of
Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s
Neurosensori Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).

Reproduksi dan
Seksualitas
 Permasalahan Maternal

Childbearing Non Chilbearing

• Kehamilan • Kesehatan Remaja

• Persalinan • Pasangan Usia Subur
• Bayi Baru Lahir • Perimanopause
• Postpartum • Infertilitas
• Penyakit Onkologi
Ginekologi
Kehamilan

Persalinan
• Gangguan rasa • Resiko perdarahan
nyaman
• Nyeri Persalinan
• Nausea
• Kesiapan persalinan
• Kesiapan peningkatan
eliminasi urin • Resiko cidera ibu
• Konstipasi • Resiko cidera janin
• Gangguan pola tidur • Resiko infeksi
• Ansietas
• Defisit pengetahuan
• Kesiapan peningkatan
pengetahuan
Bayi Baru Lahir

Laktasi
Postpartum
• Hipotermi • Ketidaknyamanan • Menyusui Efektif
pasca partum • Menyusui tidak
• Resiko • Berduka efektif
hipoterni • Kesiapan • Risiko Gangguan
• Hipertermi peningkatan Perlekatan
menjadi orang tua • Kesiapan Gangguan
• Resiko ikterik • Pencapaian peran Pengetahuan
neonatus menjadi orang tua
• Resiko gangguan
• Resiko perlekatan
termoregulas • Nyeri akut
i tidak efektif • Gangguan
• Resiko infeksi integritas
kulit/jaringan
• Perlambatan
pemulihan pasca
bedah
• Perilaku kesehatan
cenderung berisiko
 Nonchilbearing

Resiko kehamilan Risiko disfungsi Pola seksual tidak

Disfungsi seksual
tidak diinginkan seksual efektif

Perilaku
kesehatan Perfusi perifer
Hipovolemia Defsit nutrisi
cenderung tidak efektif
berisiko

Nyeri akut/kronis
JENIS DIAGNOSIS

Aktual
Negatif

Diagnosis Risiko
Keperawatan

Promosi
Positif
Kesehatan

Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of

Nursing Practice – Diagnosis Classification (ICNP, 2015)
PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Three Part Two Part

Diagnosis Aktual Diagnosis Risiko

• Masalah berhubungan • Masalah dibuktikan
dengan Penyebab dengan Faktor
dibuktikan dengan Risiko
Tanda/Gejala

Diagnosis Promosi
Kesehatan
• Masalah dibuktikan
dengan Tanda/Gejala
 TANDA DAN GEJALA

• Ditemukan sebanyak
Mayor 80-100% untuk
validasi diagnosis

• Tidak harus ditemukan

• Jika ditemukan dapat
Minor mendukung penegakan
diagnosis
Penetapan Luaran Keperawatan

Penetapan luaran memenuhi prinsip SMART

S • Spesific (spesifik) Label dan indikator

distandarisasi
M • Measurable (terukur)
A • Attainable (dapat dicapai) Disesuaikan kondisi
pasien dengan

R • Realistic (realistis) menggunakan clinical

judgement perawat

T • Timed (waktu)
Diadaptasi dari:
Ackley et al (2017), Berman et al (2015), Doenges et al (2013), Potter & Perry (2013),
JENIS LUARAN KEPERAWATAN
1 2 3

4
 INTERVENSI DAN TINDAKAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

• Segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang

didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk
mencapai luaran (outcome)

TINDAKAN KEPERAWATAN

• Perilaku spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk

mengimplementasikan intervensi
 Tindakan

Observasi Teraupetik Edukasi Kolaborasi

• Tindakan yang • Tindakan yang • Tindakan yang • Tindakan yang

ditujukan untuk secara langsung ditujukan untuk membutuhkan
mengumpulkan dapat berefek meningkatkan kerjasama baik
dan menganalisis memulihkan kemampuan dengan perawat
data status status kesehatan pasien merawat lainnya maupun
kesehatan psien. pasien atau dapat dirinya dengan dengan profesi
• Dianjurkan mencegah membantu kesehatan
menggunkan perburukan pasien lainnya
kata periksa, maslah memperoleh
monitor dan kesehatan pasien perilaku baru
identifikasi serta • Umumnya yang dapat
menghindari kata menggunakan mengatasi
kaji kata berikan, masalah
lakukan
PERTIMBANGAN PEMILIHAN INTERVENSI
1 3

4
2
Contoh kasus:
Seorang perempuan berusia 35 tahun P1A0 post partum hari 4 dirawat di ruang post partum karena
mengeluh payudaranya bengkak. Ibu nampak meringis sambal memegangi payudara yang keras,
tidak bisa tidur karena bayi tidak bisa menyusu sepanjang malam rewel dan asi tidak menetes. Ibu
merasa kuatir jika akan duduk karena luka jahitan, saat menyusu jahitan, saat menyusui bayinya,
ibu gelisah dan tidak tenang sehingga perlekatan dan posisi menyusui tidak benar. BAK bayi 3x24
jam sedikit dan berwarna kuning pekat.
Pemeriksaan fisik. TD: 120/70 mmHg, Suhu 37,2+C, Nadi 88 kali/menit, pernapasan 20 kali/menit.
Breast--- Payudara bengkak dan keras, lecet pada putting, kemerahan, dan pengeluaran Asi tidak
menetes
Uterus---- 2 jari bawah pusat, kontraksi baik dan uterus bulat dan keras.
Bladder--- teraba kosong
Bowel--- ibu belum baba dan peristaltic 6x/menit
Lochia--- Serosa, tidak ada stolsel, tidak berbau,1/2 pembalut selama 3 jam
Episisotomi---- R:0; E;1 E:0. D:0, dan A:0
Homan ----Negatif
Emotion----EPDS 6 Depresi Sedang
Kategori dan Subkategori
FISIOLOGI
• Respirasi:
pernafasan 20x/menit
• Sirkulasi:
TD 120/70 mmHg, nadi 84x/menit,, suhu 37,2C.
• Nutrisi dan cairan:
Pengeluaran ASI tidak menetes, perlekatan dan posisi menyusui tidak benar
• Eliminasi: Ibu belum BAB dab peristaltic 6 kali/menit. Baldder teraba kosong
• Aktivitas dan Istirahar: Tidak bisa tidur karena bayi tidak bisa menyusu
sepanjang malam, rewel
Kategori dan Subkategori
FISIOLOGI
• Neurosensori
Reproduksi dan seksualitas: serosa, tidak ada stolsel, tidak berbau,1/2 pembalut
selama 3 jam
Ibu merasa kuatir jika akan duduk karena luka jahitan, saat menyusui bayinya, ibu
gelisah dan tidak tenang

PSIKOLOGI:
• Nyeri dan ketidaknyamanan : Ibu mengeluh payudaranya nyeri , meringis
sambal memegangi payudara yang keras
• Integritas Ego: ibu gelisah dan tidak tenang sehingga perlekatan dan posisi
menyusui tidak benar, EPDS 6
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

• POSTPARTUM
Ketidaknyamanan Pasca partum b/d trauma perineum, pembengkakan payudara
dibuktikan dengan tampak meringis, terdapat kontraksi uterus, luka episiotomy dan
payudara bengkak (D.0075)
TAUTAN SDKI-SLKI
STATUS KENYAMANAN PASCA
PARTUM
 SIKI (MANAGEMEN NYERI)
TINDAKAN
OBSERVASI:
Indentifikasi lokasi, durasi, frekuensi
Identifikasi skala nyeri
Identufikasi faktor yang memperberat nyeri
TERAPEUTIK
Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi pijat dll)
EDUKASI
Jelaskan penyebab nyeri dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi nyeri
Ajarkan Teknik nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri
KOLABORASI
Pemberian analgesik
NCP