Curriculum Vitae

Nama : DR. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)

Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963
Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb

Pendidikan & Pekerjaan:

1988 : Lulus dokter umum FK UGM

1988 – 1996 : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang
1997 – 2000 : PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
2000 – skrg : Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
2003 – 2006 : Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM
2004 – skrg : Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito
2007 – 2011 : Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia)
2008 – 2012 : Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM
2009 : Konsultan Serebrovaskuler
KOMA

Ismail Setyopranoto
Unit Stroke RSUP Dr Sardjito /
Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
Tujuan
Mengetahui tentang koma struktural dan metabolik
Pendekatan diagnosis, differential diagnosis dan
managemen pasien dengan kesadaran menurun
Menentukan mati batang otak dan prosedur
pemeriksaannya
Definisi
Kesadaran adalah keadaan sadar terhadap diri sendiri
dan lingkungan.
Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap
diri sendiri dan lingkungan meskipun distimulasi
dengan kuat.
Diantara keadaan sadar dan koma terdapat berbagai
variasi keadaan/status gangguan kesadaran.
Secara klinis derajat kesadaran dapat ditentukan
dengan pemeriksaan bedside.
Anatomi Kesadaran

Terdapat 2 komponen kesadaran

formasio retikularis dan
hemisfer serebral.

Formasio retikularis terletak di rostral midpons,

midbrain (mesencephalon) dan thalamus ke korteks
serebri - ascending reticular activating system (ARAS).
ARAS
Reticular Activating System

 Menerima input
sensoris multipel

 Mediasi kesadaran
Anatomi otak normal

Korteks serebral

Reticular
Brain Stem Activating
System
Wakefulness
Awareness
Consciousness
Etiologi Gangguan Kesadaran
1. Proses difus dan multifokal
• Metabolik (hipo atau hiperglikemia, gagal hati, gagal ginjal, keracunan
(obat-obatan, alkohol)
• Infeksi
• Konkusio dll.
2. Lesi Supratentorial
• Hemoragik (EDH, SDH, ICH)
• Infark (embolus, trombus).
• Tumor (primer, sekunder, abses).
3. Lesi Infratentorial.
• Hemoragik (serebelum, pons).
• Infark batang otak.
• Tumor serebelum.
• Abses serebelum.
Pendekatan diagnostik pada pasien tidak sadar

Membedakan secara cepat faktor penyebab apakah

kerusakan stuktural atau metabolik dan
penatalaksnaanya
Komponen yang harus diperiksa pada tingkat
kesadaran meliputi
Pola pernafasan,
Ukuran dan reaksi pupil
Pergerakan mata dan
Respon dari okulovestibuler
Gambaran Pola Nafas
 Pernafasan Cheyne Stokes

 Pola: periode hiperpnoe diselingi periode apnoe sekitar 10-20 detik.

 Penyebab:
• Disfungsi dari hemisfer kiri dan kanan (level diensefalon).
• Proses gangguan metaboli seperti uremia, gangguan fungsi hati
berat, atau infark bilateral atau lesi karena adanya massa pada
proensefalon dengan perubahan anatomi/ pergeseran pada
diensefalon.
 Hiperventilasi Neurogenik Sentral

• Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas.

• Pernafasan cepat antara 40-50x/mnt
• PO2 meningkat lebih dari 70-80 mmHg.
• Jika level PO2 dibawah normal  hipoksemia
• Penyakit jantung, paru, dan problem metabolik dapat juga
menyebabkan hiperventilasi.
Pernafasan Apneustik

Lokasi di lesi bagian bawah pons, didapat fase inspirasi

yang memanjang dan berhenti pada saat inspirasi
maksimal/penuh.
Pernafasan Kluster

Hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons,

karakteristik kelainan ini hampir sama dengan
pernafasan mendekati proses apnoe
Pernafasan Ataksik

Kerusakan terjadi pada bagian bawah pontine atau

masalah pada pusat pernafasan di medullar.
Polanya tidak teratur dan kadang pada henti nafas 
adanya petunjuk menghembuskan nafas dan akhirnya
pernafasan dada.
Ukuran dan Besarnya Pupil

Mid posisi (2-5 mm), tidak mengecil dengan cahaya

atau irreguler  lesi fokal di midbrain.
Pinpoint, reaktif  lesi pons, intoksikasi opiat,
pilokarpin.
Unilateral dilatasi, RC (-)  herniasi uncal.
Bilateral, fix, dilatasi  herniasi sentral, iskemia dan
hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin,
scopolamin atau glutetimid.
Gerakan Bola Mata
Posisi istirahat:
Deviasi gaze menjauhi lesi  lesi hemisfer
kontralateral
Deviasi gaze sesuai hemisfer  lesi pons kontralateral
Deviasi ke bawah  lesi tektum otak mesensefalon
Refleks Okulosefalik (doll’s eye)
Disfungsi hemisfer serebri bilateral
Okulovestibular
Negatif  koma dalam karena lesi batang otak
 Diagnosis Banding Koma

Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis

• Onset akut • Clinical diagnosis of coma
• Defisit Neurologi and sign of severe brain
damage in focal distribution
Stroke approriate to the coma
• Imaging : infark atau
hemoragik

• Coma following episode of • History of cardiac arrest or

anoxia other cause of anoxia
• Myoclonus and/or seizure are • Clinical feature of coma with
Anoksia
often seen or without myoclonus
• Multifocal sign with unequal
region of anoxic
• Coma with lost of brainstem • Clinical feature are
reflexes without other focal sign nonspecific. Suspicion is key
Intoksikasi
• History of substance ingestion • Drug screen is critical
 Diagnosis Banding Koma

Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis

• Coma following head injury with or • Clinical feature
without focal sign • History of head injury
Head injury • Mental status fluctuate with cerebral • Imaging : normal, contusion,
edema and other factor edema, haemorrhage
• Overts sign of injury are present
• Metabolic derangements are • Lab results show
uncommon cause of coma, more abnormality : electrolytes,
Metabolic often encephalopathy etc.
derangements • Coma with preserved brainstem • Imaging and lab result do
function can be seen. Seizure can not show other cause –
occur consider another causes
• Patient imobile, on casual • Able to communicate with eye
Locked in observation appear to be comatose movement
syndrome in • Patient retain vertical eye movement • Brainstem infarction may see in
brainstem and communication is possible with MRI or CT
infarction this condition
 Diagnosis Banding Koma
Kelainan Gambaran Klinis
• Clinical appearance of coma with
preservation of brain function
Pseudocoma • Patient may be unaware of the
pseudocoma or be intentionally
unresponsiveness
• State of unconsciousness with
preserved reflexe responsiveness
• Differentiated from coma by the
ability to make elementary
Persistence responses to stimuli
vegetative
• Patient may appear awake or a sleep,
state
but exam show that they are unable
to appreciate their environment,
commands, and situation
Diagnosis
• Evidence of exam of preserved
response :
• Hold arm over head and let it fall-
with pseudocoma the arms fall so
that the face is not hit
• Normal EEG
• Clinical exam
• Finding of maintained brainstem
response to stimuli
• Imaging and lab results show
causes for the unresponsiveness
Penilaian
Pemeriksaann umum
Pemeriksaan Neurologi
GCS
Fungsi batang otak (pupils, gerakan
bola mata, menelan dll)
Motorik
Riwayat

Cari riwayat penyakit sistemik & riwayat

pengobatan
Kondisi neurologi sebelumnya
Seputar onset (?trauma, ?obat-obatan, ?toksin)
Setelah Penilaian…

? Koma Non-trauma
? Fokal atau tanda lateralisasi
? Tidak ada fokal atau tanda lateralisasi
? meningismus
? bukan meningismus
? Metabolic
Non-traumatic coma - focal brainstem or lateralising
cerebral signs= structural coma

Cerebral tumor
Cerebral haemorrhage
Cerebral infarct
Cerebral abscess
Non-traumatic coma - no focal or
lateralising signs
Tanda rangsang meningeal (+)

Diagnosis Banding
SAH
Meningitis
Encephalitis
Non-traumatic coma - no focal or lateralising signs
Tanda rangsang meningeal (-) = Koma Metabolik

Diagnosis Banding
Kondisi anoksia-iskemia
Gangguan metabolik
Intoksikasi
Infeksi sistemik
Hipo/hipertermia
Epilepsi
Gangguan behavior
Toksin atau obat-obatan

Sedatif
Narkotika
Alkohol
Racun
Obat-obat psikotropik
Karbon monoksida (CO)
Overdosis (disengaja & kecelakaan)
Status withdrawal
Manajemen Pasien tidak sadar

Resusitasi, memakai ABC neurologi

N – Neck E – Epilepsy
A – Airway
F - Fever
B - Breathing
C - Circulation
G – GCS
D - Diabetes H – Herniation
Drug I – Investigate
Investigasi

Glukose, Test fungsi hati, ginjal, analisa gas darah,

hematologi dan koagulasi
EKG, Ro foto thoraks
CT scan (+/- kontras)
Lainnya: skrening infeksi, TFT, alcohol darah,
toksikologi, lumbal punksi (jarang), EEG, MRI