Dra. Sri Kadarinah, Apt.

Prodi Farmasi
FKIK UMY
Kegawat darutan :
Kejadian mendadak, tidak terduga serta
tidak diharapkan  memerlukan
penanganan secara tepat dan terarah
* Medication Error
* ADR (ESO)
* Kegawat darutan medis (KG) 
kejadian
anestesi lokal, selama ekstraksi dan
endodontik
- ACLS ? - BLS ? - CPR ?
1. 60% Syncope  gelisah
2. Alergi kulit, membran mukosa  sesak
napas
3. Syok anafilaksis
 penurunan tekanan darah dengan
cepat
 sesak napas
4. Perdarahan
Obat ?? – Med Err ?? – ADR ??
 Obat adalah kebutuhan pokok untuk
penyembuhan penyakit  bermanfaat
 Harmful effect (side effects)
 Seringkali bahaya yang timbul
disebabkan :
• Error prescribing
• Error dispensing
• Error karena penggunaan obat
dapat mengakibatkan cacat
dapat mengakibatkan kematian
 1959 / 61– Epidemia de focomelia por Talidomida (4.000 – 10.000 casos
no mundo, com 15% de mortos)
 * Sistem asuhan pasien di RS

Mencegah KTD; Sentinel Event

Pasien aman

* ADR ???
Defensive Layers dalam Medication System
 ”Swiss Cheese “ diagram
 Multi-Causal Theory
“Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)
GAMBARAN DIMANA MEDICATION
ERROR TERJADI ??

38% 39%

12% 11%

Prescribing Transcribing Dispensing Administering

“Rational Drug of Use “ : 5 Tepat + 1 W
1. Tepat indikasi
2. Tepat pasien
3. Tepat obat
4. Tepat dosis
5. Tepat route
Waspada terhadap Efek Samping
1. Hand writing
2. Calculation error
3. Complicated dosage regimen
4. Unclear information
5. Use abbreviations
6 unites of regular insulin now

Filled Rx: 60 units

Lipitor 10mg PO QD

Filled Rx: Zyrtec 10mg

Tegretol 300mg BID

Filled Rx: Tegretol 1300mg

Tragedi Medication Error :
Kasus :
Pasien A , 40 th datang ke UGD
Keluhan : napas pendek, rash dikulit (makan
seafood)
Temperatur 380C
Tekanan darah : 100 / 69 mmHg
Perintah dokter : - oksigen
- 0,5 mg epinephrin injeksi
(1:1000)
Tindakan : IV bolus epinephrine
Pasien mengeluh : chest pain dada kanan
Dokter memberi R/ 0,4 mg Nitrogliserin
sublingual 2 kali @ 10 menit
Diskusi: Medication Error ?
 Tabel : Pemberian Epinephrine (berdasar
indikasi)
Indication Dose Administration
Anaphylaxis 0.3-0.5 mg Intramuscular (IM)
(1:1,000)
Anaphylactic 0.1 mg Slow intravenous
shock (1:10,000) (IV) over 5 minute

Myocardial 1 mg IV push
infarction (1:10,000)
* Harusnya diberi injeksi Epinephrin IM
(untuk anaphylaxis) bukan IV injeksi
* Komunikasi
 The Right drug, Wrong route
 Pengulangan order agar lebih jelas
 Catat nama dokter, jam permintaan
order
 Verbal order sebaiknya dilakukan
untuk 1x order saja
 Kegagalan karena tidak mengecek
identitas pasien
 Kegagalan mengecek instruksi
pengobatan
 Obat tertinggal di samping tempat tidur
 Salah penggunaan obat ac / pc / dc
Mencegah Medication Error (dalam Tim Kesehatan)

1. Error awereness
Masing-masing profesi (dokter, apoteker, perawat)
menyadari tentang adanya Medication Error
Pemahaman yang baik mengenai Medication Error
2. Melakukan pengamatan sistemik
Membuat penjadwalan petugas secara benar agar
tidak terjadi beban kerja yang terlalu tinggi
3. Membuat Sistem Koding ( Bar code)
SOP tentang prescribing, transcribing, dispensing,
dan administering perlu dibuat dan selalu dievaluasi
4. Kemampuan dan skill yang selalu diasah
(Pendidikan berkelanjutan)
5. Selalu dibangun komunikasi yang baik antara
tenaga kesehatan dan pasien
6. Tim work yang baik antara dokter, apoteker,
perawat.
SERSAN :
Serius tapi
Santai
Dokter
R/ Pasien
Gigi
Perlu Perhatian :

 RUD
 Penulisan secara jelas (prescribing
information)
 Tidak menggunakan singkatan
 Drug interactions
 Adanya ESO
 Penyimpanan obat : aman
memenuhi syarat farmasetik
 PENILAIAN
KONDISI
PASIEN

DIAGNOSIS INDIKASI HARGA

TERJANGKAU

TEPAT WASPADA
ESO
KEPATUHAN
PASIEN

INFORMASI JENIS OBAT

DOSIS, CARA &

LAMA
PEMBERIAN
Medicines are safe X

Approved medicines are safe X

No medicine are safe X

No medicine are without risk √

1. Memperbaiki dan meningkatkan
keamanan penggunaan obat
2. Meningkatkan kewaspadaan pasien akan
keamanan penggunaan produk terapeutik
3. Identifikasi resiko keamanan produk,
termasuk resiko aspek keamanan
potensial
4. Mengungkapkan informasi baru mengenai
aspek keamanan produk berdasarkan
perkembangan / data terakhir (Bulletin
MESO)
 Clinical development of medicines

Phase I Phase III

20 – 50 healthy volunteers 250 – 4000 more varied
to gather preliminary data patient groups – to
determine short-term safety
and efficacy
Animal experiments for
acute toxicity, organ
damage, dose dependence, Phase II
metabolism, kinetics, Phase IV
carcinogenicity, 150 – 350 subjects with
mutagenicity/teratogenicity Post-approval studies to
disease - to determine
determine specific safety issues
safety and dosage
recommendations

ion
strat
Preclinical
Phase IV Spontaneous
Animal Phase I Phase II Phase III
Experiments Regi Post-approval Reporting

Development Post Registration

ADR, SE, AE (ROTD) : ??
Efek terapi: efek obat yg diharapkan 
menguntungkan pasien
Obat + reseptor  OR  Efek Terapi
(ET) atau ET + ESO
Obat  memperbaiki keadaan fisiologik
/patologik penderita , karena
adanya khasiat farmakologik
Suspected ADR : bila ada kecurigaan
terhadap satu obat penyebab
Mengapa penting ? :
prosentase meningkat sehubungan dengan masalah
kesehatan – ekonomi – sosial
Jumlah obat yg beredar di pasaran sangat banyak tanpa
disertai informasi yg proposional
promosi tidak berdasar EBM  penggunaan tidak benar

Frekuensi timbulnya ESO

Rawat Inap  poli farmasi  obat < 6 : ESO
5%
obat > 15 : ESO 40%
Rawat Jalan : ESO 20%
Pasien MRS : 2 – 5% akibat ESO
Case / fatality ratio akibat ESO pasien
rawat inap : 2–12%
 2–3% bayi lahir dengan abnormalitas 
akibat obat yg digunakan ibu masa
kehamilan
Cost  negara berkembang  US$ 30–130
billion u/ ESO pasien rawat jalan
Mild  rash kulit yg ringan
Moderate  nausea
Severe  kenaikan tekanan darah
Serius  perlu dirawat, mengancam jiwa,
menyebabkan kecacatan
Tipe A (dose-dependent ):
 Pemberian obat sesuai dengan dosis
 Keadaan normal
 Hubungan dengan Farmakologi obat
 Reversible
 Bisa diatasi dengan “Adjusment dose”
 mungkin terjadi karena adanya
concomitant disease,
drug – drug
drug – food interaction
 70 –80 % ADR adalah tipe A
 bisa dicegah dgn perubahan dosis atau
jadwal pemberian obat
Contoh :
 Penggunaan warfarin  perdarahan
 Penggunaan sulfonilurea  hipoglikemi
 Penggunaan gliseriltrinitrit  sakit
kepala (headache)
 NSAID  ulserasi saluran cerna
Tipe B (dose-independent) :
 Tidak ada hubungan dengan dosis obat
 Tidak dapat diprediksi
 Tidak berhubungan dengan farmakologis
obat
 Irreversible, mungkin serius
 Penggunaan obat harus segera dihentikan
Contoh :
 Penggunaan preparat Penicillin 
anaphylaxis
 Penggunaan halothane  hepatitis
 Penggunaan clozapine  agranulocytosis
Tipe C (Chronic)
Contoh :
 Penggunaan kortikosteroid  adrenal
suppresion
Tipe D (Delayed)
 Obat sudah lama dihentikan ESO baru
timbul
 Penggunaan neurolepik  tardive
dyskinesia
Tipe E (End of Use)
 Terapi jangka panjang yang dihentikan
secara tiba-tiba
 Penggunaan benzodiazepin  withdrawl
 Multiple drug therapy 
* drug – drug interaction
* drug - herbal interaction
* drug – food interaction
 Usia Efek samping meningkat dengan
meningkatnya usia, namun juga bisa muncul
pada neonatus
 Multiple disease state
 Jenis obat  terutama dengan indeks terapi
sempit
 Dosis
 Route pemberian obat  terjadi jika
larutan iv diberikan terlalu cepat
 Formulasi  adanya tambahan eksipien
 Jenis kelamin  lebih sering pd wanita,
terutama pd GIT
 Ras dan faktor genetik
 Kepatuhan pasien
 Pusat MESO Nasional
(BPOM)

Buletin MESO
Tim
Dokter PFT
Perawat (Sub MESO)
Farmasi atau
 pribadi
I . Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk melakukan
penilaian dan terapi dari ADRs :
 Identifikasi pasien yang paling rawan terhadap
kejadian ADR :
• penyakit komplikasi
• multidrug treatment
• pasien pediatrik atau geriatrik
• pasien mendapat obat dengan resiko ADR serius
• pasien dengan obat dengan indeks terapi sempit atau
berinteraksi
• pasien yang pernah mengalami ADR sebelumnya
 Setiap kejadian yang dicurigai sebagai ESO
 Laporan tidak harus didasarkan 100% adanya
hubungan kausal antara E S dengan obat
 Jika ditemukan reaksi yang masih diragukan
hubungannya dengan obat yang digunakan,
adalah lebih baik dilaporkan daripada tidak
sama sekali
 Setiap reaksi samping serius spt :
– Reaksi anafilaktik
• Setiap reaksi ES yang dicurigai
– Diskrasia darah
akibat obat, terutama yg – Perforasi usus
selama ini tidak/blm pernah – Aritmia jantung
dilaporkan dihubungkan dg – Kelainan kongenital
– Perdarahan lambung
obat ybs
– Sindrome Steven Johnson
• Seetiap reaksi ES yang – Karsinogenik
dicurigai akibat interaksi obat – Toksik pada hati
• Setiap reaksi ketergantungan – Edema laring
– Epilepsi dan neuropati, dll
 Nomedicinal product is entirely or
absolutely safe for all people, in all
places, at all times. We must always live
with some measure of uncertainty.

PV can characterise
that risk
• Medicines are supposed to save lives
Dying from a disease is sometimes
unavoidable; dying from a medicine is
unacceptable. Lepakhin V. Geneva 2005
Akibat ADR adalah biaya yang sangat mahal

 6.5% of admissions are due to ADRs

 Seven of 800-bed hospitals are
occupied by ADR patients

Cost £446 million per annum

 TOP 10 COUNTRIES

OTHERS 11%

NLD 2%

THA 2%

SWE 3%

ESP 3%
USA 46%
FRA 4%

AUS 5%

CAN 5%

DEU 6%

GBR 13%
 Bermakna menyebabkan morbidity dan
mortality
 Berdampak pada kepatuhan terapi
 Meningkatkan risiko drug resistance
 Public confidence
 Wasted financial resources
“ Mengerti tentang suatu hal yang berbahaya
dan tidak menyampaikan kepada seseorang
yang tidak tahu hal itu adalah sangat TIDAK
ETIK ! “
 Medicine Year  Examples of serious and
unexpected adverse events
leading to withdrawal of medicine

 Thalidomide 1965  Phocomelia

 Practolol 1975  Sclerosing peritonitis

 Clioquinol 1970  Subacute nephropathy

 Benoxaprofen 1982  Nephrotoxicity, cholestatic

jaundice
 Terfenadine 1997
 Torsade de pointes
 Rofecoxib 2004
 Cardiovascular effects
 Veralipride 2007
 Anxiety, depression, movement
disorders
COX-2 Inhibitor, Rofecoxib

Year Number Publication Conclusions

2000 8076 NEJM Risk upper GI event

Lower than tNSAID

2001 > 28.000 Circulation Cardiovascular effect is not

difference with tNSAID

2002 > 200.000 Lancet Risk of CHD on dose > 25mg

Risk congestive heart failure

2004 > 39.000 Lancet 1,5x more than tNSAID

30 Sept 04: rofecoxib (Vioxx) recalled from market

 Cara penggunaan obat
 Waktu penggunaan obat
 Aturan pakai penggunaan obat
 Lama penggunaan obat
 ESO dan cara penanggulanganya
 Cara penyimpanan obat yang benar
 Interaksi? Obat-obat? Obat-makanan?
Dental Emergency :
Katagori I : Obat Esensial
Katagori II : Obat tambahan

Katagori I :
1. Oksigen : - full mask  pernafasan spontan
- Bag valve mask  apneu

2. Epinephrin :  Anafilaksis
- onset cepat
- durasi kerja 5 – 10 menit
- IV 1 : 10.000 (1mg/10ml)
IM 1 : 1000 (1mg/ml)
- dosis 0,01 ml/kg BB
diulang tiap 15 – 20 menit 3 – 4 kali
3. Nitrogliserin  sub lingual, spray
- angina akut
- Infark miokardia
- meredakan nyeri
- ED 3 bulan setelah dibuka
4. Anti histamin injeksi (Diphenhidramin,
CTM)
- gejala urtikaria ringan
- perhatikan dosisnya
5. Albuterol (Sabutamol)
- Agonis β 2 selektif
- bronkodilator
- durasi efek 4 – 6 jam
efek puncak 30 – 60 menit
Katagori II :
1. Glukosa - glukagon /Dextrose 50 %
- hipoglikemi
2. Atropin sulfat injeksi
- antikolinergik  hipotensi disertai
bradikardi
3. Ephedrin injeksi
- vasopresor
- hipotensi
- durasi 60 - 90 menit
4. Kortikosteroid - Metilprednisolon injeksi
(IV)
- pencegahan berulang anafilaksis
- onset 1 jam
- ES !!!
5. Morfin injeksi
- Menejemen nyeri hebat dengan infark miokardiak
- Dosis 1 -3 mg IV (titrasi) sampai nyeri hilang
- Dosis rendah untuk pasien geriatri !
6. Nalokson injeksi  penggunaan di RS ?
- digunakan dalam bagian dari sedasi
- jika menggunakan morfin (over dosis)
7. Nitrogen oxide (NO2)
- mengurangi rasa sakit pada infark miokardiak bila
tidak tersedia morfin
8. Benzodiazepin Injeksi
pengelolaan kejang berkepanjangan (Status
epileptikus)
- Midazolam IM
- Lorazepam IM
9. Obat kumur
Obat-obat Emergency
 Obat yang digunakan untuk mengatasi
keadaan gawat darurat
 Disiapkan dan disediakan ditempat yang
aman, mudah dijangkau
 Tempat tidak boleh dirubah-rubah
 Selalu siap pakai
 Unit Gawat Darurat
 Tempat praktek dokter/dokter gigi
 Simpanlah obat terpisah dari makanan dan bahan
makanan
 Simpan obat ditempat aslinya, jgn ditukar dgn tempat
lain
 Hindari obat dari tempat panas, sinar matahari
langsung, lembab, dapur atau kamar mandi
 Jangan simpan dikulkas atau lemari pendingin kecuali
ada keterangan resmi.
 Pisahkan antara obat yang diminum dengan obat luar.
 Jauhkan obat dari jangkauan anak-anak.

91
 Obat Emergency

Adrenalin Ephedrin Lidocain 2%

S. Atropin Diazepam

Dobutamin Furosemide Deksametason Antihistamin

Dopamin Ca Glukonas Na bic Dextrose 40%

 Adalah obat yang sangat “Significant
Harm”  menyebabkan bahaya yang
sangat serius bila ada kesalahan
STRATEGI
* Penyimpanan
- Dalam rak tersendiri  harus diberi
label “HIGH ALERT MEDICATION “
Contoh