RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147

Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

UNTUK ANAK
Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Lahir : Diagnosa :

JAM……………………TANGGAL…………………….

Faktor Risiko Skala Poin Skor

Kurang dari 3 tahun 4  
3 tahun – 7 tahun 3  
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Diagnosa Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi, dan anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate,
3
Penggunaan obat- anti depresan, diuretik, narkotik
obatan Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (Kuning)
≥ 12 Risiko Tinggi (Merah)

Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
 Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi.
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga.