SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RS LESTARI RAHARJA
Nomor : /Dir /SK /XII /2013
Tentang
KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORM CONSENT)
RS LESTARI RAHARJA
Direktur RS Lestari Raharja
Menimbang

: a

b
Mengingat

: 1

Memperhatikan

:1

2
3
4

Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit

diperlukan adanya kebijakan persetujuan tindakan kedokteran (Inform
Consent) RS Lestari Raharja.
Bahwa sesuai butir a. diatas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur RS Lestari Raharja
Surat Keputusan Ketua Yayasan RS Lestari Raharja nomor : 01 persYNH /I /2009 tanggal 1Januari 2009 tentang Penetapan Direktur RS
Lestari Raharja masa jabatan 2009 - 2013.
Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SK/X/2004
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
M E M U T U S K AN

Menetapkan

KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORM

CONSENT) RS LESTARI RAHARJA

Pertama

Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran (Inform Consent) RS Lestari

Raharja sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini

Kedua

Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran (Inform Consent) RS Lestari

Raharja sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini dimaksud dalam
Diktum pertama harus dijadikan acuan dalam memberikan pelayan di RS
Lestari Raharja.

Ketiga

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan
diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Magelang
Pada Tanggal : 24 Desember 2013
Direktur,

Lampiran

Dr. Benyamin Tri Darma

: Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Inform Consent)

Nomor

/Dir /SK /XII /2013

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORM CONSENT)

RS LESTARI RAHARJA

A. PENGERTIAN
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut tindakan
kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostic, terapeutik, atau
rehabilitative yang dilakukan oleh dokter maupun dokter gigi terhadap pasien.
Tindakan Infasif adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh.
Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan.
B. RUANG LINGKUP
Kebijakan ini menjelaskan tentang persetujuan tindakan kedokteran (Inform Concent)
di RS Lestari Raharja.
C. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur bertanggung jawab dalam menetapkan kebijakan mengenai persetujuan
tindakan kedokteran di RS Lestari Raharja
2. Staf RS Lestari Raharja bertanggung jawab memberikan persetujuan tindakan
kedokteran pada pasien di RS Lestari Raharja
D. KEBIJAKAN
1.
Dalam menetapkan persetujuan dan penjelasan tindakan kedokteran harus
memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
a. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya
memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi.
b. Pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dianggap benar jika memenuhi
persyaratan:
- Persetujuan atau penolakan tindakan tindakan kedokteran diberikan untuk
tindakan kedokteran yang dinyatakan secara specific (the consent must be for

what will be actually performied)

Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan oleh seseorang
(pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi

hokum
Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan tanpa paksaan
(voluntary)

Persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran diberikan setelah diberikan cukup

(adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan
kedokteran yang dilakukan

c. Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya

mencakup:
- Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran (contemplated medical
-

procedure)
Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
Alternative tindakan lain, dan resikonya (alternative medical procedure

and risk)
Risiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi yang

mungkin terjadi
Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and without

medical procedures)
Resiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan tidak

dilakukan
Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan

kedokteran yang dilakukan

Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan

kedokteran yang dilakukan (purpose of medical procedure)

- Informasi akibat iuran yang biasanya terjadi sesudah tindakan kedokteran
d. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan
2. Pihak yang berhak memberikan persetujuan
a. Pasien sendiri
b. Bagi pasien dibawah umur 18th, persetujuan (inform consent) atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:
- Ayah/ibu kandung
- Saudara-saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 18th dan tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan (inform consent) atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:
- Ayah/ibu adopsi
- Saudar-saudara kandung
- Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (inform consent)
atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut:
- Ayah/ibu kandung
- Wali yang sah
- Saudara-saudara kandung
e. Bagian pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)
persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.

- Wali
- Curator
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medic diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut:
- Suami/istri
- Ayah/ibu kandung
- Anak-anak kandung
- Saudara-saudara kandung
3. Penolakan tindakan kedokteran
a. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan atau keluarga
terdekatnya setelah menerima penjelasan tentangb tindakan kedokteran yang
akan dilakukan
b. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak
memberikan atau menolak memberikan persetujuan tindakan kledokteram
adalah oreang tua, keluarga, wali atau cuatornya
c. Bila pasien sudah menikah maka suami atau istri tidak diikutsertakan
menandatangani persetujuan tindakan kedokteran, kecuali untuk tindakan
keluarga berencana yang sifatnya irreversible, yaitu tubektomi atau vasektomi
d. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi
dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter atau dokter
gigi maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medis apapun
yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi
e. Apabila yang bersangkutan sudah menerima informasi, menolak untuk
memberkan persetujuan, maka tindakan kedokteran harus dilakukan secara
tertulis. Akibat penolakan tindakan kedokteran tersebut menjadi tanggung
jawab pasien
f. Penolakan tindakan kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter pasien
g. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat,
kecuali tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahapan
pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan
h. Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang
berhak menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau
anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai
wali
i. Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan kedokteran harus
diberikan secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan.
Ditetapkan di : Magelang
Pada Tanggal : 24 Desember 2013
Direktur,

Dr. Benyamin Tri Darma