SELF ASS

No urut
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
EP

1 Tersedia visi, misi dan tujuan

klinik yang ditetapkan pihak yang
berwenang (R)

TKK 1
2 Tersedia struktur organisasi klinik
yang ditetapkan oleh pemilik/
pejabat berwenang (R,D)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung

jawab, wewenang yang
ditetapkan. (R, W)

TKK 2 1 Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga dilakukan
sesuai dengan jumlah dan jenis
kebutuhan layanan yang mengacu
pada ketentuan peraturan
perundangan (D,W)
 2 Tersedia file kepegawaian seluruh
SDM yang diperbaharui secara
berkala. (D,W)

3 Kinerja SDM dievaluasi secara

berkala (D,W)

TKK 3 1 Tersedia bukti perizinan sesuai

ketentuan perundang-undangan
yang berlaku (D)

2 Ada program manajemen risiko

fasilitas sebagaimana diuraikan
dalam maksud dan tujuan angka
1) sampai dengan angka 7).
3 Tersedia daftar inventaris dan
bukti pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik (D, O)

4 Tersedia bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
akses keluar masuk fasyankes
(D,O)

5 Tersedia bukti pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)
6 Tersedia bukti pengelolaan
sampah domestik serta
pengelolaan air limbah sesuai
peraturan perundang-undangan
(D,O)

7 Tersedia alat pemadam api ringan

dan bukti pemeliharaan APAR.
(D,O)

8 Tersedia penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas (O).

9 Tersedia bukti larangan merokok

(R, D, O).
 10 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)

TKK 4 1 Ada dokumen kontrak atau

perjanjian kerja sama yang jelas
(D)

2 Dokumen kontrak memiliki

indikator kinerja pihak yang
melakukan kerjasama (D)

3 Ada bukti monitoring dan

evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan indikator
kinerja yang tercantum di dalam
kontrak (D, W)

JUMLAH 19
 SELF ASSESSMEN AWAL STANDAR AKREDITA
BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

BUKTI TELUSUR
KELENGKAPAN BUKTI

REGULASI (R)

Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, SK Ttg Visi, Misi, dan Tujuan
pimpinan ataupun pejabat berwenang (R) Klinik ditanda tangani pimpinan
Klinik

1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen SK Struktur organisasi dan Struktur
pendirian klinik ataupun dokumen lain yang sah Organisasi klinik yang ditetapkan
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur oleh pemilik
organisasi klinik

1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan SK Uraian tugas, tanggung jawab,
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang wewenang sebagai lampiran dari
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam struktur organisasi klinik
memahami uraian tugas, tanggung jawab dan 2.
wewenang Wawancara petugas

1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan tenaga

sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan
yang mengacu pada ketentuan peraturan perundangan
yang telah ditetapkan
2. Melakukan wawancara kepada
pimpinan klinik tentang proses perencanaan kebutuhan
tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan
diklinik
Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM
yang diperbaharui secara berkala

1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM

yang dilakukan secara berkala
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan staf
klinik untuk memastikan dilaksanakannya proses
penilaian kinerja SDM secara berkala

Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan

perundang-undangan yang berlaku

Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang

meliputi:
1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
3. Penanggulangan
bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta
sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah
1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang
tersedia di klinik
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik
3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan
sarana
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan
sarana yang tersedia

1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik SK Ttg Kebijakan Keselamatan dan

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan Keamanan 1. SPO
dan pengawasan akses keluar masuk klinik penggunaan identitas,
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap 2. SPOPenggantian
pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar Jaga,
masuk klinik 3. SOP Serahterima Bayi
kepada Orangtua

1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan

Beracun (B3) serta limbah B3
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan
berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai 1.SOP Pembuangan
peraturan Limbah B3 B3,
perundang-undangan SPO pengadaan B3, SPO
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap Pemberian Label, SPO Pemakaian
proses pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) APD, SPO penyimpanan LB3, SPO
serta limbah B3 Pengurangan, SPO pemilahan,
Penganggkutan internal, SPO ,
1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik serta 1. SPO pengelolaan sampah
pengelolaan air limbah domestik, SPO Pengangkutan
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah Sampah domestik, SPO Pemeriksaan
domestik serta pengelolaan air limbah sesuai dengan Air Limbah,
ketentuan peraturan perundang undangan.
3. Melakukan observasi pengelolaan sampah domestik
serta pengelolaan air limbah
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang
proses pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan
air limbah

1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR

2. Terdapat APAR dan dokumen bukti pemeliharaan
APAR
3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan 1.
APAR SPO pemeliharaan APAR
4. Melakukan simulasi penggunaan APAR

1. Melakukan observasi untuk melihat ketersediaan

rambu rambu atau penunjuk arah (penanda jalur)
dan jalur evakuasi.
2. Melakukan wawancara pengetahuan staf
klinik terkait rambu-rambu atau penunjuk arah (penanda
jalur) dan jalur evakuasi

1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan 1. SK Ttg Larangan Merokok

merokok 2. SK Kebijakan KTR,
2. Terdapat tanda larangan merokok
1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan SPO-SPO: Pemeriksaan dan
medis Pemeliharaan, SPO Perbaikan, SPO
2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris Uji Fungsi, SPO Kalibrasi
peralatan medis
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki
pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan
medis sesuai dengan daftar inventaris dan terpelihara
dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang proses
pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis

Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja

sama

Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan

kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak.

1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi

serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator
kinerja yang tercantum di dalam kontrak.
2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum didalam kontrak

JUMLAH NILAI
100
ANDAR AKREDITASI KLINIK
OLA KLINIK (TKK)

TERSEDIA
BELUM
BUKTI TELUSUR BELUM
TERSEDIA
LENGKAP

DOKUMENTASI (D) 0 5

Bukti ter sosialisasi (DAUN/media lain

(leaflet, spanduk, standing benar, dll)

Bukti penyususnan dan sosialisasi

(DAUN/UANG)

Uraian tugas, tanggung jawab,

wewenang sebagai lampiran dari
struktur organisasi klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga, rencana

kebutuhan tenaga, bukti-bukti upaya
pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
jumlah, jenis, dan kompetensi
(Metoda/cara/mekanisme rekrutmen
tenaga Klinik)
Wawancara dengan Pim/Pj
Klinik
(Tabel) Data Lengkap Kepegawaian
Klinik yang update
Kelengkapan file
kepegawaian meliputi ijasah, STR, SIP,
Uraian Tegas, Penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan, rincian kompetensi
dan bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Wawancara petugas

Hasil evaluasi kinerja SDM secara

berkala.
Evalusi kinerja pegawai sesuai
dengan regulasi, Penilaian kinerja
mengacu ke uraian tugas, uaraian tugas
mengacu ke kewenangan kompetensi
Wawancara petugas.

Dokumen Bukti antara lain:

1. Izin Operasional
Sarana Pengolah Limbah B3 (jika
dilakukan sendiri)
2.PK dgn Pengelola Limbah
B3 Berizin 3. Izin
TPS Limbah B3
Kerangka Acuan (Perencanaan, P1)
Program MFK Lengkap, meliputi Poin
1-7 di tabel kelengkapan Bukti
1. Daftar Inventaris sarpras, ASPAK
2. SPO pemeliharaan sarana,
SPO perbaikan, Jadwal Pemeliharaan

3. form monitoring dan TL

perbaikan

Daftar risiko Keamanan

. Tanda pengenal Pegawai, tamu,
outsourching, Buku tamu, laporan jaga,
daftar cctv, jadwal jaga 3. foto pos jaga,
penggunaan tanda pengenal, cctv, pagar

2.
Daftar B3
3. Ketersediaan
MSDS (Material Safety Data Sheet)

4.Alur Pembuangan Limbah

B3 5.PK
dgn Pihak Ke 3
Observasi: Proses
pengelolaan limbah B3
 Tersedia TPS domestik, Ada MoU
sampah, Jadwad pengambilan, Ada
IPAL, monitong harian IPAL, Hasil
pemeriksaan air limbah,
(3) Foto-foto TPS, IPAL
4. Ketersediaan
MSDS (Material Safety Data Sheet)

5. Alur Pembuangan Limbah

B3
Observasi: Proses pengelolaan limbah
B3

Daftar APAR (Jumlah &

Lokasi)
Simulasi Apar

Terpasang APAR, ada

petunjuk penggunaan APAR, Ada
Jadwal petugas, Cheklist monitoring
APAR, Denah APAR, Daftar APAR,
Bukti pengadaan APAR
Foto-
foto,
Ada DAUN
pelatihan penggunaan APAR

Foto Jalur evakuasi, Titik

Kumpul, papan penunjuk arah
Observasi: Tersedia jalur evakuasi
dan penanda sesuai regulasi, titik
kumpul
Media
informasi (leaflet, brosur, spanduk, dsb)
tentang larangan merokok

Obsevasi: Penempatan media

informasi ttg larangan merokok di
tempat2 strategis di Klinik
3.
Monitoring, Cek list Monitoring
 1. Daftar inventaris peralatan medis
2. Jadwal
Pemeliharaan Peralatan Medis
3. Hasil Pemeliharaan
Peralatan Medis
4. Izin Bapeten utk radiologi
(jika ada) 5.
Hasil kalibrasi peralatan medis terentu

Obsevasi:,Kondisi peralatan medis

(kelaikan, penyimpanan, pemeliharaan)
dan Label bukti kalibrasi

1. Daftar PK dgn Pihak Ke 3

2.
Semua dokumen PK dgn Pihak Ke 3
Daftar
kontrak klinis dan kontrak manajemen,
1. Membuat indikator kinerja seluruh
konrtak Dalam PK tercantum dlm
klausul kontrak

1. Hasil Monitoring (pengkuran

indikator kinerja Pihak Ke 3)
2. Hasil
Evaluasi (dgn melakukan
analisis)Wawancara :Pj Klinik.
TERSEDIA
NILAI CAPAIAN TDD CATATAN
LENGKAP

10 TOTAL

52.63%

10

Belum ada bukti

DAUN

5
5

5
5

5
5

5
5

5
 SELF ASSES
BAB II. PENING
NO
STANDAR URUT ELEMEN PENILAIAN
EP

PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik

menetapkan Penanggung Jawab mutu

2 Ada indikator mutu layanan yang

diukur, dievaluasi, analisa dan tindak
lanjut serta dilaporkan sesuai dengan
ketentuan.

3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan

dan dilakukan investigasi sesuai
dengan ketentuan.

4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat

sekali dalam setahun dan dilakukan
mitigasi resiko

5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi

resiko
PMKP 2 1 Tersedia bukti identifikasi pasien
sebelum intervensi kepada pasien
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (RDWS).

2 Tersedia bukti pelaksanaan

komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien (D)

3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan

obat risiko tinggi (O)

4 Penandaan sisi operasi/tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medik
pasien.

5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical

Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien
 6 Ada media informasi penerapan
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO

7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik

dalam mencegah pasien cedera karena
jatuh.

8 Ada bukti implementasi langkah

langkah pencegahan pasien jatuh

PMKP 3 1 Klinik menetapkan kebijakan dan

prosedur PPI di Klinik

Ditetapkan program PPI di Klinik

 3 Ada petugas yang kompeten yang
bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik serta
melakukan edukasi dan sosialisasi
secara berkala dan terdokumentasi.

4 Tersedia bukti sarana kebersihan

tangan dan staf klinik mampu
mempraktekkan langkah langkah
kebersihan tangan.

5
Tersedia bukti pelaksanaan program
PPI di klinik.

JUMLAH 18
 SELF ASSESSMEN AWAL STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (

KELENGKAPAN BUKTI

Terdapat SK Penanggung jawab mutu

1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik

2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan pelaporan
indikator mutu klinik
3.Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu klinik yang
dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan dari
penanggung jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak
lanjut dan pelaporan INM yang disampaikan kepada KemKes
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan pelaksanaan
pengukuran indikator mutu

1. Terdapat dokumen bukti pelaporan IKP sesuai dengan ketentuan

yang berlaku
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang
pelaporan dan proses investigasi terhadap insiden keselamatan pasien

1. Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam

setahun dan dilakukan mitigasi risiko
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang
proses penetapan daftar risiko klinik dan cara mitigasi risiko

1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko

2. Melakukan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang
tindak lanjut dari mitigasi risiko

10
1. Terdapat SPO identifikasi pasien
2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien
3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang proses
identifikasi pasien
4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di klinik.

1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi efektif

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medik pasien.
3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang proses
komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi efektif di klinik

1. Terdapat SPO pengelolaan keamanan obat risiko tinggi

2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang diperbaharui secara berkala
3. Melaksanakan observasi dan wawancara dengan petugas terkait
pengelolaan keamanan obat risiko tinggi

1. Terdapat SPO Penandaan sisi operasi/tindakan medis

2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuaikebijakan dan prosedur yang ditetapkan
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan

1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist
pada rekam medis pasien.
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Surgical Safety
Checklist
1. Terdapat SPO kebersihan tangan
2. Terdapat media informasi tentang penerapan kebersihan tangan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas tentang
penerapan kebersihan tangan
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas

Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh

1. Melaksanakan observasi bukti implementasi pencegahan pasien

jatuh.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait implementasi
pencegahan pasien jatuh

1. Terdapat kebijakan PPI di klinik

2. Terdapat SPO pelaksanaan program PPI sesuai dengan
pelayanan dan risiko yang ada di klinik

1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh Penanggung jawab

klinik
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI yang sesuai dengan
dengan pelayanan kesehatan, risiko dan sumber daya yang ada di
klinik
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan program PPI
Terdapat SK penetapan penanggung jawab PPI

1. Terdapat SPO kebersihan tangan

2. Tersedia sarana kebersihan tangan
3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan hand hygiene
kepada seluruh pegawai, pasien dan pengunjung
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf klinik

Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan telah dilaporkan

kepada penanggung jawab klinik dan pemilik

JUMLAH NILAI
165
ESSMEN AWAL STANDAR AKREDITASI KLINIK 2023
NGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
BELUM
BUKTI TELUSUR TERSEDIA

REGULASI (R) DOKUMENTASI (D) 0

SK Penanggung Jawab atau Tim Mutu

SK Penetapan Indikator Mutu Layanan

1. (Tabel) bukti Pengukuran,
Evaluasi, Analisis, dan Tindak
Lanjut Thd Mutu Layanan
3. Bukti umpan balik
perbaikan 4.
Wawancara tentang
Bagamana Pengukuran, Evaluasi,
Analisis, dan Tindak Lanjut Thd
Mutu Layanan, dengan
menggunakan indikator yg telah
ditetapkan ?

Bukti Pelaporan IKP dan investigasi

insiden keselamatan pasien
Wawancara bagaimana
langkah pelaporan dan investigasi
insiden keselamatan pasien ?

1. Dokumen Daftar Resiko klinik

2. Dokumen
mitigasi resiko
3. Wawancara ttg proses penetapan
dan cara mitigasi resiko

1. bukti tindak lanjut dari mitigasi

risiko
2. Bukti pelaksanaan FMEA
3. Wawancara dengan penanggung
jawab mutu tentang tindak lanjut dari
mitigasi risiko

10
1.SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien
2. SPO identifikasi pasien
SPO pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi
1. SK Ttg Kebijakan Ketepatan Pada
Operasi/Tindakan Medis yang mengatur,
antara lain :3 tepat : orang, lokasi/sisi,
prosedur, Surgical Safety Checklist,
2. SOP Ketepatan Pada
Operasi/Tindakan Medis
Tersedia SPO pelaksanaan Surgical Safety
1. Observasi bukti kegiatan
identifikasi pasien, sebelum
dilakukan :diagnostik, tindakan,
pemberian obat dan pemberian diet
2. Wawancara dengan
PPA tentang proses identifikasi
pasien
3. Simulasi pelaksanaan identifikasi
pasien di klinik.
Pd Rekam Medis : pelaksanaan
komunikasi efektif antar PPA, dgn
teknik : SBAR, CALL BACK,
READ BACK, REPEAT BACK
1. Terdapat daftar obat risiko tinggi
yang diperbaharui secara berkala
2. Melaksanakan observasi dan
wawancara dengan petugas terkait
pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi
Observasi: Pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi (High
alert) di gudang obat dan di ruang
pelayanan farmasi, meliputi :
penataan/penyimpanan, pelabelan
Dokumen Rekam Medis :
Penandaan sisi operasi/tindakan
medis
Wawancara PPA/Operator
Bukti dokumen Pd Rekam Medis :
pelaksanaan Surgical Safety
Checklist S pada operasi/ tindakan
medis
SPO kebersihan tangan
1. SK Ttg Kebijakan Mencegah Pasien
Cedera Karena Jatuh
2.SOP Mencegah Pasien
Cedera Karena Jatuh
1. SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan PPI Bukti kebijakan disosisalisasi
di Klinik
2. Pedoman PPI di Klinik,
3.
SOP-SOP Penyelenggaraan PPI: SOP
Kebersihan tangan, SOP Penggunaan APD,
SOP Penyuntikan yang aman dll
SK Ttg Penetapan PJ PPI Klinik dan
program kerja
1. Pelaksanaan kebersihan
tangan p 2.Ada media
informasi penerapan kebersihan
tangan sesuai ketentuan WHO,
berupa : leaflet, brosur, spanduk,
banner. dll) ditempatkan di tempat
strategis
3 . Wawancara dan simulasi
KKT
bukti sosialisasi
Pelaksanaan langkah2 pencegahan
pasien jatuh
Langkah2 tb, misalnya utk :
Pasien Rawat Inap : Skala
Morse,Skala Humpty-Dumpty
Pasien Rawat Jalan :Get Up and
Go Test, Ajukan 3 pertanyaan
Obsevasi
Pelaksanaan langkah2 pencegahan
pasien jatuh.
(DAUN, dll)
1. Dokumentasi :Perencanaan (P1)
Program PPI Lengkap, meliputi :
Kewaspadaan
Isolasi, Surveilans HAIs, pencegahan
infeksi dengan penerapan bundles,
Diklat dan Penggunaan Antimikroba
secara Bijak.
2. Ada bukti
audit/monitoring program ,
surveilans dan evaluasi, tindaak
lanjut
SK Ttg Penetapan PJ PPI Klinik dan ada
sertifikat kompetensi minimala PPI dasar.
Dokumentasi :
1. SPO kebersihan tangan yang
disaahkan oleh PJ Klinik/pejabat
berwenang
Bukti sertifikat
2. Fasilitas Kebersihan tangan
lengkap dan dipasang di setiap
daerah yang berisiko kontak dengan
pasien
3. Terdapat
media Informasi ttg kebersihan
tangan, Bukti Sarana/Perlengkapan
dan Media Informasi Ttg Kebersihan
Tangan 4. Bukti
daftar hadir dan foto sosialisasi
5. Simulasi: petugas klinik dapat
melakukan peragaan kebersihan
tangan 6. Ada
bukti audit kebersihan tangan
1. Bukti pelaporan Program bulanan,
triwulan, semester, tahunan dan jika
perlu dilaporkan ke pj klinik dan
pemilik
TERSEDIA
TERSEDIA
BELUM
LENGKAP
NILAI Capaian
LENGKAP TDD CATATAN
5 10 TOTAL
78.57%
10

Tidak ada: bukti umpan

balik, buktu pengukutan
dan analisa INM

Tidak ada: bukti

pelaporan IKP
0

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10
35
80
50
 SELF ASSESMEN INSTRUMEN
BAB III. PELAYANAN KESEHA
NO
STANDAR URUT ELEMEN PENILAIAN
EP
1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak
dan kewajiban pasien. (D,O)

PKP 1
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang
hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya. (D,W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak dan

kewajibannya (D,W)

4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan

khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O)

5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk

menyampaikan keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga (W,O)
 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga (D,W,O)

7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak

lanjut yang telah dilakukan (D,W)

1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan

kedokteran dan terdokumentasi di rekam
medik pasien (D)

PKP 2
2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana
asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan (D,W)

1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan

(R)

PKP 3
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai
regulasi yang ditetapkan (W,O)

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R)

4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai

regulasi yang ditetapkan (W,O)
 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA
dalam penetapan diagnosis yang dituangkan
ke dalam rekam medis. (D,O)

PKP 4
2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat
data 1) sampai 5) (D)

3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan

terdokumentasi di Rekam Medik (D)

1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan

terdokumentasi di rekam medik pasien (D)

PKP 5
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medik pasien (D)

3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara

berkala oleh pemberi asuhan (D)

1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang

dilakukan secara berkala (D,W).

PKP 6
 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan
pelaksanaan program promotif dan preventif
(D)

1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko

tinggi pada klinik (R)

PKP 7
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai SPO yang ada (D, W)

Klinik menetapkan prosedur pelayanan

anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R)

PKP 8
2

Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan

oleh tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan perundangan yang
berlaku. (D,O,W)

3
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien. (D)

4
Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D)
 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi
(D)
6

Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska

anestesi dan bedah (D)

1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang

berkompeten sesuai dengan aturan
perundangan (D)
PKP 9
2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (D)
3 Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan
di dokumentasikan. (D,W)

4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan. (D,W)

1 Dokter melaksanakan pemulangan dan

menyusun rencana tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan kriteria
PKP 10 pemulangan. (D)
2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam
rekam medis. (D,O,W)

Ada bukti pemberian informasi kepada

pasien saat pulang (D,W)

1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien

PKP 11 (R)
 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien (D,W).

3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien (D,W)

4 Ada sarana transportasi rujukan yang

memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
(W,O)

5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)

PKP 12 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis

(D)

2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap

oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D)

3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman

dan pemusnahan rekam medis (R)
 4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam
medis pasien (D,O)

1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan

laboratorium yang disediakan (R).

PKP 13
2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium
sesuai perundang-undangan yang berlaku
(O, W)
3 Klinik menetapkan rentang nilai normal
untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan (D)
 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya
(D, W)

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan

tindak lanjut hasil laboratorium kritis (R,
D,W)

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau

pengguna layanan, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh
klinik (R)

7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu

Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara berkala (D,O,W).

1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan

radiologi(R)
PKP 14
 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen keamanan
radiasi (D)

1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan

sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

PKP 15
2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D)

3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan

obat sesuai dengan regulasi (R)
4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep
dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W)

5 Tersedia bukti pemberian informasi obat

dan konseling oleh Apoteker.(D,O)

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada

pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (D,O,W)

7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit

dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa.
(D,O,W)
8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan
obat narkotika serta psikotropika sesuai
dengan regulasi (D,O,W)

9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk

obat high alert yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi (D,O,W)

10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur

penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R,
D,W)

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan

MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
 12 Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan medication error
(R, D,W)

13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker,

sebagai penanggung jawab pelayanan
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai
peraturan perundang-undangan (D,O,W)

JUMLAH 67
 SELF ASSESMEN INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
KELENGKAPAN BUKTI

Terdapat dokumen bukti klinik telah

mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien.

1. Terdapat dokumen bukti petugas telah

menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya.
2. Melakukan observasi dan wawancara dengan
petugas tentang cara menjelaskan hak dan kewajiban
pasien beserta keluarganya.

1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien mengerti

dan memahami hak dan kewajibannya.
2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah
pasien mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya.

1. Terdapat SPO tentang pemenuhan hak pasien

berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus
2. Melakukan observasi dan wawancara kepada
petugas dan pasien terkait proses pemenuhan hak
pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi
khusus.

1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain

3. Melakukan observasi ketersediaan media atau
sarana untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga 4. Melakukan wawancara
pasien terkait penanganan keluhan
Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh
klinik dan dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga.

1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan tindak

lanjut yang telah dilakukan
2. Melakukan wawancara kepada
petugas/manajemen klinik tentang proses tindak
lanjut pengaduan

1. Terdapat SPO persetujuan tindakan kedokteran

2. Terdapat dokumen bukti persetujuan tindakan
kedokteran
dan terdokumentasi di rekammedik pasien

1. Terdapat dokumen bukti pasien atau keluarga

mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang diberikan.
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien atau
keluarga apakah sudah mengetahui rencana asuhan,
diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan.

Terdapat SPO pendaftaran

1. Melakukan observasi terhadap pelaksanaan

pendaftaran
2. Melakukan wawancara dengan petugas dan pasien
terkait pelaksanaan pendaftaran

Terdapat SPO skrining

1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan skrining

2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas
dan pasien terkait pelaksanaan skrining
1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien oleh
PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis
2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien oleh
PPA

Terdapat bukti pengkajian awal sekurang

kurangnya memuat data:
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam

bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik

Terdapat dokumen bukti rencana asuhan

terintegrasi antar PPA
(rencana asuhan bersifat kolaboratif) dan
terdokumentasi di
rekam medis pasien

Terdapat dokumen bukti pelaksanaan asuhan dan

terdokumentasi di rekam medis pasien.

1. Terdapat dokumen bukti rencana asuhan dievaluasi

secara berkala oleh pemberi asuhan.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
evaluasi rencana asuhan secara berkala

1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif dan

preventif
yang dilakukan secara berkala.
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
Program
Nasional yang disesuaikan dengan jenis klinik
termasuk penatalaksanaan sesuai standar
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak
manajemen klinik/petugas tentang pelayanan
promotif preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk
Program Nasional yang disesuaikan dengan
pelayanan di klinik (TB/HIV/Stunting
Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)
1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan program promotif dan preventif
2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan Program
Nasional (Pelaporan TBSITB/Stunting
dan wasting/HIVSIHA/Kesehatan Ibu Anak dll),
disesuaikan dengan jenis pelayanan di klinik

1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko tinggi

di klinik.
2. Terdapat penetapan pelayanan risiko tinggi di
klinik

1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara pada
petugas dan pasien terkait pemberian pelayanan
terhadap pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi

Terdapat SPO pelayanan anestesi dan bedah

1. Terdapat dokumen bukti bahwa pelayanan anestesi

dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
2. Melaksanakan wawancara dengan manajemen
klinik, petugas anestesi dan bedah tentang
kompetensi petugas anestesi dan bedah

Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, dosis dan

teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien.

Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra

bedah
Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi
1. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi
selama tindakan pembedahan.
2. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi
paska
anestesi dan bedah.

Terdapat dokumen penetapan petugas yang

berkompeten sesuai dengan aturan perundangan.

Terdapat dokumen rencana asuhan gizi berdasarkan

kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.

1. Terdapat dokumen bukti bahwa distribusi dan

pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
distribusi
dan pemberian makanan yang dilakukan sesuai
jadwal dan
pemesanan

1. Terdapat dokumen bukti bahwa Pasien dan/atau

keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.
2. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan
petugas terkait edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.

Terdapat dokumen bukti bahwa Dokter melaksanakan

pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan.

Terdapat dokumen bukti ringkasan pulang pasien

dalam rekam medis

1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi

kepada
pasien saat pulang.
2. Melaksanakan wawancara petugas terkait
pemberian informasi kepada pasien saat pulang.

Terdapat SPO rujukan pasien

1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik
memastikan fasyankes yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk.
2. Malaksanakan wawancara dengan petugas terkait
tatacara merujuk pasien ke fasyankes lain.

1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi pada

pasien dan keluarga yang akan dirujuk
2. Terdapat dokumen bukti persetujuan
pasien/keluarga saat dilakukan rujukan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau
petugas terkait pemberian informasi sebelum
dilakukan rujukan

1. Melaksanakan observasi terkait sarana transportasi

yang digunakan untuk merujuk pasien yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap).
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan
rawat inap).

Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan klinik.

Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai
ketentuan yang berlaku

Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara

lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan,

peminjaman dan pemusnahan rekam medis
1. Terdapat dokumen bukti klinik menjaga
kerahasiaan rekam medis pasien.
2. Melaksanakan observasi dan wawancara terkait
cara klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien

Terdapat SK penetapan jenis-jenis pelayanan

laboratorium yang disediakan

Terdapat dokumen SK Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundangundangan yang
berlaku.
Terdapat penetapan rentang nilai normal untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan.
Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan
dan penyimpanannya

1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil laboratorium

2. Terdapat SPO pelaporan, pencatatan dan tindak
lanjut hasil laboratorium kritis.
3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis.
4. Melaksanakan wawancara dengan petugas
laboratorium terkait pelaksanaan prosedur pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis

Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ atau pengguna

layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik.

1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan

Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala di
klinik

1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik

2. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan
radiologi
1. Terdapat dokumen bukti pelayanan radiologi
sesuai dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan
terhadap manajemen keamanan radiasi.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pelaksanaanpelayanan radiologi yang sesuai dengan
prosedur keamanan radiasi.

1. Terdapat SK penanggung jawab elayanan

kefarmasian
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap
pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian di
klinik1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan
Kefarmasian
2. SK Ttg Penetapan Penanggungjawab
Pelayanan Kefarmasian.
3. SK Ttg Penetapan Daftar Formularium Obat
Klinik
4. SK Penetapan Jenis-jenis Obat Emergensi

5. SOP-SOP Pelayanan Kefarmasian :

a. SOP Penyusunan Rencana Kebutuhan
Sediaan Farmasi dan BMHP.
b. SOP Pengadaan Sediaan Farmasi dan
BMHP.
c. SOP Penanganan Obat
Kedaluarsa/Rusak.
d. SOP Pemantauan dan Pelaporan
Medication Error

Terdapat daftar formularium obat

Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai dengan

regulas
1. Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian
resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan
pemberian obat
2. Melaksanakan observasi dan wawancara
pelaksanaan pengkajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat

1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi obat

dan konseling oleh Apoteker
2. Melaksanakan observasi dan wawancara
pelaksanaan pemberian informasi obat dan konseling
oleh Apoteker

1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada

pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan
perundangundangan
2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas
terhadap
pelaksanaan rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat
inap

1. Terdapat daftar obat emergensi yang diperbaharui

secara berkala
2. Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat
emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap
ketersediaan obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan
1. Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan obat
narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi
2. Terdapat daftar obat narkotika serta psikotropika
yang tersedia
3. Melaksanakan observasi wawancara terhadap
penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta
psikotropika

1. Terdapat SPO penyimpanan obat termasuk obat

high alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi
2. Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat
termasuk obat
high alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi
3. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas
tentang penyimpanan obat termasuk obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai regulas

1. Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak

2. Terdapat dokumen bukti penanganan obat
kadaluarsa/ rusak sesuai prosedur
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
penanganan obat kadaluarsa/ rusak

1. Terdapat dokumen bukti pencatatan dan pelaporan

MESO/Monitoring Efek Samping Obat
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat di klinik
1. Terdapat SPO pemantauan dan pelaporan
medication error
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemantauan
dan pelaporan medication error
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
pelaksanaan pemantauan dan pelaporan medication
error di klinik

1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya

mengelola obat darurat medis sesuai peraturan
perundangundangan
2. Melaksanakan observasi dan wawancara tentang
pengelolaan obat

JUMLAH NILAI
RUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
N KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
INSTRUMENT FAKTA DAN ANALISIS NILAI

Dokumentasi : 1. 5
Media informasi (leaflet, brosur, flyer, dsb) dgn materi
: hak dan kewajiban pasien 2.
Pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
(DAUN, UANG, dsb)
Observasi, Di Klinik (tempat2 strategis), tersedia
media informasi dgn materi hak dan kewajiban pasien
dan keluarga.

Dokumentasi: 5
Kegiatan petugas menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta keluarganya.
(DAUN,UANG, dsb)
wawancara Petugas Klinik ttg Apa yg menjadi
hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya ?

Dokumentasi petugas yg menunjukkan bhw 5

pasien/kelg mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya .
Wawancara keluarga pasien: Mengerti dan memahami
hak dan kewajibannya

Observasi Di Klinik ada sarana utk pemenuhan hak 5

pasien berkebutuhan/kondisi khusus, misal :
kursi/tempat duduk/toilet utk pasien disabilitas.
Wawancara, Fasilitas apa yg disediakan Klinik utk
pemenuhan hak pasien berkebutuhan/kondisi khusus ?

SK Ttg Penetapan Petugas Pengelola/Penerima 5

Keluhan Pelayanan.
Observasi: Di Klinik ada petugas, media, atau
tempat utk menyampaikan keluhan pelayanan
Wawancara (Pj Klinik, Petugas) Petugas dan
fasilitas apa yg disediakan utk mengelola keluhan
pelayanan ?
SK Ttg Kebijakan Pengelolaan Keluhan Pelayanan 5
SOP Pengelolaan Keluhan Pelayanan
Mengkomunikasikan upaya tindak lanjut thd keluhan,
dgn pasien/keluarga
Dokumentasi: Upaya tindak lanjut thd keluhan
pelayanan yg dikomunikasikan dgn pasien/keluarga
Obsevasi: Proses pengelolaan keluhan pelayanan
keluhan pelayanan (jika ada)
Dokumentasi/catatan upaya tindak lanjut thd keluhan
pelayanan yg dikomunikasikan dgn pasien/keluarga.
Wawancara: Bgmn SOP/Proses pengelolaan
keluhan pelayanan ?

Dokumentasi: Upaya tindak lanjut thd keluhan 5

pelayanan yg dikomunikasikan dgn pasien/keluarga

Dokumentasi: Pelaksanaan Persetujuan Tindakan 5

Kedokteran (Informed Consent) yang lengkap, dicatat
di Rekam Medis
Tersedia SPO persetujuan tindakan kedokteran

Dokumentasi pasien/kelg mengetahui rencana asuhan, 5

diagnostik, dan kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan. (tandatangan/paraf )
Wawancara: Apakah pasien/kelg mengetahui
(petugas menjelaskan) ttg rencana asuhan, diagnostik,
dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan ?

SK Ttg Kebijakan Penerimaan Pasien 5

SOP Pendaftaran Pasien
SOP Skrining Pengunjung
Dokumentasi: Pd Rekam Medis ada data lengkap
pasien.

Obsevasi, Proses pendaftaran pasien sesuai SOP 5

Wawancara Petugas Pendaftaran: Bgmn SOP
Pendaftaran Pasien ?

SOP Skrining Pengunjung 5

Dokumen Bukti Skrining pengunjung sesuai SOP 5

Waawancara Petugas Scrining ttg cara scring
Dokumentasi: Pd Rekam Medis ada data hasil 5
Kegiatan kajian pasien dan penetapan diagnosis (S-
O-A).
Kajian pasien, meliputi :Kajian Awal dan Kajian
Ulang Observasi: Proses kajian pasien (S-O-A) oleh
PPA

Dokumentasi Pd Rekam Medis ada data hasil Kajian 5

Awal , Kajian tentang
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Status gizi pasien

Dokumentasi: Pd Rekam Medis ada data hasil Kajian 5

Ulang.
Kajian Ulang dibuat dlm bentuk CPPT
1. Ada SK Pelayanan Klinis yg mengatur tentang 5
pendaftaran s/d pasien pulang atau SK tentang
Pengkajian Pasien yang terintegrasi antar PPA,
2. SOP Pengkajian Pasien
yang Terinetgrasi antar PPA,
3. Form RM dengan Kajian
Awal dan Kajian Ulang yang Terintegrasi (CPPT)

Form RM dengan Kajian Awal dan Kajian Ulang yang 5

Terintegrasi (CPPT) yang sudah diisi antar PPA

*Ada Form kajian ulang yang terintegrasi dan sudah 5

diisi oleh beberapa PPA dan berkesinambungan, lebih
jelas saat pasien kontrol,
*Petugas memahami yang dimaksud dengan CPPT
saat diwawancarai

*Tersedia media informasi promotif dan preventif 5

(banner, video, leaflet) di klinik, *Terdapat
dokumentasi kegiatan promotif dan preventif secara
berkala (senam dan edukasi klub prolanis JKN, klub
ibu hamil, dan kegiatan lain terutama terkait Program
Prioritas Nasional /PPN: SITB/HIV, Stunting, PTM,
dll),
*Dilaksanakannya pencatatan dan pelaporan Prolanis
JKN, PPN: TB/HIV, Stunting, PTM, dll. dan dipahami
oleh petugas saat diwawancara
*Dapat menunjukkan dokumentasi baik hardcopy 5
maupun di aplikasi/web Pencatatan dan pelaporan
program preventif promotif ( Prolanis JKN,
SITB/HIV, dll)

* Teradapat SK tentang penetapan pelayanan dan 5

kriteria pasien risiko tinggi dan jenis pelayanan risiko
tinggi di klinik

* Teradapat SOP pelayanan pasien risiko tinggi dan 5

SOP pelayanan risiko tinggi di klinik,
*Ditunjukkannya form skrning pelayanan pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi di klinik baik
form tersendiri maupun yang tersurat di dalam RM,
*Petugas mampu melakukan skrining
pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi di klinik saat wawancara dan observasi

*Klinik menetapkan SK tindakan anestesi, dengan 5

lampiran jenis, obat, dan kriteria petugas yg kompeten
melakukan anestesi, *Klinik menetapkan SK
tindakan bedah dengan lampiran jenis-jenis dan
kriteria petugas yang kompeten melakukan tindakan
bedah di klinik, * SOP
Tindakan anestesi, *SOP Tindakan
Bedah termasuk ekstraksi gigi

*Klinik memperlihatkan RM dan kajian: Pra- 5

Pelaksanaan-Pasca Anesetesi dan Bedah yg sdh diisi
oleh tenaga kompeten(ada kajian pra, ada monitoring
pasca, dan laporan tindakan),
*Petugas yang kompeten dapat menjelaskan SOP
dan kompetensi Petugas yang melakukan Tindakan
Anestesi dan Bedah

*Petugas kompeten dapat menunjukkan RM yang 5

sudah diisi: Jenis, dosis dan teknik anestesi dan form
pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi

*Terdapat form kajian pra bedah yg sudah diisi 5

*Terdapat form kajian pra anestesi yang sudah diisi 5

*Terdapat form/ laporan pemantauan dan evaluasi 5

selama tindakan pembedahan yg sudah diisi,
*Terdapat form pemantauan dan
evaluasi pasca tindakan pembedahan. (edukasi pasca
tindakan dan dalam kajian ulang/CPPT saat pasien
kontrol)
SK Petugas Gizi 5
Dokumentasi: Dalam Rekam Medis atau
Buku Asuhan Gizi Pasien ada data hasil asuhan gizi
(ADIME)

Dokumen Bukti : Asuhan gizi dilakukan oleh petugas 5

yang berkompeten sesuai kondisi kes dan kebutuhan
gizi sesuai dengan peraturan perundangan

Dokumen Bukti 5
1. Jadwal Distribusi dan Pemberian Makanan
Pasien 2. Formulir Pemesanan Makanan Pasien
3. Daftar Menu Makanan Pasien
4. Pd Rekam Medis atau Buku Asuhan Gizi
Pasien, ada data hasil kegiatan distribusi dan
pemberian makanan sesuai jadwal
Wawancara petugas gizi:
Bgmn cara pemesanan, distribusi, dan pemberian
makanan pasien ?

Dokumen Bukti : Kegiatan edukasi kpd pasien dan 5

kelg, tentang :
Pembatasan diet pasien,
Keamanan dan kebersihan makanan
(DAUN, UANG, UMPAN, dsb)

Dokumen Bukti : Pd Rekam Medis ada data hasil 5

pelaksanaan pemulangan dan penyusunan RTL
Pemulangan pasien dilaksanakan oleh DPJP sesuai
kriteria pemulangan pasien.

Dokumen Bukti: Pd Rekam Medis ada Ringkasan 5

Pulang Pasien,
Observasi: Proses pemulangan pasien (jika ada)
Wawancara (DPJP) atau PPA, Bgmn proses
pemulangan pasien ?

Dokumen Bukti: Pd Rekam Medis ada data hasil 5

pemberian informasi kpd pasien saat pulang.
Wawancara petugas ttg caara dan materi informasi

Tersedia: SK Ttg Kebijakan Rujukan Pasien dan SOP 5

rujukan
Dokumen Bukti: 5
1. Pd Rekam Medis atau Buku Khusus Rujukan
Pasien ada data hasil komunikasi dgn fasyankes yg
dituju. 2.
Komunikasi dilakukan untuk memastikan bahwa
fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien, Wawancara dengan DPJP/PPA

Dokumen Bukti: 5
1. Formulir Persetujuan Rujukan (belum
digunakan ) 2. Pelaksanaan Persetujuan Rujukan
Form Persetujuan Rujukan, isi : pemberian
informasi ttg rujukan dan persetujuan/penolakan
rujukan. Wawancara: Bgmn proses persetujuan
rujukan

Observasi; Ambulans yg memenuhi syarat utk rujukan 5

Wawancara (DPJP/sopir ambulans) Bgmn

perlengkapan, cara penggunaan ambulans rujukan?

Dokumen Bukti: Bgmn perlengkapan, cara 5

penggunaan ambulans rujukan?

Regulasi: 5
SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan Rekam
Medis SK Ttg Panduan
Penyelenggaraan Rekam Medis (PMK 269/2008)
SK
Ttg Penetapan Petugas Yang Berhak Akses Rekam
Medis
SOP-SOP Pelayanan Rekam Medis :
>SOP
Penyimpanan RM
>SOP Distribusi RM

>SOP Peminjaman RM
1. Rekam Medis diisi lengkap 5

Isi lengkap Rekam Medis :

a. Identitas Pasien
b. Informasi Klinis (SOAPE)
c. Tulisan dapat dibaca
d. Simbol, Singkatan, Koreksi penulisan, sesuai
aturan.
e. Tandatangan/Paraf PPA

> sda < 5

Observasi thd : 5
1. Sarana penyimpanan RM diberi tanda kerahasiaan

2 Pendistribusian dan penggunaan RM dilakukan

oleh petugas yang berhak.

1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium. 5

2. SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan

Laboratorium.
3. SK Ttg Penetapan Rentang Nilai Normal
Setiap Jenis Pemeriksaan Laboratorium.

4. SK Ttg Penetapan Penanggungjawab

Pelayanan Laboratorium
5. SK Ttg Pedoman/Panduan Pelayanan
Laboratorium
6. SOP-SOP Pelayanan Laboratorium :
a. SOP Pemeriksaan Spesimen
b. SOP Pemeriksaan Spesimen Diluar Jam
Kerja
(Klinik Rawat Inap)
c. SOP Pelaporan, Pencatatan, dan Tindak
Lanjut Pemeriksaan Laboratorium Kritis

d. SOP Rujukan Spesimen.

> sda < 5

> sda < 5

Dokumentasi : 5
1. Daftar Reagensia dan Bahan Lain Di
Laboratorium.
2. Label-label reagensia
Observasi thd :
1. Reagensia dan Bahan Lain tersedia sesuai daftar.

2. Reagensia dan Bahan Lain dipasang label sesuai.

3. Penyimpanan reagen dan bahan lain, sesuai

ketentuan.
Wawancara dgn :
1. PJ Klinik
2. PJ Pelayanan Laboratorium.

Bgmn ketersediaan, pelabelan, dan penyimpanan

reagens dan bahan lain ?

Dokumentasi : 5
1. Pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis.

(jika ada)

> sda <

Dokumentasi : 5
1. PMI Berkala.
2. PME Berkala (Surat Bukti PME)
Dilakukan oleh pihak berwenang.
Observasi thd :
1. Proses PMI
Wawancara :
1. PJ Pelayanan Laboratorium
Bgmn proses PMI dan PME ?

5
 5

Dokumentasi : 5
1. Rencana Kebutuhan Sediaan Farmasi dan BMHP

2 Daftar Formularium Obat Klinik

3. Kegiatan Penanganan Obat Kedaluarsa/Rusak
(jika ada)
4. Kegiatan Pemantauan dan Pelaporan Medication
Error
(jika ada)
5. Daftar Obat Emergensi.
6. Buku PIO
Observasi thd :
1. Gudang Farmasi
2. Ruang Pelayanan Kefarmasian

3. Cara penyimpanan dan pelabelan sediaan farmasi

dan BMHP.
(terutama obat-obatan high alert)

4. Proses pengkajian resep, pemberian obat, dan

PIO.
Wawancara dgn :
1. PJ Klinik
2. PJ Pelayanan Kefarmasian
3. Tenaga Kefarmasian
Bgmn pengelolaan dan pelayanan kefarmasian ?

Lihat diatas (EP 1) 5

Lihat diatas (EP 1) 5

Dokumentasi : 5
1. Kegiatan pengkajian pada setiap resep.

(tanda contreng ?)
Penulisan resep yg benar :
a. Inscriptio
b. Prescriptio
c. Signatura
d. Subscriptio
e. Pro
Observasi thd. :
1. Proses pengkajian resep dan pemberian obat

Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian
Bgmn cara pengkajian resep dan pemberian obat
dgn benar ?

Dokumentasi : 5
1. Buku PIO
Observasi thd :
1. Pelaksanaan PIO

Dokumentasi : 5
1. (Buku) Rekonsiliasi Obat
Observasi thd :
1. Pelaksanaan Rekonsiliasi Obat

(Jika ada)
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian
Bgmn ketentuan rekonsiliasi obat ?

Dokumentasi : 5
1. (Tabel) Ketersedian, Penggunaan, Penggantian
Obat Emergensi di Unit Tertentu
Observasi thd :
1. (Tabel) Ketersedian, Penggunaan, Penggantian
Obat Emergensi di Unit2 Tertentu
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian
Bgmn pengelolaan obat emergensi di Unit2
Tertentu ?
Dokumentasi : 5
1 Daftar Obat Narkotika dan Psikotropika

2. Pelaporan Obat Narkotika dan Psikotropika

Observasi thd :
1. Tempat Penyimpanan Obat Narkotika dan
Psikotropika
Tempat Penyimpanan Obat Narkotika dan
Psikotropika, harus dikunci ganda, dgn anak kunci
dipegang oleh 2 orang
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian
Bgmn penyimpanan obat narkotika dan
psikotropika ?

Observasi thd : 5
1. Tempat penyimpanan obat termasuk obat high
alert yang baik, benar dan aman
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian
Bgmn menyimpan obat termasuk obat high alert
yang baik, benar dan aman ?

Dokumentasi : 5
1. Kegiatan penanganan obat kedaluarsa/rusak

(Jika ada)
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian
Bgmn SOP Penanganan Obat Kedaluarsa/Rusak ?

Dokumentasi : 5
1. Pencatatan dan pelaporan MESO (Monitoring
Efek Samping Obat)
(Jika ada)
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian
Bgmn pencatatan dan pelaporan MESO
(Monitoring Efek Samping Obat) ?
Dokumentasi : 5
1. Pemantauan dan pelaporan medication error.

(Jika ada)
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian
Bgmn SOP pemantauan dan pelaporan medication
error ?

Dokumentasi : TDD
1. Pengelolaan obat darurat medis
(Jika tidak ada Apoteker sebagai PJ Pelayanan
Kefarmasian)
2. Daftar Obat Darurat Medis
Observasi thd :
1. Pengelolaan obat darurat medis

Wawancara dgn :
1 Tenaga Kefarmasian (Non Apoteker)

Jenis Obat Darurat Medis ?

325
CAPAIAN TDD REKOMENDASI

49.24% Tidak ada Media

informasi (leaflet,
brosur, flyer, dsb)
dgn materi : hak
dan kewajiban
pasien
TDD
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK) 100
2 BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 165
3 BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP) 325
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 590
SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN
190 52.63%
180 78.57%
670 49.24%
1,040 57%
 Penilaian akreditasi dilakukan secara komprehensif dan terpadu melalui pemberian skor untuk setiap EP

No Kriteria
1 Terpenuhi
(Tercapai penuh)

2 Terpenuhi
sebagian (Tercapai
Sebagian)

3 Tidak terpenuhi

Tidak Tercapai
4
Tidak Dapat
Diterapkan (TDD)
itasi dilakukan secara komprehensif dan terpadu melalui pemberian skor untuk setiap EP

Syarat Nilai
Jika pencapaian ≥ 80% dari setiap elemen penilaian.
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan wawancara serta 10
dibuktikan kesesuaian pelaksanaan dengan dokumen.

Jika pencapaian 20% - 79% dari setiap elemen penilaian.

Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara serta dibuktikan kesesuaian pelaksanaan dengan
dokumen. 5
Atau
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara serta dibuktikan bahwa seluruh dokumen telah
disusun tetapi pelaksanaan belum sesuai dengan dokumen
Jika pencapaian < 20% dari setiap elemen penilaian.
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara 0
Jika ada pelayanan yang tidak dilakukan di Klinik tersebut
Pada EP yang dinyatakan TDD, maka tidak diperhitungkan dalam -
penilaian (tidak menjadi numerator dan denumerator).