DOKUMEN YANG HARUS ADA DI KLINIK PRATAMA

Regulasi

TATA KELOLA KLINIK (TKK)

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang

2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik

Pengorganisasian Klinik

SK uraian tugas, tanggung

3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

Tata Kelola SDM

2. Ada File kepegawaian seluruh
SDM yg diperbarui secara berkala

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja
 1. Tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan

3. Program manajemen fasilitas

dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

Fasilitas dan Keselamatan

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
akses Keluar masuk klinik
 6. ada bukti pengelolaan B3 dan
limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas
10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

2. dokumen Kontrak ada indikator

kinerja pihak yang melakukan
Tata kelola kejasama kerjasama

3. Bukti monev dan tinjut terhadap

pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak

PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

 1. ada PJ program mutu dan tim
mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik
c.      Penerapan manajemen resiko
terintegrasi mencakup pelaksanaan
proses manajemen resiko yg
dibuktikan dg membuat daftar resiko
Upaya PMKP dan menganalisis proses kritis atau
beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan

1. Prosedur yang ditetapkan klinik

SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6
 2. Bukti identifikasi pasien
sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien

Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien 4. Bukti pengelolaan keamanan
obat yg perlu diwaspadai / resiko
tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

3. Ada petugas yg kompeten yg

bertanggung jawab melaksanakan
, monitoring dan mengevaluasi
implementasi PPI di klinik
SK PJ PPI
4. ada Sarana kebersihan dan
Pencegahan dan Pengendalian media informasi ttg kebersihan
Infeksi tangan
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
 7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya
3. Pasien mengerti dan memahami
hak dan kewajibannya
Hak pasien dan keluarga
4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga
6. Ada tindak lanjut keluhan oleh
klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga
7. Ada dokumentasi pengaduan
dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

Klinik melibatkan pasien dan

keluarga dalam proses asuhan
Klinik melibatkan pasien dan
keluarga dalam proses asuhan
Penerimaan pasien klinik
Pengkajian pasien
Rencana asuhan dan
pelaksanaan
2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan
2. Ada bukti pelaksanaan
pendaftaran sesuai regulasi yang
ditetapkan
3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan skrining
sesuai regulasi yang ditetapkan
1. Ada bukti dilakukan kajian
pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis
2. Kajian awal sekurang
kurangnya memuat data a) sampai
e)
3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik
1. Ada bukti rencana asuhan oleh
PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien
Rencana asuhan dan
pelaksanaan
Promotif dan preventif
Pelayanan pasien resiko tinggi
dan Penyediaan pelayanan
resiko tinggi
Pelaksanaan anestesi dan
bedah di Klinik pratama
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
berkala
2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif
1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang
pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
tujuan
2. Ada bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada
SOP anestesi, SOP bedah
1. Klinik menetapkan prosedur
pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.
2. Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien
 4. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra bedah
5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi
6. Ada bukti pemantauan dan
evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
Pelayanan gizi 3. Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai jadwal
dan pemesanan dan di
dokumentasikan

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

Pemulangan dan tindak lanjut
perawatan
1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan
2. Ada bukti ringkasan pulang
pasien dalam rekam medis

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang

1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan

rujukan pasien
 2. Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien
3. Pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan
Pelayanan Rujukan pasien

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

2. Ada bukti rekam medis diisi

Rekam medis
secara lengkap oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA)
3. Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan
rekam medis
Regulasi tentang tata cara
penyimpanan, peminjaman,
dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien
 1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan
pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

4. Ada bukti reagensia esensial

dan bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan
Pelayanan laboratorium
penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis
6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan
dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis

7. Ada bukti pelaksanaan

Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

Pelayanan Radiologi Diagnostik

2. Ada bukti pelayanan radiologi
sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi
 1. Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat

pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
Pelayanan Kefarmasian 7. Tersedia obat emergensi pada
unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi
9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan
obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi
10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur
prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan
PRATAMA

Dokumen Pendukung

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)

Pelaksanaan evaluasi kinerja

pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi
Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,
SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
pengamanan dan pengawasan
akses fasyankes spt : absen
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas sekuriti, laporan dinas
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
 Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah,
manifest pengambilan limbah, alur
pembuangan limbah cair dan
padat hasil tindakan. Observasi
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic

Daftar dan peta penempatan

APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR

Bukti larangan merokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)

N (PMKP)
Pengumpulan data, analisis dan
tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

Komunikasi efektif pd pelimpahan
wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Asesmen pasien dg resiko jatuh

dlm RM

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik

Monitoring kebersihan tangan

Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
 Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

Pelaksanaan survailans

Pelaksaan pemakaian AB yg bijak

Pelaksanaan diklat PPI

PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik

Bukti penjelasan hak dan

kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga

Bukti evaluasi pemahaman pasien

terhadap hak dan kewajiban
pasien

Bukti analisis dan tindak lanjut

terhadap keluhan

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent
Bukti dokumentasi dalam rekam
medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan

Bukti kajian pasien oleh PPA

dalam rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis
dokumentasi evaluasi berkala
rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis

Jadwal pelayanan promotif dan

preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala
Laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis

yang melakukan anestesi dan
melakukan tindakan bedah

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi
Kajian pra bedah dicatat dalam
rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan
Bukti edukasi pada pasien dan
atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien

pulang dalam rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA

Dokumen peminjaman rekam

medis, letak dokumen rekam
medis disimpan baik di ruang
rekam medis, maupun di tempat
pelayanan
Profil kepegawaian Penanggung
jawab laboratorium, dan
kesesuaian persyaratan
kompetensi
Penetapan rentang nilai normal
pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis

Bukti dokumen pelaksanaan PMI

dan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi
Bukti-bukti pelaksanaan
pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP: mulai dari order,
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep

dan bukti pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan benar

Bukti edukasi informasi obat

tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (dicatat dalam
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi

obat, yang dicatat dalam form
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis
Bukti monitoring dan penggantian
obat emergensi oleh petugas
farmasi

Kartu stok obat narkotika dan

psikotropika. Laporan penggunaan
obat narkotika dan psikotropika.

Daftar obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak
Bukti pencatatan dan pelaporan
MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik

anya obat darurat