RDOWS INSTRUMEN STANDA

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
NSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP MAPOLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
DA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AK

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
UMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP DIT POLAIR POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
POLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
UMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP SAT BRIMOB POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
POLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
UMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP SPN BETUNG POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
POLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
UMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP PALEMBANG POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
POLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AK

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
RUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP OGAN ILIR POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
POLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
STRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP OKI POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
DA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
UMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP PRABUMULIH POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
H POLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik 10
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik 10
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
5
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah 5
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP 5
SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

5
berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik 5

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk 5
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c. 5
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang 0
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan 0
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok 5

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
5
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

5
STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator
TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP 0

3. Bukti monev dan tinjut terhadap

pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

5
1. ada PJ program mutu dan tim
mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

5
2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP
peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu 0

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan 0
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik
5
c.      Penerapan manajemen resiko
terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)
10
3. Indicator mutu layanan yg
diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

0
4. Insiden keselamatan pasien
dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang 5

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah 0
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1 0
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
0
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM 0
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko 5
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety 0
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
5
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena 0
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

5
2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5
SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 5
3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
5
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan 5
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan 5
transmisi
5
7. bukti Pelaksanaan bundles
5
8. bukti Pelaksanaan survailans
0
9. bukti Pelaksanaan pemakaian
anti mikroba yg bijak
0
10. Pelaksanaan Pendidikan dan
pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan 5
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta 5
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/ 5
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga
5

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga
0

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan
0

1. Ada bukti pelaksanaan 5

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

10
STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan
PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan
5
4. Ada bukti pelaksanaan skrining
sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

10
STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang
PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
5
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP 5
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
0
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
5
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif 5

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan 5
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/ 5
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

5
4. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra bedah 0
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi 0

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah
0

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

0
2. Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
0
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

0
4. Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

10
2. Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien
5
3. Pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

5
4. Ada sarana transportasi rujukan
yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5
5. Ada daftar jejaring rujukan
klinik
5

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/ 5
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
5
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

5
4. Ada bukti klinik menjaga
kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan 5

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis 5

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
5
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala
0

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi 0
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

5
2. Tersedia daftar formularium
obat klinik
5
3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau
prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

10
4. Tersedia bukti dilakukan
pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

0
5. Tersedia bukti pemberian
informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/ 0
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

5
8. Tersedia bukti penyimpanan
dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi
5
9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan
obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi
5
10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur
prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
5
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
0
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
0
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan
0

JUMLAH NILAI
360
STRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP OKU POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik 10

bagan Struktur organisasi

10
klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
5
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat 5
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke 5
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

5
SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

0
g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
5 Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
0 pengawasan akses, ada 0
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
5 0
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
0 0
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
0 sampah domestic dan air 0
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
0
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
5
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan, Ada label bukti
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti pemeliharaan, bukti
5 5
pemeriksaan, bukti pemeliharaan kalibrasi peralatan, kondisi
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi, peralatan laik operasional
bukti izin peralatan radiologi

5
Seluruh dokumen kontrak /PKS
baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis
5
Dokumen kontrak berisi indicator
kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

5
Pengumpulan data, analisis dan
tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik
0
Bukti pelaporan IKP, bukti
dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik 5

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
0
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah 0
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko 5
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
0
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan 5
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
0 0
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik


Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
0
0 0
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
5 Proses pelaksanaan 5
kewaspadaan standar
5 Proses pelaksanaan 5
kewaspadaan transmisi
5 Proses pelaksanaan 5
kewaspadaan transmisi
5 0
Pelaksanaan survailans
0 ?
0 ?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
5 dan kewajiban pasien 5
5
0
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan 0
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

0 0

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut
0

Bukti dilakukan informed consent 5

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam 5

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining
5

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

5 5
dokumentasi kajian awal dalam
rekam medis yang memuat a sd e
5
dokumentasi kajian ulang dalam
CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

5
dokumentasi pelaksanaan asuhan
oleh PPA dalam rekam mdis

5
dokumentasi evaluasi berkala
rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
0
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala
5
Laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif
5

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

5 5
Dukumentasi proses anestesi
dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

10
Kajian pra bedah dicatat dalam
rekam medis 0
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis 0
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis
0

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
0
Bukti kajian kebutuhan gizi dan
rencana asuhan gizi

0
Bukti pelaksanaan distribusi
makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

0
Bukti edukasi pada pasien dan
atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
0 0
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
0
 10
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.
5
Bukti pemberian informasi rujukan
kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

0
Ketersediaan sarana
transportasi

10
Daftar jejaring rujukan
5

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis, 5
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA

5
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang
5 5

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
5 proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens
5
Penetapan rentang nilai normal
pada form jawaban laboratorium
10

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
5
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis 5
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

5 5
Formularium obat klinik

5
Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan
dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar
0
Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada
tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)

5 5
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis
0 0
Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat
obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

5 5
Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan
psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika
0 0
Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan
obat high alert

10 10
Bukti penanganan obat
kadaluwarsa atau rusak
5
Bukti pencatatan dan pelaporan
MESO
0
Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis

0 0

255 120
LDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

Petugas paham penggunaan
0
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

0
PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg
proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

0
PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg
proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
5 kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn 0
upaya meminimalisasi
 0

Petugas koordinator PPI

0

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan 0
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai 0
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
0
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan 0
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan 0

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya
0

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
0
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

0
Penanggung jawab laboratorium:
bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
5
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar

0
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert
10
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
5
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
0
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
STRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP OKUS POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
LDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
STRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP OKUT POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
LDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AK

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
UMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP BANYUASIN POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
POLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKRED

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
MEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP MUSI BANYUASIN POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
SIN POLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
MEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP MUARA ENIM POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
M POLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
TRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP LAHAT POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
OLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
UMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP PAGAR ALAM POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
M POLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
TRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP MURA POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
OLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKRE

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai

BAB I. TAT

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh
3 EP SDM yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan
3. Program manajemen fasilitas
dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh
B3, c.
PJ klinik
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

4. tersedia daftar inventaris dan

SK PJ pemeliharaan dan
bukti Pemeliharaan sarana yang
program kerja pemeliharaan
tersedia di klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ akses Keluar masuk klinik
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan

limbah B3

7. Pengelolaan sampah domestik

dan air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA MUT

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a.     Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kpd PJ klinik dan pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah
melakukan dan menindaklanjuti
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik
SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada paien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yg didokumentasikan di RM
pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko
Pasien) tinggi

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan
pelaksanaan surgical safety
checklist yg didokumentasikan di
RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

penerapan pasien cedera karena
jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik
SK PJ PPI
STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan
(Pencegahan media informasi ttg kebersihan
dan tangan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan
standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

7. bukti Pelaksanaan bundles

8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian

anti mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI

III. PELAYANAN

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan memahami

hak dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh

klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga

7. Ada dokumentasi pengaduan

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan)
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang

PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
 1. Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
STANDAR/ berkala
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
 5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan
bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
3. Distribusi dan pemberian
STANDAR/ makanan dilakukan sesuai jadwal
PKP 9 dan pemesanan dan di
(Pelayanan dokumentasikan
gizi) : 4 EP

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang
lanjut pasien dalam rekam medis
perawatan) : 3
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang
 1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan
(Pelayanan pasien
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan

rekam medis

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12
(Rekam medis)
: 4 EP

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga

kerahasiaan rekam medis pasien

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial

PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan
7 EP penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak

pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis
 7. Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi
EP sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

2. Tersedia daftar formularium

obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau Regulasi : Kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat sesuai SOP pengadaan obat
dengan regulasi

4. Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling oleh
Apoteker

STANDAR/
PKP 15
Pelayanan
 6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada
Pelayanan unit-unit dimana diperlukan, dan
Kefarmasian : dapat diakses untuk memenuhi
7 EP kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti penyimpanan

dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi

9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan

obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur

prosedur penanganan obat penanganan obat kadularsa
kadaluarsa / rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau Kebijakan atau prosedur
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH NILAI
MEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP LUBUK LINGGAU POLDA SUMSEL

Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan tenaga,
Bukti-bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Perencanaan Program MFK a sd

g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
menjaga keamanan dan
akses fasyankes spt : absen
pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas jaga, CCTV di
petugas sekuriti, laporan dinas
tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
kpd ortu
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan

medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi dan bukti
pemeriksaan, bukti pemeliharaan
dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan radiologi
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan, kondisi
peralatan laik operasional

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

Dokumen kontrak berisi indicator

kinerja pihak ketiga

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

Pengumpulan data, analisis dan

tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, bukti

dilakukan investigasi

Daftar resiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

 Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
tangan pd pelayanan
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Monev pelaksanaan PPI di klinik
Monitoring kebersihan tangan
Pelaksanaan kewaspadaan
standar
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
Pelaksanaan survailans
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
Pelaksanaan diklat PPI
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban
pasien
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap
Proses pelaksanaan
kewaspadaan standar
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Proses pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan survailans
?
?
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
 Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan

terhadap keluhan yang dapat diobservasi

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
 Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

Proses pelaksanaan
skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan

yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan

pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi

jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan,

serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada

tentang indikasi dan cara waktu penyampaian obat,
penggunaan obat (dicatat dalam proses konseling oleh
rekam medis pasien rawat inap, apoteker
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan
obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat

obat emergensi oleh petugas emergensi pada unit-unit
farmasi dimana diperlukan,
dengan segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat
narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan

obat high alert

Bukti penanganan obat

kadaluwarsa atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat

anya obat darurat medis
AU POLDA SUMSEL

Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg

proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining
PPA, Penganggung jawab klinik:
pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis
Peanggung jawab laboratorium:
proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar
Petugas farmasi, perawat, dokter:
proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan