Lampiran 1 : Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang

Kabupaten Lamongan
Nomor :
Tanggal :

PANDUAN PENANDAAN LOKASI OPERASI DAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI,

TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN

A. Latar Belakang

Patient Safety yang diterjemahkan menjadi keselamatan pasien merupakan

suatu sistem yang membuat pelayanan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman,
sistem ini diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dalam hal ini tindakan seorang dokter anestesi, dokter bedah atau
perawat kamar bedah sebagai bagian dari tim perioperatif yang dalam prakteknya
menimbulkan resiko terjadinya cedera pada pasien yang menjalani tindakan operasi
atau prosedur invasif baik di kamar bedah maupun diluar kamar bedah.
Medical errors diartikan sebagai suatu kesalahan medis merupakan bentuk
kesalahan yang terjadi dalam proses pelayanan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, termasuk dalam hal ini tindakan non
invasif dan tindakan invasif yang rutin dilakukan oleh dokter anestesi maupun dokter
bedah baik di lakukan di kamar bedah maupun diluar kamar bedah yang selalu
mempunyai resiko terjadi kesalahan medis. Kesalahan medis yang dimaksud
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana
atau teknik yang salah untuk mencapai tujuan, dapat sebagai akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Adverse event atau Kejadian tidak diharapkan /KTD merupakan suatu kejadian
yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil oleh dokter anestesi
atau dokter bedah, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien yang
menyertai. Near miss atau kejadian nyaris cedera /KNC merupakan suatu kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil suatu tindakan yang
seharusnya dilakukan oleh dokter anestesi atau dokter bedah yang dapat mencederai
pasien, tetapi tidak terjadi cedera serius yang bisa diakibatkan ; faktor keberuntungan,

0
karena ada tindakan pencegahan atau dilakukan tindakan untuk meringankan cedera
serius yang seharusnya terjadi.
Budaya merupakan suatu harapan, nilai dan asumsi bersama yang menekankan
pada cara atau tindakan yang harus kita lakukan didalam organisasi, budaya
mengandung makna yang dalam dan biasanya sulit untuk dinilai. Budaya dari suatu
organisasi menjadi penentu dari kelangsungan berfungsinya organisasi tersebut.
Pemahaman mengenai perlunya budaya keselamatan pasien yang kuat merupakan
komponen yang paling berperanan untuk meningkatkan dan memperbaiki mutu dari
perawatan pasien, Haytham Kaafarani, dan rekan dari Department of Surgery, Boston,
melakukan pengamatan dan membandingkan budaya keselamatan pasien pada staf di
kamar bedah dan PACU yang dikategorikan sebagai unit beresiko tinggi bila
dibandingkan dengan area lainnya di rumah sakit, awalnya mereka berasumsi bahwa
sebagai staf medis yang dalam prakteknya banyak berada di lingkungan kamar bedah,
pemahaman mengenai budaya keselamatan pasien yang terlihat dalam aktifitas
keseharian staf tersebut akan lebih menonjol dan menjadi salah satu komponen utama
dalam memberikan layanan, karena lingkungan kamar bedah mempunyai resiko yang
lebih besar untuk terjadinya kesalahan medis yang dapat berakibat fatal bagi pasien ,
tetapi dari penelitian yang mereka dapatkan pada hampir 9000 staf di 30 rumah sakit
yang menjadi tempat pengamatan hasilnya adalah ; secara umum budaya keselamatan
pasien pada staf di kamar bedah ICU hampir sama bahkan sedikit kurang pada
beberapa aspek bila dibandingkan dengan area lain di rumah sakit. Misalnya
didapatkan bahwa ada kesenjangan yang besar mengenai budaya keselamatan pasien
antara staf di lapangan dengan staf senior di manajemen sehingga di perlukan adanya
suatu mekanisme atau sistem komunikasi yang efektif untuk menjembatani perbedaan
persepsi tersebut.
Langkah awal untuk memperbaiki kondisi ini adalah dengan melakukan
sosialisasi atau membangun kesadaran bahwa permasalahan yang berhubungan dengan
keselamatan pada setiap pasien yang terpapar dengan tindakan anestesi dan
pembedahan potensial selalu dapat terjadi. Pendidikan, pelatihan, aplikasi dari
pengetahuan dan teknologi terbaru mengenai penyebab dan pencegahan merupakan
bagian dari solusi, selain adanya peningkatan pemahaman mengenai budaya
keselamatan pasien.
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu pula asesmen pasien yang

1
 tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang
berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian
singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang
mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis bukti, seperti yang
digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The
Joint Commissions Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure,
Wrong Person Surgery

B. Tujuan
b.1 Tujuan Umum
Mewujudkan Kamar Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang Kabupaten
Lamongan yang berorientasi pada Keselamatan Pasien
b.2. Tujuan Khusus
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di kamar bedah
b. Meningkatkan Komunikasi efektif antar anggota tim di kamar bedah
c. Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien akibat kejadian salah lokasi
operasi, salah Prosedur Operasi dan salah pasien operasi di kamar bedah
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Insiden Keselamatan Pasien

2
 PANDUAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

1. Pengertian
Suatu proses pembuatan tanda lokasi operasi yang dilakukan oleh dokter operator
sebelum dilakukan tindakan operasi yang melibatkan pasien dalam proses
penandaan.
2. Tujuan
Mencegah terjadinya salah sisi atau salah lokasi operasi.
3. Langkah-langkah :
a. Rumah Sakit bertanggung jawab memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
b. Yang dimaksud tindakan pembedahan adalah prosedur diagnostic dan terapi
menyembuhkan penyakit dan gangguan tubuh manusia melalui pemotongan,
pengangkatan, pengubahan, atau pemasukan alat diagnostic/ terapi.
c. Proses penting disini adalah menandai lokasi pembedahan, proses verifikasi
sebelum operasi dan sesaat sebelum memulai prosedur
d. Penandaan dilakukan pada kasus khususnya dengan dua sisi (laterality), multipel
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang)
e. Waktu dan tempat penandaan :
1) Pasien Rawat Inap : dilakukan di ruang rawat inap, IGD, sebelum pasien di
kirim ke kamar operasi atau diruang Timbang terima IBS.
2) Pasien One Day Care,Lokal Anestesi : dilakukan di ruang penerimaan/ ruang
persiapan pasien paling lambat 1 jam sebelum tindakan operasi
f. Penandaan dilakukan sebelum pasien dilakukan induksi anestesi,
g. Pada waktu melakukan penandaan Perlu melibatkan pasien ( menanyakan kepada
pasien bagian tubuh manakah yang akan dilakukan operasi ),
h. Untuk Pasien anak dan pasien yang tidak kooperatif, penandaan Lokasi operasi
harus melibatkan orang tua/wali sahnya
i. Bahan penandaan yang digunakan Tak mudah luntur terkena air
f. Untuk tindakan operasi selain operasi mata Dengan menggunakan spidol
khusus skin marker
g. Untuk operasi mata menggunakan bahan khusus yang ditempel diatas alis
pada bagian mata yang akan dioperasi
h. Beberapa kasus yang tidak perlu penandaan lokasi operasi yaitu:
1) Pasien neonatus/bayi prematur

2) Pasien dengan luka bakar

3) Kasus mencakup organ tunggal (misalnya operasi jantung, Operasi Caesar,
Operasi Kandungan apendiktomi, venasectie,Tracheostomi )
4) Tonsilectomi,haemoroidektomi,operasi pada genetalia

3
 5) Kasus yang melibatkan gigi.
6) Area yang secara anatomis dan teknis sulit dilakukan penandaan termasuk
diperineum, sekitar kulit bermasalah
7) Prosedur yang memasukkan alat melalui orifisium dengan target organ tidak
berhubungan dengan lateralisasi, misalnya endoskopi, sistoskopi, bronchoskopi
8) Situasi gawat darurat
i. pada pasien neonatus dan pasien luka bakar tidak diberikan marking namun
digambar dalam rekam medis pasien
j. Pada kondisi tertentu penanda bisa dibuat pada hasil radiologi, misal :
1) Pada Operasi gigi selain hasil radiologi ditambah penandaan dengan dental
chard
2) Tulang belakang
k. Penandaan harus Mudah dikenali dengan menggunakan tanda lingkaran O
l. Penandaan Dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan
m. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar ( kecuali pada pasien tidak sadar ) dan
tanda harus terlihat sampai saat akan disayat.
n. Jika pasien atau keluarga/Wali sah melakukan penolakan penandaan, maka
keluarga pasien harus membuat surat penolakan tindakan secara tertulis dan
menerima semua risiko yang akan dialami oleh pasien

4
 PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN
TEPAT PASIEN OPERASI

1. PENGERTIAN
Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk menyamakan persepsi
tentang tindakan yang akan dilakukan dengan memberlakukan metode verifikasi
sebelum dan setelah pasien dilakukan tindakan operasi/ pemeriksaan diagnostic
invansif non invasive, verifikasi dilakukan dengan mengisi check list verifikasi pre
operasi, check list keselamatan pasien operasi ( Sign In, Time Out, Sign Out )
2. Tujuan
1. Membantu Tim Agar Konsisten Mengikuti Beberapa Langkah Keselamatan
Pasien
2. Memandu Interaksi Verbal Antar Tim
3. Menurunkan Angka Kejadian Tidak Diharapkan ( Salah Lokasi, Salah Prosedur,
Salah Pasien Operasi ) Di Kamar Operasi

3. LANGKAH-LANGKAH
1) Sign In : Adalah suatu proses untuk melakukan verifikasi ulang pasien sebelum
dilakukan induksi anestesi dimana tim operasi melakukan pengecekan benar
pasien, surat persetujuan dan memberi tanda area yang akan dioperasi.Tim anestesi
pada saat ini melakukan konfirmasi secara detail tentang puasa yang dilakukan
oleh pasien dan pengkajian jalan nafas, obat obatan yang akan diberikan, alat
anestesi yang akan dipakai dan segala sesuatu yang diperlukan dalam hal anestesi,
misalnya pemasangan oksimetri harus dilakukan sebelum induksi anestesi
dilakukan.
Tujuan : melakukan verifikasi ulang, mencegah terjadinya salah lokasi operasi,
salah prosedur dan salah pasien operasi
a. Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum pasien dibawa ke ruang operasi
( sebelum dilakukan Induksi )
b. Persiapan alat : Cek list keselamatan Pasien Operasi , alat tulis.
c. Tim yg harus hadir : Perawat Sirculer/Instrumen , dokter anastesi, dokter
operator atau Perawat Asisten.
d. Perawat Sirculer/Instrumen memperkenalkan diri pada pasien
e. Perawat Sirculer/Instrumen memperkenalkan dokter anastesi
f. Perawat Sirculer/Instrumen menjelaskan tujuan sign in
g. Perawat Sirculer mengkonfirmasi ulang identitas pasien
h. Perawat Sirculer/Instrumen mencocokan apa yg disebut pasien dengan gelang
pasien dan rekam Medis pasien

5
 i. Perawat Sirculer/Instrumen memastikan pasien mengetahui tindakan operasi
apa yg akan dilakukan pada pasien
j. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan pada pasien lokasi operasi sambil
melakukan pengecekan, apakah sudah diberikan Tanda Lokasi daerah operasi
atau belum.
k. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan apakah tanda tangan/ cap jari pasien
yg ada dalam informed consent formulir adalah tanda tangan/ cap jari pasien,
kecuali pasien tidak sadar.
l. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan apakah pasien mempunyai riwayat
alergi.
m. Perawat Sirculer/Instrumen mencocokkan dgn gelang ( merah ) jika ada
alergi.
n. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan pada dokter anastesi, apakah alat
dan mesin anastesi sudah siap digunakan
o. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan pada dokter anastesi apakah ada
masalah dalam pernapasan pasien
p. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan pada dokter anastesi apakah pasien
memiliki risiko perdarahan.
q. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan pada dokter anastesi apakah perlu
akses IV line lebih dari satu.
r. Setelah ceklist terisi semua, Perawat sirkuler/Instrumen, Penata Anestesi,
dokter Bedah ( Operator ) dan Dokter Anestesi segera membubuhkan nama
terang dan tanda tangan di bagian bawah cek list

2) Time Out :
Time out adalah tahap memastikan bahwa personil tim operasi telah mengetahui
orang orang yang akan menjadi timnya saat itu, tugas masing masing,
pengecekan instrumen yang akan dipakai, benar pasien dan benar prosedur
operasi. Time out dilakukan setelah induksi anestesi dan sebelum insisi
pembedahan. Pada saat ini dokter anestesi dan dokter bedah menjalaskan hal
hal yang harus diperhatikan dan penting untuk dilakukan pada pasien.
Pemeriksaan radiologi yang dibutuhkan untuk panduan pembedahan harus sudah
tersedia dan antibiotik atau obat obatan premedikasi yang harus didapatkan
oleh pasien telah diberikan.

a. Waktu pelaksanaan : setelah induksi anestesi sesaat sebelum dilakukan

incisi pembedahan.

6
 b. Persiapan : cek list keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c. Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah perawat Instrumen .
d. Yang membacakan : Perawat Sirculer
e. Perawat Sirculer membacakan urutan sesuai yg tertera pada ceklist, sambil
melakukan pengisian cek list
f. Tanggal, bulan, tahun, Jam dilakukan Time Out
g. Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai perannya masing-masing.
h. Operator menyebutkan nama pasien, usia, tindakan dan lokasi operasi
i. Dokter Anestesi/ Dokter Operator memastikan apakah antibiotik profilaksis
sdh diberikan
j. Perawat Sirculer/Onloop menanyakan Kepada Operator dan dokter Anestesi
Langkah apa yang perlu dilakukan jika terjadi kondisi kritis atau kejadian
yg tidak diharapkan
k. Perawat Sirculer/Onloop, :menanyakan kepada operator : Apakah ada hal
khusus yang perlu diantisipasi
l. Perawat Sirculer/ Onloop, :menanyakan kepada operator Apakah perlu
dipasang hasil X Ray pasien ?
m. Perawat Sirculer/ Onloop Memberi informasi TentangKelengkapan Tim
Operasi dan siap untuk melaksanakan tindakan operasi dan mempersilahkan
untuk berdoa sebelum memulai operasi
n. Setelah Checklist terisi semua perawat sirkuler/Onloop membubuhkan
nama terang dan tanda tangan dibagian bawah checklist dan ditandatangani
oleh operator setelah operasi selesai

3) Sign Out :
Sign out adalah saat akhir operasi seperti penghitungan kassa yang terakhir,
penghitungan instrumen, bahan yang akan diperiksa di laboretorium dan rencana
tindakan yang harus dilakukan pada pasien setelah operasi. Sign out dilakukan
segera setelah Sebelum luka operasi ditutup dan sebelum pasien dipindahkan ke
Recovery Room ( RR ).
a. Waktu pelaksanaan : sebelum area operasi ditutup dan sebelum pasien
dipindahkan ke RR
b. Persiapan : cek list Keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c. perawat Instrumen memberi kode dimulainya sign out

d. Perawat Sirculer : mencatat dan melakukan pengisian cek list Keselamatan

pasien operasi
e. Operator, menyebutkan operasi yg telah dilakukan

7
f. Perawat Instrument melaporkan Jumlah dan kelengkapan alat, instrumen ,
kasa dan jarum yg dipakai
g. Perawat Sirculer memastikan apakah ada spesimen yang akan diperiksa, jika
ada beri label sesuai identitas pasien.
h. Perawat Sirculer menanyakan pada operator dan anastesi apakah ada hal
khusus yang perlu diperhatikan pada pasien setelah operasi.
i. Perawat Sirculer menanyakan ke Perawat Instrumen, apakah ada alat yg
bermasalah selama operasi berlangsung
j. Perawat Sirculer memastikan kembali cek List keselamatan pasien operasi
sudah dilengkapi
k. Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh ditutup.
l. Setelah cek list terisi semua Perawat Asisten, Penata Anestesi, Perawat
Sirculer/Instrumen/Onloop, dokter Bedah ( Operator ),Dokter Anestesi segera
membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian bawah cek list
sebelum keluar kamar operasi

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
KABUPATEN LAMONGAN

dr. TAUFIK HIDAYAT

Pembina TK.I
NIP. 19630702 198903 1 012

8
 DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes, (2006). Panduan Nasional keselamatan pasien RS (Patient Safety) jakarta :

Depkes RI.

2. Depkes, (2008). Panduan Nasional keselamatan pasien RS (Patient Safety) edisi 2.

Jakarta : Depkes RI.

3. WHO, (2004). World Alliance for Patient Safety, World Health organization : Geneva.

4. Yahya Adib A. (2006) permasalahan Pasien Safety di kamar operasi /bedah.

5. Panduan Nasional keselamatan pasien RS (Patient Safety). 2005.

6. http://.marsenorhudy.wordpress.com/2011/01/07.

7. Burn & Grove (2001). Prachise of Nursy research : anduct, Critique and Utilization.
Philadelpia : W.B.Souaders Company.

8. Meeting the International Patient Safety Goals.

9. Nursalam. (2003). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.

Jakarta : Selemba Medika.

10. Joint Commission Resouces : Physicians and the Universal Protokol. Joint
Commission : The Source 2:3-4, Sep. 2004.

11. American Academy of Orthopedic Surgeons : Sign Your Site : Wrong-Site Surgery.
http://www5.aaos.org/wrong/viewscrp.cfm (accessed May 10, 2006.)