LAMPIRAN 6.

PENDUKUNG PELAKSANAAN
PROYEK PERUBAHAN INSTANSIONAL
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PASIEN GELANDANGAN
DAN ORANG TERLANTAR MELALUI PENYUSUNAN STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO) TINDAKAN KEPERAWATAN
DALAM MEWUJUDKAN MARTABAT MANUSIA

TAHAPAN
KONSULTASI DRAFT SPO DENGAN
MENTOR DAN DINAS SOSIAL KABUPATEN LAMONGAN
(Tanggal 31 Oktober 1 Nopember 2016)

PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV ANGKATAN CXXIII
TAHUN 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN AMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang Lamongan
Telp. (0322) 7797611 7772343 e-mail. ngimbangrsud@yahoo.com
Website : www.lamongankab.go.id Kode Pos 62273

NOTA DINAS

Dari : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatn RSUD Ngimbang Kab.

Lamongan.
Kepada : Yth. Kepala Bidang Pelayanan RSUD Ngimbang Kab. Lamongan
Tanggal : 31 Oktober 2016
Nomor : 058/747 / 413.216/ 2016
Sifat : Penting
Perihal : Konsultasi Draft SPO

Bersama ini disampaikan dengan hormat, dalam rangka tugas Pendidikan

dan Pelatihan Kepemimpinan IV akan dilaksanakan konsultasi mengenai draft
Standar Prosedur Operasional (SPO) Tindakan keperawatan dalam mewujudkan
martabat manusia di RSUD Ngimbang kabupaten Lamongan.
Berkaitan dengan hal tersebut mohon perkenan Bapak untuk saya dapat
melaksanakan konsultasi .
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Lamongan, 31 Oktober 2016

Project Leader

Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

NIP. 19681112 199503 1 003
 LEMBAR KONSULTASI

1. Hari / Tanggal : Senin, 31 Oktober 2016

2. Waktu : 09.00 WIB s/d 09.30 WIB
3. Tempat : Ruang Kerja Kepala Bidang Pelayanan RSUD Ngimbang
4. Hasil :
a. Project Leader melakukan Konsultasi dengan Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan selaku Mentor dan menyampaikan
draft Standar Prosedur Operasional (SPO) Pelayanan Keperawatan Dalam
Mewujudkan Martabat Manusia berkaitan dengan pemenuhan tugas sebagai
Peserta Diklat Kepemimpinan tingkat IV denganjudul Peningkatan
pelayanan kesehatan pasien gelandangan dan orang terlantar melalui
penyusunan standar prosedur operasional (SPO) Tindakan keperawatan
dalam mewujudkan martabat manusia.
b. Tanggapan Mentor :
Kepala Bidang Pelayanan Rsud Ngimbang Kabupaten Lamongan selaku
mentor menyampaikan bahwa draft SPO Pelayanan Keperawatan dalam
mewujudkan martabat manusia yang telah disusun terdapat perbaikan yaitu:
- Pada poin 2. Setiap pasien masuk harus melalui Triage sesuai dengan
prosedur, pengkajian masalah keperawatan dilanjutkan tindakan BHD
- Pada poin no. 8 Formulin penyataan penanggung jawab pasien diganti
Formulir pernyataan serah terima pasien.
- Catat identitas dan semua temuan termasuk barang yang ada pada
pasien.
- Poin nomer 9. Disempurnakan menjadi :Pasien gelandangan atau
terlantar yang diduga mengalami kecelakaan atau tindakan kekerasan
dalam keadaan hidup atau meninggal, petugas berkoordinasi dengan
Forpimka ( Forum Pimpinan Kecamatan ) atau perangkat desa
melaporkan ke Polsek terdekat lokasi ditemukan untuk dilakukan visum,
- Pada poin nomor 10. Ditambah guna mendapatkan surat rekomendasi
jaminan pelayanan di RSUD Ngimbang.
- Pasien gelandangan atau terlantar yang meninggal akan disimpan di
kamar mayat RSUD Ngimbang maksimal 3 hari diganti 15 hari dan
selanjutnya dikembalikan ke wilayah tempat ditemukan untuk
dimakamkan..
 - Setiap penemuan pasien gelandangan atau terlantar akan dipublikasikan
lewat media cetak dan media elektronik ( siaran radio )
- Draft SPO yang mengalami perbaikan sebagaimana terlampir.

Mengetahui Lamongan, 31 Oktober 2016

Kepala Bidang Pelayanan RSUD Ngimbang Project Leader
Selaku Mentor

Dr. Tulus Pujianto Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

NIP : 196901082001121002 NIP. 19681112 199503 1 003
 DOKUMENTASI
PENDUKUNG TAHAPAN
PENYUSUNAN DRAFT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL(SPO)
TINDAKAN KEPERAWATAN DALAM MEWUJUDKAN
MARTABAT MANUSIA

Draf ke 1
Pengertian Tindakan yang diberikan pada pasien dengan menjunjung tinggi nilai
kemanusiaan dengan tanpa membedakan.
Pasien gelandangan/terlantar adalah pasien yang memerlukan
perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Ngimbang , namun selama 2x24 jam :
1. Tidak ada keluarga/penanggung jawab
2. Tidak ada tempat tinggal dan pekerjaan tetap
3. Tidak mampu dari segi keuangan dalam biaya Rumah Sakit
4. Bukan pemegang Kartu Jaminan Kesehatan Nasional
Tujuan Sebagai acuan untuk memberikan pelayanan kepada pasien
terlantar/gelandangan sesuai prosedur dalam mewujudkan martabat
manusia.
Kebijakan SK Direktur Nomor: 188/121`/413.216/2015 tentang pelayanan
instalasi gawat darurat di RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan
Prosedur 1. Setiap pasien yang terlantar / gelandangan datang ke IGD RSUD
Ngimbang Kabupaten Lamongan dalam kondisi bagaimanapun
harus diterima dan dilakukan penanganan sesuai prosedur yang
berlaku.
2. Pengirim mengisi Formulir pernyataan penanggung jawab
pasien (terlampir)
3. Pasien gelandangan atau terlantar yang diduga mengalami
kecelakaan atau tindakan kekerasan dalam keadaan hidup atau
meninggal harus dilakukan visum dan petugas melaporkan ke
Polsek terdekat lokasi ditemukan.
4. Bila menerima pasien terlantar / gelandangan (bukan pemegang
kartu sehat) yang perlu perawatan dan pengobatan maka
sesegera mungkin melaporkan ke bidang pelayanan dan untuk
diteruskan laporan ke dinas Sosial Kabupaten Lamongan.
5. Segala keperluan BAKHP, obat-obatan dan penanganan yang
telah dilakukan harus dilaporkan ke Bidang Pelayanan.
6. Pasien gelandangan atau terlantar dirawat dengan fasilitas kelas
III dan untuk rawat jalan sama dengan pasien Bpjs kelas III.
7. Pasien gelandangan atau terlantar setelah mendapatkan
penanganan dan diperbolehkan pulang akan di kembalikan ke
dinas sosial setempat.
8. Pasien gelandangan atau terlantar yang meninggal akan
disimpan di kamar mayat RSUD Ngimbang maksimal 3 hari dan
selanjutnya dikembalikan ke wilayah tempat ditemukan untuk
dimakamkan.
Perbaikan ke 1

Pengertian Tindakan yang diberikan pada pasien dengan menjunjung tinggi nilai
kemanusiaan dengan tanpa membedakan.
Pasien gelandangan/terlantar adalah pasien yang memerlukan
perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Ngimbang , namun selama 2x24 jam :
1. Tidak ada keluarga/penanggung jawab
2. Tidak ada tempat tinggal dan pekerjaan tetap
3. Tidak mampu dari segi keuangan dalam biaya Rumah Sakit
4. Bukan pemegang Kartu Jaminan Kesehatan Nasional

Tujuan Sebagai acuan untuk memberikan pelayanan kepada pasien

terlantar/gelandangan sesuai prosedur dalam mewujudkan martabat
manusia.
Kebijakan SK Direktur Nomor: 188/121/413.216/2015 tentang pelayanan
instalasi gawat darurat di RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan
Prosedur 1. Setiap pasien yang terlantar / gelandangan datang ke IGD
RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan dalam kondisi apapun
harus diterima dan dilakukan penanganan sesuai prosedur yang
berlaku.
2. Pengirim/Pengantar mengisi Formulir pernyataan serah terima
pasien terlantar.( formulir terlampir)
3. Pasien gelandangan atau terlantar yang diduga mengalami
kecelakaan atau tindakan kekerasan dalam keadaan hidup atau
meninggal, petugas berkoordinasi dengan Forpimka( Forum
Pimpinan Kecamatan ) atau perangkat desa melaporkan ke
Polsek terdekat lokasi ditemukan untuk dilakukan visum .
4. Bila menerima pasien terlantar / gelandangan (bukan pemegang
kartu sehat) yang perlu perawatan dan pengobatan maka
sesegera mungkin melaporkan ke bidang pelayanan dan untuk
diteruskan laporan ke dinas Sosial Kabupaten Lamongan guna
mendapatkan surat rekomendasi jaminan pelayanan di RSUD
Ngimbang.
5. Segala keperluan BHP, obat-obatan dan penanganan yang
telah dilakukan harus dilaporkan ke Bidang Pelayanan.
6. Pasien gelandangan atau terlantar dirawat dengan fasilitas
perawatan kelas III dan untuk rawat jalan sama dengan pasien
 Bpjs kelas III.
7. Pasien gelandangan atau terlantar setelah mendapatkan
penanganan dan dinyatakan sembuh akan di kembalikan ke
dinas sosial setempat.
8. Pasien gelandangan atau terlantar yang meninggal akan
disimpan di kamar mayat RSUD Ngimbang maksimal 3 hari dan
selanjutnya dikembalikan ke wilayah tempat ditemukan untuk
dimakamkan.
Perbaikan ke 2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

KABUPATEN LAMONGAN
NO DOKUMEN : 000
TINDAKAN KEPERAWATAN DALAM
MEWUJUDKAN MARTABAT MANUSIA
Halaman Tanggal Terbit No. Revisi
01/01 Nopember 2016 001
DRAF Ditetapkan, Nopember 2016
STANDAR Direktur RSUD Ngimbang
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. TAUFIK HIDAYAT
Pembina TK.I
NIP. 19630702 198903 1 012
Pengertian Tindakan yang diberikan pada pasien dengan menjunjung tinggi nilai
kemanusiaan dengan tanpa membedakan.
Pasien gelandangan/terlantar adalah pasien yang memerlukan
perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Ngimbang , namun selama 2x24 jam :
1. Tidak ada keluarga/penanggung jawab
2. Tidak ada tempat tinggal dan pekerjaan tetap
3. Tidak mampu dari segi keuangan dalam biaya Rumah Sakit
4. Bukan pemegang Kartu Jaminan Kesehatan Nasional

Tujuan Sebagai acuan untuk memberikan pelayanan kepada pasien

terlantar/gelandangan/Mr. X sesuai prosedur dalam mewujudkan
martabat manusia.
Kebijakan SK Direktur Nomor: 188/ 121/413.216/2015 tentang pelayanan
instalasi gawat darurat di RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan
Prosedur 1. Setiap pasien yang terlantar / gelandangan datang ke IGD
RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan dalam kondisi
apapun harus diterima dan dilakukan penanganan sesuai
prosedur yang berlaku.
2. Pasien diterima di Ruang Triase sesuai dengan prosedur
triase
3. Lakukan analisa terhadap kelangsungan hidup,seperti
pernafasan, cardiofaskuler dan GCS.
4. Lakukan tindakan BHD dan dilanjutkan sesuai prosedur.
5. Petugas mencatat Identitas pasien ( jenis
kelamin,umur,rambut,kulit, pakaian saat ditemukan )
6. Perawat mencatat temuan temuan lainnya, bila ada luka,
jenis luka, ukuran luka, keadaan cacat tubuh mulai dari
rambut sampai ujung kaki pada status pasien.
7. Barang yang dipakai diamankan oleh petugas dan ditulis jenis
barangnya pada form Identifikasi barang pasien( Khusus
 Mayat/Tidak sadar ).
8. Petugas TPPRI/administrasi mencatat identitas Pengirim atau
Perujuk.
9. Pengirim/Pengantar mengisi Formulir pernyataan serah
terima pasien terlantar.( formulir terlampir)
10. Pasien gelandangan atau terlantar yang diduga mengalami
kecelakaan atau tindakan kekerasan dalam keadaan hidup
atau meninggal, petugas berkoordinasi dengan Forpimka(
Forum Pimpinan Kecamatan ) atau perangkat desa
melaporkan ke Polsek terdekat lokasi ditemukan untuk
dilakukan visum .
11. Bila menerima pasien terlantar / gelandangan (bukan
pemegang kartu sehat) yang perlu perawatan dan
pengobatan maka sesegera mungkin melaporkan ke bidang
pelayanan dan untuk diteruskan laporan ke dinas Sosial
Kabupaten Lamongan guna mendapatkan surat rekomendasi
jaminan pelayanan di RSUD Ngimbang.
12. Pasien gelandangan atau terlantar dirawat dengan fasilitas
perawatan kelas III dan untuk rawat jalan sama dengan
pasien Bpjs kelas III.
13. Pasien gelandangan atau terlantar setelah mendapatkan
penanganan dan dinyatakan sembuh akan di kembalikan ke
dinas sosial setempat.
14. Pasien gelandangan atau terlantar yang meninggal akan
dipublikasikan lewat media dan disimpan di kamar mayat
RSUD Ngimbang maksimal 15 hari, selanjutnya dikembalikan
ke wilayah tempat ditemukan untuk dimakamkan.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang Lamongan
Telp. (0322) 7797611 7772343 e-mail. ngimbangrsud@yahoo.com
Website : www.lamongankab.go.id Kode Pos 62273

Lamongan,1 Nopember 2016

Nomor : 524 / 756/413.216/ 2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Dinas Sosial
Lampiran : - Kabupaten Lamongan
Hal : Konsultasi SPO Di -
LAMONGAN

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Penyusunan Standar

Prosedur Operasional ( SPO ) Tindakan Keperawatan Dalam Mewujudkan
Martabat Manusia di RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan maka bersama
ini disampaikan bahwa kami bermaksud melakukan konsultasi pada :
Hari / tanggal : Rabu ,2 Nopember 2016
Pukul : 09.00 WIB
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

DIREKTUR RSUD NGIMBANG

KABUPATEN LAMONGAN

Dr. TAUFIK HIDAYAT

Pembina Tingkat I
NIP. 19630702 198903 1 012
 CATATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Hari / Tanggal : Rabu, 2 Nopember 2016

2. Waktu : 09.00 WIB
3. Tempat : Ruang Kerja Kepala Dinas Sosial Kabupaten Lamongan.
4. Hasil : a. Project Leader melakukan konsultasi dengan Staf Dinas
Sosial yang membidangi penanganan gelandangan dan
orang terlantar mengenai Standar Prosedur Operasional
yang akan diterapkan di RSUD Ngimbang Kabupaten
Lamongan.
b. Staf Dinas Sosial Kabupaten Lamongan memberikan
tanggapan :
- Pada dasarnya Dinas soasial siap memberikan
rekomendasi untuk penjaminan biaya perawatan.
- Dinas Sosial siap menerima pasien gelandangan dan
terlantar dalam keadaan sehat jasmani ( tidak sakit ) dan
akan di kirim ke Liponsos milik pemerintah .
- Dan apabila mengalami gangguan jiwa akan diteruskan
ke RS Jiwa untuk mendapatkan pengobatan lanjutan.
- Dinas Sosial sangat mendukung adanya SPO yang
akan diterapkan di RSUD Ngimbang Kabupaten
Lamongan.

Mengetahui Lamongan, 2 Nopember 2016

Kepala Bidang Pelayanan RSUD Ngimbang Project Leader
Selaku Mentor

Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

Dr. Tulus Pujianto
NIP. 19681112 199503 1 003
NIP : 196901082001121002
Senin, 31 Oktober 2016

Rabu, 2 Nopember 2016

 LEMBAR KONSULTASI

1. Hari / Tanggal : Rabu, 2 Nopember 2016

2. Waktu : 09.00 Wib.
3. Tempat : Ruang kerja Dinas Sosial Kabupaten Lamongan.
4. Hasil Konsultasi ::

Mengetahui Lamongan, 2 Nopember 2016

Kepala Dinas Sosial Kabupaten Project Leader
Lamongan

SUBATIN Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns.

NIP. 19681112 199503 1 003