Pedoman Pelayanan Rekam Medis Ok

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
REVISI IV
RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
JI Jaksa Agung Suprapto No 76 Lamongan
2014
i
OIL RUMAII SAKIT MUIIAMMADIYAII LAMONGAN
RSM JI. Jaksa Agung Suprapto No. 76. Lamongan 62215
sit (0322) 322834 (Hunting) 08885035624, 08123082211, Fax. (0322) 314048
E-mail : rsm_lamongan@yahoo.co.id / rsmlamongan@gmail.com
Ijin Operasional : HK.07.06 /111 11280 Akreditasi Nasional : Penuh
Tingkat Lanjut 16 Pelayanan
rioyalt-
0),______
c
sk_pedoman
pengelolaan_
pelayanan rekam
medis
sk_pedoman pengelolaan_ pelayanan rekam medis
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Nomor : 038/KEP/III.6.AU/1/2014
Tentang :
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, setelah :

Menimbang : 1. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan rekam medis yang
selama ini berlaku berdasarkan evaluasi oleh panitia rekam medis
sudah mengalami banyak perubahan terkait dengan adanya regulasi
tentang rekam medis dan standar akreditasi RS yang baru.
2. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut pada butir (1), pedoman
pelayanan rekam medis perlu diberlakukan melalui Surat Keputusan
Direktur.
Mengingat :1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah

2. UndangUndang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
3. UndangUndang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Permenkes RI nomer 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Keputusan Menkes RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan
oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Keseahtan Kementerian Kesehatan
RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011
8. SK Direktur No 439/KEP/II1.6.AU/B/2013 tentang
Kebijakan Manajemen Operasional (Revisi III)
9. SK Direktur No 575/KEP/III.6.AU/B/2013 tentang Kebijakan
Rekam Medis

MEMUTUSKAN
M e n e t a p k a n : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Pertama : Memberlakukan pedoman pelayanan rekam medis RS Muhammadiyah

Lamongan
Kedua : Dengan berlakunya keputusan ini, maka kebijakan terkait dengan pengelolaan
dan pelayanan rekam medis sebelumnya, dinyatakan tidak berlaku lagi
sepanjang tidak sesuai dengan isi pedoman dalam keputusan ini
Ketiga : Mengamanatkan kepada Instalasi Rekam Medis dan seluruh unit terkait untuk
mempedomani pedoman pelayanan rekam medis di Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Kelima : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lamongan
Tanggal : 28 R Awal 1435H.
Tepat tanggal : 30 Januari 2014 M.
Direktur.
RS Muhammadiyah Lamongan .
Dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes

NRP : 0011622
Tembusan :
1. Panitia Rekam Medis Komite Medis
2. Kepala Inst Rekam Medis.
3. Unit Terkait

KATA PEN GANTAR
Assalaamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh,
Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah atas nikmat dan karunia yang telah
diberikan kepada kita selama ini, dan atas tersusunnya BUKU PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIS REVISI KE-4 di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, yang merupakan
basil rumusan Panitia Rekam Medis dengan harapan dapat menjadi panduan bagi pelaksanaan
kegiataan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
Kami berharap dapat melaksanakan semua prosedur yang telah tersusun dengan
dukungan dari segenap staf serta. unit-unit kerja lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan di
Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
Kami tidak menutup kemungkinan dikemudian hari akan ada banyak penambahan dan
penyempurnaan dari buku pedoman ini demi peningkatan mutu pelayanan di Bagian Rekam
Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
Demikian pengantar singkat BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

REVISI KE-4 ini, semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya bagi
kita semua. Amin.
Wassalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Lamongan, Januari 2014
DAFTAR ISI
JUDUL..................................................................................................
SK PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN.................................................... ii
KATA PENGANTAR................................................................................ iv
DAFTAR ISI..........................................................................................
DAFTAR GAMBAR.................................................................................. vi
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 1
A. Latar Belakang............................................................................................ 1
B. Ruang Lingkup............................................................................................ 5
C. Batasan Operasional.................................................................................. 12
D. Landasan Hukum......................................................................................... 13
E. Aspek Hukum Rekam Medis..................................................................... 14
BAB H STANDAR KETENAGAAN............................................................ 25
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia........................................................... 25
B. Distribusi Ketenagaan............................................................................... 33
C. Pengaturan Shift.......................................................................................... 34
BAB III STANDAR FASILITAS................................................................ 36
A. Denah Ruang............................................................................................... 36
B. Standar Fasilitas........................................................................................ 39
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN...................................................... 47
A. Penerimaan Pasien...................................................................................... 47
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan.......................................................... 48
C. Pelayanan Pasien di Instalasi Gawat Darurat .......................................... 48
D. Alur Pasien Rawat Jalan........................................................................... 49
E. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap........................................................... 53
F. Alur Pasien Rawat Inap............................................................................. 54
G. Sistem Identifikasi dan Penomoran........................................................... 59
H. Klasifikasi Penyakit.................................................................................. 73
I. Pengolahan, Analisa Data Dan Pelaporan................................................. 91
J. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan...................................................... 100
K. Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medis.................................................. 115
L. Peminjaman Dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis........................... 140
M. Pelepasan Informasi.................................................................................. 166
N. Penyimpanan Rekam Medis.................................................................... 168
0. Pemisahan Dan Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif...................................... 175
BAB V LOGISTIK................................................................................... 186
BAB VI KESELAMATAN KERJA.............................................................. 188
BAB VII PENGENDALIAN MUTU......................................................... 190
BAB VIII PENUTUP................................................................................ 199
Attelmie4. Rae."1-1444 RS t4440.0441,41 140.4.01,44., Rtv - 4

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Denah Tempat Penerimaan Pasien 1GD.......................................................... 36

Gambar 2. Denah Instalasi Rekam Medis Utama............................................................. 37
Gambar 3. Denah Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik ............................................... 38
Gambar 4. Alur Pasien Rawat Jalan................................................................................. 51
Gambar 5. Flowchart Rekam Medis Rawat Jalan............................................................. 52
Gambar 8. Alur Pasien Rawat Inap................................................................................... 57
Gambar 9 Flowchart Berkas Rekam Medis Rawat Inap................................................. 58
Gambar 14. Buka Master 1CD .......................................................................................... 75
Gambar 15. Form Master ICD............................................................................................. 76
Gambar 16. Form Master ICD 9 CM................................................................................... 76
Gambar 17. Daftar Pasien Rawat Jalan............................................................................... 77
Gam bar 18. Berkas Rekam Medis Elektronik.................................................................... 77
Gambar 19. Buka Aplikasi Pasien Pulang.......................................................................... 78
Gam bar 20. Daftar Pasien Pulang........................................................................................ 78
Gambar 21. Form Summary (Resume Medis Elektronik).................................................. 79
Gambar 22. Report lndeksing.............................................................................................. 82
Gambar 23. Tampilan Program Indeksing.......................................................................... 82
Gambar 24. Tampilan Entry Nama Dokter......................................................................... 84
Gambar 25. Tampilan Entry Nama Dokter......................................................................... 84
Gambar 26. Tampi Ian Entry Kategori Pasien ..................................................................... 84
Gambar 27. Tampilan Entry Kategori Pasien...................................................................... 85
Gambar 28. Tampilan Entry Kriteria Penyakit................................................................... 85
Gambar 29. Tampilan Entry Kriteria Penyakit................................................................... 85
Gambar 30. Tampilan Laporan Indeks Dokter Rawat Jalan............................................... 86
Gambar 31. Tampilan Indeks Penyakit Rawat Jalan ......................................................... 87
Gam bar 32. Tampilan Entry Kriteria Status ...................................................................... 88
Gambar 33. Tampilan Entry Kriteria Status ...................................................................... 88
Gambar 34. "Tampilan Indeks Dokter Rawat Inap ............................................................. 89
Gambar 35. Tampilan lndeks Penyakit Rawat Inap............................................................ 90
Gambar 36. Tampilan Indeks Kematian .......................................................................... 91
Gambar 38. Program Vitalsign............................................................................................ 133
Gambar 39. Alur dan Prosedur Pengurusan Surat Keterangan Medis............................... 137
Gambar 40. Daftar Pasien Rawat Jalan.............................................................................. 148
Gambar 41. Menu Utama Program Tracer......................................................................... 150
Gambar 42. Sort Descending/Refresh................................................................................ 150
Gambar 43. Daftar Distribusi Status Tidak Lengkap......................................................... 153
Gambar 44. Daftar Berkas Belum Kembali....................................................................... 155
Gambar 45. Daftar Bekas Pasien Pulang dan Berkas TL................................................... 157
Gambar 46. Check Kelengkapan Berkas............................................................................ 158
Gambar 47. Menu Laporan................................................................................................. 160
Gambar 48. Laporan status kembali dari paviliun.............................................................. 160
Gambar 49. Laporan perDMK Paviliun............................................................................. 161
Gambar 50. Laporan Ketidaklemtkapan per Dokter.......................................................... 161
Pete.../A4,44, 141,44,- 11444 Rs 14,4.44.7.44 - 4

4 A44, 1
Gambar 51_ Distribusi ]engkap per Had............................................................................. 162

Gambar 52. Evaluasi Intern ............................................................................................... 163
Gambar 53. Mulai Program Scan........................................................................................ 179
Gambar 54. Scan Bacth to File .......................................................................................... 179
Gambar 55. Scan Bacth to File Setting............................................................................... 180
Gambar 56. Scanner Setting............................................................................................... 181
Gam bar 57. Program Menu Pertelaan................................................................................. 182
Gam bar 58. Program Entry Pertelaan ................................................................................ 182
Gambar 59. Form Batasan Daftar Pertelaan ...................................................................... 183
Gambar 60. Daftar Pertelaahan........................................................................................... 184
Peotoo.t+. Ay.1/24,4, Raci l'icolk4 PS t4d......44.44 Rcv - 4vii

BAB I
PE NDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahimya rekam medis berjalan sejajar dengan lahimya ilmu kedokteran karenanya
sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada,
tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan
yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36-
42 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit,
obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan
mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu
kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi,
bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Puna Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan
praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah
Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian
yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis)
diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih
dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah
sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 925 SM, yang telah
menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar "Treatise
on Smallpox and Measles" yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular.
Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk
menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang is
Putosse.4. PdAye.s.44. Wan. 1-141:4 RS 1441e~.e.h.ruf' Rev - 4

dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit
Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks
pasien barn disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914
istilah-istilah kepenyakitan barn dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka. Rumah Sakit
ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893
Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece
Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of
North America. la adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis barn menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa
rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Tahun 1902
American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis.
Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun
1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan
American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : "A Clinical Chart for The
Record of Patient in Small Hospital " yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American
Association pada 23 september1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical
record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

a. Tabun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli Rekam
Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-

tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-
baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Aelos.As 1-te4.4 RS M040.04.4.4,44( 1.40.016.., Rev - 4
Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun 1952 yang
dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya diadakan dalam kurun waktu dekat
setelah kongres yang pertama hingga Kongres yang kelima dimana pada kongres ini
terbentuk Organisasi Rekam Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO (International
Federation of Health Record Organization ). Kongres keenam yang juga merupakan
pertemuan pertama dari federasi ini diadakan di Sidney Australia pada tahun 1972. Salah satu
tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi profesi Rekam Medis dan
meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri di berbagai negara. Federasi ini
mengenalkan perkembangan tehnik baru dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas
pelayanannya. Hal ini dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan media
pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para praktisi Rekam medis
dalam skala internasional.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah

melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan dengan
baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada
selera pemimpin masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada semua

petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam
medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No.
034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit :
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.
Pada kurun waktu 1972 1989, penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masih belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan
rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No.
749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam medis/Medical Record yang merupakan landasan
Pe4,044, Pete."4.44, 0.444. Fleet4 5 1-141.40.0.144,41'te.p.opa, ge4 - 3
4
ge ,:crf - Pep..4.4,1004,
hukum, semua tenaga medis dan paramedic di rumah sakit yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk Pelaksanaan Peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan
dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit
dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang
petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun
IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah
sakit.
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan

kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai
kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini
ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-undang misalnya undang-undang praktek
kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK no 29 tahu 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu "Setiap
dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam
medis." Seiring dengan perkembangannya maka diterbitkan Peraturan Mentri Kesehatan
Republik Indonesia no 269/PER/I11/2008 tentang Rekam Medis. Peraturan ini menjadi salah
satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit. Dengan disahkannya
Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut peraturan yang lama yaitu Permenkes No.
749a/Menkes/per/X/1989.
Pg4044 INIII41444. Re4ms HeIRS Mid:. is 14.0,0,is+., Rev - 4 4
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Bagian Rekam Medis RS. Muhammadiyah Lamongan meliputi
Pendaftaran dan pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan.
1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan
Rekam Medis (DEPKES RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien, selama di
Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang
meliputi, pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain.
2. Kegunaan Rekam Medis

Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk
mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic 'ALFRED' yang berarti
mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), financial, riset,
edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakakan hukum
R1440, F44,44
Pe0160,44. Petty4444,
serta
eSI44.44, ,1, penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
44 ii~sfew., Rw - 4
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan
pertangungjawaban dan laporan rumah sakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat

dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang paling
berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik
(sekunder).
a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu
membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan
kesehatan dengan segala basil serta konsekuensi biayanya.
0) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang

diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja
dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu
membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis
pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain
yang
g4 Pex+e-Lifd{,q4+
sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci
dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko
manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda
bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu
rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi
tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas

yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis
berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu

menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang
ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang
terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian

pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besamya
tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi
b. Tujuan sekunder rekam medis

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan
dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder
adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga
kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77).
1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran
2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)

c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
d) Studi keluaran pasien
e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
f) Mengidentifikasi populasi yang beresiko
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)
h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4) Pengambilan Kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
c) Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang hams
diberikan pada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan pada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lain.
1)4144,40. W(40. M 444 RS 144.14,4' 14,04**14., Rtv - 4 8

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

pasien.
h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban laporan.
3. Sifat Rekam Medis

B er ka s R ek a m M e di s b er s i fa t r ah as ia b er da s a rk an P ER M E N K E S
No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal
II bahwa :
"Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya." Sedangkan dalam
bab Ill pasal 12 dijelaskan :
1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
dengan ijin tertulis pasien.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis tanpa
seij in pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan.
4. Tujuan Rekam Medis

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data
sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada di
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
5. Isi Rekam Medis

Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes No.
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis. Dalam ketentuan
tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan
teknologi informasi secara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pada
pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu;
PO./..P4/44 04044.RI/44 H444.4 RS H440.044/4 1.4.44.544,, Rtv - 4
/
,
a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
Identitas pasien
Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Diagnosis
Rencana penatalaksaan
Pengobatan dan atau tindakan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
134404,1Pile14444Haz4 RS t4+444p~azyid (.40-60.4.4., Rev - 410

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat : Identitas pasien
kondisi mat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Diagnosis
Pengobatan atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
memberikan pelayanan tindak lanjut
memberikan pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah dengan;
Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.

Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
Sarana transportasi yang digunakan
e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
0. Pelayanan yang diberikan dalam ambulace atau pengobatan masal dicatat

dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 (point c) dan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Palos . Pilsy444.4. Um*, Molts R.5 t44440.sea.ra' gtv - 2

C. BATASAN OPERASIONAL
1 Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Muhammadiyah Lamongan yang
terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian
rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat".
3. Admission
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang
dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam
medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum
diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan
tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas
rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan
tanggal kembali berkas rekam medis.
6. ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD-10
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap
7. ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ninth Revision Clinical
Modification. ICD-9-CM digunakan untuk mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau
prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap
1>eioorat4 PdAyA4-44. 124ms H414 14,14m-0.Adzyd
,
kw - 4 12
8. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian
kembal i rekam medis pasien yang akan berobat.
D. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di RS. Muhammadiyah Lamongan adalah merupakan bagian
yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Permenkes No.269/MENKES/PER/II1/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan pars medis serta
tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47
tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia kedoketeran)
3. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan
kedokteran
4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah

sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi
membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat
statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis,
diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana
yang diharapkan.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis RS Muhammadiyah Lamongan
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. Aspek Persyaratan Hukum
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296 maka tenaga yang
berhak mengisi rekam medis di RS. Muhammadiyah Lamongan adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS. Muhammadiyah Lamongan.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Muhammadiyah Lamongan.

3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan
lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi

kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur
RS Muhammadiyah Lamongan.
2. Pemilikan Rekam Medis

Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no 269/PER/111/2008
menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah milik sarana
pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam
medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk kasus-
kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien diberbolehkan memiliki
isi rekam medis namun dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Protap dan
Kebijakan rekam medis pada Buku 11.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang bersifat sangat
pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam permenkes no
269/PER/III/2008 Bab IV Pasal 10 yang berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelolaan
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang
keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberikan
ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang hams
dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan
informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan:
1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan sipenanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan
pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain
pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalam RM.
3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang
sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya
dinotaris terlebih dahulu . Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari
masa gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya )
Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila
telah ditentukan lebih dari pada itu ( Misal seluruh berkas)
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan pemerintah No. 10
tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan rahasia kedokteran", Dengan adanya peraturan
permerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan
(lembaran Negara th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan

pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang ditetapkan
oleh menteri Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah
suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak untuk
dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh karenanya
tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan juga informed refusal . Doktrin
informed consent mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami masalahnya
terlebih dahulu (informend) sebelum membuat keputusan (consent atau refusal). Dengan
demikian, informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang
efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan
apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek
hukum bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan
sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Dengan demikian cukup ditandatangani
Pot00.44 14/4.70..4. g1144.1. Me.41 RS t44440.041.14" Ism.6104.,ReN- 16

4
oleh pasien dan/atau walinya, sedangkan pihak rumah sakit, termasuk doktemya, hanya
menjadi saksi.
Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam bentuk:

1. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis.
2. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan maupun
tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan jawabannya;
misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya.
Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian hari, umumnya

pada tindakan yang invansif atau yang beresiko mempengaruhi kesehatan pasien secara
bermakna. UU No 29 Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran dan Permenkes No.
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan bahwa
setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah dinyatakan
sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan yang akan
dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang telah disepakati hanya apabila terjadi
keadaan gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk
mengatasinya.
Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan pasien itu sendiri,
dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan consent secara pribadi, dan
consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila is
mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat orang banyak). Umumnya
urutan orang yang dapat memberikan Proxy-consent adalah suami/istri, anak yang sudah
dewasa (umur 21 tahun atau pemah menikah), orangtua, saudara kandung, dan lain-lain.
Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran daripada hak
menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak terapi bersifat tidak
absolute, artinya masih dapat ditolak atau diterima oleh dokter akan mengalami konflik
moral dengan kewajiban menghormati kehidupan, kewajiban untuk mencegah perbuatan
yang bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban melindungi pihak ketiga, dan
integritas etis profesi dokter. Namun perkembangan nilai demikian cepat terjadi sehingga
P40044, Pele104.14. Rekr.o. 14444 14414.0.044 1 44,4 . 1.44 0$1, 4., R41 4
0 4 1
saat ini telah banyak dikenal permintaan pasien untuk tidak diresusitasi, terapi minimal,
dan menghadapi kematian yang alami tanpa menerima terapi/tindakan yang extraordinary.
Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya diperlukan pada tindakan
operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau tindakan pengobatan yang invasif
lainnya, misalnya pada waktu arteriografi, pemeriksaan laboratorium tertentu, kateterisasi,
pemasangan alat bantu napas, induksi partus, ekstraksi vakum dan lain-lain.
Dalam Pelaksanaannya Informed consent memiliki 7 elemen (Beauchamp and
Childress, 1994), yaitu:
I. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan,
2. Sukarela dalam membuat keputusan
3. Penjelasan yang informative dan lengkap
4. Rekomendasi atau rencana tindakannya
5. Pemahaman atas informasi yang diberikan
6. Pembuatan keputusan, dan
7. Otorisasi.
Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan Medik , Pelaksanaan informed consent dianggap benar jika
memenuhi ketentuan dibawah ini:
1. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang
dinyatakan secara spesifik (the consent must be for what will be actually performied)
2. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan (voluntary)
3. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang (pasien)
yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum
4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan cukup (adekuat)
informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

mengatur tentang tata laksana pengadaan informed consent, atau dalam Permenkes ini
disamakan dengan Pesetujuan Tindakan Medik (Pertindik). Dan SK Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan
Medik (informed consent) serta UU Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (3) memberikan
panduan pemberian informasi dalam rangka informed consent, yaitu sekurang-
Pete.p.s..4 Rt1,40.t-14441ZSH44.4,0,4414/4 Ii.0.041s4., Rev - 4 18
P40044, Pele104.14. Rekr.o. 14444 14414.0.044 1 44,4 . 1.44 0$1, 4., R41 4
0 4 1
sekurangnya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, altrenatif tindakan lain dan
risikonya, risiko dan komplikasi yang muungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
tindakan yang dilakukan.
Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hokum di atas maka pelaksanaan
informed consent adalah sebagai berikut :
1. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang
mengandung risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti.
2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh dokter
penggantinnya
3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan memberikan
kesempatan yang cukup untuk Tanya-jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti bahwa
informasi tersebut telah diberikan.
4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara

tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternative tindakan lain dan
risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan
5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, hams diinformasikan sebelumnya

perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diinformasikan hanya dapat dilakukan
pada keadaan darurat
6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila is kompeten (dewasa, sadar
dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal is tidak
kompeten
7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga yang
mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat diperlukan oleh karena pasien dalam
keadaan darurat
Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri, suami/istri,
anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan saudara kandungnya. Sedangkan keluarga
lain, teman dan kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam hal orang- orang yang
disebut sebelumnnya tidak ada.
Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan, membuat kebijakan tentang informed consent adalah sebagai berikut;
PaiwN444 Petcy.044. Nem. Mays' RS 1441.40.0.41 1 .1' Rs* - 4 19
1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan
persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wall jika pasien dalam keadaan tidak
sadar atau dibawah pengampuan;
2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang dilakukan merupakan
tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung resiko tinggi;
3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan

invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;
4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan
tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien tidak ada,
maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan
jiwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada keluarga informasi
harus tetap diberikan;
5. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan harus diisi
dengan lengkap
5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang undang.
Dalam permenkes 269/MENKES/PER/111/2008 menyebutkan bahwa ringkasan rekam
medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau
atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Dalam
ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi rekam medis pasien kepada pihak
ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat rekam medisnya.
Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya surat kuasa bermaterai yang ditanda
tangani oleh pasien.
Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung biaya
pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit,
keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat
pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun kerahasiaan menjadi
P410044P4411.044%Re4441 1.1144 RS 1.104.494444
,
Rev - 4 20
faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi pelepasan informasi rekam
medis pasien dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Pelepasan informasi medis hams memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya
akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak
ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada
individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang
menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan
asuransi dalam rangka pembayaran klaim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak

yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan
asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
0. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang
4. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi
rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah
sakit mengij inkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri
yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya
atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada
hubungannya dengan
Pdsy.4444. Rticem, Hiet4 RS 1.14.4.0.04444' 140, 44104., Rw - 4 21
E.4.4 f Pi
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan
masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan
kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh
dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun
boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah
sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali
pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis,
apabila mempunyai alas an-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena

cara permintaanya harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda
tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten atau pasien meninggal dunia--ahli warisnya-- *Pen), atau keluarga terdekat
kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda
tangani dan di bed tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di
dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan
dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda
tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan
bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
f-
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan
berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan
lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit
itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila
ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang ash, tanda terima hams diminta dan disimpan di folder jangan
sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa
surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai

periodeperiode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku
untuk informasi medis termasuk dalam jang,ka waktu atau tanggal yang tertulis
Ption444 PdAymvw. W u * . 1 1 4 4 4 R S titias .404(' La ma r, Rw - 4
, 4 ,2
didalamnya.
P4100.44. P44/44444. ReicARK HeI RS 140140,,,,,4,4 1.14 ..0404., Rev - 4
, 23
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis,
memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam
medis, yaitu :
Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun
nonmedik secara baik.
Pasal 09 Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien

Pasal 10 Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan
apa yang hendak dilakukan
Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum
melakukan tindakan medik
Ptios44 PdAym.1. P444.. /-144.4P.51-440.044441' (440-0+1,44s, Reti - 4

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBERDAYA MANUSIA
Berdasarkan Keputusan Mentri Kesehatan nomor 8 1 /MENKES/SK/I/2004

menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia
Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang
memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam
medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan
sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan khususnya tenaga perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri
dari kebutuhan tenaga berdasarkan standar ketenagaan Departemen Kesehatan RI, Standar
Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan oleh Menteri
Penerangan yang dikompilasikan dengan kemampuan RS Muhammadiyah Lamongan.
Apabila standarisasi kebutuhan tenaga dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini
dapat tersusun dengan baik sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai
target yang telah ditentukan.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis disusun berdasarkan
kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di RSML. Tujuan pelayanan di Bagian
Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu
sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga
di Bagian Rekam Medis harus sesuai dengan standart tertentu melalui proses yang
sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan.
P1410.1.41,Pd4144.44, R1-41.41, 1444RS 1/44.0-0,4441' 1.40 0104., Rev - 4

,
O
Standart tenaga rekam medis di RS Muhammadiyah Lamongan ditentukan dengan
kriteria debagai berikut :
1. Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Mentri Kesehatan RI nomor
377/Menkes/SK/III/2007
2. Sesuai dengan Standar Akreditasi RS

Semua (100%) tenaga rekam medis harus memiliki sertifikat pelatihan Rekam Medis.
3. Berdasarkan perhitungan beban kerja dengan mempertimbangkan :

Ruang Lingkup pekerjaan
Pendaftaran - Surat Keterangan Medis
Assembling - Filling
Coding & Indeksing - Pelaporan
Beban Kerja :
(berdasarkan ketentuan dari MenPAN dengan SK no 20 tahun 1990 tentang
Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan)
Rumus yang digunakan :
Volume Hasil + Assigment + Allowence

Jam Kerja/hari
Keterangan :
- Volume Hasil diperoleh dengan mengalikan volume hasil rata-rata

dengan hasil rata-rata
- Jam kerja dihitung 7 jam per hari
Assigment : penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun dipandang perlu
untuk kelancaran pelaksanaan tugas secara keseluruhan. Sesuai ketentuan yang
berlaku (BAKN), jumlah yang digunakan adalah 5% dari beban kerja
,
P4044. Admr14..44 . F4444 RS fluge.o.,441/1' tA0.44141,, Rev- 4
Allowance : waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam kerja tetapi bukan
untuk pelaksanaan tugas jabatan. Misal, waktu untuk sholat, ke toilet, dll. Sesuai
ketentuan yang berlaku (BAKN), jumlah yang digunakan adalah 25 % dari
beban kerja
Kualifikasi jabatan dari masing masing petugas yang ada di bagian rekam medis dapat
dijabarkan dalam tabel sebagai berikut:
Kualifikasi
Jabatan /
No Kemampuan Teknis Kemampuan Sikap Kerja Kemampuan Lainnya
Bagian
(Hard Competency) (Soft Competency) (Other Competency)
1. Kepala S2 Sistem Sehat jasmani dan Berstatus sebagai
Bagian Informasi RS atau S2 rohani dan tidak sedang karyawan organik
Rekam Medis Bidang Pelayanan dalam proses masalah dan telah bekerja di
Kesehatan, Sarjana keduanya. RSML minimal 4
Kesehatan Memiliki kemampuan tahun.
Masyarakat, Sarjana Manajemen
Perekam Kesehatan. Diutamakan yang
Pengelolaan Rekam
(basic D3 Rekam Medis pernah menjabat di
Medis) Pimpinan
Memiliki visi
D3 Persyarikatan
pengembangan
Rekam Muhammadiyah
perekam-medisan dan
Medis dengan minimal setingkat
informasi kesehatan RS
pengalaman kerja Cabang atau
yang nyata dan dapat Kecamatan.
dibidang Rekam
Medis > 3 tahun. dicapai dalam waktu 2
3 tahun yang akan Aktif dalam
Memiliki Sertifikat datang. kegiatan
Manajemen Rekam Memiliki kesehatan Persyarikatan
Medis yang baik untuk Muhammadiyah
M a m p u melakukan tugas sampai saat ini.
mengoperasionalkan internal maupun Memili
komputer minimal ki
eksternal.
microsoft office pengalaman
Inisiatif dan kreatif, berorganisasi.
dapat mengambil
keputusan dengan cepat
dan tepat serta mampu
menganalisa dan
membuat sintesa
berbagai informasi yang
abstrak
Memiliki komitmen
dan
loyalitas yang tinggi.
Mampu berkomunikasi
verbal dan non verbal
dengan baik.
Mampu mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf.
Mampu
mempersiapkan
dan memberikan
presentasi.
2 Kepala Sub S1 Kesehatan Sehat jasmani dan Berstatus sebagai

Bagian Masyarakat (basic D3 rohani dan tidak sedang karyawan organik
Pendaftaran Rekam Medis) / D3 dalam proses dan telah bekerja di
dan Rekam Medis dengan masalah RSML minimal 3
Pengelolaan pengalaman kerja keduanya. tahun.
B erkas dibidang Rekam Memiliki kemampuan Aktif dalam
Medis > 3 tahun. manajemen pendaftaran kegiatan
Memiliki Sertifikat dan pengelolaan berkas Persyarikatan
Manajemen Rekam rekam medis Muhammadiyah
Medis Memiliki kesehatan sampai saat ini.
Mampu yang baik untuk Memili
mengoperasionalkan melakukan tugas internal ki
komputer minimal maupun eksternal. pengalaman
microsoft office Inisiatif dan kreatif, berorganisasi.
dapat mengamb i 1
keputusan dengan cepat
dan tepat
Memiliki komitmen dan
Mampu
berkomunikasi
dengan baik.
Mampu mengarahkan,
m e m b i n a d a n
mengembangkan potensi
3 Kepala Sub SI Kesehatan staf dibawahnya
Sehat jasmani dan Berstatus sebagai
bagi an Masyarakat (Basic D3 rohani dan tidak sedang karyawan organik
Pelaporan Rekam Medis) / Si dalam proses masalah dan telah bekerja di
dan Statistik (Basic D3 keduanya RSML minimal 3
Pengolahan Rekam Medis) Memiliki kemampuan tahun.
Data dengan pengalaman manajemen pengolahan Aktif dalam
kerja dibidang Rekam dan pelaporan data kegiatan
P14.74.4
4. g4(4. 1.1444RS1 14440-0.41.1,1'
-
(40-4.4.544-,Rev- 4 28
FAG' If - 51.1.1-d44
Medis > 3 tahun. Memiliki kesehatan Persyarikatan

yang
Memiliki baik untuk Muhammadiyah
Sertifikat
melakukan tugas sampai saat ini.
Statistik Rekaminternal maupun Memiliki
Medis eksternal. pengalaman
Mampu Inisiatif dan kreatif, berorganisasi.
mengoperasionalkan d a p a t m e n g a m b i l
komputer minimal keputusan dengan cepat
Microsoft Office dan tepat
Mampu berkomunikasi
dengan baik.
Mampu mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf dibawahnya
4 Koding dan DIII Rekam Medis S e ha t jasmani dan Berstatus sebagai

Indeksing dan Informasi rohani dan tidak sedang karyawan di RSML
Kesehatan dalam proses masalah Aktif dalam
Mampu keduanya. kegiatan
Memiliki kesehatan Persyarikatan
mengoperasionalkan
yang baik untuk Muhammadiyah
komputer minimal
melakukan tugas. sampai saat ini.
microsoft office
Mampu berkomunikasi
dengan baik.
5 Pelaporan DIII Rekam Medis Sehat jasmani dan Berstatus sebagai
Intern dan Informasi rohani dan tidak sedang karyawan di RSML
Kesehatan dalam proses masalah Aktif dalam
S 1 Statistik / DIII keduanya. kegiatan
Statistik yang Memiliki kesehatan Persyarikatan
memiliki Sertifikat yang baik untuk Muhammadiyah
Pelatihan Manajemen melakukan tugas. sampai saat ini.
Rekam Medis Memiliki komitmen dan
khususnya mengenai loyalitas yang tinggi.
Statistk Rekam Medis Mampu berkomunikasi
Mampu verbal dan non verbal
mengoperasionalkan dengan baik
NO0444,
Pt&y.,# to Rt44#,, Hat RS 1-1644,4,44.44 1..4so*,544., Rev - 4

, ,
komputer minimal Memiliki
microsoft office kemampuan
mengolah dan
menyajikan data rekem
medis
Memiliki kemampuan
dalam
mengintepretasikan data
rekam medis
6 Pelaporan DIII Rekam Sehat jasmani dan Berstatus sebagai

Ekstern Medis
rohani dan tidak sedang karyawan di
dan Informasi dalam proses masalah RSML
Kesehatan keduanya. Aktif dalam
SiStatistik / Memiliki kesehatan keg iatan
DIII yang baik untuk Persyarikatan
Statistik yang melakukan tugas.
memiliki Sertifikat Muhammadiya
Memiliki komitmen dan h sampai saat
Pelatihan Manajemen
Rekam Medis loyalitas yang tinggi. ini.
khususnya mengenai Mampu berkomunikasi
Statistk Rekam Medis verbal dan non verbal
dengan baik
Mampu
mengoperasionalkan Memiliki kemampuan
komputer minimal mengolah dan
microsoft office menyajikan data rekem
medis
Memiliki kemampuan
dalam
mengintepretasikan data
rekam medis
154 4)1.44. P4444/44.44. 141440, HaRS ti4.40. 144/ 1.11. **

4 044 4 0 0
^, 1
44
41, 4
7 Pendaftaran Pendidikan minimal Sehat jasmani dan Berstatus sebagai
SLTA rohani dan tidak sedang karyawan di
Memiliki Sertifikat dalam proses masalah RSML
keduanya. Aktif dalam
Pelatihan Manajemen Memiliki kesehatan
Rekam Medis kegiatan
yang baik untuk Persyarikatan
Mampu melakukan tugas. Muhammadiya
mengoperasionalkan Memiliki komitmen dan h sampai saat
komputer minimal loyalitas yang tinggi. ini.
Microsoft Office Mampu berkomunikasi
dengan baik.
Inisiatif dan kreatif
dalam mengidentifikasi
ge-.4 f - iCat.4,4 441
pasien
8 Assembling Pendidikan minimal Sehat jasmani dan Berstatus sebagai

SLTA rohani dan tidak sedang karyawan di RSML
Memiliki Sertifikat dalam proses masalah Aktif dalam
Pelatihan Manajemen keduanya. kegiatan
Rekam Medis Memiliki kesehatan Persyarikatan
Mampu melakukan tugas. sampai saat ini.
mengoperasionalkan Memiliki komitmen dan
komputer minimal loyalitas yang tinggi.
microsoft office Mampu berkomunikasi
dengan baik.
9 Filling Pendidikan minimal
S eh at jasmani dan Berstatus sebagai
Memiliki kesehatan Persyarikatan
Rekam Medis
microsoft office
Mampu berkomunikasi
dengan baik.
Memiliki ketelitian
dalam mengelola
penyimpanan berkas
10 Surat Pendidikan minimal S ehat jasmani dan Berstatus sebagai

Keterangan SLTA rohani dan tidak sedang karyawan di RSML
Medis Memiliki Sertifikat dalam proses masalah Aktif dalam
microsoft office Mampu berkomunikasi
dengan baik.
15 460.44
.Petup1444, 1;1, H4& g5 t-144.,..14.4141 t of M., ktv - 4
154 4)1.44. P4444/44.44. 141440, HaRS ti4.40. 144/ 1.11. **

4 044 4 0 0
^, 1
44
41, 4
F.44 :: ft - 5144,.(6-1. krazi.e.
11 Visum Pendidikan minimal Sehat jasmani dan Berstatus sebagai

Mampu yang baik untuk Muhammadiyah
mengoperasionalkan melakukan tugas. sampai saat ini.
komputer minimal Memiliki komitmen dan
microsoft office loyalitas yang tinggi.
Mampu berkomunikasi
dengan baik.
PLIAT44.14.kelucm.MoU4 RSH41.40.0.41,41" 1.6,0,04-sews,RA, - 4

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
SDM instalasi rekam medis RS. Muhammadiyah Lamongan berjumlah

17 orang dan sesuai dengan struktur organisasi bagian rekam medis
terbagi menjadi 2 sub bagian yaitu sub Bagian Pendaftaran dan
pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan Pelaporan
Instalasi rekam medis RS. Muhamrnadiyah Lamongan dikepalai oleh

seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang
sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapaun
pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah
Sudah mengikuti Kepala Bagian 1

D3 Rekam Pelatihan manajemen Rekam Medis
1
Medis RM dasar, statistik
RS, koding,
Sudah mengikuti Kepala Sub Bagian 1

2 D3 Rekam Pelatihan manajemen Pengolahan Data dan
Medis RM dasar, statistik Pelaporan
RS, koding,
Sudah mengikuti Staf Pelaksana 1

3 D3 Statistik Pelatihan manajemen Statistik dan
RM dasar dan Pelaporan RS
statistik RS, koding
D3 Rekam Sudah mengikuti Staf Pelaksana 1
4 Medis Pelatihan Koding Assembling dan
Koding RI
D3 Rekam Sudah mengikuti Staf Pelaksana 1

5 Medis Pelatihan RM Assembling dan
Koding ILI
Sudah mengikuti Kepala Sub Bagian 1

6 SLTA Pelatihan manajemen Pendaftaran dan
RM dasar, koding, Pengelolaan Berkas
seminar medicolegal
P410044. P66,14444, Racem. 144141:5144.49-44444 kev -
No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah

7 SLTA Pelatihan manajemen Pendaftaran dan
RM dasar Filling

8 SLTA Pelatihan manajemen Pendaftaran
RM dasar, koding

9 SLTA Pelatiha nmanajemen Pelayanan Surat
RM dasar, seminar Keterangan Medis
medicolegal
10 SLTA Belum Pelatihan Staf Pelaksana 3

Pendaftaran
Total 17
C. PENGATURAN SHIFT
Rekam Medis RS Muhammadiyah Lamongan dibagi menjadi dua sub bagian yaitu sub
bagian pendaftaran dan pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan
pelaporan. Adapun penempatan staf dan pengaturan shift pada bagian rekam medis RS
Muhammadiyah Lamongan dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
NAMA JABATAN JML

KUALIFIKASI Waktu
FORMAL & INFORMAL Kerja
SDM
DIII Rekam Medis
Kepala Bagian (Pengalaman minimal 2 tahun + Non
1
Rekam Medis Pelatihan Rekam medis dan Shift
Customer Service)
P114~4. PdAym...4. Racem. t-1444 PS /444.4p4,44.74' kew - 4 4
g4 51.44,444 Ka t4.< om
Kepala Sub Bagian DIII Rekam Medis Non
Pendafataran dan Shift 1
Pengelolaan Berkas Pelatihan Rekam Medis
Kepala Sub Bagian DIII Rekam Medis Non

Pengolahan Data dan 1
(Pelatihan Rekam Medis) Shift
Pelaporan
Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / DIII 2

Pelaporan Rumah Statistik Non
Sakit Shift
(Pelatihan Pelaporan RS)
Staf Assembling serta DIII Rekam Medis /

2 Shift 2
Koding dan Indeksing (Pelatihan koding RS)
DIII Rekam Medis/SLTA Plus

Staf Pendaftaran 3 Shift 7
Pelatihan Rekam Medis
DIII Rekam Medis/SLTA Plus

Staf Pelaksana Filling 2 Shift 2
Pelatihan Rekam Medis
Staf Pelaksana Surat DIII Rekam Medis/SLTA Plus Non

Keterangan Medis 1
Pelatihan Rekam Medis Shift
(SKM)
Jumlah 17
P144044. Pete.y.44-.4. 141,40. t-le44 J 144440-041,44/411.40., lZw - 4
- 5144,4k,1 f
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
1. Denah Tempat Penerimaan/Pendaftaran Pasien IGD
Gambar 1
Keterangan :
PINTU SATU
(INSTALASI
GAWAT
DARURAT)
- - -
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Bed Triage
Area / Ruang
Tempat Pendaftaran Bed Triage Hijau/P3
Pasien Gawat
Darurat Pintu
Meja Kerja TPPGD

Ruang Tunggu IGD
Komputer
Instalasi Pelayanan Intensif (IPI)
Kursi
Pc.1~.4, Pitle
l m,e. R Meetz4 RS 114440.0,0441' tem.#4644., RA, - 4 36
uC Iff -
2. Denah Instalasi Rekam Medis Utama
DENAH BAGIAN REKAM MEDIS UTAMA
N . 1 1 :
A- UM=
E Computer
Gambar 2
Rak Mobile Filling Aktif
Kiag Rak
MobileFilling Berkas Kematian
B. f===1 R a k Logistic berkas

Area /Rung Filling
Area auang KaSubag Pengelolaan Darius; Surat.
Keterangan Meths, Ruang Melengkapi Berkas
Ternpat Pendaftaran
Meja Kasubag Pengelolaan Berkas
Pasien Rawat map
Meja Assembling & Koding
Meja Surat Keterangan Medis
Rak File mobile Berkas RM tidak lengi

Dispenser
111 Toilet (ICamar KeciirMandi)
Luker berkas siap filling dan visum
Washtafle (Te:mpat Cuci Tangan dll) Lemari Kam Kecil
Ternpat Pendaftaran
Pasien Penunjang
Paw.m.Aye4.44. Rt.14,m, F4444 k 144144$0.4.4,1' Lemsofp.s, - 4
Ed, Ilf SIA1,4.1

3. Denah Tempat Penerimaan Pasien poliklinik
Gambar 3
Keterangan :
Ruang Poli Anak dan Poli Jantung Ruang Tunggu Poli
Ruang Poli Bedah
Tangga menuju Lantai 2 Televisi
Area / Tempat Pendaftaran Pasien
Meja Keja TPP Poliklinik
Komputer TPP Poliklinik
Kursi
Pintu
P11.004.4. Pdele.444. Rau. Fle44 1441.4.4,44. - 4 38

gd. If! - 54(.4,41. Fcortz.141
B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan fasilitas untuk
bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
No Nama Fungsi Besaran Kebutuhan Fasilitas

Ruangan Ruang / Luas
1. Pendaftaran Ruang ini digunakan 3-5 m2 / Meja, Kursi, Lemari

Pasien Rawat untuk pendataan pasien petugas (luar Berkas/arsip,
Jalan rawat jalan ruangan Intercom/aiphone/telepon
disesuaikan
dengan jumlah
petugas)
2 Rekam Tempat penyimpanan 12-16 m2 / Meja, Kursi, Komputer
Medis Rawat informasi tentang 1000
Jalan identitas pasien, kunjungan
diagnosis ,perjalanan pasien / hari
penyakit, proses (untuk 5
pengobatan dan tahun)
tindakan medis serta
dokumentasi hasil
pelayanan. Biasanya
langsung berhubungan
dengan loket
pendaftaran
3 Ruang Ruang ini digunakan 3-5 m2 / Meja, Kursi, Lemari

Administrasi untuk petugas (luas Berkas / arsip,
Pendaftaran menyelenggarakan area Intercom/telepon, dan
IGD kegiatan administrasi disesuajikan peralatan kantor lainnya.
meliputi: dengan jumlah
petugas)
1. Pendaftaran Pasien
IGD
0. Penandatangan
surat pernyataan
dari keluarga pasien
IGD
4 Rekam Tempat penyimpanan Sesuai Meja, Kursi, komputer

Medis IGD informasi tentang Kebutuhan
identitas pasien,
diagnosis ,perjalanan
penyakit, proses
P4441.44, Pflee44.4, H4&4 44 39

14040.040. is.0.0.te,s, RA' - 4
E4 if! - Sup40.
pengobatan dan
tindakan medis serta
dokumentasi basil
pelayanan. Biasanya
langsung berhubungan
dengan loket
pendaftaran
5 Administrasi/ Ruang untuk 3-5 m2 / Meja, Kursi, Lemari

menyelenggarakan petugas (min. arsip, telepon/intercom,
kantor Rawat
kegiatan administrasi 9 m2) komputer, printer, dan
Inap
khususnya pelayanan peralatan kantor lainnya.
pasien di ruang rawat
inap. Yaitu berupa
registrasi dan
pendaftaran pasien,
penandatanganan surat
pernyataan keluarga
pasien apabila
dilakukan tindakan
operasi.
6 Ruang Surat Ruang kerja staf untuk Sesuai Meja, Kursi, lemari
Keterangan pengurusan surat Kebutuhan berkas/arsip, Komputer,
Medis keterangan medis dan printer, intercom/ telepon
klairn asuransi
7 Ruang Ruang kerja staf untuk Sesuai Meja, Kursi, lemari

Assembling assembling dan Kebutuhan berkas/arsip, Komputer,
dan Evaluasi evaluasi berkas rekam printer, intercom/ telepon
Berkas medis
8 Ruang Ruang kerja kepala Sesuai Meja, Kursi, lemari

Kepala bagian rekam medis Kebutuhan berkas/arsip, Komputer,
Bagian printer, intercom/ telepon
Rekam
Medis
9 Ruang Ruang kerja kasubag Sesuai Meja, Kursi, lemari

Kasubag pendaftaran dan Kebutuhan berkas/arsip, Komputer,
Pendaftaran pengelolaan berkas printer, intercom/ telepon
dan
pengelolaan
berkas
Pe10.44, Pete..744,44.. 2 /444.:4RS F/41.4.-0444.1' 14.,0104.., Rev - 4 40

10 Ruang Ruang kerja kasubag Sesuai Meja, Kursi, lemari
Kasubag Pengolahan data dan Kebutuhan berkas/arsip, Komputer,
Pengolahan Pelaporan printer, intercom/ telepon
data dan
Pelaporan
11 Ruang Arsip Ruang tempat Sesuai Lemari mobile arsip,

/ File penyimpanan arsip RS Kebutuhan Komputer,Scaner
Standar Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan petugas
dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada setiap uraian tugas dapat di jabarkan
sebagai berikut :
1. Kepala Bagian Rekam Medis

Fasilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih dan ber AC. Tempat tertutup dan
penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas dan peralatan yang
digunakan antara lain :
a. 1 Set Meja Kantor untuk Pejabat

0. 1 Note Book
b. Printer
a. 2 kursi tamu
c. 1 buah Aiphone
d. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
b. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
c. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSML
d. Buku Kebijakan Operasional Umum RSML
e. Buku Peraturan Kekaryawanan RSML
f. Buku Program Pengembangan SDI 5 Tahunan
1. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
m. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
n. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
o. Peraturan Perundang undangan lain yang terkait

P44.44.. Plis+7444. Ra440. H4 141040.m.Ahrtg. 141449
44
st RAI 4 41
EA6fff-S F(.4J;441
2. Kepala Sub Bagian Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas
Fasilitas ruangan Kepala Sub Bagian Pendaftaran dan Pengolahan berkas bersih
dan dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart
K3. Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara lain:
a. 1 Set Meja Kantor

b. 1 Set Komputer pentium IV
c. Printer
d. 2 kursi tamu
e. 1 buah Aiphone
f. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
g. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
h. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSML
i. Buku Kebijakan Operasional Umum RSML
j. Buku Peraturan Kekaryawanan RSML
k. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
1. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
m. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit

Muhammadiyah Lamongan
n. Peraturan Perundang undangan lain yang terkait
3. Kepala Sub Bagian Pelaporan dan Pengolahan Data

Fasilitas ruangan Kepala Sub Bagian Pelaporan dan Pengolahan Data bersih dan
dengan fasilitas AC. Penerangan hams memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3.
Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara lain:
a. 1 Set Meja Kantor

b. 1 Note Book
c. Printer
d. 2 kursi tamu
e. 1 buah Aiphone
f. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
0.144.0. H4RS 1404~1,41.4.'fil Ltommims, ket
,
-4 42
E44 Iff - 5114,4-1. FA1..1;,144
g. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran

h. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSML
i. Buku Kebijakan Operasional Umum RSML
j. Buku Peraturan Kekaryawanan RSML
k. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
1. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
m. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
i. Peraturan Perundang undangan lain yang terkait

4. Pendaftaran
Dalam proses pendaftaran kondisi ruangan bersih dan dengan fasilitas kipas angin
yang memadai. Penerangan hams memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3.
Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara lain:
a. 1 Set Komputer pentium IV

b . P ri nt er
c. Scanner
d. 1 buah kursi
e. 1 buah Aiphone
f. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
g. Buku Peraturan Kekaryawanan RSML
h. Buku Panduan Pendaftaran
i. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
j. Peraturan Perundang undangan lain yang terkait
Pte. Pd 44144414.WA* ,
14144 R5 P141,4~144. tofvffsofr&F, Rw - 4 43
gd:ift - 5144,41 Fe
5. Assembling
Dalam proses assembling kondisi ruangan bersih dan dengan fasilitas AC.
Penerangan hams memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3. Fasilitas yang
digunakan petugas assembling antara lain:

b. Printer
c. 1 buah kursi
d. 1 buah Aiphone
e. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
f. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
g. Peraturan Perundang undangan lain yang terkait
6. Filling
Dalam proses Filling kondisi ruangan bersih dan dengan fasilitas kipas angin
yang memadai. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3 serta
disediakan anak tangga yang aman, tidak menyebabkan tergelincir. Fasilitas yang
digunakan petugas assembling antara
1. 1 Set Komputer pentium IV

2. Printer
3. Scanner
4. 1 buah kursi
5. 1 buah Aiphone
6. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
7. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah. Sakit
8. Peraturan Perundang undangan lain yang terkait
44
Peloot,A4* Pte . kelcos1441:4RS14,14.0.0Ahld' ktv - 4

7. Surat Keterangan Medis (SKM)
Dalam proses pelayanan Surat Keterangan Medis (SKM) kondisi ruangan bersih
dan dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart
K3. Fasilitas yang digunakan petugas pelaksana SKM antara lain:

b. Printer
c. 1 buah kursi
d. 1 buah Aiphone
e. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
f. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
g. Peraturan Perundang undangan lain yang terkait
8. Koding dan Indeksing
Dalam proses pelaksanaan koding dan indeksing kondisi ruangan bersih dan
dengan fasilitas AC. Penerangan hams memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3.
Fasilitas yang digunakan petugas pelaksana Koding dan Indeksing antara lain:
a. 1 Set Komputer
b. 1 buah kursi
c. 1 buah Aiphone
d. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
e. Buku ICD 10 volume I, II dan III, serta 1CD 9 CM untuk prosedur tindakan.
A414.4.44, Pett,44,4". Re44. 1.14/4 RS Ficie...ed Le.sossm., RIN - 4 45

III - Sim,d41F41:Lae.1
9. Pelaporan Intern dan Ekstern
Dalam proses pelaksanaan Pelaporan Intern kondisi ruangan bersih dan dengan
fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3.
Fasilitas yang digunakan petugas pelaksana Pelaporan Intern antara lain:
a. 1 Set Komputer
b. Printer
c. 1 buah kursi
d. 1 buah Aiphone
e. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
f. Buku Pedoman Pelaporan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
g. Buku buku statistic kesehatan yang terkait
P1.401.44,Pd4,~,.Ral41 tig44 RS 144140,..0.44.yd"

0,
RAl - 4 46
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu instansi
kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien berobat
jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap. Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat
dikategorikan sebagai berikut :
1. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali
datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pemah datang

sebelumnya untuk keperluan
berobat.
3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
P44040. Plimp.440. gtic Ha:4 RS H4.1.40 04.411.4*
,
is*.00lews, RA' - 4 47
(#91,1 7ara
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak
mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan kesehatan (Huffama, '94). Pelayanan
rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan kategori "Pasien yang
dapat menunggu" yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian ataupun tidak
dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat.
Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien Poliklinik adalah
Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ). Pasien rawat jalan
yang masuk dalam kategori pasien lama akan didaftarkan pada loket pendaftaran pasien lama,
sedangkan pasien rawat jalan yang baru atau belum pemah berobat sama sekali di Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan akan didaftar pada loket pendaftaran pasien baru.
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke
tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam pelayanan, disini pasien
ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya. Prosedur pertama
dalam Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah pasien merupakan
kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi gawat darurat). Namun
tidak menutup kemungkinan juga melayani kategori pasien umum/tidak dalam keadaan gawat
darurat, hal ini disebabkan PPIGD buka selama 24 jam sehingga waktu diluar jam 21.00 WIB
(batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga menerima pasien yang datang tidak
dalam keadaan gawat namun dengan prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak
dalam keadaan gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien gawat
darurat telah tertangani.
Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua pasien, Pasien Baru dan
Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat darurat maka pasien akan ditolong
terlebih dahulu barn kemudian penyelesaian administrasinya (Pendaftaran). Proses pendaftaran
pasien gawat darurat dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang bersama
dengan keluarga atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan dengan menanyakan kartu
48
Pao.,. PdAym.44. Wows /4444 RS 144444,-0.444' 1A0.001.4., Rt.,/ - 4
616 911 /ate.? -,?
44vatra
identitas pasien kepada pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien gawat darurat dan tidak
ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas melakukan wawancara secara langsung
dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak sadar maka petugas mencari kartu
identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi
nama inisial yaitu Tn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan Ny/Nn/An X jika pasien perempuan,
kemudian setelah huruf X tersebut diberikan kode petugas pendaftaran. Jika pasien yang belum
teridentifikasi tersebut lebih dari satu maka kode sanjutnya setelah kode nama petugas
pendaftaran ditambahkan angka unit sesuai jumlah kasus yang ditemukan.
Contoh :
1. Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial "f',
2. Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa
identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial "n", dan
seterusnya
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN
Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas, akan lebih mudah
dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang hams dilalui oleh pasien. Alur
tersebut dapat digambarkan sebagai berikut ;
1. Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke Instalasi
Gawat Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi gawat dan dapat menunggu
maka langsung menuju ke Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP) atau
Tempat Penerimaan Pasien Penunjang (TPP Penunjang).
2. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ;

a. Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan din ke Poliklinik
yang dituju.
b. Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via Telepon untuk mendaftarkan diri ke
Poliklinik yang dituju.
P44.44. Pd4,444.4. Re1440, 1-1444 RS 1.44.441,044444" Le.~0144., Rev -4 49

_______________________________IIMMIIIIIIIIIIENEINEEMBEM
3. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;
a. Pasien barn : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada pasien atau
keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data identitas terisi dengan lengkap,
kemudian Petugas mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi pendaftaran
pada form program personal detail. Khusus untuk pasien gawat darurat yang tidak ada
keluarga atau pengantar maka petugas yang akan mencari identitas pasien baik dengan
kartu pengenal atau mendaftarkan dengan nama inisial untuk sementara sebelum
identitas ditemukan.
b. Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas

pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat hilang maka petugas mencarikan
indentitas pasien menggunakan program pendaftaran, setelah identitas pasien
ditemukan maka bagi pasien yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya
kembali.
4. Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan untuk pasien lama
petugas langsung mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju.
5. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien dan nama ibu kandung
yang tertera pada karcis pendaftaran.
6. Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,

diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada rekam medis elektronik
pasien.
7. Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi harian pasien rawat
jalan.
8. Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik menyerahkan

rekapitulasi harian pasien rawat jalan dan surat rujukan ke bagian rekam medis
9. Petugas bagian rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan untuk membuat
laporan dan statistik rumah sakit.
10. Petugas bagian rekam medis mengevaluasi pengisian kode penyakit ICD setiap bulannya
dan melaporkannya ke direktur.
50
Plo..4 PilAcy~4. Reigmi 14444 RS 144.140.14.11.4' Le m-.0404,,Rev - 4
P410.444. Petele.44.4, R 14144 RS 1444~.441.101' LA.P.04/4, Rev -4

-
E.-7; 27/ 7ara .2.efi:Jezaa
ALUR PASIEN RAWAT JALAN/POLIKLINIK
Pasien
datang
sendiri/
rulukan
Pintu 1
Kondisi Gawat/
TPP Gawat Darurat
Darurat
Tidak
Pintu 3 Pintu 2
TPPRJ TPP
Penunjang
Pendaftaran Ada nomor Tidak
Mentari Pin
Pengisian Form
Pernah
Pendaftaran berobat
Pasien Baru
Pintu 2
TPPRI Dirujuk
Pendaftaran Pendaftaran
Pasien Baru Pasien Lama
Penunjang Pemeriksaan Perlu

Laborat/ Poliklinik Perawatan
Radiologi Lanj utan
Tidak
Perlu
pemeriksaan
Tidak Ada
Tidak Kasir
penunjang
Resep
Kamar
obat
Gambar 4
Lc i ?Z' 7arce 4Jaaa
FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Pasien
datang
sendirif
Rujukan
tidak Kartu
PENDAFTARAN Pernah berobat Berobat
si Form Pendaftaran-
Identitas.pasien
/ D a t a ...
demografis
Entry Personal
Detail masuk
ya Pernah Rawat database
Program Tracer 4 - -
nap (Post MRS pasien (IUPE)
tidak
Ruang
Filing
Berkas Rekam Unit Pelayanan :
Medis Rawat Map Poliklinik
IGD
Gambar 5
52
Peii0040% As iLcGaN.He44 PS 144.440 044,4 Liosiwse4s, Rev 4
h
,
-
P410.444. Petele.44.4, R 14144 RS 1444~.441.101' LA.P.04/4, Rev -4

27c26 7 c l e c i
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP
Penerimaan pasien rawat inap RS Muhammadiyah Lamongan dilakukan di tempat

penerimaan pasien rawat inap (central Admission). Sedangkan pada periode malam hari (pukul
21.00 sampai dengan 07.00) penerimaan pasien rawat inap dilakukan di IGD.
Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien Rawat
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-Rev. 1,1997; hlm.
28) yaitu :
1. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak

akan menambah penyakitnya.
2. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan

tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancamya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes RI-Rev.
11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut :
1. Petugas yang kompeten.

2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut)
3. Ruang kerja yang menyenangkan
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien.
Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan

seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk
dirawat.
3. Semua Bagian hams memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang

pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit
Pe.1004. P4.744.44. gtice.m. Ha:, PS 14,14.4.44' Rio - 4 53
7 c z t a
4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan
yang tersedia di seluruh rumah sakit.
5. Rekam medis yang Iengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
6. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
7. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
8. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapat diterima.
9. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus cito dan di Instalasi Rawat Inap untuk
kasus elektif.
10. Pasien dapat diterima apabila :

a. Ada surat rekomendari dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik

c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
I I. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP
1. Setiap pasien yang membawa surat permohonan rawat Map dari dokter poliklinik,
Unit gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat Inap. Sedang pasien
rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah
sakit bersangkutan balk di IGD maupun Poliklinik.
2. Apabila tempat tidur di ruang rawat mapg dimaksud masih tersedia petugas
penerima pasien mencatat dalam buku registrasi penerimaan pasien rawat Map : nama,
no RM, Identitas dan data sosial lainnya serta menyiapkan/ mengisi data identitas pasien
pada lembar masuk (DMK I )
P410,44. PdAym44. Re440, Holz4RS /q4.40.04.1.4").4 Lms-ost+,, Rtv - 54

4
3. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan pasien
ke ruang rawat inap
4. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat Map dan dicatat pada buku register.
5. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar assessment medis,
catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang dibutuhkan dan
menandatanganinya.
6. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan

perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam assessment keperawatan/kebidanan,
catatan perkembangan pasien terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya, serta
mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pemapasan seorang pasien.
7. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran rekam medis
sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap lembaran
yang tersedia masih kurang.
8. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran
mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00.
Sensus harian dibuat dan ditandatangani Kepala ruang rawat inap dan dikirim ke unit
rekam medis, pengiriman sensus harian paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya.
9. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum

diserahkan ke unit rekam medis.
10. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien keluar, dalam
keadaan lengkap dan benar.
11. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi
kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah lengkap (kartu
indeks penyakit, indeks Operasi, indeks kematian, dsb) untuk membuat laporan dan statistik
rumah sakit.
12. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan
dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk
bahan laporan rumah sakit.
13. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor
rekam medisnya. Rekam Medis pasien disatukan dalam satu berkas.
7"
&e76-. ".2 Tar ' a
,
P4100 44. PdAym.04
, ,
Wm* 14e44 RS 1.14.4 41.1 ..11a
, , 55
timmwsier0s, Riv - 4
14. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
15. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman dan di entry
pada program peminjaman berkas.
16. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam menandatangani
dalam buku peminjaman pada kolom tanda tangan pengembalian berkas. Petugas rekam
medis mengentry tangal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam
medis.
17. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selarna tiga
tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif.
18. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-Aktif
dikeluarkan dank penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-Aktif dan dibuat
pertelaahan berkas untuk dialihkan dalam bentuk soft file (scan), kemudiaan dapat
dimusnahkan.
7"
&e76-. ".2 Tar ' a
Pido 4 4 - . Pde144.44.
,
WA, 1CI 5 t1044s0444,4 /40.4}PIA4 ,
, Rtv - 56
4
ALUR PASIEN RAWAT INAP
<__>
Follow Up
UGD/ Ada surat

permohonan
Poliklinik
Rawat Map?
Depo 1
Pengambilan Ada
antrian obat resep
Obat
Tida
k
TPPRI / Central Ada
Admission antrian
Tida
k
Depo 1
Px mati, Alih Tida Ruang Pengambilan
k Kondisi px
Rawat, membaik/ Perawatan obat
sembuh
Menolak
Pemeriksaan
Tida Perlu penunjang
k pemeriksaan Iaboratorium/
Perk, penunjang
radiologi
berobat
ulang
Pendaftaran
Tidak Perjanjian
Retur atau Kasir Rawat

Pembelian
Kamar Obat i*
Map (
Obat Keluar kRumah
dari unit
pelayanan
Gambar 8
Pte. Pd...y..4.4,4. Rai.. He014 RS 1440.0..a.y..1' /4, Re4 , -4

Oat'l:77/ 7a1ei c4-warac,
4
FLOWCHART BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
(
Fb1lovi Up i dari-
unit. - Pelayanan
-: . (Poliklinild
IGD)

Pendaftaran
ProgramTracer
V
DokumenRekaml
MedisREsvat. !nap
lama. :
Bagian
Rekam
Medis
Assemblin
g
Ya
Lengkap
Koding+Indexing
Filling

tidak
Filling TL
Distribuei:TL
Gambar 9
Pc.4,444.1. ga4.0, 1.1444RS 14414m-0444.4 td.0.4***, Ida - 4 58

G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN
I. Pemberian Nomor Rekam Medis
Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut
nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number).
Di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sistem penomorannya menggunakan

Sistem Nomor Unit (Unit Numbering System). Sistem ini memberikan satu unit rekam
medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap.
Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan hams

memiliki satu nomor rekam medis (kebijakan penomoran), prosedur pemberian nomor
yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut;
a. Sistem penomoran rekam medis RS Muhammadiyah Lamongan menggunakan

Unit Numbering System.
b. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup
dan digunakan untuk semua unit pelayanan.
c. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien

memanfaatkan pelayanan di RS Muhammadiyah Lamongan.
d. Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit.

e. Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka :
Nomor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama. Kemudian berkas rekam
medis pasien disatukan, sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada komputer) diberi
tanda dalam kurung tidak dipakai atau "(tidak dipakai)" kemudian dilaporkan ke
Bagian EDP (Elektronik Data Prosesing), kemudian nomor yang dipilih akan menjadi
acuan untuk mereplace nomor rangkap.
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang pasien
berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun
pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison number) yang digunakan
selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis pasien tersebut
tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.
P440,44 1444,44.4. R.Lhem. HeratRS t441.40.s.1.441. Lmos4{4ims, RA

,
-4 59
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul
dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit/staf
medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang
pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis
seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan
kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan kedalam nomor baru dalam
sistem seri unit.
Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan nomor
masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien
sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya. Pasien lama tidak akan
diberikan nomor barn karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang
sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang pertama.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor

yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang lama.
Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan

ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan tuang kosong pada rak penyimpanan
sebanyak 25% apabila menggunakan sistem nomor unit. Karena tempat tersebut
berguna untuk penyimpanan rekam medis yang makin tebal.
Dalam hal sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau
mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif
harus dilhat satu persatu. Tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat atau berkunjung
ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor seumur hidup
kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama. Untuk itu, setiap pasien dapat
dimasukkan dalam kartu indeks pasien
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut ;

a. Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan sampai
nomor tertinggi yang keberapa, barn mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar
thoc004. PilAy44.44. R 4.uts F-1444 RS 14,444,..0.41.4,41. LAH-4..104,, , Rw - 60
4
untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka,
meskipun sistem angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir semua
rumah sakit, nomor yang dimulai dan 000001 sampai dengan 999999 menjadi
sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.
Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap nomor,
misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor seperti 95456231 tidak
dianjurkan, karena kesalahan menulis angka tahun mengakibatkan sangat sukamya
mengetahui lokasi berkas rekam medis.
Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan nomor rekam medis

juga menggunakan nomor transaksi yaitu nomor ID, nomor ini memiliki tujuan
sebagai nomor transaksi pasien dalam suatu waktu, kegunaannya adalah untuk
menggumpulkan semua pelayanan yang diberikan pasien dalam suatu waktu yaitu
mulai dari pendaftaran sampai dengan KRS (keluar rumah sakit). Sehingga jika
kunjungan pasien 3 kali maka pasien tersebut memiliki 3 nomor ID yang berbeda
namun dalam berkas yang sama.
b. Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang
terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dari seluruh pelayanan yang
diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan diberikan satu nomor rekam medis yang berlaku
selamanya. Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat pasien pertama kali mendaftar
di rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dan muncul secara otomatis melalui
program personal detail saat petugas mendaftar pasien baru. Entry pendaftaran
pasien barn untuk mendapatkan nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut
dalam panduan pendaftaran
Pt40,04. 1444. Mal;. RS F-144.0-0,4y4" RA, - 4 61

ERG : 1 ,71/ 7ara Zae:
2. Pemberian Identitas Pasien Umum
Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh petugas
pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi merupakan
informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri seorang pasien.
Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis

penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman pengelolaan rekam
medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6 oleh Gemala Hatta, Isi data
demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang :
a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama

ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, barn nama sendiri.
Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian
menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak berwenang namun saat
memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.
b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).

c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang
dihuni.
d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.
e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laid).
f. Status pernikahan(sendiri, janda, duda, cerai)
g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi
h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat
jalan/rawat darurat.
i. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota)
Tujuan dan pengumulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan

identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang
terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset
dan sumber perencanaan.
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas

digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;
Pths.e. go". Hi144 RS F444.0.41.44ei Rw - 4 62

a. No KTP / KK
b. Nama Lengkap
c. Alamat
d. Telepon/HP
e. Tempat/Tgl Lahir
f. Jenis Kelamin dan umr pasien
g. Agama dan Suku bangsa
h. Golongan Darah
i. Alergi
j. Status pernikahan
k. Pendidikan
1. Pekerjaan
m. Nama suami/istri pasien
n. Pekerjaan suami/istri Pasien
o. Bahasa yang dimengerti
p. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua
q. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien
r. Cara pembayaran pasien
s. Ringkasan Masuk pasien
t. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap pasien yang datang
pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam
rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang telah
Pei0044. Attelm.44. Rtioms Hei.:4 RS M4440.444/41,00-01.4., 4 63

disediakan di loket-loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik maupun di
tempat pendaftaran IGD.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD atau saat pasien
ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan prosedur yang
telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang perawatan. Gelang
pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit dampai dengan pasien pulang.
3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan
a. Mengisi Identitas bayi barn lahir pada DMK 1 meliputi : identitas pribadi dan
sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat.
b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan

"By Ny" di belakang nama ibunya.
c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya

d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan
ketentuan sebagai berikut :
i. Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu
yang barn melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan
tidak sadar
ii. Gelang Tangan Bayi

Warna biru untuk bayi laki laki
Warna merah muda untuk bayi perempuan
Warna putih untuk bayi dengan jenis kelamin yang belum dapat
diidentifikasi
iii. Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan "By Ny"
(sesuai dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal lahir
bayi dan jam lahir, yang ditulis dengan menggunakan pulpen tahan air
iv. Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai
bayi dipulangkan dan rumah sakit
P410++4*.
4 , Pt441144+14. Mid:: RS t44.14.N44.1 4 64
1 .
"44
dial ; ,1 7ata f, c(ezeicio,-.
e. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:

i. Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong
/ perawat pelaksana
ii. Mencantumkan cap ibu jari tangan, dari ibunya bayi

iii. Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
f. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke
orang tuanya
g. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang tercantum
pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan
4. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat Darurat
Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama dengan
pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya perbedaannya adalah
pada pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa
pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam kondisi
parah dan tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka
pemberian identitasnya adalah sebagai berikut;
a. Memberikan nomor rekam medis.

b. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-
laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
c. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka

identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan
urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran
yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien
tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N,
dan seterusnya
P 44. 4 4, 14444 P.5 P/444.44./4 tem.o.less, Rtv - 4 65
d. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
e. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk
tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik pasien.
f. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.

g. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn X/Ny
X diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
h. Melakukan identifikasi diantaranya ;

0. Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus,
berombak, kriting, lain-lain), ukuran (panjang, sedang, pendek)
ii. Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain)

0. Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk (gemuk,
sedang, kurus)
iii. Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis, &I) dan barang-
barang lain yang di bawa
5. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana
Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana terletak pada
kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan pasien kasus bencana adalah murni
kegawatdaruratan yang bersifat life saving atau segera wajib dilakukan pertolongan dan
atau tindakan medis demi menyelamatkan nyawa pasien.
Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan sebagai bagian dan
pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out patient services).
Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang diakibatkan oleh
kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti banjir, tsunami, kebakaran
hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi, tanah longsor atau es longsor), gejolak politik
(huru hara demonstrasi, serangan teroris, perang, lemparan born), akibat kelalaian
manusia (arus pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit (epidemi,
pandemi); akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara) dan lainnya. Ciri
khas bencana adalah peristiwa yang datang secara tidak terduga dikala orang tidak siap.
Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan pertolongan pada
Pe4 s.#4. PdAy.d4.04. WA" Ht z4 R 1.44440.044144'140.0144s, -4 66
Eat; (721 7ata
sarana pelayanan kesehatan meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung korban
yang amat banyak, sering didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan relawannya.
Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya memerlukan
pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. Selain itu ada banyak
korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit. Bahkan,
ada pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan.
Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan

(Pedoman MIK di SPK,h1m.111) :
a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluargalkawan, pasien
dapat berbicara sendiri).
b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana.

c. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan
d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dari tempat bencana
(triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis (rekam
kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang barn diperoleh dari
tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan.
e. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi

(dental chart) yang sesuai dengan standar internasional.
Inforrnasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data diperoleh
dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum siap atau wali
bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas TPP untuk memperoleh informasi darurat
secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih panik
atau bisa jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah lebih
tenang dan dapat diatasi, petugas TPP IGD wajib melengkapi kekurangan data melalui
kartu identitas pasien atau melalui keterangan pasien, keluarga pasien/wali yang ada.
P41004.4. Rtl<40- IN4as RS M444414461/1' IA*40144., Qtv - 67

E7a6 971 - 7r: ta
Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama dengan pasien
umum dan pasien IGD (identitas pasien yang belum diketahui) dengan penambahan
sebagai berikut :
a. Jenis Bencana
b. Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam)
c. Lokasi wilayah terjadinya bencana
d. Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana
6. Penulisan Nama
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap
perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/ memperlancar di dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan, karena mereka
sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat nama untuk keperluan
resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu,
lalu diikuti Nama din (First Name). Di Indonesia, kurang dikenal penggunaan/ pencatatan
nama berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat. Penamaan
hams dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang
membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat dan nomor
rekam medis pasien.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien hams
lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan berikut:
a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih;
0. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
sudah bersuami;
1440.4,. Pitty444.4. gams 14-14 14 R.5 1.14.441.0.4.441'

,
1.40.441e4,, Rw - 4 68
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah);
0. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/
marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era sekarang ini
penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang digunakan, oleh karena itu
dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah Sakit Muhammadiyah diberlakukan
a. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover

berkas pasien rawat imp) dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;
b. Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An, Sdr atau
Tn (sesuai dengan statusnya)
c. Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien di

RS Muhammadiyah Lamongan, Hal ini harus dijelaskan dalam general consent
yang disetujui dan ditandatangi oleh pasien saat pasien pertama kali mendaftar.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam penulisan nama

pasien namun dengan penggunaan singkatan Tn/Sdr.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai
pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit.
Dengan menggunakan cara penulisan, akan memudahkan seorang petugas rekam medis
bagian filling (penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam medis di tempat
penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk keseragaman
penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru yang disempurnakan.
Pao,N44. Pet.14444. Wow. F11.14 i 5 14.441.s.,44,4 1,41,exhsms, RAI - 4 69

Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut :
a. Ketentuan Umum
i. Nama yang dipakai menggunakan ejaan barn
ii. Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf
yang mudah dibaca
b. Menggunakan nama sendiri

i. Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai
dengan kartu identitas pasien
ii. Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai

untuk pasien rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar /
buku berobat / surat jaminan / id card asuransi
c. Nama bayi
Bagi bayi barn lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya,
sehingga penulisan nama bayi barn lahir menggunakan nama ibunya
Contoh
Nama Ibu : Dian Setyaningsih Ny
Nama Ibu : Nindha Lailatusy-syifa Ny
Diindeks
Nama Bayi : Dian Setyaningsih By Ny
Nama Bayi : Nindha Lailatusy-syifa By Ny
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang barn kemudian nama
tersebut diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.
Pcio*m. P4y44.44. Rte. 14444 /441.41.0.444,d' L.0.4**44., Re* - 70

4
Oat; 7a ta
d. Gelar kesarjanaan atau gelar kebangsawanan

Gelar dan titel tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
Contoh : dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes.
Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM

Diindeks : Erwin Santosa Tn
Shalachudin Cahya Kusuma Tn
e. Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama ditambah pelengkap

Tn/Ny/Nn/Sdr/An. Contoh : Umi Aliyah Ny
f. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas
i. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien
berjenis kelamin laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin
perempuan.
ii. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu

maka identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial
petugas pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini
dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.
Prosedur pemberian nama inisial untuk pasien tanpa identitas ini juga
dapat digunakan saat kondisi bencana.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh

petugas pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa
identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang
didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya
g. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama pasien
i. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan
kata "Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan
disingkat menjadi huruf "M". Hal ini untuk mempermudah pencarian
data pasien berdasarkan nama, karena kata "Muhammad" dapat
ditulis dalam ejaan yang berbeda beda. Jika nama pasien hanya
P4 1.40.4o. PL444,04. Wows H4tz.3 RS 1-1440.041,14'1441.04 1ec+,
, 71
g44/ - 4
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis hams
membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Pengkodean di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan telah menggunakan fasilitas

komputer artinya terdapat program aplikasi yang memuat kode-kode penyakit. Istilah atau
nama penyakit tidak sama sebagaimana nama atau istilah penyakit yang terdapat dalam
ICD 10. Ketentuan ini dibuat untuk mempermudah kelancaran pelayanan dan pekerjaan
petugas.
Istilah atau penyakit yang pernah terjadi di RS Muhammadiyah Lamongan dibahas

dalam Panitia Rekam Medis kemudian dibuat kode ICD nya dan diajukan ke Direktur
untuk ditetapkan dalam penggunaan Istilah tersebut.
Istilah atau penyakit yang telah ditetapkan tersebut dimasukkan dalam database
program aplikasi pengkodean.
Petunjuk teknis dalam penggunaan program aplikasi pengkodean
1. Entry master ICD

a. Buka Master ICD dengan cara pilih Access Project "Rekam Medis" hingga
muncul tampilan gambar 38, kemudian pilih file pada menu bar kemudian clik mater
ICD X
Gambar 14. Buka Mater ICD
b. Pada master ICD ketik/isi box initial dengan kode penyakit yang akan di
kode dengan ICD dan ketik pada box detail dengan nama penyakit yang terkode
tersebut. Kemudian pilih 1 (diamati) jika penyakit tersebut termasuk penyakit untuk
kategori laporan RL 2 atau pilih 2 (tak diamati) jika penyakit tersebut diluar RL 2
atau lainnya.
4
77/ z:diteAcuxi,
aG
Gambar 15. Form Master ICD
NO
JENIS TINCAVAN Appendicitomy Dewasa
ICD 9CM 17.0
2. Entry Master ICD 9 CM

ICD 9 CM digunakan sebagai standar pengkodean untuk jenis tindakan, cara entry master ICD
9 CM sebagai berikut ;
a. Buka program ICD 9 CM
Gambar 16. Master ICD 9CM
b. Entry kode ICD 9 CM pada database tindakan yang telah tersedia atau
tindakan ham
3. Penggunaan ICD rawat jalan

ICD untuk rawat jalan digunakan pada program aplikasi Medical Record Elektronik
(RME). Cara penggunaarmya ;
a. Buka Program aplikasi (Access Project) Symple Poly hingga muncul daftar pasien
rawat jalan. (wewenang program ini adalah dokter poliklinik, sehingga pada proses
pembukaan program ini akan diminta untuk logon sesuai dengan username dan
password). Pengkodean dilakukan sesuai dengan nama pasien yang terdapat
didalam daftar pasien rawat jalan tersebut.
Pains 4-. RcitosHioasRS 144.14.044.,1' te.osoolews, Re* 76
-4
P. PA' PAN A I A! PA
NEP. ASIEN 61/ATIA! HAGAN
231479:12.07.06 Ali Mahfud Tn stioacw Bulubrangsi Rt 3 Mr 5 Laren RESEP Umurn
23147606.31.75 Umzaidah Ny ! 5/1072007 Bulubrangsi R75 Laren RESEP Urnurn
231477 12.04.77 Kardina Ny 5/1072007 Menganti RT 2 RW 2 olagah RESEP Umum
231475 12.02.21 1Hartini Ny 5/10/2007 Sumbeijo Rt ,1 Rw1 Lopang Kern RESEP Umum
231475 12 07 04 :SufVnem Ny ! 5710/2007:Ngimbang Rt 3 Rw 1 Lamongan RESEP !,Kandungan
231474.12.0710 ISuptfTn 500/2007 faiiPucuk Lamongan RESEP
231473108.22.13 Suwarsih Ny : 5710/2007 Ngimbang Rt 3/1 RESEP Kandungan
231472 10.56.24 Risnanda Yuniati Firdaus: 5/10/2007 JI Lamongrojo Gg Merpati No 19 RESEP Umum Rande
23147111202.55 :Endang Widowati Ny 5710/2007 Rt 3 Rw 4 Srirande DekeLRESEP :Kandungan Sumput
231470:07.25.26 guyun Indaiwatiningaih El 5710/2007: RT132 RWO2 Sumberberi RESEP :Umum Gabus RT 1
231469:12.05.79 iNatasya Oktaviani An : 5110/200T RW2 Tikung Lamor RESEP
23146808.8662 :Fadil An 1 5/10/2027 Veteran No 62 Lamongan ,RESEP
23146712.05,55 :Ahrnad Fahmi An 571072007 Tinaro Rt 2 Rw 2 Tikung A,RESEP
231466! 12.03 12 ! Mizan An 5/10/2007 Sukodad! RESEP
231465:12.07 05 Joni Purban a Andi Pranal 5/10/2007 higambek RT 4 Rw 1 Pucuk RESEP G D
231464.11.99 32 Srimadun Ny 5/10/2007 Labuhan Rt 3 Rw 1 erondong Lai RESEP Beak
231463:12.07.01 Alin Nn 5/101'2007 Bulutengger Rt 6 Roo 2 R E S E P
?at AR11.911 A 1'; n <a ihrahfii Inenn An .. ./tri. 7rrt7
- ,
r a l a r l a l A e n n - n r r n Ti L r !PF FP
r*** ..14 I iclir--7:.41.1i-ii,.}01S.J.of:zsa06

7:(1.ra ci4r/arra7,
Gambar 17. Daftar Pasien Rawat Jalan
b. Clik nama pasien dalam daftar pasien rawat jalan kemudian tekan tombol "proses"
(lihat gambar 40), maka akan muncul form RME kemudian pada listbox diagnosa
pilih cari nama diagnosa sesuai dengan diagnosa pasien, maka secara otomatis akan
muncul kode ICD pada listbox ICD (lihat gambar 41).
Gambar 18. Berkas Rekam Medis Elektronik (RME)
Pe410044. pcla eM ge144.n. 1-141-4 F i44.140,044yd' 11004 0

/ 104') Rw " 4 77
RUMAH SMUT MUHAMMADIYAH

1ACSA AQ2G SUPRAPTO LAMONCAN , TELT. (0922)322034
10 1411144 101090).092l01 WW2 MP/
Iii21)0 11 IS 21
tighta Mawr, WangE 'polars refyltaltel Mats)
229( 12 Th a Oh 2 Novi Moos
saw m y u
Doc.ID>129872<Tanggai>D4/O8/2CC9
04/11D,200910043 Dd m> Zaki Iskalda, SOH
<TT> an<BD >
c Nad > .r. d<Soho> Cakes< Miss
Tekanen Death> /
1111111 1C
=111 D
Slot& congenital Diagnoza

IC
Wot an Si rhis foe di D irudis ante (.1.01.V.
Sphis fad Witt
Ski: al Egaid. inducrec cant
Swag
D4 411
Smel lade efolubance
, Snake dte
36-.1.7rw,
7ilakkaft
7:(1.ra ci4r/arra7,
7cit.act."a4,aerc?,.
4. Penggunaan ICD rawat 'Map

a. Buka Aplikasi "Rekam Medis" kemudian pilih form Pasien Pulang dalam menu
Gambar 19. Buka Aplikasi Pasien Pulang

...rxNif
DAF EAR ',A.:A(1N PULA113

EIME11112ZONSIGZVE
230763' 12.04.16 khairul Hud a Sdr 5/10/2007:Shofa-01 SHOFA Hidup
230935:12.04138 Imam Supil To 5/102007: Shofa-11 SHOFA Hidup
230944106.72.08 Puts Nur Hidayoh An 5/102007: Marwah-10 MARWAH Hidup
231018:12.05.15 Ach Faith Kumla Mahardik 5/102007:. Maw/oh-09 MARWAhl Hidup
231316 12.06.21 Sumiati 5/102007Shofa-09 SHOFA Mati
231327:12.06.25 Surnaming Ny 5/102007; Marwah-13 MARWAH Moti
231371 12,06130. Indrawati Ny 5/102007: Sakinah-06 SAKINAH Hidup
229523 11.97.58 :Suhud Tn = 9 2co- Shofa.12 SHOFA Hidup
229616 11.99,99 Ahmad 5,9,7171r rwah- 07 :MARWAH Micluo
4coxed:...:14;1.4,11 I !:..1:-.4.1ifiwojetotitat;
file (menubar) hingga muncul daftar pasien pulang
Gambar 20. Daftar Pasien Pulang
b. Pilih nama pasien dalam daftar pasien pulang kemudian clik tombol
"summary" hingga muncul gambar 44.
P1400.44+ PdAe.4.44. 12t1440,14444 1251444400,444444" te.~4., R44 - 4
1 78
E7676;-- 7,7 tei Za&tcura r7C41,,Zia(V.V.
Gambar 21. Form Summary (resume medis elektronik)
c. Pilih listbox ICD (pada kolom Diagnosa akhir) kemudian ketik nama penyakit
sesuai dengan diagnosa akhir pasien, maka secara otomatis akan muncul kode
penyakit diagnosa tersebut.
2. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Pengindeksan di RS
Muhammadiyah Lamongan mengunakan komputer adapun secara standar jenis indeks
yang biasa dipakai adalah ;
a. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RS Muhammadiyah Lamongan. Informasi yang ada
dalam kartu indek ini adalah :
i. Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis kelamin, umur atau
tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal masuk, hasil, dokter
7:(1.ra ci4r/arra7,
PloW14. Pte. WAN, 1-144; RS tiot.~44441tiowo1,44-, glv - 79

4
ii. Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
seorang pasien.
iii. Cara P enyimpanan :

iv.Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter backup 2
-
kali setiap hari
v. Lama Penyimpanan : disimpan selamanya

Penggunaan Indeks Pasien di RS Muhammadiyah Lamongan adalah dengan
Program Personal Detail sebagaimana pada pembahasan IUPE.
b. Index Penyakit
Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode
penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di rumah sakit.
Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan; Tahun; No. RM
pasien; Jenis Kelamin; Umur.
Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, had pre OP, Post OP,
cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal)
Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan, cara keluar
(sembuh, cacat, meninggal)
Kegunaan
Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut :
i. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dad satu penyakit untuk

memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit
atau masalahmasalah kesehatan pada saat ini.
ii. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang

penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
iii. Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk

menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
iv. Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
P440,..44.P4144/44144.Rt4140 Hat4 RS
,
H4440.41.1444,11ts0.0144.,
80
Re.4, - 4
/c- ra .4. a&cleza Va-c?aralc,
7
v. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey

kemampuan rumah sakit.
vi. Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau

operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
vii. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,

perawat dll.
Cara Penyimpanan :
Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-backup 2 kali setiap
hari
c. Index Dokter
Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik pada pasien.
Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan
d. Index Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM, Jenis
Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah, Kematian kurang dari
sej am post OP.
Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan dasar
menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.
Penyimpanan Indeks kematian elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-

backup 2 kali setiap hari
Petunjuk teknis dalam penggunaan program aplikasi indeksing

a. Buka program MS Access Project dengan judul file Ka MR sehingga muncul
program dengan nama "Registrasi Px RS Muhammadiyah Lamongan" kemudian
pilih menu bar file, lalu pilih report, lalu pilih indeks
Peetaw.44, Pe/.140 040.. H414 PS H44.4.*.P.razyd - 4 81
6a6' 7-zrei -4!a6C2e:a i 'daPaaCIC,
40 a
Merubeh Name Pannuk rli!
Top 10 Baser
Lapora
n Karyawan
Laporan Px / Area
Pendapatan R3 RI
LaporanRujukan
Laporan Kriteria RL
taporan Px Baru
Rawat Jahn
Wrung Hari
Gambar 22. Report Indeksing
Pada prinsipnya penggunaan progam indeks ini adalah need to know artinya
program akan menampilkan kriteria yang dipilih, jika semua kriteria dipilih maka
program akan menampilkan semua kriteria begitu pula jika kriteria tertentu yang
dipilih maka program akan menampilkan kriteria tersebut
b. Kemudian akan muncul tampilan program Indeksing adalah seperti tampak
1
')E-
11:7.k1
digambar 23 dibawah ini
Gambar 23 Tampilan Program Indeksing

P440 , 4 4 . P4. 14,14~4444' 1410,01.14**, gtv - 4 82
Isi tanggal pada form diatas sesuai dengan periode indeksing yang akan dilakukan,
kemudian isi semua combo box dengan ketentuan :
i.Jika ingin menampilkan semua kriteria maka pilih semua kategori yang ada
ii. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pemilihan krteria tertentu
adalah sebagai berikut ;
1) Jika ingin menampilkan report/indeks dokter/penyakit tertentu atau

kasus kematian saja maka hanya pada combobox terpilih saja yang diisi
sesuai dengan kriteria, selainnya diisi dengan semua kriteria.
Contoh : jika ingin menampilkan dokter A saja maka semua kategori di pilih
semua kriteriannya kecuali pada combobox dokter. Diisi dengan nama
dokter A baik pada combobox sisi kiri maupun pada sisi kanan.
2) Jika ingin menampilkan report yang lebih spesifik maka setiap

kategori dipilih sesuai dengan kriterianya
Contoh : ingin menampilkan dokter tertentu (dokter B) dengan kasus

penyakit tertentu (kasus DHF) maia pada combox dokter dipilih nama
dokter B dan pada kategori penyakit dipilih DHF.
Cara membuat report indeks Dokter Rawat Jalan dan Indek penyakit rawat jalan
a. Untuk menampilkan report semua dokter maka isi combobox dokter sisi
kiri dengan nama dokter yang paling atas dan isi combobox dokter sisi kiri
dengan nama dokter yang paling bawah
b. Untuk menampilkan report dokter tertentu maka isi combobox dokter sisi
kiri dengan nama dokter yang akan ditampilkan dan isi combobox dokter sisi
kanan dengan nama dokter yang sama atau daftar nama dokter setelah atau dibawah
nama entryan dokter pada combobox dokter sisi kiri.
P1140...4. Pc4,44 , 4s 1.144 RS 1441.400.01.4114474 14440 $ 6 )
0 4 4
4 83
Lai; `,:11 Tara ..41c74.1aeira f,r4:41varrae.
INDEKBERKAS REKAM NEDIS

11/1/2009 od Taiggal
2L1 Dokter
AbdulManab,dr. Peelen
AbcirrahmanSheik IyakIt
Abdirrohman Yusuf, dr
AchmadMahmudiSp.BA tus
Man, dr. Sp.OG
Aging, dr. Sp.A
BY Dead
Ages Anton,
Sp.OT Agus, dr.
Gambar 24 dan 25 Tampa= Entry Nama Dokter
c. Untuk kategori pasien pilih semua kriteria yaitu isi comobobox pasien sisi kiri
dengan kriteria "pasien" atau daftar kriteria yang paling atas dan isi combobox
pasien sisi kanan dengan kriteria Mahakam Kencana atau daftar kriteria yang paling
bawah. Jika ingin menampilkan kriteria tertentu gunakan cara yang sama dengan
point 2
f . . '
Form Indok oral
MB<
Poloo44, Pi14,44.#4. ge44.ps 144as 25 REKAM
BERMS101'
1440.+4.1 MEDIS
1.40.0tims ktv - 4 84
Tarlggal 1111/2009 s/dTanggal
Dokter Dokter
Paslen sfd Paster!
Penyaklt 3x aldt
Status
6.16' 7ara
Gambar 26 dan 27 Tampilan Entry Kategori Pasien

d. Untuk kategori penyakit maka pilih semua 'criteria
penyakitnya dengan cara yang sama dengan point 3. Untuk
kategori status tidak perlu diisi karena comobobox status
Furor intiek
INDEKBERKAS REKAMMEI3IS
Taws! 11/1/2009 Tan Ale!
Dokter Dokter . kaki' Iskanda, dr. Sp.Rm
Pasien sid.Pasien IMMAXAM KENCANA
peraialdt 1FoOnyalcit
.
Status
I-
A.01.01 Typhoid Feve
A.03.1- St"lirdelosis
A.05 .1- Food borne ir
AI.16.\- An- ioelpasts
A.07.91- i Dysentri
A,09.1- 1 GE A
137.11-
1.37 24-
132.1-
Z.41 .2k-
Z.43 .3 -
2.51.1l-
2.51.2 -
hanya untuk indeksing terkait dengan rawat inap

Gambar 28 dan 29 Tampilan Entry Kriteria Penyakit
Pac.+4.4.Primp4444. Rawl. t111.44 RS 1-14.44o4N44,4 Lto.osim, Rtv - 85
4
La!): f-/t icita f , e6ibrar:cu.
e. Klik/tekan tombol "By Dokter RJ" maka program akan menampilkan report
indeks dokter rawat jalan sesuai dengan kategori dan criteria yang
dipilih/diinginkan.
Gambar 30 Tampilan Laporan Indeks Dokter Rawat Jalan
f. Untuk menampilkan indek penyakit rawat jalan maka klik/tekan tombol "By
ICD RJ" maka program akan menampilkan report indek penyakit rawat jalan
sesuai dengan kategori dan kriteria yang dipilih/diinginkan
Peloffir.4. P661.1444. R 14/44RS/44.1.40~4,41'1,404 $1,4t
1
R4/ ."
86
4
Gambar 31 Tampilan Indeks Penyakit Rawat Jalan
Cara membuat indeks rawat inap
a. Cara menampilkan report/indek rawat Map adalah sama dengan cara

membuat report atau indek rawat jalan, hanya perbedaan terletak pada kategori
terakhir yang combobox "Status"
b. Setelah semua kategori dan criteria dipilih (sebagaimana cara ideksing rawat
jalan diatas) pilih/isi combobox status dengan criteria yang diinginkan, jika
ingin menampilkan semua criteria maka sebagaimana carat sebelumnya yaitu pilih
daftar criteria yang paling atas yaitu "Dirujuk" untuk combobox status pada isi
kiri dan pilih criteria "pulang paksa" atau daftar criteria yang paling bawah untuk
combobox status pada sisi kanan
Pticessm, PdeImam. Rte. tit44 5 144440.4,444d. Lemsesvos,

87
Rtv - 4
REKAM NEDIS
. sid Tanggai :
Tarkpal Dokter kakk Warly, dr. SpRM
efdPasein ______________
Perieeldt '
:PaiOn:
Pfsilial
Gambar 32 dan 33 Tampilan Entry Kriteria Status
c. Tekardklik tombol "By DOKTER INAP" maka program akan

menampilkan indeks
dokter rawat inap sesuai dengan kategori dan criteria yang
diinginkan
Pao~ Pc4.144.14 R. 144/44 RS /4440,04.44 4 tso.4.g , Rw
,
/
. , 88
-4
,`72/ Iata ________________
Groupit.DPA0en Jafan
Nanahin AC uour Bites M a i m
Gambar 34. Tampilan Indeks Dokter Rawat Inap
d. Tekan/Idik tombol "By ICD INAP untuk menampilkan indek penyakit rawat map
sesuai dengan kategori dan criteria yang dipilih
Pelos,m, 141,44,44. Rams, Haz4R 144.140.4144,4* IMIA0.1 10*, RIN - 4

)
89
GtoupICDPAsian tdn
Indek Penyakit Paden Rawal Map
Torgolipot WIMP 01. IMMO/
Down
ham DOW 3111raa E a r Node..
MUM
MOW
PETS= 11.417.
9S.
Mar StiavSp Shim MO..
one
Regarr
SUBTOTAL.
A.J19.t.
fat
Ignored_ Bi1r Bemis SM. Maim
rrr
45 aka, a
pNei: 41:4 kiH1
Gambar 35. Tampilan Indeks Penyakit Rawat Inap
Cara membuat indeks kematian
Cara membuat indek kematian adalah sama dengan cara membuat indek rawat jalan.
Yaitu setelah semua kategori dan kriteria dipilih maka hanya dengan
menekan/mengeclik tombol "By Dead Map" maka program akan menampilkan indeks
kematian pasien rawat map
1341/44.4 ,
14444 H4tiem.0444,4 R44, - 4 90
2.7aG
971 r.:!
,
cfac,ae:a4,
Gra u pILDPAsien
O w , " AliBritSimsPilimMilii
Indek Penyaldt
Me
Gambar 36. Tampilan Indeks Kematian
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN
pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan rekam medis namun
dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah dengan proses penyelenggaraan rekam
medis, disebabkan pada pembahasan pengolahan rekam medis lebih cenderung pada
pengolahan data yang bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak langsung terlihat dan tidak
berinteraksi langsung dengan customer atau unit lainnya.
Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Bagian Rekam Medis, kegiatan
dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis adalah sebagai berikut;
Ate. PitAymut4, Ratto* 14444 RS Mihto.044144' 1.40.441,44., Ra - 4 91

Oaz; '?"Z" 7atra ..2a4f.',1a4(a ,c-iavaera.
1. Pengolahan Berkas Rekam Medis
Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang dihasilkan rumah sakit,
merupakan bagian dari manajemen record. Susan Z Diamond (1995) dalam bukunya
Record Management menyebutkan manajemen record adalah berkenaan dengan control
record itu sendiri mulai dari penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif,
sampai kepada masa pemusnahannya. Menurunya record mempunyai empat tahapan
dalam sikulusnya, yaitu:
a. Tahap penciptaan record.
b. Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih
tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses.
c. Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan aspek hukum
dan digunakan untuk referensi.
d. Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan

tidak digunakan untuk masalah legalitas.
Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut :
a. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan

b. Petugas Rekam Medis melakukan pendaftaran dan :
i. Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM, Identitas dan
Data Sosial pasien
ii. Membuat kartu berobat, mencetak karcis dan menyerahkannya kepada pasien
atau keluarganya
c. Identifikasi pasien rawat jalan menggunakan nama pasien dan nama ibu kandung
pasien yang tercetak pada karcis pendaftaran.
d. Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi pada program Rekam
Medis Elektronik
e. Atas advis dokter, Unit penunjang medis melakukan pemeriksaan penunjang

diagnostik dan memasukkan hasil pemeriksaannya pada Program Laboratorium dan
Program Radiologi
P 444~44Pttotyi.4,44+ Rai," tle44 R514144~041,41" 11.41-041A4, , ktv - 4 92

f. Petugas Rekam Medis melakukan :
i.Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis elektronik
ii. Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi
kelengkapan, membuat laporan dan statistik rumah sakit
Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut
a. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat permohonan
rawat inap dari Dokter ke Tempat Pendaftaran Rawat Inap
b. Petugas Rekam Medis (Pendaftaran) :

i.Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi dengan perawat ruang
pearwatan terkait dengan permintaan dan ketersediaan kamar
ii. Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga

iii. Membuat berkas rekam medis rawat Map baru, melengkapi
pengisian form form terkait penerimaan pasien rawat inap, mencetak label
pasien rawat Map serta melengkapi identitas pasien pada berkas rawat inap
iv. Apabila pasien sudah pernah MRS, mencari rekam medis

lama dan menyatukannya dengan berkas rekam medis baru
v. Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien rawat

inap.
vi. Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa dan memasang
gelang identifikasi pasien.
c. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis elektronik yang
menj adi kewaj ibannya
d. Petugas IGD/IRJ menyatukan print out rekam medis elektronik dan lembar asuhan
keperawatan IGD atau poliklinik dengan berkas rekam medis rawat Map, mengirim
pasien beserta berkas rekam medisnya ke ruang perawatan
e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan petugas
IGD/IRJ melakukan timbang terima mengenai kondisi pasien dan mencatatnya pada
buku registrasi pasien rawat inap
Ptio,s44 , t4444 RS Hae....a.a. - 4 93
f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada berkas rekam medis
yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya
g. Perawat atau bidan :

i.Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis yang menjadi tanggung
jawabnya dan menandatanganinya
ii. Menambah lembaran lembaran rekam medis sesuai dengan

kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien
iii. Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum

diserahkan ke bagian Assembling (Rekam Medis)
iv. Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling) dalam

waktu maskimal 2x24 jam, dalam kondisi lengkap dan benar
h. Petugas Rekam Medis (Assembling)

i. Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis
ii. Apabila :
1) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk dilengkapi
oleh unit terkait
2) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai dengan

susunan yang ditetapkan
iii. Melakukan koding dan indeksing

iv. Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak penyimpanan
2. Assembling ( Perakitan )
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system
penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai
kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan
sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam
proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis yaitu
menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat
130100.44. Pate.4744.A4.kg/0E4+. 14444 1-14.4.44,4+4,4074" iiO4.,..fews, -4 94

Vac; 7aeca Za45.4euta
41:444a,fa,,
Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi

kelengkapan berkas rekam medis adalah kegiatan Assembling
yang terkait dengan proses pengolahan rekam medis. Penyusunan
berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang
Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan
mengenai urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut
arlalah ;
Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan jika ODS..

a. Print out RME
b. CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
c. DMK 11.b : Pesanan Pulang
Lampiran
d. Penolakan Rawat Inap (jika pasien menolak untuk rawat
Map)
e. Informed Consent
f. Checklist Operasi(Jika pasien operasi /ODS)
g. Anastesi
h. Operasi
i. Rujukan (jika pasien rujukan dari luar)
2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus
Anak, Dewasa dan Neonatus Luar meliputi :
1) Surat keterangan kematian karena penyakit menular
atau tidak
2) Surat keterangan pemeriksaan kematian formulir A
dan B
3) Print out RME poliklinik atau IGD
4) Lembar Bencana : Pengganti Print out RME jika terjadi
bencana Sistem RS
5) DMK 1: Ringkasan Pasien Masuk Keluar
6) Kematian: Sebab Kematian
7) DMK 2: Pengkajian Medis
8) DMK 2.1: Status Bersalin
9) DMK 2.2: Status Kandungan dan Identifikasi Bayi Baru
Lahir
P4144.4. Relems He44 RS 1441+40041444111 :414S)

14104
4 95
VaGt - k i t
10) DMK 2.3 31)DMK 6.3

11)DMK 2.4b 32) DMK 6.4
12) DMK 2.4.1a 33) DMK 8
13)DMK 2.4.1b 34) DMK 9
14) DMK 2.4.2a 35) DMK 10

15) DMK 36) DMK 11.a
2.4.2b 37)DMK 11.b
16) DMK 3.
17) DMK
3.a
18) DMK
3.h
19) DMK
3.3
20) DMK
4.1
21) DMK 4.1
X
22) DMK
4.2
23) DMK
5.1
24) DMK
5.2
25) DMK
5.3.1
26) DMK
5.3.2
27) DMK
5.3.3
28) DMK
5.4
29) DMK
6.1
30) DMK 6.2
: Laporan (optional, apabila pasien menjalani perawatan di UPPA)
Tindakan
Persalinan : Lembar Konsultasi
: Pengkajian Pra : Lembar asuhan keperawatan IGD atau Poliklinik
Bedah (status pra : Pengkajian mata (optional)
bedah)
: Lembar observasi IGD/Poliklinik (optional, apabila
: Laporan Sedasi
dilakukan observasi dengan tindakan yang lebih terperinci
: Rencana Pra
Bedah
: Pengkajian Assesment Keperawatan
: Laporan : Diagnosa keperawatan/kebidanan dan Intervensi
Anastesi
: Lembar Observasi Harian
: Rencana Pasca
Bedah : Lembar Observasi Obat
: Catatan : Catatan kegiatan harian perawat
Perkembangan : Resume Keperawatan
pasien terintegrasi : Hasil Laborat
: Lembar IPI : Hasil ECG
(optional, : Hasil Radiologi
apabila pasien : Hasil Patologi Anatomi
menjalani : Konsultasi Gizi
perawatan di : Pemantauan ESO
WI) : Bimbingan Rohani (elektronik, optional)
: Discharge Planning
: Lembar UPPA
: Pesanan Pulang
VaGt - k i t
1-1:44RS 14444.~4,4 1..0.010(4., Re.v - 4 96

38) DMK 12 : Resume Medis Rawat
Inap
39)DMK 13 : Data Pelayanan Medis
Lampiran-lampiran :
1) Form Persetujuan Umum 16)
2) Formulir Pengisian Identitas Pasien
3) Form Peraturan Pasien Rawat Inap
4) Permohonan Rawat Inap
5) Persetujuan Rawat Inap
6) Informed Consent (Surat Persetujuan)
7) Checklist Operasi
8) Check List Tindakan Operasi yang Aman (Aka pasien operasi)
9) Laporan Operasi
10) Persetujuan masuk ICU
11)Surat pengantar masuk ICU
12)Surat pengantar masuk Ruangan
13)Formulir Edukasi Pasien Terintegrasi
14) Rujukan
15)Surveilance Infeksi Nosokomial
b. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Neonatus Dalam dengan urutan
sama dengan urutan diatas namun yang berbeda hanya pada :
1) DMK 2.2 : Identifikasi bayi

2) Tanpa DMK 4 (4.1, 4.2.1, 4.2.2)
3) DMK 5.1 : Pengkajian Neonatus
4) Tanpa lampiran persetujuan rawat Inap
c. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Kebidanan dengan urutan
sama dengan urutan diatas (point a) namun yang berbeda hanya pada DMK 5.1
yang diganti dengan Pengkajian Kebidanan
97
Pao +144. Act, 4444. R114.1, H44.4 RS Hoht4+~.1.474" 140.0.1.14,Rtv- 4
Erie' 7cteci
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan
rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai

kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ;
1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis

2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
a. Indentitas pasien
b. Keterisian setiap lembaran rekam medis
c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi atau
tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evaluasi sampai dengan kebenaran
isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat
kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ;
1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan
mudah dibaca
2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada
tempatnya
3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan
sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP)
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta petunjuk
teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis
98
gt/44.,/, H444 RS 16/440 0 ..44)4'
, ,
Rtv - 4
Erie' 7cteci
."27' 7aca
3. Pelaporan Rekam medis
Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap, rawat
jalan, instalasi penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan
peraturan yang berlaku di Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh
karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama
pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalarn
menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang
disampaikan pada pihak pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa saja
yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat dari unit unit
pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang sama,
sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.
Jenis pelaporan di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan ini secara garis besar
dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan

untuk instansi di luar RS Muhammadiyah Lamongan. Sistem pelaporan External
ini mengacu pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (System
Pelaporan RS Revisi IV) Depkes RI
2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di

RS Muhammadiyah Lamongan sendiri, yaitu laporan sosialisasi dan laporan untuk
direktur.
Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam panduan pelaporan
RS Muhammadiyah Lamongan
134001.04 PdAy4,444. ge4.0. K44 IZS H41.40.4 444,1'
, ,
(1.0.04444., Rw - 4 99
i n / 7aia Zaw
J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN
Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada sampul
berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan sedangkan
singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan mempermudah
pencatatan di dalam berkas rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien
yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam memberikan
pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien.
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien
meninggal dengan berkas pasien yang lain.
4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau

diagnosa.
Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut ;
1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan antara lain :

b) adalah simbol untuk alergi
0) 6 adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki
0) adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan
0) (kotak berwana hitam) adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia
0) o adalah simbol untuk kasus penyakit menular
a) )* adalah untuk pasien dengan identitas dan data sosial yang belum dapat
dipastikan kebenarannya. Penulisan tanda )* diberikan dibelakang alamat sebagai
penandaan bagi data pasien yang harus segera ditindaklanjuti kebenarannya oleh
petugas pendafataran.
b) )# adalah untuk pasien yang mengaku pernah datang tetapi data tidak bisa
ditemukan dan di daftar oleh petugas pendaftaran dengan nomor baru. ( Identitas
pasien yang diberikan tanda )# hams di tindaklanjuti untuk bisa ditemukan data
nomor rekam
Parsnvos Pte. R Haz4RS 1-141441 04.1. 4' 1.40.44 g44., Rw - 4
,
7
, 100
6aor 971 -- ta 444Vasf 4 .C dcwaxic

,
medis yang lama. Setelah data lama ditemukan maka data pasien dijadikan satu pada
data yang lama)
2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular

a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit antara lain :
1) HIV atau AIDS
2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B
3) Tuberculosis positif
b. Simbol untuk kasus penyakit menular dibedakan berdasarkan warna, yaitu :
1) Simbol Alergi : lJJ simbol garputala
2) Simbol Kematian : I (Persegi) berwarna hitam
3) HIV atau AIDS : (bulatan) berwarna merah
4) Hbs Ag positif atau Hepatitis B : (bulatan) berwarna biru
5) Tuberculosis positif (bulatan) berwarna hijau
c. Simbol yang tidak boleh digunakan

1. 3 maksud simbol adalah Dram, namun sangat mirip dengan "3"
0. x3d masud simbol adalah for three days, dapat disalah artikan 3 dosis
1. > and < pada penulisan angka tanpa spasi, dapat disalah artikan menjadi
angka yang lain
2. / pada penulisan dosis jika ditulis tanpa spasi
3. @ maksud simbol adalah at, namun bisa menjadi "2"
4. & maksud simbol adalah and, namun bisa menjadai "2"
5. + maksud simbol adalah plus atau anda, namun bisa terbaca "4"
6. maksud simbol adalah Hour, namun risiko terbaca zero ("nol")
7. 0 or 0 or P maksud simbol adalah zero/ null sign, namun risiko terbaca 4,6,8,9
d. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian dicontreng pada sampul berkas
rawat inap.
e. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah :
1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis rawat inap yaitu selain
simbol yang hams dicontreng pada sampul depan berkas rekam medis rawat inap,
keterangan tentang alergi ditulis pada lembar DMK 1 (pojok kanan atas lembar
DMK 1) dan tertulis pada DMK 3 (intruksi dokter)
P44.44. PdAy.,44.4. ki4w0, H444 PS 1.144.0~1.1.44' +o u., kiv - 4 101
Fa; 7at'a Za(eoatta
2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan ketentuan;

1. Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang
dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, fibs Ag +, Tuberculosis
+) diberi tanda bulatan merah pada pojok kanan atas SP pemeriksaan
laboratorium.
2. Bila hasil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa sebagai
penyakit menular maka simbol dicontreng pada sampul atas berkas rekam
medis rawat Map (sesuai point no. 3).
3. Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang
berinteraksi langsung dengan penderita.
4. Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
antara lain ;
A : Airway (jalan Napas)

AB : Antibiotik
Abd : Abdomen (perut)
a.c : Sebelum Makan
ACS : Acute Coronary Syndrome
ATE : Assesment/Evaluasi
AF : Atrial Fibrilasi
AFP : Acute Flaccid Paralysis
A-i-c-d : Anemia Icterus Cianosis Dispneu
AJ : Angkat Jahitan
AN : Anemia
App : Appendicitis
APS : Atas Permintaan Sendiri
ARDS : Aduit Respiratory Distress
AS : Apgar score
ASHD : Athero Sclerotic Heart Disease
ASD : Atrial Septal Deffect
Ass : Assesment
Auric : Auriculen (Telinga)
P440.44, H14.4 RSHatem 140.**144s, g t - 4 102
Ax : Anamnesa
B : Breathing
BAB : Buang Air Besar
BAK : Buang Air Kecil
BB : Berat Badan
BBB : Batu Buli-Buli
BBL : Bayi Baru Lahir
BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
BBLSR : Berat Badan Lahir Sangat Rendah
BPH : Benign Prostat Hypertrophy
Br : Bronchial
BSN : Kadar Gula Darah Puasa
BSO : Bilateral Salphingo Oophorectomy
BTA : Batang Tahan Asam
BTK : Banyak Terima Kasih
BU : Bising Usus
C 1.C2... C8 : Tulang Belakang Bagian Envikal
C : Circulation
c : Sendok Ma kan
C/ : Cor
Ca : Cancer
Caps : Capsul (obat)
CKB : Cidera Kepala Berat
CKD : Chronic Kidney Disease
CKR : Cidera Kepala Ringan
CRF : Chronic Renal Failure
CO2 : Carbon dioxida
COA : Camera Occuli Anterior

COB : Cedera Otak Berat
,
P410#414, Petty.044. Reig40 144a4 RS H41.40.0.41,44' 140.4*104., Rcv - 4 103
__________________________11111111=1111111NEMEMETEME
CC : Common Cold
CHF : Congestive Heart Failure
Chl : Chloride
CM : Compos Mentis
Comcer : Commotio Cerebri
COPD : Cronic Obstructive Pulmonary Disease
CPD : Cephalo Pelvic Disproportion
COR : Cedera Otak Ringan
COS : Cedera Otak Sedang
Cth : Sendok teh
CT Scan : Computerized Tomography Scanning
CVA : Cerebro Vascular Accident
Cyan : Cyanoses
Dbn : Dalam Batas Normal
d.c : Bersama Makan
DHF : Dengue Haemorragic Fever (demam berdarah Dengue )
DF : Dengue Fever
DOA : Dead on Arrival
DD : Diferencial Diagnosa
DJJ : Denyut Jantung Janin
DL : Darah Lengkap
DM : Diabetes Mellitus
DSS : Dengue Syock Syndrome
DVT : Deep Vein Thrombosis
Dx : Diagnosa
Dysp : Sesak
C : Sendok Makan
e.c : Et Causa
cth : Sendok Teh
EKG : Elektrokardiografi
Pgions44., PdAym.m. RI4449 HiA4 RS F14.40.444.1 140.0frim.., 104

Re* - 4
6a6
.
7ata .:7c14:etei
EEG : Elektroencephalogram
Ext : Extremitas (anggota gerak )
EDH : Epidural Haemorrhage
FAM : Fibroadenoma Mammae
FBC : Fractur Basis Cranial
FC : Febral Convulsion
Fr, Fx : Fraktur
FU : Fundus Uteri
FUO : Fever Of Unknown Origin
GCS : Glasgow Coma Scale
H2O : Water
Hct : Hematokrit
GE : Gastro Enteritis
GERD : Gastroesophageal Reflux Disease
GDA : Gula Darah Acak
GDP : Gula Darah Puasa
Hb : Haemoglobin
HCC : Hepatoma Cell Carcinoma
HHF : Hypertensi Heart Failure
HIL : Hernia Inguinalis Lateralis
HIM : Hernia Inguinalis Medialis
HM : Hematemesis Melena
HT : Hypertensi
ICD : International Classification of the Diseases
Ict : Icterus
IDDM : Insulin Dependen Diabetes Millitus
IGD : Instalasi Gawat Darurat
IKP : Insiden Keselamatan Pasien
IMA : Infark Myocard Acut
IPI : Instansi Pelayanan Intensive
P44114.44* Pe144444. Ramo, 14444 RS 1444404mhdRtv - 4 105

Eat; 7ata Za6a4.a 6davaaa,
i.m : Inmamuscular
Inj : Injeksi
ISK : Infeksi Saluran Kencing
ISPA : Infeksi Saluran Pernafasan Atas
1TP : Idiopatic Thrombocytopenia
IUFD : Intra Uterine Fetal Death (Bayi Mati Dalam Kandungan)
IVP : Intra Venous Pyelography
Jr : Jari
i.v : Intravenous
JVP : Jugular Venous Pressure
K Kalium
K-L : Kumbah Lambung
KJL : Kepala/Leher
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
KLL : Kecelakaan Lalu Lintas
KP : Koch Pulmonum
K.0 : Keluhan Utama / Keadaan Umum
KNC : Kejadian Nyaris Cidera
KPC : Kejadian Potensial Cedera
KPD : Ketuban Pecah Dini
KRS : Keluar Rumah Sakit
KTD : Kejadian Tidak Diharapkan
KTC : Kejadian Tidak Cedera
L1. L2. L3 : Tulang Bagian Lumbal
L : Left (Kiri)
LBP : Low Back Pain
LFT : Liver Function Test ( Tes Fungsi Hati )
LMN : Lowen Moton Nuron
M- : Mur2
MH : Morbus Hansen
Pc40.44, PelAym.m. Re e." ;:5 Pi41.4~4444 tAisclim., Rev - 4 106

MODS : Multiple Organ Disfunction Sindrom
Mot : Motorik
MRS : Masuk Rumah Sakit
MRI : Magnetic Resonanre Imasing
N : Nadi
Na : Neonaterum (Bayi)
NGT : Nasogastric (Tube)
NIDDM : Non Insulin Dependen Diabetes Militus
NSAID : Ninstcroid Anti Inflamatory Drug
NT : Nyeri Tekan
02 : Oksigen
OA : Osteo Arthritis
OB : Orang Baru
Obs : Observasi
OD : Occular Dextra
OK : Operating Kamer (Kamar Operasi)
OS : Occullar Sinistra
Os : Bone, Mouth
p.c : Sesudah Makan
p.h : Hydrogen Ton Concentrasion
p.o : Per Oral
p.r.n : Kalau Perlu
P/ : Pulinomal
PBI : Pupil Besar Isokor
PCT : Paracetamol
PDX : Planning Diagnose
Ped Pediatrik
PEX : Planning Edukasi
PF : Premeriksaan Fisik
PL : Pulang
1)440*.f.s Pte. Redowo. M4 RS Fidem..s.Ahig14,0-001/4., RA' - 107

4
PLP : Pulang Paksa
PMX : Planning Monitoring
PP : Post Partum
Psg : Pasang
PTX : Planning tx
Px : Penderita
R : Right (Kanan)
RA : Rheumatoid Arthritis
RBC : Red Blood Cell
Reg : Resular
Ret : Retensio
RF : Refleks Fisiologis
RFT : Renal Function Test ( Tes Fungsi Ginjal )
Rh : Ronchi
Ro : Rongten
ROM : Range Of Motion
RP/Rpat : Refleks Patologis
RPD : Riwayat Penyakit Dahulu
RPK : Riwayat Penyakit Keluarga
RR : Respiratori Rate
RT : Rectal Touch
S : Suspect
SAH : Sub Arachnoid Hemorrhage
SCH : Supra Condiler Humerus
S 1. S2......S5 : Tulang Belakang Bagian Sakral
Sat : Saturasi
SC : Sectio Caesaria
SDE : Sulit Dievaluasi
SDH : Subdural Hemorrhage
SH : Cirrhosis Hepatis
Paos-A" PdAyso.ros Rte. F1444RS 1441.4o4s4,441 1140.0414.., g441 ". 4 108

7ata
SK : Serum Kreatinin
SKS : Surat Keterangan Sehat
Sp02 : Saturasi Tekanan Oksigen
Spt B : Spontan Belakang Kepala
( Partus Normal )
SQO : Status Quo ( Tetap )
SRMD : Stress Releated Mucosal
Dammage
St : Status
STD : Sexually Transmithted disease
S 1 -S2 : Bunyi Jantung 1-Bunyi Jantung
2
T1.T2.T3...T12: Tulang Belakang Bagian Thoracal
T : Temperatur ( Suhu Badan )
T : Tensi (Tekanan Darah )
Taa : Tak Ada Apa-Apa
Tab : Tablet (Obat)
TBC : Tuberculosis
TFU : Tinggi Fundus Uteri
TAK : Tak Ada Kelainan
THA : Tension Type of Headache
TH/Thx : Thorax (Dada)
TIA : Transient Ischemic Attack
TIO : Tekanan Intra Okuler
TM : Tidak Mampu
TOA : tuba Ovari Abscess
Ttu : Tidak Teratur
ttb : Tidak Teraba
TKR : Total Knee Replacement
TN : Tetanus Neonatorum
TS : Teman Sejawat
Tu : Tumor
TUR : Transurethral resection
Paos...444 Petty,4.444 D-44#$, HI RS14 o4.0,41,4" 109

14.011,44., Rev 4
-
Tx : Terapi
k
u : Ukuran
UL : Urine Lengkap
UMN : Upper Motor Neurik
UPPA : Unit Perawatan Pasca Anestesi
URI : Upper Respiratory Infection
UTI : Urinary Tract Infection
UUK : Ubun-ubun Kecil
VE : Vacum Ekstraksi
V/V : Vulva/Vagina
Ves : Vesikuler
VSD :Ventricular septal Deffect
VT : Vaginal Toucher
WBC : Whait Blood Cell
WDC : Working Diagnosa
wh : Wheezing
3. Daftar yang tidak boleh disingkat

Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
berkualitas, sehingga memacu terciptanya layanan yang effektif dan effisien. Salah satu
tujuan standar singkatan yang diterapkan adalah untuk effektifitas layanan namun ada
beberapa hal yang tidak boleh ada singkatan dikarenakan dapat menimbulkan salah
persepsi atau miss komunikasi.
Daftar Istilah yang tidak boleh disingkat diantaranya adalah
NO Singkatan yang dilarang digunakan Potensial terjadinya Yang harus
masalah digunakan
1 U, u (unit) 1. Terbaca "0" (zero) Unit
2. Angka "4" (four)
0. "cc"
an
2
. Q.D., . qd d (dail Kesalahan terjadi pada 1 . D ai ly
1 Q d. QD D q priode selanj i utnya Q
2. Q.O.D., QOD, q.o.d., qod (every 2. Every other
salah menjad "I" dan day
other day) "0" bisa salah jadi "I
Pacim. P44~4. Rel4fm, 1-1444 14,0-0#1.44-, Rev -4 110

1. Trailling zero (X.0 mg)
1.X mg
3 Nilai desimalnya tidak 2. 0.X mg
2. Lack of leading zero Bisa berarti
morphine .
1.
MS
i D tulis lengkap Magnesium
sulfate
berarti atau bisa
2. MSO4 and MgSO4 sulfate 4
Morphine sulfate ----
magnesium 1st sulfat
e Joint Commission,
Tabel Daftar Singkatan yang di Larang

Singkatan Maksud/makna
Potensi Kesalahan
Penulisanyangbenar
I-Ig
Microgram
mg AD, AS, AU Right ear, Left
ear, each OD, OS, OU ()
Rightear,leftearor
OD, OS, OU right eye, left
eye, each AD, AS, AU
righteye,lefteye,each
BT eye eye
Bedtime
BID (twice daily)
CC
Cubic centimeters
"u"
D/C Discharge or
Discontinue Premature
"discharge"dan
discontinuation of
"discontinue
medications if D/C
(intended to mean
"discharge") has been
misinterpreted as
"discontinued" when
11 Injection
"IV" or "intrajugular" Inj
IN Intranasal
IM or IV NASatauintranasal
HS Half-strength
Bedtime Haft-strengthatau bedtime
hs At bedtime, hours of Half-

strength
P4100014 Pte. R41.

.
4
1. t4444 I t4441~444,41*11.4410144iR44/ 4 111
EaL; tni 7ezta
sleep
IU** International unit IV atau 10 (ten) Units
o.d or OD Once daily Right eye (OD-oculus Daily

dexter)
OJ Orange Juice OD atau OS Orange Juice
Per os By mouth, orally OS (oculus sinister) P0, by mouth atau

orally
q.d or QD** Every day q.i.d Daily
qhs Nightly at bedtime qhr atau every hour Nightlly
qn Nightly or at bedtime qh (every hour) Nightly or at bedtime
q.o.d or Q00** Every other day q.d (daily) atau q.i.d Every other day
(four times daily) jika
huruf "0" tidak tampak
jelas
qid Daily q.i.d Daily
q6PM, etc Every evening at 6 PM Every 6 hours Daily at 6 PM atau 6 PM

daily
SC, SQ, sub q Subcutaneous SL atau SQ Subcut /Subcutaneous
U or u** Unit 0 atau 4 unit
UD As directed rut dictum") IV Directed
Penulisan Dosis, 1 mg 10 mg (titiknya tidak Tidak menggunakan

angka nol pada terliat jelas) angka nol "0" desimal
point desimal untuk dosis
Contoh : 1.0 mg
Tanpa tanda nol 0.5 mg 5 mg (titiknya tidak Gunakan angka nol

untuk pecahan terliat jelas) sebelum desimal
desimal dibawah dibawah angka 1
1
Contoh : .5mg
P44.4.4. Pete.y4+.44,01,40, 1.1414RS H4.14,,,,414,4yd 1.4.fik, Rw -

4
n4 -I,- ?an
Nama obat dan Inderal 40 mg Inderal 140 mg Gunakan spasi pada
dosis ditulis setiap penulisan nama
tanpa spasi obat dan dosis serta
Tegreto1300mg Tegretol 1300 mg satuan ukuran
Contoh :
indera140 mg
Tegreto1300 mg
Penulisan angka 10 mg Huruf m menyerupai Gunakan spasi antara

pada dosis dan angka nol atau double penulisan angka dosis
satuan ukurannya nol -)10 to 100 bahaya dengan satuan
gabung tanpa 100 ml overdosis ukurannya
spasi
Contoh : 10mg,
100m1
Penulisan dosis 100,000 units Bisa kurang nol atau Gunakan tanda koma
tinggi tanpa kelebihan nol pada penulisan dosis
tanda koma 000 units000 tinggi atau gunakan
1,000,000 10,000 atau 1,000,000
nama bilangannya
Contoh : 100000
units Contoh : 1,000 = seribu
1000000 units
Singkatan pada tuliskan nama obat

nama obat dengan lengkap
1. APAP Tidak diakui sebagai

Acetaminophen acetaminophen
2. ARA A
3. AZT
vidarabine cytarabine (ARA C)
4. CPZ zidovudine (Retrovir) azathioprine or

aztreonam
5. DPT Cornpazine chlorpromazine
(prochiorperazine)
6. DTO Demerol Phenergan-
- diphtheria-pertussis-
Thorazin tetanus (vaccine)
Diluted tincture of tincture of opium
opium, or deodorized
7. HCL
tincture of opium
(Paregoric) potassium chloride (H
8. HCT
hydrochloric acid or menjadi K)
9. HCTZ hydrochloride hydrochlorothiazide
hydrocortisone hydrocortisone (seen as

0. MgSO4** HCT250 mg)
hydrochlorothiazide
0. MS, MS04** morphine sulfate
1. MTX
magnesium sulfate magnesium sulfate
2. PCA
morphine sulfate mitoxantrone
methotrexate patient controlled

3. PTU
procainamide analgesia
4 . T 3
mercaptopurine
5. TAC propylthiouracil liothyronine
Tylenol with codeine No.
6. TNK 3 tetracaine, Adrenalin,
7. ZnSO4 Triamcinolone cocaine
TPA
TNKase
morphine sulfate
zinc sulfate
Stemmed Drug tuliskan nama obat
Names dengan lengkap
1. "Nitro" drip
nitroglycerin infusion sodium nitroprusside
infusion
2. "Norflox"
3. "IV Vanc" Norflex
norfloxacin
Invanz
intravenous vancomycin
Tabel Singkatan yang dilarang menurut ISMP
P4404 H4z4 Hi14004474" ice , ., g44 1 - 4 114

K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
1. Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib dilaksanakan
karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka lembaran tersebut
tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya prosedur yang
mengatur secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan pengisian berkas rekam
medis.
Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan

pencatatan berkas rekam medis, yaitu :
a. Setiap pasien hams mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat.
b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien hams dicatat dalam lembaran
rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya
c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien hams atas persetujuan pasien, baik
lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan
tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan
d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya
Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis hams memenuhi ketentuan
sebagai berikut ;
a. Prosedur Umum
i. Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada
pasien (mutakhir)
ii. Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian
berkas rekam medis yang telah ditetapkan.
iii. Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan tinta

hitam tahan air serta penulisannya harm jelas, terbaca, tidak senjang dan
tidak mengadung sindiran
iv. Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis
hams mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan
ZT.CV: ":11

- ra t o d av a , :a s .
v. Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan

tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf
vi. Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah
dokter, perawat, dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung
dengan pasien, antara lain ;
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien di rumah sakit
b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c) Residen yang sedan melaksanakan kepaniteraan klinik
d) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non
perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien,
antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
(analis medis), Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medik dan lain sebagainya (Depkes RI, Pedoman
penyelenggaraan Rekam Medis Revisi-II, 2006). Di RS
Muhammadiyah Lamongan, kewenangan pengisian berkas rekam
medis juga diberikan kepada petugas fisiotherapy, Petugas Bimbingan
Rohani, dan Petugas rekam medis.
e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi

kedokteran yang berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien, maka
yang mebuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh
direktur rumah sakit.
b. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Rawat Jalan (1RJ)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
i. Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta pasien
mengisi form general consent
ii. Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas
pasien sesuai dengan pengisian formulir pengisian identitas pasien
iii. Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer
program "Registrasi" combo box "Personal Details"
P44,04., Raw,. Me l;,,, RA, - 4 116

27,-; 7 a t a
i v. P et ug as j ug a m el aku k am p en cet ak an k art u B er ob at d an

menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju
a) Dokter :
(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan
elektronik
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke
dokter spesialis
b) Perawat :
(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
(2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan
kepada pasien serta pencatatan lainnya
c) Pencatatan di Rekam Medis
(1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik bila

dibutuhkan pada program Tracer. Rekam medis pasien rawat jalan
menggunakan rekam medis elektronik yang tersimpan dalam
komputer. Riwayat pasien dapat dimunculkan setiap kali pasien
berobat. Tetapi adakalanya dibutuhkan status rekam medis rawat
imp yang lama untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan maupun
rawat
(2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas
tidak ketemu
2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat
(1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian form
general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas
pasien
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer
program "Registrasi" combo box "Personal Details"
VaL; ?an .2a,(T,LIeraixic -wawlc
(4) Petugas mencetak kartu Berobat dan menyerahkannya kepada

pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit
(5) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien
b) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat
(1) Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis IGD
elektronik
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan

penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
1. Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang
telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
(3) Pencatatan di Rekam Medis :
1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan IGD pada
program Tracer
2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan
berkas tidak ketemu
3. Menerima berkas rawat jalan polildinik (MRE), surat

rujukan pasien rawat jalan, visum, surat kematian dan
mencatatnya pada buku catatan berkas masuk
3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran
i. Petugas mencetak label pasien dan menempelkannya pada
kolom identitas
ii. Petugas mencatat identitas pasien pada DMK 1 yang meliputi :
(1) Alamat
(2) Dirawat yang ke
Pe14,4444. 12ticom, H14.4 S t-141.40.0.444' /440.6.0.6.44., -4 118
(3) Umur
(4) Ta n g g a l l a h i r
(5) Jenis Kelamin
(6) Pekerjaan
(7) Status Perkawinan
(8) Pendidikan terakhir
(9) Nama Keluarga
(0) A l a m a t K e l u a rg a
(1) Nama penanggungjawab
(2) Alamat penanggungjawab
(3) Rujukan dari
iii. Memeriksa kelengkapan form general consent
iv. Mengiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien
rawat inap yaitu Form peraturan rumah sakit, form orientasi farmasi
dan form edukasi terintegrasi
v. Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan

kias perawatan yang diinginkan pasien/keluarga
vi. Mencatat tanggal dan jam MRS
b) Pencatatan di IRJ/IGD
i. Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis IGD elektronik dan
membuat print outnya dan mencatat formulir DMK 2 sebagaimana
prosedur kewenangan pengisian berkas rekam medis
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan

penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke
dokter spesialis
Pa . Pe14.7144,4% Relwoos 14414 RS H41.~."44,1 Lusosisi., Rw - 4 119
F a t ; " 7 1 -
ii. Perawat :
1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk
pasien
2. Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
3. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta

pencatatan lainnya
4. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap mulai

dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan
tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat kemudian
melakukan pencetakan form tersebut untuk disatukan dalam berkas
rekam medis pasien
c) Pencatatan di Rawat Map

i. Perawat :
1. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan (DMK 5.1 s.d.
DMK 5.3.3) dengan lengkap
2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan

mencatat pengamatan mereka kedalam lembar Caftan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) serta membubuhkan tanda tangan dan
nama terang pada form tersebut
3. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani

berbagai persetujuan maupun penolakan tindakan medis yang telah
dilakukan.
4. Membuat Sensus Harian

5. Membuat Surat keterangan, antara lain :
a. Surat Keterangan Sakit
b.Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Kematian
d. Surat Keterangan Keluar dan ruang perawatan
e. Surat Pernyataan Pulang Paksa
- 134144.44. Raw. tich4 RS 1.1.40.444/4'1. . #1041 R441 ".

P44#0.444 4 40 120
4
ii. Dokter (di Rung Perawatan):
1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan
yang telah diberikan kepada pasien dalam assessment medis awal
serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam
medis
2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi
secara tertulis antar Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan
tenaga kesehatan lain yang turut memberikan pelayanna terhadap
pasien tentang proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam lembar
CPPT
3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga
untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko
tinggi sesuai protap yang berlaku
4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang,
serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam DMK 1
jka pasien pulang
4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana

1) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai
formulir pengisian identitas pasien
2) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program "Registrasi"
combo box "Personal Details" atau dalam buku register bencana apabila terjadi
kerusakan pada sistem informasi rumah sakit
3) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana, meliputi:
a)Nomor Registrasi Bencana
b)Nama
c) Alamat
d)Umur
e)Jenis dan kode bencana
f) Waktu kejadian bencana
g)Lokasi/ wilayah terjadinya bencana
h) Sarana transportasi ke rumah sakit
Eat; 7ara .4 ,ed,taAta jdav,,a,
c) Pencatatan bagi :
a)Dolcter :
1. Mencatat triage, anamnesa, hash pemeriksaan, diagnosa, terapi
dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana
disertai tanda tangan dan code/nama dokter
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang

diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
b)Perawat :
1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien

(wama rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, ukuran
tubuh, wama kulit,) pada berkas rekam medis bencana
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan

kepada pasien serta pencatatan lainnya
d) Pencatatan di Rekam Medis

i. Merekap data korban/pasien yang ditangani RS Muhammadiyah
Lamongan berdasarkan
a) Jumlah korban
b) Jenis kelamin korban bencana
c) Pengelompokan usia korban bencana
d) Klasifikasi luka korban bencana
e) Jumlah pasien rawat jalan, rawat Map dan dirujuk
f) Jtunlah dan nama korban yang meninggal
ii. Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong
iii. Mengklasifikasikan pasien lama/baru
iv. Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis
pasien
P44.044, Pteili4vo. D.1440. ?1 14 RS 1.144e."0.#444. 140,01p4N Rt4, - 4
5) Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir
1) Perawat
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada DMK 1 meliputi : identitas pribadi
dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien
dirawat.
b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya
c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di

depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila
ibu dalam keadaan tidak sadar
2) Gelang Tangan Bayi
Wama biru untuk bayi laki laki
Wama merah muda untuk bayi perempuan
Wama putih untuk bayi dengan jenis kelamin
yang belum dapat teridentifikasi.
3) Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama ibu

yang melahirkannya disertai "By Ny" serta tanggal dan jam lahir
bayi dengan menggunakan bolpoint tinta hitam tahan air
4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit
sampai bayi dipulangkan dan rumah sakit
d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan
yang menolong / perawat pelaksana
2) Mencantumkan cap ibu j ari tangan, dari ibunya bayi
3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kin dan kanan
e.Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi
ditunjukkan ke orang tuanya
f. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang
tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan
,
P40.4,44. Ptisym 4 ke.440, H44.4 R.5 /4444i41.0twatil.40 4**14%, Rev - 123
4
2) Dokter
a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, basil pemeriksaan fisik,
terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada
pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas
rekam medis.
b)Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk

mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi sesuai
protap yang berlaku jika dibutuhkan.
c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi
ringkasan masuk dan keluar pasien dalam DMK I jka pasien pulang
2. Pengisian Rekam medis
Selain prosedur pencatatan j uga hams ada penanggung jawab terhadap pengisian rekam
medis, ketentuan umum mengenai penanggungjawab pengisian rekam medis adalah
sebagai berikut;
1. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang
membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
a. Pengisi rekam medis
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien dirumah sakit.
2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
4) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan
yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, perawat gigi, Bidan,
tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
medis, rekam medis, dan lain sebagainya.
5) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa
tindakan/ konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
Zfl' 7:zra Acc'41c,a4:4 c
-
, 124
Acela u. Pd." 4. Re4e.P. He14 RS 1.1444.0~444' Le~..y.4., R44 -4
gat;
f, 7/
7
b. Ketentuan pengisian rekam medis

Rekam medis hams dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya,
sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
3) Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut dalam pelayanan

pasien hanya memiliki wewenang untuk mengakses informasi rekam medis
dan tidak memiliki wewenang untuk melakukan pengisian berkas rekam
medis.
4) Catatan yang dibuat oleh Resident hams diketahui oleh dokter

pembimbingnya.
5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan.
6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Pembetulan

rekam medis dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus
a. Dokter
1) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam
dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.
2) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang

sama pada berkas rekam medis
3) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang
/506/44' 141111444 014,0, Re144'

,
H014044444' Rev - 4
Zfl' 7:zra Acc'41c,a4:4
-
menjadi tugas dan kewenangannya

.6,6; ,)7 -,7ata
4) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka hams segera
diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus horisontal) kemudian
mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal waktu
dilakukannya perbaikan.
5) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam

hams segera mencatat dan mengisi dengan lengkap :
a) Ringkasan Pasien (DMK 1)

b) Ringkasan Penyakit (DMK 12)
6) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir
kematian maupun pada berkas rekam medis pasien
7) Penulisan dalam dokumen rekam medis hams dengan lengkap, benar, akurat
dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta tanpa coretan.
8) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada:

a) DMK 1 (Ringkasan Pasien), DMK 3 (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi), dan DMK 12 (Ringkasan Penyakit)
Diisi oleh dokter yang merawat
Apabila pasien meninggal dunia / PLP tanpa sepengetahuan
dokter
yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat
Apabila pasien meninggal dunia / PLP tetapi belum sempat

divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter
jaga ruangan yang bertugas saat itu
Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian

lembar ini oleh dokter yang visite paling banyak.
b) DMK 2
Diisi oleh dokter yang memvisite pasien pertama kali
c) DMK 7 (Lembar Konsultasi)
Sekurang kurangnya memuat :
Permohonan Konsultasi
Jawaban Konsultasi
PdAym.... frki.:4 RS i-ta"...4$4444. to"441,A4-, Rev - 4 126
d) Surat Kematian
Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat meninggal
dunia
b. Perawat
1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada lembar
yang menjadi tangoing jawabnya
2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas,

benar dan mudah dibaca
3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat

yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam lembar
CPPT
4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya
5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi

atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan /
yang merawat pasien
6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen

rekam medis pada :
a) Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat UGD/Poliklinik

Diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD (yang menerima pasien)
b)DMK 3 (CPPT), DMK 5.1, DMK 5.2, DMK 5.3.1, DMK 5.3.2, DMK 5.3.3
dan DMK 5.4
Diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang merawat pasien)
c) DMK 11 (Pesanan Pulang)

Diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana pasien dirawat atau Perawat
Penanggung Jawab Shift)
7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam harus

segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam
kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar selambat-lambatnya pukul 09.00
WIB.
Ption.at, Pd4 1 4 4 4 4 , W44, , 14444 Holms.o.41zysi Iso,otio.4.,- 4
c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan
mudah dibaca
3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang

memberi pelayanan atau tindakan
4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang

d. Petugas Pelayanan kesehatan lain
1) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah dilakukan
2) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy pada pasien
dengan tindakan fisioterapy
3) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan status

binroh untuk pasien rawat inap yang mendapatkan layanan binroh
e. Petugas Rekam Medis

1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu kandung serta
data sosial pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya (DMK
1)
2) Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis

dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya (DMK 1)
3) Melakukan pencetakan label pasien rawat inap dan label map untuk
berkas rekam medis pasien rawat inap
4) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam
medis hams menggunakan tinta hitam tahan air, huruf cetak serta dengan
penulisan yang jelas dan mudah dibaca.
5) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis

guna menjamin kelengkapan isinya.
6) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan

menjaga kerahasiaannya
P440.44. PdAyi.p.m. Ramo. 1I PS Har.i.,444,1' Issosid
-
128
Rtv - 4
3. Informed Consent
a. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
Prosedur pelaksanaan informed consent di Rumah Sakit Muhammadiyah

Lamongan adalah sebagai berikut :
i. Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk pertama
kali;
b. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi kepada
pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan keperawatan yang akan
dilakukan terhadap pasien, dengan bahasa yang bisa difahami oleh
pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan setuju
atau menolak tindakan yang akan dilakukan;
c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun tertulis;
d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak invasif
dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk anggukan,
menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan, maupun
bentuk lain yang menunjukkan persetujuannya. Persetujuan untuk dilakukan
tindakan-tindakan yang berhubungan dengan keperawatan dan penunjang
juga telah dijelaskan pada form persetujuan umum (general consent) yang di
tandatangani oleh pasien/penanggung jawab saat pasien akan medapatkan
pelayanan di RS Muhammadiyah Lamongan.
e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan

invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan mengisi dan menandatangani
form persetujuan (form informed consent) yang disediakan oleh
RS Muhammadiyah Lamongan;
f. Petugas IGD/poli membantu pengisian dan mengarahlcan

agar pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;
g- Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan beresiko tinggi
di ruangan selain IGD/Poli, maka pengisian informed consent (identitas
pasien, identitas keluarga, hubungan keluarga dengan pasien, cek list
tindakan) dapat dilakukan di IGD/Poli, petugas IGD/Poli memberitahu
P44,444.4. Rte. H44.4RS 1441.40~411d' Lem-o+14+,, Rev - 4 129
"Laz: 92-7u Za&cura , CCV,G74:41f.
bahwa penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di ruangan/tempat

dilakukannya tindakan;
ii. Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Bedah Sentral

a. Melihat informed consent di status pasien dari IGD;
b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari IGD dan
mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan melakukan tindakan
medis;
c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak, maka

petugas ruangan/perawat IBS memberikan form penolakan untuk diisi
dan ditandatangani oleh pasien/keluarga;
d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah

ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas rekam medis;
iii. Tenaga Medis (dokter)
a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif

memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata cara tindakan medis;
tujuan tindakan medis yang dilakkukan; resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dari tindakan medis; alternatif tindakan lain termasuk
keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap tindakan medis yang
dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat pendidikan pasien/keluarga;
b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta

untuk menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan dokter juga
ikut menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi;
c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah form

ditandatangani;
P6te.44. Pitelasow Wks. t4colz4 RS 144140$11,44,44' Re4/ 4 130
b. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent
Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent adalah otopsi dan
adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan proxy consent.
1) Otopsi
Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi) adalah investigasi
medis jenazah untuk memeriksa sebab kematian.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat
tanda tangan keluarga si pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi

ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya
hams senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk di
dalam saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku ,dalam kaitan ini selain
intalasi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki
dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh
pihak yang bersangkutan, dalam hal ini pihak yang bersangkutan harus
bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping
adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima.
Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di Rumah Sakit Muhammdiyah

Lamongan (RS Muhammadiyah Lamongan) adalah sebagai berikut;
a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam) apabila

1)Atas permintaan keluarga atau ahli waris pasien
2)Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau dengan adanya
surat permintaan pemeriksaan dalam (otopsi) dari kepolisian
b. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di RS

Muhammadiyah Lamongan atau dirujuk ke RSUD dr. Soegiri Lamongan.
c. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di RS Muhammadiyah
Lamongan akan dilakukan oleh dokter jaga yang saat itu menerima VER
dari pihak Kepolisian. Apabila diperlukan tenaga ahli dalam pemeriksaan
dalam maka RS Muhammadiyah Lamongan dapat meminta bantuan dr
Spesialis Forensik dari RS Rujukan.
d. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan

e. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis dari
Pihak Kepolisian untuk keperluan tertentu
2) Adopsi
Adopsi : Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi adalah
sebagai berikut ;
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka

untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat.
Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai

orang tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis
anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak
boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini
petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya
yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa
berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis

dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis
harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti keterangan diatas.
4. Laporan Kecelakaan
Laporan kecelakaan dibuat oleh instalasi gawat darurat. Informasi mengenai kriteria
kasus kecelakaan telah tercantum dalam berkas rekam medis elektronik (RME). Pencatatan
dan pengisian terdapat dalam program MS Access Project dengan nama file Vitalsign,
pengguna program ini adalah perawat Instalasi Gawat Darurat. Sumber data pembuatan
laporan kecelakaan adalah pada item check box "Traffic Accident "di dalam program
vitalsign, sebagaimana tampilan berikut :
RUMAH SMUT MUHAMMADIYAH
X. 3AIC5A AGUMG SUPRAPTO LAMONGAPI, Ta.p. (0322) 322134
112 343,41 Tangigal Caglar 12115/20119
h a l t d . 1 7 4 1 4 4 Tanis Keinrn
HON, Kasiketi Hy
1'11 Si Th i DM i Kari
-
MEM
Loyale-on 7!lri
-
r..tio 6. 4. . a te Cm
11-04,3 t 0 cptia ro-
Gambar 38. Program Vitalsign
Dad data tersebut dapat diketahui identitas dan jumlah korban kecelakaan, diagnosa,
tindak lanjut dan informasi lain sesuai dengan yang dibutuhkan.
5. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi
Permintaan resume medis selama dirawat di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

oleh pasien atau orang yang mendapat kuasa dari pasien untuk kepentingan klaim
asuransi atau perusahaan ataupun untuk kepentingan lain adalah pengertian dari
permintaan resume medis
Puto.4. Peleie.444. Re440. Fi4A4 RS M+.4.0,0 41.744

, 133
144~4.14-, Rev - 4
Cal; 97/ - fata .2,:z&e24:a Aceiluar.fae,
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah :
1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar danah sakit
2. Permintaan Resume Medis hams oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan
hams dengan Surat Kuasa bermaterai 6000
3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh
orang tuanya tanpa Surat Kuasa
4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari.

Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut, maka blangko
dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang yaitu :
b. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa

c. Kabag. Rawat Jalan
d.Kabag. Rawat Inap
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua yaitu ;
1. Permintaan informasi medis pasien
a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau instansi dengan
disertai tanggal permintaan nama terang pangkat Nrp untuk instansi dibubuhi
stempel.
b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian

kesekretariatan.
c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit, melalui jawaban
tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan.
d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam medis berdasarkan

kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit
e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti bahwa bagian

rekam medis telah memberikan data/informasi kesehatan yang sesuai dengan
permintaan dan persetujuan pimpinan
13 441***44+ 1341144.P. Ralos 1-1414 RS H4144 144111.il.th 41 .0.1
$'4N4 4 1 134
RtV 4 -
2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi
Prosedur :
a. Pasien
1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dan Petugas Rekam
Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan tanda
tangan dan nama terang
2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri,
menerima format Surat Kuasa dan Petugas Rekam Medis
3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya
dengan materai 6000
4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat Kuasa bermaterai yang telah
diisi dengan lengkap
5) Menerima resume medis pasien
b. Petugas Rekam Medis
1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis
2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis
3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri,
menyerahkan format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan
menjelaskan cara pengisiannya
4) Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan
waktu pengambilannya
5) Mencarikan berkas rekam medis pasien
6) Menyiapkan blangko Resume Medis
7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam medis
pasien kepada dokter yang berwenang
8) Jika tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi
blangko Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya kepada unit
pelayanan dimana dokter tersebut biasa standby.
9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dan dokter
yang merawat atau petugas unit pelayanan
Pe.14,44,44, R44.0. HA44 RS 144.40.4,44.4/4" 144,qm-sm., Rw - 4 135

10) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat
kekurangan, segera menyampaikannya kembali kepada
dokter yang berwenang
11) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel
RS Muhammadiyah Lamongan pada blangko tersebut
sebagai bukti autentikasinya
12) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau
penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan
setelah pasien / penerima kuasa menyerahkan bukti
Permintaan Resume Medis dan menyerahkan Surat
Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap
13) Meminta tanda tangan dan nama terang

pasien/penerima kuasa yang mengambil Resume Medis
di Buku Permintaan Resume Medis
14) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan

Resume Medis dan Surat Kuasa bermaterai dalam ordner
c. Dokter yang berwenang

1) Menerima blangko Resume Medis dan petugas
Rekam Medis atau dari petugas unit pelayanan
2) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap

sebagaimana kondisi pasien yang sebenamya
berdasarkan berkas rekam medis
3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang

sebagai bukti autentikasinya
4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi
dengan lengkap kepada petugas Rekam Medis atau
kepada petugas unit pelayanan
d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Imp)

1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika
Petugas Rekam Medis tidak bertemu langsung dengan
2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada

3) Menerima blangko Resume Medis dan dokter yang
mengisi, kemudian mengecheck kelengkapannya. Jika
ada yang belum lengkap, segera menyampaikannya
kepada dokter yang berwenang
15440,44. Pitele4.14, R1441 Me 44 P..04414~444.1'

, 136
Rtv - 4
Pd.00.44, P6l4,74,44. Reigeo. 14644 RS /-4.44,...p.thyd' br.sofim., R6v - 4

"Ali'
7ata .

I
cri4'Jcze.ra
ALUR DAN PROSEDUR PENGURUSAN SURAT KETERANGAN MEDIS

Syarat :
FCKartu
KlaimAsuransi/Jasa Peserta
R a h a r j a Asuransi
FC KTP (Pengurus)
Rekap Rekening/Kwitansi Rekening Asli
Bermaterai Blanko Resume
Medis/JR
Surat Keterangan Medis
- ResumeMedis Syarat :
- Legalisir Surat Kematian, FC KTP (Pengurus)
d l l Rekening RawatJalan/RawatImp
Asli
Syarat :
FC KTP ( Pasien )
Mengisi Blanko permintaan
Surat Kuasa bermaterai 6000*
Bagian Rekam Medis Khusus : Rekening
I
jika nominal > I Juta
Materai 6000
PROSES I Materai 3000jikanominal >250rb

Selambat lambatnya 3 hari
terhitung tanggal permintaan
"Ali' 7ata .Icri4'Jcze.ra
1

Membawa Blanko Permintaan
MembawaSuratKuasabermaterai
PENGAMBILAN 6000*
Membayar Biaya Administrasi
Khususpermintaanresumemedisatausuratketeranganmedisjikapengurus
bukan pasiensendirilOrangtuaanak.anakusia<12tabun-
Gambar 39. Alur dan Prosedur Pengurusan Surat Keterangan Medis

- !: aava c:414.
6. Pembuatan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang

dibuat dokter atas permintaan penyidik dari kepolisian yang
berwenang, mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia,
baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh
manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk
kepentingan peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum

adalah :
1. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh
pihak Kepolisian
2. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan
Surat Permintaan Visum et Repertum (SPVR) dari
Kepolisiaan
3. Setiap permintaan Visum Et Repertum hams

dicatat dalam buku Register Visum di tempat
penerimaan pasien
4. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum

harus melalui Bagian Rekam Medis
Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah sebagai

berikut :
a. Pihak Kepolisian
Mengajukan permintaan VER secara tertulis (SPVR)
Pd.00.44, P6l4,74,44. Reigeo. 14644 RS /-4.44,...p.thyd' br.sofim., R6v - 4

"Ali'
7ata .
I
cri4'Jcze.ra
Mencatat permintaan Visum pada buku register VER

Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
b. Dokter
- Memeriksa kondisi pasien
Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang

diajukan oleh pihak kepolisian pada program
Visum
- Menandatangani visum yang telah di print oleh

petugas rekam medis.
138
P44044. P4,444,44.. Rte. t-11.44RS 1614.140,044444' 1,00.4,104,4,Rtv- 4
c. Petugas Rekam Medis
Mencetak basil visum rangkap 2
Memintakan tanda tangan dari hasil visum yang telah di print
Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda tangan dokter
Merekam permintaan visum dan mengevaluasi persentase pengisian
visum oleh dokter.
7. Penulisan Diagnosis
Penulisan diagnosis mengacu pada klasifikasi penyakit yang diterbitkan oleh WHO
yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan ICD 9 CM. Database
penyakit yang ada di RSML adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering
muncul dan yang ada di RSML. Database akan selalu diperbarui seiring penambahan
kasus baru yang muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang digunakan di RS
Muhammadiyah Lamongan dan telah terkode sesuai dengan ICD 10.
Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan diagnosis terletak
pada
1) Berkas rekam medis elektronik pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat
Untuk penulisan diagnose dan tindakan kedokteran pada berkas rekam medis
rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan data base penyakit
dengan istilah yang biasa digunakan di RS Muhammadiyah Lamongan sedangkan
untuk pengkodean mengacu pada kode WHO ICD 10 dan 1CD 9 CM.
2) Berkas rekam medis rawat imp

a. Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat imp yang terdiri
dari diagnose awal, diagnose utama, diagnose kerja, diagnose komplikasi dengan
ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang telah baku
digunakan di RS Muhammadiyah Lamongan
b. Penulisan diagnose pada berkas summary /ringkasan penyakit

elektronik menggunakan database yang sama dengan rawat jalan.
Pi40.44 , Plisl e-pAs Rtl<Aos Fle44 H44/,~4.1,4 Liomsims, R A, - 4 139
g'66: - 7etta Vcruae:etc.
L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Peminjaman Berkas Rekam medis
Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem

penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman
berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan berkas
rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan data medis
oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan lainnya baik
untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan ekstern (penelitian,
peradilan, resume medis, dll).
Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai berikut :
a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dad rumah
sakit
b. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya
c. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup
diserahkan Copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit sesuai dengan
permintaan informasi yang dibutuhkan
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal (dari dan
oleh pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetujuan
dari direktur
e. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit
hams memenuhi ketentuan sebagai berikut :
i.Hams dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada direktur
ii. Hams oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari
pasien secara tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa bermaterai yang ditanda
tangani oleh Pasien, Penerima Kuasa dan mengetahui Orang
tua/Suami/Istri/Ahli Waris
iii. Apabila untuk kepentingan penelitian maka hams ada surat

penugasan penelitian dari instansi yang bersangkutan dan surat
permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur.
iv. Apabila untuk kepentingan penyidikan, hams disertai dengan
Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian
Pa00,44. PdAy4,44 R114,0, 1.1444 RS 144440,0444.4" Um-ow/4,, Rev - 4 140
g'66: - 7etta Vcruae:etc.
Oat, P./71 7afa
f. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka

dilayani dengan memberikan copy berkas rekam medis
g. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta
berkas rekam medis ashtuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan
dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan
jangan sampai berkas rekam medis yang asli tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak
rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut.
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam medis

pasien. Hal ini juga termasuk danngamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis.
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai
berikut:
a. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit

i. Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas
rekam medis
ii. Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas
rekam medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut dan
mengarahkan untuk peminjaman berkas sesuai dengan prosedur
peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar
iii. Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan

mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan
Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
iv. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan
Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan
peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas
ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas
keluar dan
k penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.

v. Petugas mengentry data pada program peminjaman berkas rekam
medis
1)410*.44. HeI IZS 14,40.4p4.41.1' 140-0,1,44.,fw- 4 141
Eca; ',1/ 77.2a
vi. Peminjam
mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam Medis
bagian Filling dengan mencanttunkan tanggal pengembalian, tanda tangan
peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
vii. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis clan mengkoreksi
jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada
buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai,
petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku
peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan
ketentuan penyimpanan berkas. Petugas rekam medis kemudian mengentry
kembali tanggal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas
rekam medis.
b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit

Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus lebih hati-hati
dan teliti karena terdapat 3 masalah etik terkait dengan pengungkapan informasi yaitu
i. Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle)

ii. Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu
(blanket authorization).
iii. Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dan prosedur

pengungkapan sekunder (secondary release)
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman berkas
rekam medis untuk kepentingan dan dalam dengan peminjaman rekam medis untuk
kepentingan pihak luar rumah sakit.
Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus mengikuti
persyaratan sebagai berikut :
a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam

medis yang ditujukan kepada direktur
PdAy44,4*. kt144.0. HeA4 f44440,,14.444 Wsalle,s, Rev - 4 142
b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau
telah diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi :
Keterangan telah memberikan kuasa
Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dan meminjaman berkas
rekam medis miliknya kepada penerima kuasa
- Tanggal pemberian kuasa.
c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara
mental tidak berkompeten maka surat kuasa dimintakan dari
orangtua/suami/istii/ahli warisnya
d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka hams ada surat penugasan
dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan
penelitian yang ditujukan kepada direktur.
e. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dan direktur/disposisi
direktur atau instruksi lisan dan atasan (dengan ketentuan diatas telah terpenuhi
terlebih dahulu , hal ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai pengganti
jawaban resmi sementara).
f. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam

medis dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan yang akan diberikan,
tidak memberikan berkas rekam medis secara langsung dan secara
keseluruhan berkas kepada peminjam. Atau jika butuh informasi yang
mendetail maka petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau
yang mewakili untuk bertemu langsung dengan peminjam dan memberikan
informasi sesuai dengan kebutuhan peminjam.
g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian hams
dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh Bagian Rekam Medis.
h. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar dan
Bagian Rekam Medis maka permintaan peminjaman tersebut hams melalui
supervisor internal yang bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh :
jika ada perawat praktek yang hendak membuat laporan atau penelitian
maka permintaan peminjaman berkas harus diajukan oleh
Ka.Keperawatan,
P4,40.44. 1 , 1444 IZS H - 4 1 4 0 . 0 . 11 4 0 , 0 , 1 , 4 s , rev
- 4 143
2 /cit.& ..2a(fJc7.47ci
tanggungjawab terhadap berkas rekam medis sepenuhnya ditanggung oleh Ka.

Keperawatan setelah berkas rekam medis keluar dari rak penyimpanan)
i. Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka peminjam

atau supervisor mengisi buku peminjaman berkas dengan mencantumkan :
Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas
waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
j. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan
Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan
peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas
ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas
keluar dari rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
k. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke

Instalasi Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal
pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam
Medis
1. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam
medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan
berkas
c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan :

Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk
mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-kata
"dalam rangka penegakan hukum", yang berarti bahwa permintaan akan informasi
kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana
kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut.
, ,
P41.0444.4' P 41,444. Re-14 0 M444 RS F/41,40.04.4441'to.sile4, R4, 144
-4
"Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut
undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia Negara.
Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua
Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain."
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi kesehatan untuk

kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik,
penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian untuk
menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam medis hanya
dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang
pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan
dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Rekam medis
asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam medis tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian

informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut
umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya. flak menjaga
kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170
KUHAP.
Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan

peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut :
a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik

dari kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi
dari Kepolisian atau atas permintaan Hakim.
b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani
dengan memberikan copy seluruh berkas rekam medis asli dengan membawa
berkas rekam medis ash sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas rekam
medis tersebut.
c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim

meminta berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita
Acara Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas
rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang ash tersebut tidak
kembali.
p4(00,.44. P110,44,44. Rckem H4 RS 14140.0.4.441' 1t4.soole.s., Rev - 4 145
Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis
tersebut
d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal

Rumah Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan :
Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas
waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat
kuasa khusus tertulis dan direktur
e. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan
Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman
berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan
petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak
penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
f. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi
Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
g. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi
jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada
buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas
rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan
berkas.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan mengisi

identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku peminjaman. Buku
peminjaman yang diselenggarakan di Bagian Rekam Medis RS Muhammadiyah
Lamongan adalah sebagai pengendali rekam medis (retrieval).
Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien Poliklinik dan
Rawat Inap tidak menggunakan buku peminjaman sebagaimana ketentuan diatas.
,
Pengendaliannya cukup dengan menggunakan Tracer/Out Guide/Lembar perunut.

Pengendaliannya tidak hanya menggunakan manual (lembar perunut) saja namun juga
menggunakan Tracer Elektronik yaitu program yang berguna sebagai lembar perunut.
Pe d4~0. Pde144.44. Rae tit44 (.m0444., Rw - 4 146

Cab '711
Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfungsi sebagai

pengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis khususnya berkas rekam medis rawat
2. Pemasangan lembar Perunut Tracer/ Out Guide dan Pengambilan Berkas Rekam
medis
Pengertian dari tracer/lembar perunut adalah suatu metode yang digunakan sebagai
pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer
maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dan ruang
penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu
suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya
memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat/peminjam
berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam
medis.
Tracer digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dan rak filling.
Setiap berkas rekam medis yang diambil dan rak atau odner harus diganti dengan tracer,
sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama berkas rekam medis dapat diketahui
keberadaanya atau ketika berkas rekam medis tidak terdapat ditempat pada saat diminta,
dapat diketahui tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas rekam medis berada.
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :
1. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin
maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut (tracer),
tanggal permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya. Untuk
pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan nama peminjam/nama ruang
poliklinik/tempat berkas rekam medis yang dipinjam.
2. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan
menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas tersebut diambil.
3. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas rekam
medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti berkas tersebut
kemudian menuliskan tanggal kembali dalam lembaran perunut (tracer).
14,44RS 1404~.41141' 140.01144., gcv - 4
E a 6 7 c z e a
Petunjuk penggunaan tracer elektronik : kinerja program tracer adalah menampilkan

daftar pasien poliklinik (yang membutuhkan berkas rekam medis) pada saat yang sama
(sesuai dengan waktu pendaftaran). Tampilannya berupa data sheet atau tabel yang berisi
No ID, Register (No. Rekam Medis), Nama Pasien, Alamat, Tanggal Kunjungan,
Layanan, Pernah dirawat Map (MRS), peminjam dan tempat/rak penyimpanan (lihat
gambar 15).
t DAP T AIL i,E.SI[N RAVAILI JAL AN
DAFTAR PASIEN RAWAT JAI.AN

IIIMIEN=111111=1111111111=111111111=11=311111=111103
363332 1599.45 Sutikno Tn
!PrigiRT 2 RW 6 Kano, 7190039'; Syarai MULTATAM
363321 16 46,54 Karsimah Ny '
:.Sisir Kedungsoko Plun 7/92039: Paw ] MRE BOS
363814'16 45.56 Moh Sohibul Rouf Illati Nawong RI 3 RW 749609IParu ',MRE BOS
3E3E112 99.90.20 Nduk Aliyah Ny lBandaran Gg Main No 7/9/2000 Byoral MARWAH
3637137 16.41.50 Darsi Ny Walon RT 4 RW 2 Slat 113120091T /1 T
363776 1a4133 Anna Salsabila An IJIAnggur R13 rw4 Can. 715069 Gigi
363767.16.4610 Kardani In jSughan Rt 3 Rw1Solc 7920:19, Um um IMRE BOS
363739 1631.32 Moh Lazen An ;Keben RT 7 RW 4 TurC 7020133 Fisiotherat

363733 09.36.75 i Nurlia Yunida Ny !..11 Basuki Rahmad no E 719120D3 Mata i MULTAZAM ',
363732 137622 Marzudi Tn,171 iGlagah Pasar RT1 RW 7/9/201iUmuen T
363724 16.42.54 Ikhwati Nurul HidaSedayulawas RT 1 RN MOOR Bedell
363716 16.37.23 Ad Fatikhul Rhohn!Bangoran RT 10 RW 5 715/200914sta ZAMZAM Taufig..
363706 99.05.37 Yuli Wuriyanti Ny ; .11 Kusuma Bangsa no ; 71912003 Kandungan SAKINAH
363701 16.33.63 Suserati Ny ISamhopingge RT3 RW 71512009 Kandungan: SAKINLAH
363E64 16.4666 Sujaatri Ny Sernangu R15 RT1 BM 7,9/2009 16 0 MRE BOS
lave, ,n II ?I I ,....L..: 1.11k1..., . 1:1..6,1... Ci -. OV:, , P 7 .5 , nira n ,,,, ' , F . LI AlMijA14:
Revere: r4 1 'C l-V.11.11e. +700u ar1-6a . . . - ' ...I
Gambar 40. Daftar Pasien Rawat Jalan
Terlihat dalam gambar 13, terdapat 153 pasien yang mendaftar pada waktu tersebut.
Apabila pada kolom Penah MRS kosong, berarti pasien tersebut pasien rawat jalan dan
apabila pada kolom MRE terisi keterangan MRE BOS berarti berkas pasien tersebut
sudah termasuk berkas Rekam medis elektronik dan tidak perlu dicarikan berkas
manualnya.
Apabila pada kolom Pernah MRS terisi, contoh : lihat gambar 13, kolom Pernah
MRS terisi "Zam-zam" dan pada kolom rak terisi "Taufiqurrahman, dr", hal ini berarti
berkas pasien tersebut termasuk berkas rekam medis rawat Map namun berkas tersebut
tidak berada pada rak penyimpanan sebagaimana mestinya karena pada kolom Rak
menunjukkan keberadaan berkas tersebut berada di dalam rak dokter Taufiqurrahman.
Informasi keberadaan berkas tidak berada di dalam rak penyimpanan sebagaimana

mestinya namun berada di dalam rak dokter Taufiqurrahman karena Bagian Rekam
44 148
P441,44. Pd ymkma titot.4 RS 1444.444.4. 144".1 't R4, -
Medis RS Muhammadiyah Lamongan telah membuat sistem penyimpanan khusus untuk
menyimpan berkas rekam medis yang belum lengkap.
Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis harus diserahkan
dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak penyimpanan dengan syarat terisi
dengan lengkap. Untuk menjalankan ketentuan tersebut dibuatlah Sistem peyimpanan
berkas rekam medis tidak lengkap. Sistem tersebut adalah sistem yang mengelola berkas
rekam medis yang belum lengkap, berkas rekam medis yang belum lengkap akan di
evaluasi oleh bagian Assembling dengan menggunakan program tracer, dan hasil
evaluasi tersebut berkas akan disimpan berdasarkan lembaran atau DMK (Data Medik)
yang kosong/belum lengkap.
Setiap DMK menunjukkan penggungjawab pengisinya, dengan demikian maka

penyimpanan berkas rekam medis yang belum lengkap disimpan berdasarkan siapa
penanggung jawab pengisian berkas tersebut, jika dokter maka disimpan dalam rak
dengan nama dokter tersebut atau jika unit terkait (contoh ; Paviliun Shofa ) maka
disimpan didalam rak unit terkait tersebut (rak : Shofa) dan begitu seterusnya.
Rak penyimpanan ini hanya bersifat sementara yaitu sebagai tempat penampungan
sebelum berkas tersebut didistribusikan kembali dengan tujuan agar kelengkapan data
medis dapat terpenuhi dan berkas rekam medis tidak bercampur dengan berkas lengkap
serta memudahkan petugas dalam pencarian berkas untuk kebutuhan peminjaman atau
pelayanan lainnya.
Apabila pada kolom peminjam terisi, maka keberadaan berkas tersebut tidak berada
didalam ruang rekam medis namun berada diluar ruang penyimpanan rekam medis
sesuai dengan informasi yang termuat didalamnya. Contoh : jika kolom peminjam berisi
"Orizanov Mahisa, dr" maka keberadaan berkas rekam medis di dalam ruang Dokter
Jaga (karena dr. Orizanov Mahisa bertugas didalam ruang tersebut) dan Jika kolom
peminjam berisi nama dokter mitra (dokter luar rumah sakit) maka keberadaannya di
dalam ruang poliklinik tempat dokter tersebut praktek dan begitu seterusnya.
Pe4tis.44, P4y44..th Rtigsm- 14444 RS /44441,04,44yd.Lem- 149

iThfig", RA/ - 4
Gab' 7atd .2a4..!444
Cara penggunaan program tracer adalah sebagai berikut :

1. Pilih (clik dua kali) Shortcut "Tracer" didalam Desktop hingga muncul tampilan
gambar 14.
srATtm:-ree4f4on iiiiiiiii
STATUS P. X
E t iz ikt t
4041#1:
LA P OR A:
.
Gambar 41. Menu Utama Program Tracer
2. Clik Tombol Tracer Status Px Jalan pada menu program tracer (lihat gambar
14) maka akan muncul Daftar Pasien Rawat Jalan sebagaimana gambar 13.
3. Agar informasi daftar pasien rawat jalan selalu terbaru (Update) maka program
tersebut hares selalu/sering di Refresh dengan cara clik kolom ID pada daftar
pasien rawat jalan (lihat gambar 13) kemudian Sort Descending atau urutkan ID
mulai dari yang terbesar ke terkecil, dengan cara clik simbol Z4 A AL), lebih
jelas lihat gambar 15.
Gambar 42. Sort Descending/Refresh
150
Pe10044, PdArt.44.0. Nem.14444 1ZS 1.1449,4smay41 ii.0.011/44., Rev - 4
Iteeptdeir I.,:. :Noma:: i ;:::.....:::Aleyn.el: .,.. .!-1,..Taeggelr :*.0-"..iii 1104 Pe deem .R

12.01.16 Firza Izudin An geduroui RI 4 Rw1 Mer 413312007 Umum
229944, 12.04.15 .,,Samirati IV !Sculekuro Rt 4 Rw2 Lar 4/33/2007,8edah i
229943 05.25.36 iNur Hasim Erumbun Rt 3/ Madura 4/302007: Bedah ; SHOFA ; IGO
229942 06.06.80 !Mustafa ............. , Warut engah pucuk 4/33/2007 Umum !
229941 12.01.14 !Azhar Nur Faturah!Kalikapas Rt 4 Rw2 La 4/3012007Umarn ! [
229939 11.97.24 I Ni Ny 'Mindahan Gempoknan141312007 Meta I
229937 12.01.13 !Sirs( Tn Siser RI 4 Rw2 Laren ;4/30/2007 Umum
229936 12.01.12 lMatoha Tn Watangan RI 2R*2 M4/30/2007!Mata
229935 12.01 11 , Kasih Ny Tambakboyo Rt 3 Rw27,41302007 Mata
229934 12.01.09 !Maakun fin Singpaari RT 3 RW 3 I- 4/30!2007 G D
229332 11.86.97 iNurhayati NY Konang Rt 1/1 Glagab'4/30f2C07113edah i SAK1NAH 1 !OK
229930 12.01.08 Ian Nur Khalifah N Talun RT 1 RW2 Sidoi4/33/2007!I G D
:17-77 111 s
Fat; 27/ 7ata Za.,!-....)a,:a
ceewcufa4,
4. Tulis dalam lembar tracer setiap pasien yang baru muncul setelah di Refresh.
Kemudian carikan berkas rekam medis sesuai dengan informasi keberadaannya
dan kemudian distribusikan berkas tersebut sesuai dengan informasi layanan yang
ditampilkan.
3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis
Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas, berkas rekam

medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan mengenai pendistribusian
adalah sebagai berikut ;
a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dan rumah sakit dan pendistribusian
berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh petugas rekam medis dan
tidak dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga pasien.
b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dank penyimpanan

hams tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan.
c. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis secara
rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain yang memerlukan
(untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian
Rekam Medis.
d. Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas rekam

medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan adalah petugas
rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan, keamanan
dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi tanggungjawab peminta (petugas
pelayanan kesehatan di tempat tujuan tersebut).
e. Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak lengkap
harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2 kali 24 jam
terhitung hari pengembalian berkas dan jika belum terisi dengan lengkap, berkas rekam
medis didistribusikan kembali setelah 14 hari terhitung hari pengembalian berkas.
Apabila masih belum lengkap maka petugas mendistribusikan kembali setelah 30
hari terhitung hari pengembalian berkas.

f. Sebelum berkas rekam medis tidak lengkap didistribusikan, petugas harus mengentry
tujuan pendistribusian ke dalam program tracer (Tracer Elektronik). Dan begitu pula
pada saat pengembalian berkas tersebut petugas juga hams mengentry hasil
pendistribusian pada tracer elektronik.
Petunjuk teknis pendistribusian berkas rekam medis ;

1. Lanjutan point 4 cara penggunaan program tracer yaitu setelah melihat daftar
pasien rawat jalan kemudian membuat tracer manualnya dan mengambil berkas
yang pada saat yang sama mengganti keberadaan berkas tersebut dengan tracer
manual, berkas siap didistribusikan.
2. Pendistribusian berkas sesuai dengan informasi yang ditampilkan pada kolom

layanan daftar pasien rawat jalan (lihat gambar 13). Sebelum pendistribusian
petugas memberikan stampel tanggal kunjungan pada berkas rekam medis rawat
jalan.
3. Untuk pendistribusian berkas tidak lengkap. Petugas menghubungi yang

bersangkutan (khususnya dokter) apakah siap untuk mengisi berkas tersebut.
Kemudian petugas mengambil berkas rekam medis pada rak sesuai dengan nama
yang bersangkutan dan mengentry berkas tersebut pada program tracer.
4. Tahapan pertama adalah buka program tracer sebagaiman cara penggunaan

program tracer point 1. yaitu clik dua kali icon tracer pada desktop hingga muncul
menu program (lihat gambar 14), kemudian clik tombol "Distribusi Status Px"
hingga muncul daftar berkas tidak lengkap per pengisi sebagaimana gambar 16.
STATUS-TIPAK .---Cr4f -I

:-Ribibldf. A: .Tgf:DibtribOat.:1:...... J!!!:PerruhraM!!P". I: !!!!!Lambiar. :!:.1TainP* 1/Rgi 1'

10.67.14 lAri fin, Dr 9 / 7 / 2 0 0 6 A n a s M a c h f u d d r. S p I C I G D D o k t e r A n a s , d r '
196963: 10.93 51 j Anas Machfud , dr. Sp 9 1 / 3 f 2 0 0 6 A n a * M a c h f u d , d r. S p D M K 1
203546 11.12 SO Nurul Kawakib, dr DMK 1 ! nurul awes
t
2037561 11.13.25 Holm a SpJ 12/2/2006'!Hotma SpJ DMK 1 Hotma Dr
I.
203756 11.13.25 Zuhdi Purnorno, S.Ag Hotm a SpJ,.,,,,,, DMK 10
203756 11.13 25 1Hotrna Sp.!. 12/212006 iHotma SpJ. , DNS< 11
2 04 19 8 11 1 5 06 1Zuhdi Pumomo, S.A.g DMK 10 ' B I N R0 t 1
. 1 1 a : CIO :f______ rim ELI [1:1 ."- Tetibl
C,a6 7at'a
-
Vavatxu,
Gambar 43. Daftar Distribusi Status Tidak Lengkap
5. Setelah muncul gambar 16, clik tombol filter o zo pada menubar program tracer
tersebut (lihat tanda panah wana biru tua pada gambar 16) hingga tampilan daftar
kosong dan hanya terdapat satu baris. Kemudian pada kolom "Pengisi" entry
dengan nama yang bersangkutan. Kemudian clik tombol terapkan filter, yaitu
tombol disebelah kanan tombol filter (AO (lihat tanda panah merah bata pada
gambar 16). Maka akan tampil daftar berkas tidak lengkap per DMK yang menjadi
tangungan yang besangkutan.
6. Setelah tampil daftar berkas tidak lengkap per DMK diatas, entry kolom "tanggal
distribusi" sesuai dengan tanggal pendistribusian berkas tersebut. Kemudian berkas
didistribusikan sesuai dengan tujuan.
4. Pengembalian Berkas Rekam medis
Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan ketempat
semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai. Ketentuan mengenai
pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai berikut:
1. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis hams oleh petugas rekam
medis
2. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas
rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit
dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis
P4100,44, Wm% 14,44RS F1.4.444,44' /4.4.144.., -4
6a6 dni 7ata Za4.^Jarra 1idapac:citr.
3. Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di rak
penyimpanan berkas.
a. Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan
menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).
b. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak penyimpanan
berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang berkewajiban mengisi
4. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak lengkap
harus diganti dengan tracer.
5. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer diambil
6. Lama penyimpanan berkas 3 tahun aktif dan 2 tahun in aktif
Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali dari
poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari distribusi
peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang pengembalian berkas rekam
medis yaitu seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya (Depkes RI, 1997).
1. Berkas kembali dan poliklinik/rawat jalan.

Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah
selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke
bagian rekam medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap.
Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan

berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas
tersebut dalam rak "berkas kembali dan poliklinik" di dalam ruang penyimpanan
bekas.
154
P4100.0. Pd.../A4,44. Re/444sM 1.14
R5 14444t44" tiomweem,, Rev - 4
Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan mencatatnya dalam
buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya kembali ke
dalam rak atau odner dengan ketentuan ;
a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit filling
system
b. Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian berkas

ketempat semula.
2. Berkas kembali dari ruang perawatan.
Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan adalah
sebagai berikut ;
a. 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis hams
kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.
b. Waktu penyerahan berkas maksimal jam 09.00 pagi. Jika berkas belum
kembali maka petugas rekam medis (assembling) konfirmasi ke unit terkait tersebut.
Daftar berkas yang belum kembali dapat diketahui dengan menggunakan program
tracer (lihat gambar 17).
It 4
TAMS; PAS3FC,1 PULAIst0Ent.lrg gmAU:

ALAMAT TGL KELUAR TGL K
i Adi Setiawan An ;Wonokedo RT 4 Sumberag! Surnberaji j MARWAH 4130/2007',
43012007!
11.98.93 :Fara Rah madhani Ar: Tamanprijeg, RT 5 RW 6 La TamartprijelSHOFA
1 .99.26 Anis Dwi Ariyanti By Sukorejo RT 2 RW 3 Kern Sukorejo iMARWAH 430/2007:
11.99.28 !Sri Mulyati Ny ; Semlawang Surabayan SuljSurabsyaniSAKINAH 432/2007:
4/3012007:
11.99.75 !Weliana 19 !Kesamben Barat PlumpanCuban Kabj SHOFA
4/32/2007!
11.98.48 j Sugianto Tn !TanjungRt 1 Ry2 Lamongs4Tanjung !MARWAH
4/29/2037!
1200.52 1 Rozik in Sdr ,Bern RT 1 RW 1 Sarirejo LiiBeru !SHOFA
4/29/2007'4
12.00.07 :Abdul Mull! Sdr ISawahan RT1 RW2 Majene Majenang t. SHOFA
4/29/2007:
12.00.02 i Faza Najmi Mohamn; I Wongsorejo No 142 Ben : NEONATUS
4/291-
11 99.29 ; Dzulfiter Setry! Sdr !JI. Pondok Muhammacliyah: : MARWAH
11.99.92 i lkhwan H Tn : Tanggungan RT 1 RW 2 PUTanggunga;MARWAH
2ca7
429/2007!
11.01.59 sJaelan Tn , Dinoyo RT2/RW 5 Deket L! Di noyo ; MARWAH
4/29/2007!
07.26.08 .Supiyatun By Ny ,Kowak RT 2 RW 5 Bedingir! Eledingin : NEONATUS
42312007,
11.93.79 : Putri Nur Oktia Rahrr Sungailebak Rt 211 Karangi:Sungaileb MARWAH
4/29/2007
11.97.44 :Anwar Tn Elucukidul RT3 RW1 Meng* Menganti MARWAH
11 na --/1 cri...,. My . , Cie l.- .,in MO.,/ I ,rn........ C ' r l p 1,1A1:11Aff.I-1 4/29/2027
fieit*
I1- rcifs:ze : : Anurim7
Gambar 44. Daftar Berkas Belum Kembali

6,76 7ata 4dat,a,:ae,
c. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau dimasukkan

ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang". Tugas bagian assembling menata ulang urutan
berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengevaluasi kelengkapan berkas tersebut. Kemudian mengentry ke dalam
program tracer.
d. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian
koding (jika DMK 1 telah terisi) atau dimasukkan ke dalam berkas siap koding
untuk pengkodean penyakit. Dan jika DMK 1 kosong maka berkas ditempatkan ke
dalam rak "berkas siap filling TL (tidak lengkap)".
e. Jika berkas siap koding telah selesai dari proses pengkodean maka berkas
ditempatkan ke dalam rak "Siap Filling Lengkap" jika berkas tersebut lengkap. Dan
ditempatkan ke dalam rak "Siap Filling TL" jika masih terdapat DMK lain yang
belum lengkap.
f. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan

penempatan rak-rak tersebut diatas. Jika berkas berada di dalam rak "Siap Filling
Lengkap" maka petugas menyimpannya ke dalam rak utama (rak lengkap). Dan
jika berkas berada di dalam rak "Siap Filling TL" maka petugas menyimpan ke
dalam rak berkas tidak lengkap sesuai dengan informasi rak penyimpanan yang
terdapat pada lembar evaluasi berkas dari print out program tracer.
g. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika
berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer
sebelum berkas dikembalikan ke tempat semula.
3. Berkas kembali dari distribusi tidak lengkap atau peminjaman.
a. Berkas yang telah didistribusikan hams kembali ke bagian rekam medis dan
dimasukkan ke dalam rak "Kembali dari Distribusi" maksimal 2 x 24 jam terhitung
tanggal pendistribusian.
b. Berkas yang telah disetorkan ke bagian Assembling akan dievaluasi kembali
mengenai kelengkapannya. Kemudian mengentrynya ke dalam program tracer.
c. Berkas yang sudah lengkap akan dimasukkan ke dalam rak "Siap Koding"
jika DMK 1 dalam bekas tersebut belum terkoding. Jika berkas telah terkoding
dan lengkap maka berkas tersebut dimasukkan ke dalam rak "Siap Filling Lengkap"
dan
P416044..Pcloym..4. Ram,. Hai.4 RS 144.1,40.4,4444 ,
44 giv - 4 156
1
jika berkas telah terkoding namun masih belum lengkap maka berkas dimasukkan
ke dalam rak "Siap Filling TL"
d. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan

penempatan rak-rak tersebut diatas. Jika berkas berada di dalam rak "Siap Filling
Lengkap" maka petugas menyimpannya ke dalam rak utama (rak lengkap). Dan
jika berkas berada di dalam rak "Siap Filling TL" maka petugas menyimpan ke
dalam rak berkas tidak lengkap sesuai dengan informasi rak penyimpanan yang
terdapat pada lembar evaluasi berkas dari print out program tracer.
e. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas
rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum
berkas dikembalikan ke tempat semula.
Petunjuk teknis penggunaan program tracer untuk evaluasi kelengkapan berkas

rekam medis rawat :nap :
1. Buka program tracer sebagaiman cara penggunaan program tracer point 1 yaitu
clik dua kali icon tracer pada desktop hingga muncul menu program (lihat gambar 14),
kemudian clik tombol "Status Belum Kembali" untuk menampilkan daftar berkas
yang belum kembali (lihat gambar 17).
2. Kembali ke Menu Utama kemudian clik tombol "Priksa Status Px" untuk masuk
ke dalam daftar berkas rekam medis pasien pulang dan berkas rekam medis tidak
lengkap (lihat gambar 18).
Me--Fr*VirEN:rrIMANO.:':140f.Okre40::,-
.. . ..
1 ...RtigivitS , .-:Akornat.: .:.1. : i igi...PUlatig . : F'aiiifiun

11 . 9 8 . 5 9 ' A d i S e t i a w a n A n Won ok a do RT 4 Su m be ra gu ng LI 4 /3 0 /20 07 MA RWA H
2 2 9 2 2 2 11 . 9 8 . 9 3 : F a r a R a h m a d h a n i A n Ta m a n p r i j a g R T 5 R W 6 L a r e n 1 4 / 3 0 / 2 0 0 7 , S H O F A
2 2 9 3 7 1 , 11 . 9 9 . 2 6 Anis Owl Ariyanti By S u k o r a jo RT 2 RW 3 K e m b a n g t: 4 /3 0 /2 0 0 7 , M A R WA H
2 2 9 5 3 2 . 11 . 9 9 2 8 : S r i M u l y a t i N y Sarnlawang Surabayan Sukodad 1 4/3012007 SAKINAH
2 2 9 5 5 8 1 11 . 9 9 . 7 5 . V V i d i a n a N y K a s a m b e n B e r e t P lu m p a n q Tu b a ' 4 ) 3 0 /2 0 0 7 S H O FA
2 2 9 7 3 0 : 11 . 9 8 . 4 8 Sugianto Tn ' Ta n j u n g R t 1 R w 2 L a m o n g a n 4 1 3 0 / 2 0 0 7 MA R WA H
229626;12.00.02 F a z e N a j r n i M o h a m m a d E , J 1 . V Vo n g e o r e j o N o . 1 4 2 B a n y u w a : 4 / 2 9 / 2 0 0 7 ' N E O N AT U S
2 2 9 6 3 111 2 . 0 0 . 0 7 ! A b d u l M u j i b S d r , Sawahan RT1 RW2 Ma janang Ku 4 / 2 9 / 2 0 0 7 , S H O FA
229755:12.00.62 : ozi in Sdr Pe ru RT 1 RW 1 San re jo Lamon t: 4 / 2 9 / 2 0 0 7 S H O FA
2 2 9 6 4 7 : 11 . 9 9 . 9 2 : l k h w a n H T n Ta n g g u n g a n R T 1 R W 2 P u c u k : 4 2 9 2 0 0 7 M A R W A H
2 2 9 5 3 8 j 11 . 9 9 . 2 9 i D z u l f i r t e r S e t i y a S d r 1JI. Pondok Muhammadiyah No.2; 4 2 9 / 2 0 0 7 MA R WA H
229203i07.26.08 Supiyatun By Ny ; K o w a k R T 2 R W 5 B e d i n g i n S u g i 4 / 2 9 1 2 0 0 7 ' N E O N AT U S
22 90 92 ; 11 .9 5 . 84 Resti Owl 'Vidlawati An S in gk u l RT3 Rw 4 Ka ra ng ta wa r L c 4 29 20 07 MA RWA H
2 2 9 0 3 5 11 . 9 8 . 3 4 : V Va t y u n N n . P o r n a h a n J a n g g a n R T 4 R W 2 Tr 4 )2 9 / 20 07 MA RWA H
1
2 2 8 8 3 0 ' 11 . 9 7 . 4 4 l A n w a r T n Bu cu k id u l RT 3 RW 1 M en a n ti G , 4 /2 9 /20 0 7 MA RWA H
-
, ,, ,I , 4 4 in , , 4 T.. e - i r t e n r s n , . . . , , , / " .
a, 1=111 4 : ,
T i m i l I : X ) z e l i o p o o
Gambar 45. Daftar
Bekas Pasien Pulang dan Berkas TL
Ccre /art? era -4C[4-4, 44(1 ,' .
229753 1 2.03.50
Agung
4.130121:1. 07 3 30:00 AM
DMK 1
DMK 2
DMK
DMK 4
DMK 5.1 DMK
5.2 DMK 5.4
IC IGD Perav it;t.
3. Kemudian cari dalam daftar tersebut berkas yang telah disetorkan yaitu berkas
yang berada di dalam rak "Berkas Pasien Pulang" dan di dalam rak "Berkas Kembali
dari Distribusi". Kemudian clik tombol "Check Kelengkapan Status" hingga muncul
tampilan sebagaimana gambar 19.
Gambar 46. Check Kelengkapan Berkas

4. Tahapan dalam mengentry form check kelengkapan berkas adalah :
a. Berkas Pasien Pulang
i. Entry Box "Tanggal Kembali Status ke MR" sesuai dengan tanggal berkas
disetorkan.
ii. Jika berkas yang disetorkan lengkap maka isi listbox "Status Kembali
dari Paviliun Sudah Lengkap " dengan pilihan "Sudah". Kemudian isi
listbox "Simpan" dengan pilihan "Ya". Maka setelah program tracer ditutup,
berkas tersebut sudah tidak terdapat dalam Daftar Bekas Pasien Pulang dan
Berkas TL.
iii. Jika berkas yang disetorkan temyata belum lengkap maka isi listbox "Status
Kembali dari Paviliun Sudah Lengkap " dengan pilihan "Belum". Kemudian
langsung menuju ke subform evaluasi (lewati listbox "Simpan", biarkan
tetap kosong).
iv. Entry subform evaluasi sesuai dengan DMK yang kosong/tidak lengkap
berserta pengisinya. Abaikan kolom Tgl Distribusi dan kolom Tgl Kembali
distribusi. Kemudian isi kolom rak sesuai dengan isian salah satu dari kolom
P114 40 Pc64,4444,
,
Raims H444 RS /1/440mwmiiii' 1. 104's
4044 158
RAI 4
7ata ,acra
pengisi. (jika DMK yang kosong banyak maka nama pengisinyapun banyak
pula, sehingga harus dipilih salah satu dari isian kolom "Pengisi" untuk
menempatkan ke dalam rak tidak lengkap)
v. Kemudian Clik Tombol "Cetak" untuk mencetak hasil evaluasi tersebut.

Informasi yang termuat dalam Print Out tersebut adalah nama DMK dan
pengisinya serta rak tempat penyimpanan. Print out inilah yang menjadi
acuhan bagi petugas penyimpanan untuk menyimpannya sesuai dengan
ketentuan.
b. Berkas Kembali dan Distribusi

1) Tampilan form check kelengkapan status untuk berkas kembali dari
distribusi sedikit berbeda yaitu : Box "Tanggal Kembali Status ke MR"
sudah terisi, listbox "Status Kembali dan Paviliun Sudah Lengkap "terisi
dengan pilihan "Belum" dan pada subform, tanggal distribusi telah terisi
(pengisian ini pada saat pendistribusian).
2) Setelah melewati proses evaluasi, entry Tgl Kembali Distribusi pada

baris yang sesuai dengan DMKlpengisi dengan tanggal kembalinya
berkas tersebut. Kemudian ganti pada kolom "keterangan" yang sebelumnya
terisi "Tidak Lengkap" dengan pilihan "Lengkap". Jika masih terdapat
keterangan "tidak lengkap" pada Form tersebut maka ganti isian kolom
rak sesuai dengan pengisi yang bersangkutan. Kemudian cetak atau coret
dan ganti nama rak pada print out hasil evaluasi berkas dengan nama yang
bare.
3) Fasilitas lain yang terdapat di dalam program tracer adalah report basil
kegiatan evaluasi diatas. Cara penggunaannya yaitu;
4) Pada Menu Utama pilih dan clik tombol "Laporan" maka akan muncul
tampilan menu laporan yang dapat disajikan (lihat gambar 20. Menu
Laporan)
Pild.y....m. Rte. H144 RS 1441.4*.mhyd' Lf.soAft44., RW - 4 159
27a., -- 7ita
BERKAS KEMEINI
K E T I D A K L E N G K A P A N
KetrIDAKLENGICApAN PERDOKTER
Gambar 47. Menu Laporan

5) Sebagaimana terlihat dalam gambar 20 laporan yang dapat disajikan adalah
a) Laporan jumlah berkas yang dikembalikan tepat pada waktunya (2x24
jam) baik lengkap maupun tidak lengkap. Clik tombol "Berkas
Kembali" maka akan muncul form interval tanggal. Sebagaimana
: :Lapoval).
KiAO-00 I I dati
.

TanggalANeral
TraritjtjOi .Akhir-
Pi O ViLeporarl: Le n g k a p .
.ridAlk LOCIlt:a0 .............
cgr petoll Lengkap

Telat
Detail Tldak Lariplcap
LIHAT
gambar berikut.
Gambar 48. Laporan status kembali dari paviliun
Entry tanggal awal dan tanggal akhir sesuai dengan yang dikehendaki
kemudian pilih tombol "Lengkap" untuk menampilkan jumlah total berkas
lengkap yang kembali danPaviliun tepat waktu dan terlambat, jika ingin
melihat secara detail laporan tersebut maka pilih dan tekan tombol detail
dibawah tombol lengkap. Dan pilih tombol "Tidak Lengkap " jika
menginginkan informasi tentang jumlah berkas tidak lengkap yang kembali
tepat waktu dan terlambat, apabila menginginkan informasi secara mendetail
pilih dan tekan tombol detail dibawah tombol tidak lengkap.
7ata ,acra
Ptio*Ads PtiAyA4./4, R H414 R51401.40,0444' Lam,., R441 - 4 160

b) Laporan jumlah berkas rekam medis yang belum lengkap per DMK.
clik tombol urutan ke-2 "Ketidaklengkapan Per DMK" hingga
muncul interval tanggal pembuatan laporan seperti dalam gambar
X
LAPORAN PerD.M.K Paviliun
.Tarrigat.45,4a1
Targgal Akhir
berikut;
Gambar 49. Laporan perDMK Paviliun
Entry batas tanggal sesuai dengan yang dikehendaki kemudian clik

tombol "Lihat" maka akan muncul laporan jumlah total ketidak
lengkapan berkas per DMK.
c) Laporan jumlah berkas rekam medis per pengisi DMK atau

biasa disebut laporan berkas rekam medis per dokter. Sebagaimana
ketentuan diatas yaitu hares memasukkan interval waktu penyajian
Ketidakiengkapan Perdok
LAPORANKE11DAKLENGKAPAN
PERDOKTER
Tanggal Awa
Tartgal Akhr
LIHA
T
data. Pilih tombol urutan ke-3 "Ketidaklengkapan PerDokter" hingga

muncul tampilan
Gambar 50. Laporan Ketidaklengkapan per Dokter

Setelah mengentry tanggal sebagaimana terlihat dalam gambar 23
maka akan muncul laporan berkas per nama pengisi yang memuat
informasi tentang jumlah total berkas yang menjadi tanggungan pengisi,
P44,4444.4ktlis.n. Fic44 1:5 R14, - 4 161
Fat:: 1/ 7c? ta dal," tlernt.
jumlah berkas yang tidak lengkap dan total tanggungan dan jumlah
berkas yang sudah terisi dengan lengkap dari jumlah total berkas yang
menjadi tanggungannya.
d) Laporan pendistribusian berkas per pengisi dalam batas waktu

sesuai dengan permintaan dengan pilihan range pengisi dan
kriteria pendistribusian yaitu 2 hari, 14 hari dan 30 hari sebagaimana
ketentuan dalam pendistribusian diatas (bahasan distribusi berkas rekam
medis). Pilih tombol urutan berikutnya "Kembali Distribusi". Setelah
muncul tampilan gambar 24, entry interval waktu dan pilih range dokter
mulai dari yang teratas sampai dengan terakhir (agar terlaporkan
t I DisInhuni tortrtkary Per I-1 r1
a#gget: E
al a ..Teingigek.1
Dokter
$ / d Dokter-
Kriteria Hari inri 2 Hal

Pr 14 Hari:
3c)
Hari :
semua). kemudian pilih kriteria pendistribusian. Kemudian clik tombol

"Total" maka akan muncul laporan jumlah berkas lengkap yang
telah didistribusikan menurut kriteria pendistribusian per pengisi.
Gambar 51. Distribusi lengkap per Hari

e) Selain Laporan untuk mengevalusi bagian terkait juga terdapat
evaluasi intern bagian rekam medis, yaitu Laporan pendistribusian berkas
rekam medis oleh petugas rekam medis. Laporan ini menyajikan
informasi respont time petugas rekam medis dalam mendistribusikan
berkas tidak lengkap ke bagian terkait. Dengan adanya standar
pengiriman maksimal 2 x 24 jam maka dapat diketahui kinerja petugas
pendistribusian yaitu jika dalam hasil laporan tersebut diatas terdapat
jumlah berkas yang melewati 2 x 24 jam, berarti terdapat
kendala dalam proses pendistribusian, apakah bersifat personal atau
menejemen.
Pa00414.4 Pi14,44%441 R4144.4, HeA ):5 t4,40.0.04.44' 1,4#14.,Rw- 4 162

Pilih tombol urutan berikutnya yaitu tombol "Evaluasi Intern".
Kemudian entry batas waktu laporan yang hendak disajikan (Bat
gambar 27), kemudian clik tombol "Lihat". Maka akan muncul laporan
sebagaimana penjelasan diatas.
T lanai:ire" 1
s d T
angget 1
Gambar 52. Evaluasi Intern
Untuk tombol terakhir yaitu Tombol "Penyelesaian Berkas", laporan

yang disajikan hampir sama dengan Laporan Distribusi lengkap per hari,
namun perbedaannya adalah laporan yang disajikan per Paviliun dengan !
criteria 14 hari dan 30 hari, lebih dan hari. Seperti terlihat pada gambar
mrevir-Nrve :, .
engembidian Berkas
Pengembalian Berkas Setelah Distribusi Lengkap
Har
> 30 Hatzl
DETAIL
28.
Gambar 53. Pengembalian Berkas Setelah Distribusi Lengkap

Pa00-44. P4,4.44. Rte. 14444 RS 1-14.40,044y el' tem,00144., Rev - 163
5. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas
Rekam Medis
Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan elektronik
untuk informasi (baik convensional maupun*P") berbasis computer secara utuh, sehingga
menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber-sumber
yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat-alat
untuk mengatur akses dan melindungi informasi dari pengungkapan yang tidak disengaja
maupun yang disengaj a (Harman, 2001a, hlm. 372). Sedangkan kerahasiaan merupakan "
pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung
jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan
sepengetahuan dan izin individu."(Hannan, 2001a, him. 370). Infonnasi yang bersifat
rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal.
Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal yang sangat
penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu terdapat kebijakan
yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersifat rahasia dan tidak
diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan yang
diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang berlaku. Petugas
rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik
serta terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam
medis
Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah sebagai
berikut :
1. Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia
2. Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang
tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis
3. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan
Prosedur yang telah ditetapkan.
4. Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila pasien
mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka hams dengan Surat
Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien
Pe4004.44 134,4fr44.444. Re/44A,- /44,44 RS H4440,41,4;14 1141$0011., gt41 - 4 164
5. Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap Permintaan
Resume Medis
6. Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas
ijin dan pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sal&
7. Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual
maupun elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas yang
diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file rekam
medis
8. Programmer hams dapat memfasilitasi prosedur point ke 7

Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar
pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis yaitu:
1. Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, hams disortir
menurut nomor, sebelum disimpan.
2. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter,
staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam
medis dari tempat penyimpanan.
3. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, hams segera
diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
4. Pengamatan terhadap penyimpanan hams dilakukan secara periodik untuk

menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
5. Petugas penyimpanan hams memelihara kerapian dan keteraturan rak

penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
6. Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
7. Rekam Medis sangat tebal hams dijadikan 2 atau 3 jilid.

P41,44,m, Rau. 1-14 RS 1441.14.41/4(' timsofim., ktv - 4 165
27(76, (;11 7ata 'a.47.,cuta

M. PELEPASAN INFORMASI
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau

mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan
lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang undang
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :

1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap
informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang

membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk
kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran
Maim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak
berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta
informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten
untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:

a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam
medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri
yang
27,4 7atei
P461.444, Um+. F141:4 RS /4440~441' tAsolims, Dv - 4 166
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewaki linya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian
rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien yang dirawat.
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara
langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan surat
keterangan medis diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai yang
ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien melalui data
rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, hams memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut.
7. Ketentuan ini tidak raja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan
lain-lain.
8. Rekam medis yang ash tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan pimpinan rumah sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit
itu.
10. Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila
ingin melakukan riset hams memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di
folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa
surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai

periodeperiode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
27,4 7atei
Pass-m, P41,44As Rtkems H444 R5 f 441~.44174141 41,104s, Rw
4 , 167
-* 4
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis,
memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam
medis, yaitu :
Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun nonmedik
secara baik.
Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien

Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan
apa yang hendak dilakukan
Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum
melakukan tindakan medik
N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan Berkas Rekarn Medis di Rumah Sakit Muhammadiyah

Lamongan menggunakan sistem Sentralisasi namun dengan metode yang berbeda.
Sentralisasi yang dimaksud adalah tempat penyimpanan berkas rekam medis seorang
pasien baik catatan kunjungan Poliklinik maupun catatan kunjungan Rawat Inap
tersimpan dalam satu ruang yang sama (tersentral). Namun jika dilihat dan definisi
sistem penyimpanan sesuai dengan Depkes RI, 1997 maka lebih tepatnya sistem yang
digunakan di RS Muhammadiyah Lamongan adalah sistem semi sentralisasi yaitu
penggabungan antara sistem desentralisasi dan sistem sentralisasi.
Definisi dari sistem semi sentralisasi adalah berkas rekam medis baik rawat Inap
maupun rawat jalan tersimpan pada satu ruangan yang sama tetapi untuk berkas rawat
jalan disimpan dalam database, jika kemudian pasien rawat map maka berkas rekam
medis rawat jalan akan di print dan disatukan dalam berkas rawat map serta disimpan
didalam rak penyimpanan berkas rawat Map.
Putos.44 P41.14,44, 14444 RS t141.4,044 4

7 t....014., Re* - 4 168
Ear.% `?t" 7a.ea
Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas rekam medis rawat
jalan sudah menggunakan elektronik sehingga tersimpan langsung di server dengan
prosedur backup data minimal setiap hari dalam bentuk CD yang disimpan oleh Instalasi
EDP (Elektronic Data Prosessing) atau SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit).
Karena RS Muhammadiyah Lamongan menggunakan sistem komputerisasi tanpa

berkas (Paper less) untuk rekam medis pasien rawat jalan, maka sistem penyimpanan
berkas hanya pada berkas rekam medis rawat inap pasien. Berkas rekam medis lama
untuk pasien rawat jalan dan surat rujukan rawat jalan dialihkan menjadi soft file dengan
cara dilakukan scan. Sedangkan untuk berkas pasien ODS (One Day Surgery) di simpan
tersendiri di dalam odner untuk kemudian di scan setelah dilakukan evaluasi mengenai
kelengkapan dan entry diagnosa.
Kelebihan dari sistem penyimpanan sentralisasi ini adalah:

1. Mengurangi jumlah muatan dalam rak penyimpanan mengingat pasien
rawat jalan cenderung lebih banyak daripada pasien rawat
2. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan

ruangan.
3. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
relearn medis.
4. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis

mudah di standari sasikan.
5. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

6. Mudah menerapkan system nomor unit (Unit Numbering System) dan
Terminal Digit Filling system.
Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem penyimpanan
harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau pengambilan berkas,
yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah pencarian atau penyimpanan
diperlulcan juga suatu sistem pengendali dalam proses penyimpanan yaitu Kode Warna
dan Penomoran.
Pcion4.4., Pt14,44,44, R414co. 14444 RS ti444.0.4444' te.s.1104,, Rig - 4 169

2. Sistem Penjajaran
Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tatacara penyusunan berkas rekam
medis didalam rak penyimpanan dengan tujuan agar berkas rekam medis mudah dicari
dan diambil kembali. Sistem Penjajaran yang digunakan oleh Bagian Rekam Medis RS
Muhammadiyah Lamongan adalah Terminal Digit Filling System yaitu Sistem Angka
Akhir yang telah dimodifikasi, sehingga berbeda dengan standar yang digunakan.
Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 6 digit angka (sebagaimana dalam
pembuatan nomor rekam medis), yaitu dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-
masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kanan atau paling bawah (jika susunan angka vertikal), angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kin atau paling atas dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak ditengah. Perbedaan dengan standar yang digunakan
adalah kebalikan pada 2 angka tengah dan 2 angka paling kiri atau paling atas. Susunan
tersebut dapat dicontohkan sebagai berikut ;
00 01 00
angka kedua angka ketiga angka pertama
(secondary digits) (tertiary digits) (primary digits)
Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa
rekam medis ke dalam rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama.
Pada kelompok angka pertama, berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua, kemudian berkas rekam medis disimpan dan dijajarkan ke dalam
urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digits), yang selalu
berlainan.
Pc lo. PdAye.se.4. P.444.s td41.4 RS 144.140.04.4,4" 140041,4, 4s, Rev - 4 170

Contoh :
00-00-00 01-01-00 02-02-00
00-01-00 01-02-00 99-99-00
00-02-00 01-99-00 00-00-01
00-99-00 02-00-00 00-01-01

01-00-00 02-01-00 02-00-01
Keuntungan dari sistem penjajaran Angka Akhir atau Terminal Digit Filling
Sistem adalah :
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke

100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas penyimpanan
tidak akan berdesak-desakkan di satu tempat (atau section), dimana rekam
medis harus di simpan di dalam rak.
b. Petugas diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu

misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-
49, section 5070, section 75-99
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata

mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk
setiap section.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis bare disection tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan terhindar

dari timbulnya rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu

memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
g. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena

petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga resiko untuk terjadi
kekeliruan dalam membaca angka sangat kecil.
3. Kode Warna
Kode warna dalam sistem penyimpanan di Bagian Rekam Medis RS

Muhammadiyah Lamongan memiliki dua makna yaitu Pewamaan pada sampul/Map
Berkas Rekam Medis Rawat map dan Perwarnaan sistem penjajaran pada primary digits
(angka pertama) dan tahun terakhir kunjungan rawat Map.
1) Kode warna pada sampul/map berkas rekam medis rawat Map

Berkas rekam medis rawat inap terdiri dan kumpulan berkas-berkas yang berisi
tentang pelayanan yang diberikan kepada pasien selama pasien dirawat inap, untuk
menjaga kerapian dan kesinambungan dan isi berkas tersebut diperlukan map atau
sampul.
Tujuan pemberian sampul adalah untuk :

- Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran (Form/Berkas) rekam
medis.
- Mencegah terlepas, tercecer atau tersobeknya lembaran pada saat berkas

digunakan di unit pelayanan.
Sampul pelindung dilengkapi dengan penjepit (fastener) untuk mengikat

lembaran-lembaran pada sampul, penjepit dipasang pada bagian sebelah kin
lembaran sampul seperti lembaran buku.
Bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah

tebalnya lembaran-lembaran yang tersimpan didalamnya.
Kode wama yang dimaksud adalah pemberian warna tertentu pada sampul
berkas rekam medis rawat imp. Hal ini diberlakukan untuk memudahkan pencarian
kembali, terutama untuk permintaan data medis yang terkait dengan penelitian atau
pendidikan.
g'a.C:- ?arc? .2c?(.1.N.Ylera L!e.1.6Wd.War.
Perwarnaan digunakan berdasarkan kategori kasus yaitu ;

Hijau digunakan untuk Bayi baru lahir dengan umur kurang dari 3 bulan.
Merah muda digunakan untuk kasus OBSGYN atau Kandungan
Kuning digunakan untuk kasus Bedah
Biru digunakan untuk kasus Umum baik dewasa maupun anak-anak.
2) Pewarnaan pada primary digits (angka pertama) dalam sistem penjajaran dan
tahun terakhir kunjungan.
Kode warna dalam sistem penjajaran adalah pemberian warna pada primary
digits (angka pertama). Tujuan dari perwarnaan pada angka pertama sebagai
angka yang menunjukkan letak rak. Hal ini dilakukan untuk meminimalisir
kesalahan dalam penyimpanan, karena dengan kode wama akan terlihat jelas jika
salah dalam penyimpanan atau pengelompokan berkas rekam medis rawat inap.
Dan pewamaan juga diberikan untuk tahun kunjungan terakhir pasien yaitu
pemberian warna pada pojok kanan atas pada sampullmap berkas rekam medis
rawat inap.
Ketentuan kode wama pada primary digits yaitu mulai angka 0 sampai
dengan 9 adalah sebagai berikut :
angka: wama
0 : kuning 5 : merah muda
1 : merah 6 : hij au
2 : biru tua 7 : biru tua
3 : coklat 8 : ungu
4 : orange 9 : abu-abu
Ketentuan kode warna terakhir kunjungan rawat inap adalah sebagai berikut :
2005 : merah
2006 : kuning
2007 : hij au
2008 : biru tua
2009 : ungu
2010 ...............kembali seperti tahun 2005, yaitu warna merah.
646'1/ Mira -=. 1 674 ", ,
4. Penomoran
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak filling maupun di
dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar berkas rekam medis mudah diketahui
tempat/kelompok penyimpanannya yaitu dengan metode Penomoran, dalam arti
memberikan tanda penunjuk yang berupa angka/nomor pada rak-rak atau odner
penyimpanan. Dengan sistem penjajaran terminal digit memberikan kemudahan dalam
memberikan penunjuk rak yaitu dengan menggunakan 2 digit terakhir atau primary digit
pada rak atau odner karena primary digit adalah acuan pengelompokan file, sehingga
dengan memberikan kode angka primary digit pada setiap rak dan odner akan
mempermudah dan mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Contoh penunjuk :
Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner
00 01 02 03 04 05
Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan nomor
sebagai berikut :
00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya.
0. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis
B er d as ar k an k et ent u an y ang t el ah di t et apk an d al a m P er m en k es

269/MENKES/PER/III/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan
Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis pasien rawat imp di
Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Paos,44. 1:314,41,44 Raim, 14064 1-1444.0.sdhap44' Re* - 4 174

Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana
dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat 2.
Berkas rekam medis di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dikatakan In-Aktif

apabila tidak ada kunjungan dalam jangka waktu 2 tahun terakhir setelah pasien berobat
atau dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif disimpan selama 3 tahun di ruang
penyimpanan inaktif untuk kemudian dimusnahkan.
0. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

1. Pemisahan Berkas Rekam Medis Inaktif
Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis yang

statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan yang
berbunyi "Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 2 tahun aktif dan 3 tahun
inaktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terkhir kunjungan pasien". Kegiatan
pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau penyusutan
berkas rekam medis (retensi) baik untuk berkas rekam medis rawat jalan maupun
berkas rekam medis rawat inap.
Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan dan

Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006 Depkes RI adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan
2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang

berlaku
3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan
cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku
4. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.

P1400,44. /34,4444. Rtliems Melz4 RS 1.1440.044,4" 140,010.**, 175
gt# - 4
; / -
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah Jadwal Retensi
Arsip (JRA). IRA yang digunakan di RS Muhammadiyah Lamongan semuanya
memiliki ketentuan yang sama yaitu dalam kurun waktu 2 tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya
menjadi berkas rekam medis In-Aktif. Kemudian setelah 3 tahun in-aktif atau terhitung
5 tahun dari tanggal terakhir kunjungan pasien maka berkas rekam medis dapat
dimusnahkan.
Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah :

a. Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam
medis aktif
b. Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas

rekam medis aktif.
c. Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan

dimusnahkan nantinya.
d. Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien

e. Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi berkas
rekam medis yang nilai gunanya telah menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan

penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut ;
a. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 2 tahun di
tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut
berobat atau dipulangkan.
b. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah 2 tahun
tersimpan dalam file aktif dengan melihat tahun terakhir kunjungan.
c. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan tracer
tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis.
d. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan dalam
bentuk elektronik dengan cara di-scan
Pedops...4. PdAym4.4, 1
1.1144 1 5 Hote-#4,41.44" 1,404f1,44-,Rev- 4 176
e. Berkas yang hams di scan, minimalnya adalah :
Berkas Poliklinik
Berkas IGD
Lembar Kematian
Indentifikasi bayi
DMK 1 : Ringkasan Pasien
- DMK 3 : Catatan Visite Dokter
Lembar Konsultasi - jika ada tindakan konsul
DMK 12 : Ringkasan Penyakit
Khusus untuk kasus kasus operasi, ditambah dengan :
Laporan Operasi
Laporan Anestesi
Informed Consent
f. Setelah di-scan :
Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik dikelompokkan
berdasarkan terminal digit filling system (2 angka digit terakhir), kemudian
disimpan dalam bentuk CD
- Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif dengan

sistem penyimpanan terminal digit filling system.
- Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka data pasien
diambilkan dari berkas yang telah di scan dengan cara di print
Hasil scan dimasukkan dalam program pertelaan.
g. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 3 tahun terhitung sejak berkas
masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak terdapat
transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif.
Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.2.1996 pada

Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit, dalam buku revisi II trahun 2006 pada Proses Pengolahan Rekam Medis dalam
pembahasan mengenai Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif
(hal.97)menyebutkan "Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam
Pelon.m. Pfiele.444, R440. H144 RS 144.40.0.404.4. Umq.Age.4., 1Z14, - 4 177

medis harus dilaksanakan kegiatan pemilahan berkas rekam medis aktif dan inaktif.
Berkas rekam medis yang tidal( aktif dapat disimpan di ruangan lain atau microfilm"
Ketentuan di alas menjadi pedoman bagi RS Muhammadiyah Lamongan untuk

memutuskan perubahan file dari hardfile (berkas rekam medis dalam bentuk lembaran-
lembaran kertas) ke dalam bentuk softfile yaitu file dengan format PDF/TIFF dengan cara
menggunakan alat Scanner.
Penggunaan alat scanner jauh lebih mudah dan lebih menghemat biaya dan mengenai
kerahasiaan dan autentikasinya dapat dijaga dengan metode password.
Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem terminal digit filling system yaitu
file hasil scan disatukan dalam folder dengan nama 2 angka terakhir atau primary digit.
Kemudian data yang telah terkumpul dialih wujudkan dalam bentuk CD/DVD, kemudian
CD/DVD disimpan di ruang Rekam Medis.
Petunjuk teknis scanning berkas rekam medis setelah proses retensi adalah sebagai
berikut :
a. Proses scanning berkas rekam medis yaitu pilih program scan dalam start menu
program kemudian pilih program dan clik icon program scan dengan nama
"captureperfect 3.0" kemudian pilih file program aplikasinya dengan nama yang
sama. (lihat gambar 05).
Psdovcr. P47.4.414. Woo*. Meotz4RS t441.40,s,444,4' 14.0**As44., 178
Rtv - 4
hkod arts Ccamtri.
C'ek,
00[1,4100
5ek PINT MI-1,07, .nd CvlaulU
-1.04*-
iltarro
Gambar 53. Mulai Program Scan
b. Masuk dalam aplikasi untuk proses scanning file (lihat gambar 06), pilih icon
Scan Bacth to File, hingga muncul gambar 06.
Gambar 54. Scan Bacth to File

D -
179
440 ,
'4144RS 1.14.44F-041 141'
,
Rw - 4
6al; 971 7rita 4.crt":apa,reit,.
Gambar 55. Scan Bacth to File Setting
c. Gambar 07 menunjukkan 'criteria dimana tempat file disimpan, format file

yang akan discan dan setting/aturan yang akan digunakan untuk menscan data.
Pada list box Save in : pilih tempat file yang akan disimpan, contoh : file akan
disimpan di dalam folder Hasil Scan MR maka cari pada kolom dibawah "Save
in" nama Folder Hasil Scan MR kemudian clik 2 kali (lihat lingkaran merah pada
gambar 07). Setelah masuk dalam folder HasilScanMR, buat folder baru dengan
cam clik
tanda pada simbol sebelah kanan list box Save in (lihat lingkaran biru gambar
07), kemudian beri nama folder tersebut dengan primary digit yang terdapat pada
berkas rekam medis yang akan discan.
d. Setelah folder ba' dibuat, ketik nomor rekam medis berkas rekam medis yang
akan di scan pada box "File name". contoh : nomor berkas yang akan discan adalah
060652 maka ketik 060652 pada Box File name. Kemudian simpan file dalam
format PDF, yaitu pilih PDF File (*.pdf) pada list box Save as type. Kemudian
pada box "type of bacth separator" pilih None, dan pada list box MultiPage Setting
pilih "Multi Page (All Pages)" (lihat tanda panah merah gambar 07).
Paiw,4*. P4y44.44. Um+. 14144 RS 144444,~Ard' la,~0144., Rw - 4 180

-
d a t a
e. Setelah setting scan to batch file selesai kemudian yang terakhir sebelum memulai
scan yaitu harus mengatur kriteria output dari scan atau hasil scan nantinya, dengan
cara : clik tombol "Scanner Setting" pada gambar 07. hingga muncul gambar 08.
Gambar 56. Scanner Setting Scanner
f. Setting dibuat sebagaimana berikut :
0.
Mode : Black and White
Dots per inch : 200 dpi
Scanning Side : Skip blank page
Feeding Option : Standard Feeding
Deskew : centang
Maksud dan setting tersebut adalah hasil scan dalam bentuk hitam putih dengan resolusi gambar 200
dpi/inch. Proses scan akan menghilangkan lembaran yang kosong atau lembaran kosong tidak ikut
terscan (skip blank page). dan terakhir deskew adalah letak lembaran yang akan discan terbalik
(sebagaimana hasil print).
h. Setelah setting scan selesai clik OK, maka akan kembali ke tampilan gambar 08.
Kemudian clik save, proses scanning berlangsung.
i. Untuk scan selanjutnya cukup dengan merubah box file name sesuai dengan nomor
rekam medis berkas yang hendak discan selanjutnya.
Berkas rekam medis yang telah dialihkan menjadi soft file kemudian dibuat daftar
pertelaahan berkas dengan melakukan entry pada program/ aplikasi pertelaahan berkas
PeoWsows Petele.4.44. ReicAns Me l:. RS 1444~.044,41" 1406$,4., geo - 4 181

Ea& t a _____
rekam medis. Petunjuk Teknis kegiatan membuat daftar pertelaan setelah retensi berkas
rekam medis in-aktif adalah sebagai berikut ;
a. Buka Program Pertelaan (gambar 09) pada program aplikasi MS Access pertelaan
berkas rekam medis. Dengan extension *.mdb.
Gambar 57. Program Menu Pertelaan
b. Kemudian akan muncul menu entry data clan print pertelaan seperti pada gambar
10. Klik entry data untuk memasukkan basil scan yang akan di input dalam daftar
pertelaan.
N,ListerPertekm
Gambar 58. Program Entry Pertelaan
I'M
Pada kriteria entry data akan muncul :
St.trt1S:
1) ID CIeIdolvoi
ICQIrenelaari
: Akan muncul secara otomatis.
mus
a
2) No RM : Masukan nomor berkas rekam medis yang telah discan
tiPteroiwiix
3) Tahun Akhir : Masukkan tahun terakhir kunjungan pasien baik rawat jalan
maupun rawat Map.
4) Keterangan :Masukkan sesuai cara keluar pasien dengan pilihan dirujuk,
hidup, mati, pulang paksa.
c. 182
P4100.m. Ate. Rams 14144 RS 1-1444.,...*Alvel R44,1 - 4
-c7E4 cti ,eaa.var.
5)
Status :Masukkan sesuai dengan hasil scan apakah diagnosa pasi

terbaca, tidak terbaca atau tidak lengkap.
6) Kode ICD : Masukkan diagnosa pasien, secara otomatis kode ICD aka
muncul.
7) Keterangan : Isi apabila ada keterangan penjelas diagnosa.

0) Kunjungan : Pilih sesuai dengan berkas rekam medis yang direten
apakah kunjungan rawat Map atau kunjungan rawat jalan
d. Print Pertelaan
Untuk melihat daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan pilih
menu (tombol) print pertelaan pada gambar 09.
e. Sehingga muncul gambar 11 sebagai berikut
Gambar 59. Form Batasan Daftar Pertelaan
f. Entry text box "tahun awal" sesuai dengan tahun awal dan daftar pertelaan
yang akan ditampilkan, kemudian entry text box "tahun akhir" sesuai dengan
rentang waktu akhir daftar pertelaan yang akan ditampilkan. Selanjutnya pada combo
box "status" yang berisi : A, Ok, Tidak terbaca dan Tidak lengkap. Kategori A
berarti daftar pertelaan akan menampilkan semua kategori mulai dari lengkap,
tidak terbaca sampai dengan tidak lengkap. Kategori OK berarti daftar pertelaan
hanya menampilkan yang Lengkap saja. Kategori tidak terbaca berarti daftar
pertelaan menampilkan hanya yang tidak terbaca, begitu pula jika kategori tidak
lengkap maka daftar pertelaan menampilkan hanya yang tidak lengkap.
oat; - 7 , i r c e
Pam s44. Rt..440, Mot4 RS 1441.4*~444' 1.4P41.94., Rev - 4 183

FERTELAA -BERMS
14:.F.D f MIA ID il_ 10414 /jab ranpn kiteringdm_dt
, A, 1,,,;. ,,,, EMS

EMS. . 25P311111LE
MI , ,
v.a-,LLi.f, vb .,,,,..,..
./,...
,. .., cz-npki, ___1_ ,z6-i.. .0,.... ,,, ,-1_
. . .
r.7 .1 :0 V* ,.. ,-;22:.- .1 46466', 1
r.,,...
.I4 3t I N K t N , ,. . ' 4 , . 4 4 , 4 g 0 , 4 , 4 I
,
16:2"; .2 4... 46 46 .
;.1.1..v.i.4 444 I.V,4 644,4a,.,..i.,...,I I 46:2 161 , .64- 11, 31,4
A.:s.6.0.1 rt ... 4' i :.-.II,6 14Ji.l..',. .61 ,4,

1..7:-.,.4.7 14,4 4 I 7,,F.,-;::.7.11-j a--, I444,4
I :.12n16,', 1 -
.2,,p
, ,
I 4 6.6; >1 : . 45. At 1 4: 4 , 6
h 41+:41 I1,.14.4:.
M p g ________________________
KM. ZEMIN =W EE
3,1 A .4,4,114 4 ';'1. ;,46c. 54.444,
W.I . , Et , .1 1 4. .?i., M'.,t.r.
I.' 0,71 Aer, 544..6

17 i..Mto.g
ID
1
/.I ....
I 4
1
1
4 I I .1.<,.:.
4 .
.
1.15 tx - .
p. ..n r , _, I t o ir.... 41
II :ow I
-:..14.,1 , ,,,,,, 49 Is.-; 4
WINE31EXIMI = I V =
OEM!' SEEN MIN = M i l lII
g. Sehingga muncul daftar pertelaan sebagai berikut
Gambar 60. Daftar Pertelaan
2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif
Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya (setelah melewati
masa In-Aktif). Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi baik isi maupun
bentuknya.
Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut ;

1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Bagian Rekam Medis,
Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis (termasuk
Panitia Rekam Medis).
2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah

tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai.
oat; - 7 , i r c e
Pe400.4*. Ad., ..w. WAN . F441:4 RS Fi4.4~,44,44

,
gc4, - 4 184
4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan
dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada Direktur
Rumah Sakit dan Direktur Jenderal Pelayanan Medis
Departemen Kesehatan RI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada
Pemilik Rumah Sakit dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan
Medis Departemen Kesehatan RI.
Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di

RS Muhammadiyah Lamongan, daftar pertelaan berkas
menggunakan program pertelaan sebagaimana ketentuan dalam
proses penyusutan diatas. Hasil dari report tersebut sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh DepKes RI (lihat
gambar 12).
Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir

fungsi dan nilai gunanya adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif.
Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in
aktif adalah frekuensi rekam medis digunakan untuk pendidikan
dan penelitian, bernilai guna primer administrasi, hukum,
keuangan dan IPTEK, serta bemilai guna sekunder untuk
pembuktian dan sejarah.
oat; - 7 , i r c e
Ate. Rag.. H414PS14,144*04.1.94" (4.1-0/14 , ktv - 4

, 185
BAB V
LOGISTIK
Bagian Rekam Medis RS Muhammadiyah Lamongan setiap bulan memiliki permintaan

rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah tangga. Permintaan bagian rekam medis terbagi
dalam barang habis pakai dalam satu bulan serta barang inventaris dalam satu tahun. Berikut
tabel permintaan barang rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis RS Muhammadiyah
Lamongan :
NO JENIS BARANG
I Barang Habis Pakai ( 1 Bulan )
I Askep Umum Set 23 Kertas Kwarto KOP
2 Askep Neo Set 24 Kertas Kop Radiologi
3 Askep RB Set 25 Kertas Kop Laborat Copy
4 Gelang tangan Px RI 26 Amplop Kop Sedang
5 Dewasa Pink 27 Amplop Kop Besar
6 Dewasa Biru 28 Kertas Struk
7 Anak Pink 29 Kwitansi MR
8 Anak Biru 30 Lem Povinal
9 Form Pendaftaran Px Ber-KTP 31 Map RM
10 Form Pendaftaran Px Non KTP 32 Map Transparan
11 Kartu Berobat Barcode 33 Materai 6000
12 Buku Ekspedisi 34 Materai 3000
13 Buku Kwarto 200 35 Refill Staples Kecil
14 Bulpoint 36 Selotip Plastik Kecil
15 Bulpoint Spiral 37 Spidol Marker
16 Baterai AAA 38 Refill Toner 12A
17 Baterai Besar 39 Refill Toner 35A
18 Clip Kecil 40 Catridge Epson TMU 220
19 Clip Binder Kecil 41 Catridge Black Zebra
20 Kertas HVS Folio 42 Pita Comp TMU
21 Kertas HVS Kwarto 43 Tissue Multi
22 Kertas Folio KOP 44 Refill Hand Wash
186
Peeio040.. Ri440 H144 RS14,1444-044,4' (.40.00144,Rtv- 4
II Barang Inventaris ( dalam 1 Tahun )
1 Album foto 10 Perforator kecil
2 Cutter besi 11 Pesawat telp wireless
3 Refill Cutter Besi 12 Printer & Scanner Epson
4 Keset 13 Stapler kecil
5 Kursi Cytos 14 Vas
6 Kursi putar Cytos 15 Bunga
7 Name Plate 16 Kipas angin dinding
8 Dokumen keeper 17 AC Panasonic
9 Perforator sedang 18 Tangga Stanless
Peolem..(4. Atte,44,44, Re144..1.144.4 RS 1-10.40.4.1.0.4.74 Luxor a., Rev - 187
4
g4 V - ktreL444,416.1.
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana

pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai
dengan standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap
tempat kerja wajib menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan
kesehatan kerja, pencegahan penyakit akibat kerja, dan syarat kesehatan kerja. Rumah
Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. .
Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010

menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan
derajat kesehatan fisik, mental, dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua
jenis pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh
kondisi pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor
yang merugikan kesehatan, dan penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu
lingkungan kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya. Program
keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekarn Medis bertujuan melindungi karyawan dan
pelanggan dari kemungkinan terj adinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan
kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan
dan penyakit akibart kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan,
peingobatan d an reaahabilitasi. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha

masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dan bahaya kerja. Oleh Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
P4 4..44. Pde."44,4*. Wow. H414 RS F14.404mhd. 140.0.1.4., Rw - 4

EAt V I - kfitlele: 0.61-1, rte- 4
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.

c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja

0. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
a. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin;
Tidak tersedia alat-alat pengaman;

Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

Peraturan keselamatan hams terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling pada rak
penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir
Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.

Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
'..eo p,i,
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang

sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka hams
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

Keprofesian
Efisiensi
Keamanan pasien
Kepuasan pasien
Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
Cezt", P. 41-4 ,d4,f,

c. Dapat digunakan untuk
membandingkan antar daerah dan
antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu balk dan mutu tidak balk.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan danberbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standart Pelayanan Minima (SPM) Rekam Medis RS Muhammadiyah Lamongan dapat
dijabarkan sebagai berikut :
1. Angka kelengkapan rekam medis

Indikator : Angka kelengkapan rekam medis 1x24 jam sejak pasien
pulang
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan kesehatan
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi Operasional : Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang diisi
lengkap oleh dokter pada DMK 1 dan DMK 12 dalam
waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat Map diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 Bulan.
Numerator : Jumlah DMK 1 dan DMK 12 yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Berkas Rekam Medis. .
Nilai : 50%
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas
gekis Ma41:51441.40m4,44,44 4
191
1.4" ,.,
2. Grafik Barber Johnson RSML
Indikator : Grafik Barber Johnson RSML
Dimensi mutu : Efisiensi pengelolaan rumah sakit
Tujuan : Tergambarnya efisiensi pengelolaan rumah sakit dan
perkembangannya dari waktu ke waktu
Definisi Operasional : Grafik Barber Johnson adalah suatu grafik yang secara visual
dapat menyajikan tingkat efisiensi baik dilihat dari sudut
pandang medis maupun ekonomi.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah sisa pasien yang dirawat pada periode tersebut
ditambah dengan pasien yang masuk dan pulang pada hari
yang sama (Jumlah Hari Perawatan)
Denominator : Jumlah Tempat tidur pasien dikalikan dengan jumlah hari
pada periode tersebut
Sumber Data : Sensus Harian Rawat Inap
Nilai : 75-85 %
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pengolahan Data dan Pelaporan
3. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis

Indikator : Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis
informasi rekam medik
Definisi Operasional : Catatan medis yang tidak lengkap adalah, catatan medis yang
tidak diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat Map
diputuskan untuk pulang,
Frekuensi . 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
tidak diisi lengkap
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Berkas Rekam Medis.
Nilai : 50 %.
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Assembling
P440,44, PdAym..m Um% H414 RS 444
H4440.#4, /404.41/4., gw - 4
f'4 V!! Pz 04.1c
Pedioa.#4. Pe14,44.44. g440. Ha :4 RS H01.4.t.0444.4'1.40,2fssi4s,Rw- 4193
4. Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan
Indikator : Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan
Tujuan -
Definisi Operasional : Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan adalah
rekam medis yang tidak dapat ditemukan pada saat pasien
akan mendapatkan layanan kesehatan lanjutan.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah Dokumen Rekam Medis yang hilang
Denominator : Jumlah total permintaan Dokumen Rekam Medis (Pasien
lama yang MRS, pasien RJ yang butuh Dokumen RM)
Sumber Data : Program Tracer
Nilai : 0%
filling berkas
5. Duplikasi rekam medis

Indikator : Duplikasi rekam medis
Dimensi mutu : Efektifitas dan kesinambungan layanan
Tujuan : Efektifitas pengidentifikasian pasien
Definisi Operasional : Tidak ada nomer rekam medis yang terduplikasi
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah kejadian nomer rangkap dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah Pasien yang didaftar dalam periode yang sama
Sumber Data : Program Registrasi Pasien dan Program Nomer Rangkap
Nilai : < 1 %.
Pendaftaran
EEL:V11- 1-?at
6. An aka kelengkapan
_ informed Concent
Indikator : Angka kelengkapan informed concent
_
Dimensi mutu : Keamanan dan keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dan pasien akan
tindakan medik yang dilakukan
Definisi Operasional : Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Sumber Data : Survey
Nilai : 100%
Assembling
7. Validitas kodina nasien rawat ialan

Indikator : Ketepatan koding diagnosa pasien rawat jalan
Dimensi mutu : Keakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan
keselamatan pasien
Tujuan : Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
dengan kode yang dipilih didalam system
Definisi Operasional : Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalam system
dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnose
Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa/terdiagnosa
Sumber Data : Program Simple Poly (MRE Rawat Jalan)
Nilai : 100 %.
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan/Pelaksana Koding
P440 4,
44 P14,4444. Ram+. Haz4 RS 1.1440~444. Lusesk 4*, Rev -
,
194
4
Pedioa.#4. Pe14,44.44. g440. Ha :4 RS H01.4.t.0444.4'1.40,4fssi4s,Rw- 4193

8. Validitas koding asien rawat ina
Indikator : Ketepatan koding diagnosa pasien rawat Inap
Dimensi mutu : Keakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan
keselamatan pasien
Tujuan : Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
dengan kode yang dipilih didalam system
Definisi Operasional : Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalam system
dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah entryan kode 1CD yang tidak sesuai dengan diagnose
Denominator : Jumlah pasien KRS yang telah terdiagnosa
Sumber Data : Program Summary dan DMK 1/DMK 12
Nilai : 100 %.
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan/Pelaksana Koding
9. Kelen ka an MRE
Indikator : Kelengkapan Rekam Medis Elektronik
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan kesehatan serta keselamatan
pasien
informasi rekam medis rawat jalan
Definisi Operasional : Rekam Medis Elektronik adalah informasi bukti pelayanan
rawat jalan yang diberikan kepada pasien dalam program
simple poly
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah rekam medis elektronik yang tidak lengkap
Denominator : Jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa
Sumber Data : Program Simple Poly
Nilai : 100 %.
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan
ge-i4 U f PtIn r,H b u s Mi.44.
10.Identifikasi pasien
Indikator : Identifikasi pasien
Dimensi mutu : Efektifitas pelayanan
Tujuan : Efektifitas pengidentifikasian pasien
Definisi Operasional : Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan
pengumpulan segala pencatatan dan pasien sehingga kita
dapat mengetahui identitas pasien dan dengan identitas
tersebut kita dapat membedakan dengan pasien lain.
Identifikasi pasien rawat bap dengan menggunakan gelang
pasien yang diisi lengkap dan benar sesuai SPO.
Identifikasi pasien rawat jalan dengan menggunakan karcis
yang didaftar sesuai SPO.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah kejadian kesalahan identifikasi pasien
Denominator : Jumlah pasien yang dilayani dalam periode yang sama
Sumber Data : Program Personal Detail
Nilai : 100 %.
Pendaftaran
11. An aka pengisian visum et repertum

Indikator : Angka pengisian visum et repertum
Dimensi mutu : Efisiensi dan kompetensi tennis dokter dalam pengisian
visum et repertum
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medis yang dilakukan
Definisi Operasional Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu
kedokteran forensik atas permintaan penyidik yang
berwenangmengenai hasil pemeriksaan terhadap manusia
baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian
1
tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan di bawah

sumpah, untuk kepentingan pro yustisia.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah permintaan visum et repertum yang sudah dikerjakan
dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah permintaan visum et repertum dalam 1 bulan.
Sumber Data : SPVR
Nilai : 100%
Pengumpulan Data Kasie Pendaftaran & Pengelolaan Berkas
Fd, Uf l - M,4(
Pd %Rte.14414 Rev -4
1)4010044, Pc1.4.)44.44. Re . He.44 RS 1441440.4mhyd Lf.soole*, kev - 3

.
CIE
12. Verifikasi Pasien Asuransi
Indikator : Verifikasi Pasien Asuransi
Dimensi mutu - Efisiensi pelayanan
Tujuan : Efisiensi dalam pelayanan pasien asuransi
Definisi : VerifikasiPasien Asuransi adalah
Operasional memeriksa tentang
kebenaran seorang peserta asuransi kepada
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan
Numerator : Jumlah peserta asuransi yang terverifikasi
Denominator : Jumlah peserta asuransi yang sudsah bekerja
Sumber Data : Data Rekam Medis
Nilai : 100 %.
Penanggung : Kepala Bagian Rekam Medis
Jawab Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan
Pengumpulan Berkas/Pelaksana Pendaftaran
13. Keluhan pasien atau keluarga pasien

Indikator Keluhan pasien atau keluarga pasien
Dimensi mutu : Kenyamanan pasien
Tujuan : Terciptanya pelayanan yang diharapkan
Definisi : Keluhan pasien atau keluarga pasien adalah
Operasional hal yang telah terjadi dan tidak sesuai
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan
Numerator : Jumlah pasien yang memberi keluhan
Denominator : Jumlah pasien yang datang ke rumah sakit
Sumber Data : Pemasaran
Nilai : < 1% .
Penanggung : Kepala Bagian Rekam
Jawab Medis Pemasaran
Paon.m. P4,04.44. Rthem, K4:4 12.5144.4*.4.4.44' 1.40.4qe4s, Rev - 4197

EA Uff -
P1100.44. PdA.44,44. get444$ 1.1414 RS 14.04~4.4'5.4 14 044 144, Rui -

,
49N
14. Waktu penvedian dokumen rekam medis nelavanan rawat ialan
Indikator : Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat
jalan
Dimensi mutu : Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat jalan berupa elektronik namun
untuk mengetahui riwayat pengobatan secara menyeluruh
diperlukan dokumen rawat Map untuk pasien yang pernah
rawat inap.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan
permintaan dokumen rawat inap pada pemeriksaan pasien
rawat jalan yang pernah MRS.
Denominator : Jumlah permintaan dokumen rekam medis
Nilai : Rerata < 10 menit
Pendaftaran
15. Waktu penvedian dokumen rekam medis pelayanan rawat ina

Indikator - Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat
inap
Dimensi mutu : Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat imp
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat Map
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan
permintaan dokumen lama rawat inap pada pemeriksaan
pasien lanjutan/MRS
Denominator : Jumlah permintaan dokumen rekam medis
Nilai : Rerata < 10 menit
Pendaftaran
E64wit - Pz4,44.4
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi
dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam
medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara

penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang
telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap
standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan
hanya milik Allah semata, sehingga pedoman ini tetap hams selalu dilakukan review secara
berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.
Ditetapkan di : Lamongan
Tanggal : 28 R Awal 143511.
Tepat tanggal :30 Januari 2014 M.
Direktur,
RS Muhammadiyah Lamongan .
Dr. II. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes

NRP : 0011622

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, setelah :

Mengingat :1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah

sk_pedoman pengelolaan_ pelayanan rekam medis

M e n e t a p k a n : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

Pertama : Memberlakukan pedoman pelayanan rekam medis RS Muhammadiyah

Dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes

sk_pedoman pengelolaan_ pelayanan rekam medis

Assalaamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh,

Demikian pengantar singkat BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Wassalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Attelmie4. Rae."1-1444 RS t4440.0441,41 140.4.01,44., Rtv - 4

Gambar 1. Denah Tempat Penerimaan Pasien 1GD.......................................................... 36

Pete.../A4,44, 141,44,- 11444 Rs 14,4.44.7.44 - 4

Gambar 51_ Distribusi ]engkap per Had............................................................................. 162

Peotoo.t+. Ay.1/24,4, Raci l'icolk4 PS t4d......44.44 Rcv - 4vii

Putosse.4. PdAye.s.44. Wan. 1-141:4 RS 1441e~.e.h.ruf' Rev - 4

Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-

Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada semua

1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan

1. Pengertian Rekam Medis

2. Kegunaan Rekam Medis

Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat

0) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang

3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas

4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu

5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian

b. Tujuan sekunder rekam medis

b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)

Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:

1)4144,40. W(40. M 444 RS 144.14,4' 14,04**14., Rtv - 4 8

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

3. Sifat Rekam Medis

4. Tujuan Rekam Medis

5. Isi Rekam Medis

Tanggal dan waktu

Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

134404,1Pile14444Haz4 RS t4+444p~azyid (.40-60.4.4., Rev - 410

kondisi mat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.

0. Pelayanan yang diberikan dalam ambulace atau pengobatan masal dicatat

Palos . Pilsy444.4. Um*, Molts R.5 t44440.sea.ra' gtv - 2

8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah

2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Muhammadiyah Lamongan.

5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi

2. Pemilikan Rekam Medis

b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Pot00.44 14/4.70..4. g1144.1. Me.41 RS t44440.041.14" Ism.6104.,ReN- 16

Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam bentuk:

Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian hari, umumnya

Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara

5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, hams diinformasikan sebelumnya

3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan

5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak

7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena

18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai