PANDUANKEPASTIAN

LOKASI, KETEPATAN
PROSEDUR, KETEPATAN
PASIEN OPERASI

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT

DesaCurahJeru RT II RW XI Kec. Panji,
Kab. Situbondo, JawaTimur 68323
Mobile | +62 82333282112
No. Telp/Fax | (0338) 678141
Email | rumahsakitmitrasehatsitubondo@yahoo.com
Website |http://www.rsmitrasehatsitubondo.com

i
 PANDUAN KEPASTIAN LOKASI,
KETEPATAN PROSEDUR,
KETEPATAN PASIEN
OPERASI

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMENRUMAH SAKIT MITRA SEHAT

Panduan Kepastian Lokasi, Ketepatan Prosedur, Ketepatan Pasien Operasi

KETERANGAN TANDATANGAN TANGGAL

1 Februari 2017
Fijriah Oktavia Irsadi, Amd.Keb Pembuat Dokumen

1 Februari 2017
GagukGuntoro, S.E. Authorized Person

1 Februari 2017
dr. DiviMardiana Direktur

ii
 PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MITRA SEHAT
NOMOR: 240 /Per/Dir/RSMS/II/2017

TENTANG

PANDUAN KEPASTIAN LOKASI, KETEPATAN PROSEDUR, KETEPATAN PASIEN OPERASI

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT,

Menimban : a. Bahwa insiden (kejadian) pada keselamatan pasien sering terjadi karena
g kesalahan dalam tindakan operasi terhadap pasien, sehingga perlu upaya
untuk menjamin/melindungi keselamatan pasien di Rumah Sakit;
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a di atas perlu diatur dalam suatu
Panduan Kepastian Lokasi, Ketepatan Prosedur, Ketepatan Pasien Operasi;
c. Bahwa sehubungan dengan huruf b tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit.
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan.
2. UU Nomor 44 tahun 2009 tentangRumahSakit.
3. UU Nomor 38 Tahun 2014 tentangKeperawatan
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Perundangan No. 84 Tahun 2000 tentang Pedoman
Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;
6. Inpres RI Nomor 1 Tahun 1995 tentang Perbaikan Dan Peningkatan Mutu
Pelayanan Aparatur Kepada Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Ketua Pengurus Yayasan Mitra Sehat Situbondo Nomor
01/Per/Peng/YMSS/I/2017 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Mitra
Sehat;
9. Peraturan Ketua Pengurus Yayasan Mitra Sehat Situbondo Nomor
02/Per/Peng/YMSS/II/2017 tentang Penetapan Struktur Organisasi
Rumah Sakit Mitra Sehat;
10. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Mitra Sehat Situbondo Nomor
426/Kep/Peng/YMSS/XII/2017 tentang Pengangkatan dr. Divi Mardiana
sebagai Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG PANDUAN KEPASTIAN LOKASI,
KETEPATAN PROSEDUR, KETEPATAN PASIEN OPERASI
KEDUA : Panduan Kepastian Lokasi, Ketepatan Prosedur, Ketepatan Pasien Operasi di Rumah Sakit
Mitra Sehat sebagaimana Lampiran Peraturan ini;
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekurangan dan kekeliruan akan diadakan perbaikan dan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Situbondo
Pada tanggal : 1Februari 2017

Rumah Sakit Mitra Sehat

Direktur,

dr. DiviMardiana

ii
 KATA PENGANTAR

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat yang wajib diterapkan di semua rumah sakit.
Penyusunan sasaran ini mengacu pada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dariWHO Patient
Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS
PERSI) dan Joint Commission International (JCI).
Sasaran Keempat dari Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Lokasi, Ketepatan Prosedur,
Ketepatan Pasien Operasi. Rumah sakit diharapkan mengembangkan suatu pendekatan untuk
lebih hati hati dalam proses penandaan hingga pelaksanaan operasi. Keselamatan pembedahan,
merupakan suatu program yang dilakukan Tim Bedah terhadap pasien yang akan dioperasi,
untuk meningkatkan keselamatan pasien selama prosedur pembedahan, mencegah terjadinya
kesalahan lokasi operasi dan prosedur operasi, serta mengurangi komplikasi kematian akibat
pembedahan.

Panduan ini diharapkan dapat dievaluasi secara berkala untuk meningkatkan kewaspadaan
dalam proses penandaan hingga pelaksanaan operasi.

Situbondo, 1 Februari 2017

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................................ iii

DAFTAR ISI........................................................................................................................................... iv
BAB IPENDAHULUAN........................................................................................................................ 1
A. DEFINISI.................................................................................................................................................................... 1
B. TUJUAN...................................................................................................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP................................................................................................................... 2
BAB III TATALAKSANA..................................................................................................................... 3
A. TATA LAKSANA SIGN IN..................................................................................................................................... 3
B. TATA LAKSANA TIME OUT................................................................................................................................ 4
C. TATA LAKSANA SIGN OUT................................................................................................................................. 5
BAB IVDOKUMENTASI...................................................................................................................... 6

iv
 Lampiran
DirekturRumah Sakit Mitra Sehat
Nomor : 240 /Per/Dir/RSMS/II/2017
Tanggal : 1 Februari 2017

BAB IPENDAHULUAN

A. DEFINISI
Keselamatan pembedahan, adalah suatu program yang dilakukan Tim Bedah terhadap
pasien yang akan dioperasi, untuk meningkatkan keselamatan pasien selama
prosedur pembedahan, mencegah terjadinya kesalahan lokasi operasi dan prosedur
operasi, serta mengurangi komplikasi kematian akibat pembedahan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan utama program ini adalah menciptakan perilaku tim pembedahan dan
lingkungan pembedahan yamg aman bagi pasien. Sehingga tercipta pembedahan
yang aman, anestesi yang aman, perawatan yang aman hingga terwujud
keselamatan pasien yang maksimal.
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah terjadinya medical error di kamar operasi yang meliputi :
1) salah prosedur
2) salah pasien
3) salah lokasi insisi
4) salah pemberian obat
5) mengurangi risiko cidera pasien akibat luka tekan, hipotermi, luka bakar
6) risiko terjadi infeksi karena luka operasi
b. Mencegah kegagalan tindakan yang telah direncanakan
3. Menciptakan komunikasi yang efektif pada tim bedah
4. Mendorong perilaku sebagai teamwork
5. Berdisiplin dalam tim

1
 BAB II RUANG LINGKUP

Pelaksanaan prosedur keselamatan bedah, dilakukan oleh Team Work di Kamar Operasi
yang terdiri dari :
1. Ahli Bedah,
2. Ahli Anestesi,
3. Perawat Anesthesi,
4. Perawat Instrumentaris,
5. Perawat Asisten,
6. Perawat Sirkuler

2
 BAB III TATALAKSANA

Pemeriksaan pasien di Kamar Operasi menurut Keselamatan Pembedahan (Surgical

Safety) dilakukan dalam tiga tahap, yaitu :

A. TATA LAKSANA SIGN IN

Sign In merupakan tahap pertama saat pasien tiba di Ruang terima Kamar Operasi.
Sebelum dilakukan induksi anestesi, tim bedah harus hadir. Akan tetapi bila tidak
memungkinkan, minimal ada kehadiran ahli anestesi dan perawat untuk melakukan
beberapa pemeriksaan terhadap kondisi pasien dan sarana pendukung pembedahan.
Pada tahap ini yang dilakukan pengecekan adalah :
1. Identitas pasien
Tim bedah meminta kepada pasien dan atau keluarganya menyatakan secara lisan
nama lengkap pasien, tanggal lahir/ alamat, dan menyatakan tindakan apa yang
akan dilakukan pada bagian tubuhnya.
2. Persetujuan operasi/ Informed consent
Tim bedah menanyakan tentang persetujuan serta apakah informasi yang
diberikan pasien dan keluarga sesuai dengan data yang ada dalam catatan Rekam
Medis dan gelang identitas pasien. Apabila pasien dalam keadaan Gawat darurat,
atau merupakan pasien anak-anak atau pasien yang tidak mampu untuk
berkomunikasi dengan baik, maka pernyataan bisa diwakilkan oleh orang tua,
atau wali pasien / keluarga.
3. Lokasi Operasi/ Penandaan Daerah Operasi
Pemberian tanda lokasi pembedahan diberikan oleh ahli bedah yang melakukan
operasi. Penandaan dilakukan terutama dalam kasus yang melibatkan perbedaan
kanan atau kiri, struktur atau tingkat, misalnya jari tertentu, kaki, ruas tulang
belakang. Penandaan dilakukan dengan menggunakan tinta permanen yang bisa
dilihat pada saat dilakukan desinfeksi pada area operasi. Penandaan dilakukan
dengan menggunakan paraf dokter.
4. Pemeriksaan Kelengkapan Anestesi
Pengecekan kelengkapan anestesi disini meliputi, keamanan obat anestesi yang
akan diberikan pada pasien, tersedianya obat- obat anestesi, peralatan anestesi
yang berfungsi dengan baik, peralatan bantuan pernafasan berfungsi dengan
baik , tersedia gas –gas anestesi yaitu Oksigen dan N 2O, agen inhalasi, suction,
tersedianya alat dan obat emergency. Alat Pulse Oxymetry harus terapasang dan
berfungsi dengan baik, sebelum dilakukan tindakan induksi anestesi. Pembacaan
hasil pulse oxymetry, yaitu denyut nadi dan saturasi oksigen pasien dilakukan di
depan tim bedah.
5. Riwayat alergi
Ahli anestesi harus memastikan apakah pasien mempunyai riwayat alergi atau
tidak, serta mengetahui risiko apabila pasien mempunyai riwayat alergi.
6. Gangguan jalan napas/ risiko aspirasi.
Ahli anestesi harus memastikan tentang kondisi pernapasan pasien mengalami
gangguan atau tidak, serta adanya risiko aspirasi. Peralatan dan obat-obatan
untuk antisipasi komplikasi harus dicek fungsi dan keberadaanya.
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml, anak-anak 7 ml/kg BB
Ahli anestesi harus memperkirakan adanya risiko perdarahan atau tidak pada
prosedur pembedahan yang akan dilakukan. Memastikan adanya cairan dan darah
umtuk resusitasi perdarahan. Risiko kehilangan darah harus ditinjau lagi oleh ahli
bedah saat tahap selanjutnya yaitu time out.

3
 8. Surgeon Review
Adalah perhatian khusus pada pasien, langkah kritikal, dan adanya instrument
khusus atau implant.
9. Anesthesilogist Review
Perhatian khusus pada pasien dan rencana resusitasi kritikal.

B. TATA LAKSANA TIME OUT

Time out adalah tahap kedua atau langkah final pada pelaksanaan keselamatan
Pembedahan. Pelaksanaan dilakukan pada saat pasien sudah ada di dalam ruang
operasi, sesudah induksi anestesi dan sebelum ahli bedah melakukan sayatan pada
kulit pasien. Jika sayatan tidak diperlukan, maka hal ini dilakukan sebelum memulai
procedure invasive. Untuk kasus dalam 1 pasien yang akan dilakukan beberapa
tindakan, dan dilakukan oleh beberapa ahli bedah, maka tahap ini dilakukan setiap
prosedur pembedahan dan setiap pergantian ahli bedah. Tujuan dari tahap ini adalah
untuk mencegah terjadinya salah pasien, salah lokasi, salah prosedur pembedahan,
meningkatkan kerjasama dan meningkatkan komunikasi di antara tim bedah, serta
meningkatkan keselamatan pasien selama pembedahan. Pada pelaksanaan tahap ini
seluruh anggota tim bedah harus sudah hadir di ruang operasi dan menghentikan
kegiatan lain untuk berkonsentrasi untuk melakukan time out. Pada tahap ini yang
dilakukan adalah :
1. Semua anggota memperkenalkan nama dan peran dalam tim bedah.
2. Ahli bedah, ahli anestesi, perawat menegaskan nama pasien lokasi pembedahan
dan prosedur pembedahan. Koordinator tim mengajak semua yang hadir di ruang
operasi untuk menghentikan kegiatannya dan dan mengajak melakukan time out
secara lisan dan membacakan identitas pasien, lokasi pembedahan, operasi yang
akan dilakukan, rencana prosedur pembedahan dan menanyakan kepada seluruh
anggota tim apakah setuju dengan apa yang dibacakan tersebut. Bila semua tim
setuju maka langkah selanjutnya bisa dilakukan. Apabila pasien tidak
memerlukan pembiusan, konfirmasi langsung ke pasien.
3. Antisipasi kejadian berisiko, disini koordinator memimpin diskusi singkat antara
ahli bedah, ahli anestesi dan perawat untuk membicarakan risiko bahaya dalam
pembedahan dan rencana operasiyang akan dilakukan. Apabila operasi sering
dilakukan maka ahli bedah cukup menyatakan bahwa prosedur operasi sudah
rutin dilakukan dan menjelaskan lamanya operasi, dan memberi kesempatan
kepada ahli anestesi dan perawat untuk menjelaskan hal hal penting yang
berhubungan dengan pasien.
4. Review ahli bedah
Adalah perhatian khusus pada pasien, kemungkinan kesulitan yang akan dialami
dalam pembedahan, langkah kritikal dan langkah tidak terduga yang akan
dilakukan, dan adanya risiko cidera, risiko kehilangan darah dan cara
mengantisipasinya, adanya instrument khusus atau implant atau preparat dan
lamanya operasi yang akan dilakukan.
5. Review Ahli anestesi
Perhatian khusus pada pasien dan rencana resusitasi kritikal pada pasien yang
berisiko, seperti risiko kehilangan darah, ketidakstabilan hemodinamik, pasien
dengan karakteristik morbiditas, yaitu pasien dengan penyakit jantung, paru,
aritmia, kelainan darah dll. Ahli anestesi meninjau ulang tentang persiapan sarana
resusitasi dan kemungkinan tranfusi darah pada pasien. Apabila tidak ada risiko
kritis pada prosedur pembedahan, cukup menyatakan ”saya tidak mempunyai
kekhawatiran khusus terhadap pasien ini”.
6. Review Tim Perawat
Menjelaskan kesterilan alat, apakah ada masalah dengan alat, memastikan
kesterilan alat yang akan dipakai, memeriksa indikator kesterilan alat eksternal
dan internal. Setiap ketidaksesuaian kesterilan alat harus dilaporkan kepada

4
 semua anggota tim bedah, dan ditangani sebelum dilakukan sayatan pada kulit
pasien. Perawat instrumen mendiskusikan tentang kesiapan alat dan material
lainnya untuk operasi. Apabila tidak ada masalah dalam peralatan, perawat
instrumen dapat mengatakan kesterilan alat sudah diperiksa dan tidak ada
masalah dalam peralatan.
7. Memastikan profilaksis antibiotik sudah diberikan 60 menit sebelum
pembedahan atau tidak. Hal ini dilakukan untuk mengurangi terjadi infeksi luka
operasi, apabila diberikan harus sesuai tepat waktu pemberian, yaitu 30 menit
intra vena, sebelum insisi kulit. Diberikan di ruang operasi saat ahli anestesi
melakukan induksi. Apabila profilaksis diperlukan, koordinator tim memastikan
kepada tim bedah yang mengelola pemberian obat apakah profilaksis sudah
diberikan 60 menit sebelumnya. Jika belum maka segera diberikan saat itu juga
sebelum dilakukan insisi kulit. Apabila antibotik sudah diberikan 60 menit
sebelum pembedahan, maka ahli bedah mempertimbangkan kembali apa perlu
diberikan ulang antibiotik tersebut sesuai dosis. Jika tidak perlu pemberian
profilaksis antibiotik maka hanya dinyatakan dengan antibotik tidak diperlukan
dalam pembedahan.
8. Memastikan foto radiologi sudah terpasang atau tidak, apabila diperlukan.
Koordinator menanyakan kepada ahli bedah, apakah foto radiologi diperlukan
pada saat pembedahan, jika diperlukan maka koordinator memastikan foto
radiologi ada dan ditampilkan selama pembedahan. Jika memerlukan foto
radiologi tetapi tidak ada, foto radiologi harus sesegera diperoleh, ahli bedah
mempertimbangkan apaakah akan melakukan prosedur pembedahan tanpa foto
atau tidak. Jika foto radiologi tidak diperlukan dalam pembedahan, cukup
dinyatakan dengan hasil foto radiologi tidak diperlukan dalam pembedahan.

C. TATA LAKSANA SIGN OUT

Sign out adalah tahap akhir dari prosedur keselamatan pembedahan, yang dilakukan
saat sebelum penutupan luka sayatan operasi atau sesegera mungkin setelah
penutupan luka saat pasien belum dikeluarkan dari Ruang Operasi. Langkah-langkah
yang dilakukan adalah:
1. Perawat secara lisan menyatakan kepada tim bedah tentang prosedur
pembedahan yang telah dilakukan.
2. Penghitungan jumlah alat, kasa, jarum, yang dilakukan oleh perawat instrumen
dibantu oleh perawat sirkuler. Pastikan jumlah sesuai dan sudah dikeluarkan dari
tubuh pasien sebelum luka ditutup. Ahli bedah melihat lapangan operasi dan
memastikan alat dan benda sudah keluar semua sebelum penutupan luka, dan
memberikan waktu yang cukup untuk perawat instrument melakukan
penghitungan. Apabila hasil tidak sesuai dengan jumlah sebelum operasi, maka
perlu penghitungan ulang dan pencarian ulang kalau dirasa perlu maka
diperlukan pemeriksaan radiologi.
3. Pemberian etiket pada spesimen. Perawat sirkuler memastikan pemberian etiket
benar pada semua bahan pemeriksaan patologis dengan menyebut nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medis, tanda yang diberikan dan nama bahan
spesimen.
4. Perawat mengidentifikasi adanya masalah pada alat agar tetap berfungsi dengan
baik dan mencegah alat didaur ulang kembali ke ruangan.
5. Ahli Bedah ahli Anestesi, Perawat mengkaji dan mendiskusikan pemulihan pasca
operasi dan rencana pengelolaan perawatan selanjutnya yang berfokus khusus
pada fase intraoperatif atau masalah anestesi yang mempengaruhi pasien

5
 BAB IVDOKUMENTASI

Kegiatan dalam upaya patient safety di kamar operasi, di dokumentasikan dalam Surgical Safety
Checklist, sebagai berikut:

Rumah Sakit Mitra Sehat

Direktur,

dr. DiviMardiana