RM 01.

07

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ANAK

TANGGAL MRS : RUANGAN :
Riwayat Sakit dan Kesehatan 3. Persarafan (B3)
Keluhan utama :…........................................................................... GCS : E.......(1-4) V........(1-5) M .........(1-6)
Riwayat penyakit saat ini : ................................................................
............................................................................................................... Parese : Kanan Kiri
............................................................................................................... Plegia : Kanan Kiri
............................................................................................................... Neurologi : Kesemutan Kejang
..............................................................................................................
Penyakit yang pernah diderita : Tremor Gelisah
............................................................................................................... Pupil : Isokor Anisokor
Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Reflek Cahaya : Kanan (.......cm) Kiri (.......cm)
...............................................................................................................
Riwayat alergi : tidak ya : Obat .............................................. Penglihatan : Berkurang Ganda
Makanan ........................................ Kabur Buta
Lain –lain ......................................
Gangguan Pendengaran Ya Tidak
Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan Masalah Keperawatan :
BB saat ini : .......kg TB : ......cm LK : ...........cm
Gangguan Kesadaran Gangguan mobilitas fisik
LD : ..........cm LLA : ...........cm
Gangguan Koordinasi Gangguan pemenuhan ADL
BB Lahir : .........kg BB Sebelum Sakit : .........kg
Panjang Lahir : ........... cm Gangguan fungsi penglihatan Gangguan fungsi pendengaran
Imunisasi : BCG .......... Polio .......... DPT .......... Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral
Campak ........... Hepatitis ...........
Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah 4.Perkemihan (B4)
Kesadaran : CM Somnolen Nyeri Pinggang : Ya Tidak
Sopor Koma Gangguan Kemih :
Tanda Vital : TD : .............mmHg Nadi : ..........X/Menit Anuri Inkontinen Oliguri
Suhu : .........◦C RR : .........X/Menit Nokturia Retensi Alat Bantu
1. Pernafasan (B1) Warna : ..................... Frekuensi : ............X/ hari
Pola Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur Jumlah : .............CC/ hari Bau : ................................
Jenis : Dispnea Kusmaul Benjolan : ......................... di .....................................
Ceyne Stokes Lain- lain ..... Masalah Keperawatan :
Gangguan pola BAK
Suara Nafas : Vesikuler Stridor
Gangguan Fungsi Penglihatan
Wheezing Rhonki Gangguan Keseimbangan
Sesak Nafas : Ya Tidak
5. Pencernaan (B5)
Batuk : Ya Tidak
Nafsu Makan : Baik Menurun Frek :........x/ hari
Keluhan Lain : .....................................................................
Porsi Makan : Habis Tidak Ket : ...................
Masalah Keperawatan :
Minum : .............CC/hari Ket : ..............................
Bersihkan Jalan Nafas Tidak Efektif
Gangguan Pertukaran nafas Mulut : Bersih Kotor Berbau
Pola Nafas Tidak Efektif Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
2. Kardiovaskuler (B2) Tenggorokan : Nyeri Sulit Menelan
Irama Jantung : Reguler Irreguler Pembesaran Tonsil ( + / - ) .............cm
Nyeri Dada : Ya Tidak Lain – lain ...................................
Suara Jantung : Normal Murmur Abdomen : Tegang Kembung Ascites
Gallop Lain – lain .........
Nyeri Tekan , Lokasi ...............................................
CRT : < 3 detik > 3 detik
Pembesaran Hepar : Ya Tidak
Akral : Hangat Panas
Dingin Kering Dingin Basah Pembesaran Lien : Ya Tidak
Keluhan Lain : .................................................................... BAB :.........x/hari Teratur Tidak Teratur
Masalah Keperawatan : Bising Usus : ...............
Syok Konsistensi : ................... Bau : ................. Warna : .............................
Gangguan Perfusi Jaringan Masalah Keperawatan :
Gangguan Penurunan Kesadaran Nutrisi kurang adekuat
Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Gangguan pada BAB
Lain – Lain : ......................................................
 RM 01.07

6. Muskuloskeletal (B6) ................................................................................

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas 11. Pengkajian Resiko Jatuh
Kekuatan Otot : ................................................................................. HUMPTY DUMPTY ASSESMENT TOOL
Warna Kulit :
Parameter Kriteria Nilai Skor
Ikterus Sianosis Kemerahan Usia < 3 Tahun 4
Pucat Hiperpigmentasi 3-7 Tahun 3
Turgor Baik Sedang Jelek 7-13 Tahun 2
Odem Ada , Lokasi : .......................................... ≥ 13 tahun 1
Tidak ada Jenis Kelamin Laki – Laki 2
Lain – lain : ............................................................................ Perempuan 1
Masalah Keperawatan : Diagnosis Diagnosis Neurologi 4
Gangguan Mobilitas Fisik Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
Nyeri respiratorik, dehidrasi, anemia,
Intoleransi aktivitas anoreksia, sinkop, pusing, dll)
Integritas Kulit Gangguan prilaku / psikiatri 2
7. Endokrin Diagnosis Lainnya 1
Tiroid membesar : Ya Tidak Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
Kognitif lainnya
Hiperglikemia : Ya Tidak Lupa akan adanya 2
Hipoglikemia : Ya Tidak keterbatasannya
Orientasi baik terhadap dirinya 1
Luka Gangren : Ya, Lokasi
sendiri
Tidak Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakkan 4
Lain – lain : ...................................................................... Lingkungan ditempat tidur dewasa
Masalah Keperawatan : Pasien menggunakan alat bantu / 3
bayi diletakkan dalam tempat
Ketidakefektifan Pola Nafas
tidur bayi / perabot rumah
Keseimbangan cairan Pasien diletakkan pada tempat 2
Integritas Kulit tidur
Nutrisi Area diluar Rumah sakit 1
Kelemahan Fisik Pembedahan Dalam 24 jam 3
sedasi / Dalam 48 jam 2
8. Personal Hygiene anestesi >48 jam dan tidak menjalani 1
Mandi : ............x/hari pembedahan / sedasi / anestesi
Keramas : ............x/hari Penggunaan Penggunaan multiple sedativ, 3
Ganti Pakaian : .............x/hari medika obat hypnosis, barbiturate,
Sikat Gigi : ............x/hari mentosa fenotiazine, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkotik
Memotong Kuku : ......................
Penggunaan obat salah satu 2
Masalah Keperawatan : diatas
Defisit Keperawatan Diri Penggunaan medikasi lainnya / 1
Integritas Kulit atau tidak ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty
9. Istirahat Tidur
 Skor 7-11 : Resiko Rendah
Waktu Tidur : pukul ..........s/d .......... Total : .........jam
 Skor ≥ 12 : Resiko Tinggi
Menggunakan obat Tidur : Ya Tidak
Penyulit Tidur : ............................................................. Diagnosis Keperawatan :
Masalah Keperawatan : 1. _____________________________________________
Gangguan Pemenuhan Istirahat Tidur 2. _____________________________________________
Perubahan Pola Tidur
3. _____________________________________________
4. _____________________________________________
10. Pengkajian Nyeri 5. _____________________________________________
Adakah Nyeri : Ya Tidak
(P) Penyebab :............................................................................ 6. _____________________________________________
(Q)Qualitas : Tajam Tertusuk
Terbakar Tumpul Waktu Pengkajian
(R) Lokasi :.................................................................................. Tanggal : ................................................
(S) Skala Nyeri :
Pukul : .................. WIB

Perawat yang mengkaji Verifikasi DPJP

(....................................) (................................)
(T) Kapan :......................................................................................

Halaman 12