RUMAH SAKIT

KARYA HUSADA SEMARANG

FRM (no diisi oleh unit)
No.Rekam Medik:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
BEDAH DAN DALAM
No. Reg
Nama : Umur : ……….. Dokter : …………………………
…………………… Ruang/Klas :………………
L  P
RIWAYAT KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam Pengkajian : 08.00
WIB……………………................
Keluhan utama /Alasan Masuk RS: .........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :
……………………………………………………………………………................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Pernah dirawat di RS........ alasan …………………………… Waktu / Lamanya : 1 mgu …………
 Pernah dioperasi, tahun …………… Macam Operasi : …………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga
 DM  Jantung  Hipertensi  Asma  Hepatitis  TBC  Lain-lain………….
Riwayat Alergi :  Obat  Makanan ………… Lain-lain ……………… Reaksi ..........…………
PENGKAJIAN RUMUSAN MASALAH
BERDASARKAN DOMAIN, KELAS, NANDA
I. ASPEK BIOLOGIS
Suhu : ............ C Nadi : ............. x/ mnt BB sebelum
sakit...........
RR : ............ x/mnt TD : ............. mmHg BB saat
ini..................
Kesadaran: ...........................
1. NUTRISI & HIDRASI 1.  Gangguan menelan
 Tidak ada keluhan
 Klien merasa kesulitan menelan , perasaan terbakar pada esofagus
 Klien tercekik, batuk, tersedak saat menelan ..................... 2.  Perubahan nutrisi :
Kurang dari kebutuhan tubuh
 Intake makan kurang dari kebutuhan yg dianjurkan  Tak ada nafsu berhubungan
makan dengan...........................................
 Tidak mampu mengunyah makanan  Kram perut/nyeri abdomen ditandai dengan:
patologi
 .............................. 3.  Kekurangan volume
cairan
 Haus  Penurunan jumlah urine  Penurunan turgor kulit  Membran
mukosa mulut kering  Peningkatan frekuensi nadi  Denyut nadi lemah
 Peningkatan suhu tubuh  Penurunan TD  ...................................... 4.  Resiko kurang volume
cairan
 Diuretik  Kehilangan cairan melalui............................  Usia lanjut
 luka bakar luas ………………………………….. 5.  Kelebihan volume
cairan
No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No
Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
1
Askep
  Edema  Perubahan pola respirasi  Bunyi nafas tidak normal
 Kongesti paru  Efusi pleura  Distensi vena jugularis 
..............................
2. ELIMINASI DAN PELEPASAN 6.  Perubahan eliminasi
Eliminasi BAK: urine
 Tidak ada keluhan
 Inkontinensia  Nokturia  Sering berkemih  Nyeri saat 7.  Retensi Urine
berkemih/disuria
 Jumlah Urine………… cc Warna Urine: ……...................................

 Distensi blader  Tidak bisa berkemih  Sering berkemih sedikit- 8.  Diare

sedikit
 Urine menetes  Perasaan penuh pada kandung kemih
 .............................
9.  Konstipasi
Eliminasi BAB:
 Tidak ada keluhan
 BAB cair > 3 kali/ hari , frekuensi .......................... Nyeri perut / mulas/
kram  Peningkatan peristaltik > 35 kali  .............................

 Tidak mampu mengeluarkan feses  Feses kering, keras  Penurunan

bising usus  Distensi / nyeri abdomen  Teraba massa pada abdomen
dan rektum 10.  Gangguan pola tidur
 Nyeri saat defikasi  Imobilisasi  Kehamilan  Kurang intake serat/
cairan
 Stres emosional/ketakutan  Obat : anti konvulsan/ anti depresan/
Chemoterapi
 …………….
3. AKTIVITAS / ISTIRAHAT 11.  Hambatan mobilitas
Tidur / Istirahat fisik
 Tidak ada keluhan
 Insomnia € Jumlah tidur kurang................ jam € Nokturia
 Mengantuk sepanjang hari  Gelisah/Cemas  Lethargi
 …………….
Aktivitas / Latihan
 Tidak ada keluhan 12.  Defisit perawatan
 Keterbatasan ROM € Berjalan dgn alat bantu € Perubahan gaya berjalan: diri: mandi / berpakaian /
pelan, sulit, kaki diseret € Fraktur, Lokasi ................... € Score makan- minum / eliminasi /
Aktifitas: ................... Kekuatan otot: mobilitas di TT

Perawatan diri
 Tidak ada keluhan
 Paska operasi …. hr € Kelelahan saat beraktifitas € Nyeri
€ Kerusakan neurovaskular/ muskoloskeletal € Terpasang alat
invasif:...…
13.  Penurunan curah
Skor Aktifitas
jantung
1 2 3 4 1 2 3 4
Mandi Eliminasi
Berpakaian Mobilisasi di

No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No

Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
2
Askep
 TT
Makan / minum
14.  Intoleransi aktivitas
Sistem Kardio-Respiratori:
Respon Kardiovaskuler 15.  Ketidakefektifan
 Tidak ada keluhan pembersihan jalan
nafas
 Nyeri dada skala …….
Irama jantung:  Reguler  Irreguler /disritmia € Bradikardi € 16.  Ketidakefektifan
Takikardi pola nafas
Denyut Nadi :  palpitasi  Lemah € Perubahan
EKG : ........................... 17.  Gangguan ventilasi
Perubahan preload: € Distensi JVP € Edema Spontan
Perubahan afterload: € Akral dingin € Pengisian Kapiler > 3 dtk
€ Sianosis € Dispnea € Oliguria 18.  Gangguan pertukaran
Penurunan kontraktilitas: € Krakles € Orthopnea Perilaku: € Cemas € gas
Gelisah

€ Kelelahan dan kelemahan € Nadi dan TD meningkat saat aktifitas

€ ..................

 Bunyi nafas tambahan: Stridor, Whezing, Ronchi  Sputum

produktif 19.  Ketidakefektifan
 Batuk tidak efektif  ........... perfusi jaringan :
Kardiopulmonal

€ Mengeluh sesak nafas € Dispnea € Orthopnea € Penggunaan otot bantu

napas € Perubahan irama dan frekuensi pernafasan €........................

€ Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi: nafas dangkal € Peningkatan 20.  Ketidakefektifan

denyut nadi € Peningkatan penggunaan otot bantu nafas €............... perfusi jaringan : Serebral

€ Peningkatan PCO2 € Penurunan PO2 € Penurunan SaO2 € pH

arteri tidak normal € Peningkatan kegelisahan € sianosis (pada
neonatus) €............... 21.  Ketidakefektifan
perfusi jaringan :
Kardiopulmonal: Gastrointestinal
 Tidak ada keluhan
 Nyeri dada skala ……. € Perasaan akan mati € disritmia
€ Perubahan EKG................. € Pengisian kapiler > 3 detik 22.  Ketidakefektifan
€ Dispnea € Penggunaan otot bantu nafas € Frekwensi napas tidak dapat perfusi jaringan Renal
ditolerir: RR...............€ AGD abnormal €......................
23.  Ketidakefektifan
Serebral: perfusi jaringan: Perifer
Kesadaran :.............................. Nilai GCS : .......... E......... M.........
V..........
€ Perubahan reaksi pupil, ukuran pupil ................ € Refleks cahaya
24.  Nyeri
ka/ki.................. € Pusing € Muntah proyektil € Perubahan status mental:
gelisah, cemas, apatis
€ Papil edema € ..........................
Gastrointestinal:
No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No
Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
3
Askep
 € Nausea € Distensi abdomen € Nyeri abdomen € Tak ada bising Usus
€.................................

Renal:
€ Perubahan pola b.a.k € Perubahan tekanan darah tak dapat ditolerir € 25.  Nausea/mual
Oliguri
€ Anuri € Diuresis € peningkatan rasio BUN/kretinin €...........................
Perifer:
26.  Resiko Infeksi
€ Edema € Perubahan sensasi € Kebiruan € Penyembuhan terhambat
€ ..................................

4. KENYAMANAN
27.  Risiko Cedera
 Tidak ada keluhan
 Melaporkan nyeri secara verbal  Posisi untuk mengurangi nyeri
………..........  Tingkah laku :gerakan untuk melindungi, berhati-hati,
destraksi  Tingkah laku ekspresif: gelisah, merintih, menangis, nafas,
28.  Risiko Trauma/Jatuh
panjang, mengeluh, waspada
 ................................................................................................................
P…………..…… Q……………. R…………… S…………
T…………
S : Skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri ringan Nyeri Sedang Nyeri berat Nyeri buruk 29.  Risiko Kerusakan
integritas kulit
 Melaporkan rasa mual atau sakit pada perut  Peningkatan saliva
 Tidak mau makan  Rasa asam di mulut ........................
30.  Kerusakan
5. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN integritas kulit
 Tidak ada keluhan
31.  Gangguan membran
€ Malnutrisi € Prosedur invasif : ...............  Penyakit
kronik…………… mukosa oral
€ Pertahanan primer tidak adekuat : kulit tidak utuh, trauma jaringan
€ Pertahanan sekunder tidak adekuat: HB menurun, Leukopenia 32.  Risiko terjadi
Aspirasi
€ Usia > 65 tahun € Hipoksia jaringan € Fisik : kerusakan kulit,
kerusakan mobilitas, immobilisasi € Malnutrisi € Kimia : polusi, racun, obat
€ Abnormalitas test darah : Hb menurun, leukositosis, trombocitopenia 33.  Hipertermia
€…………
34.  Hipotermia
 Usia > 65 th.  Penggunaan alat bantu: kursi roda, walker, tongkat, kruk 
Kondisi post operasi  Hipotensi ortostatik  Anemia  Penurunan status
mental: bingung , delirium, dementia  Penurunan kekuatan otot ekstremitas 35.  Perubahan pola
bawah ………………… seksual

 Radiasi  Hipertermi  Hipotermia  Imobilisasi fisik  Umur

Ekstrem
 Perubahan status nutrisi : Obesitas,Kurus  Perubahan sensasi 
Perubahan sirkulasi  Defisit imunologis  edema  .....................................
36.  Perubahan
 Kerusakan lapisan epidermis : lecet, maserasi  kerusakan lapisan dermis :
No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No
Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
4
Askep
 eritema, edema, ulcus  ..................................... Pemeliharaan kesehatan

 Lesi oral  Nyeri oral atau tidak nyaman pada mulut  Halitosis
 ..................... 37.  Defisit pengetahuan

 Penurunan tingkat kesadaran  Reflek menelan lemah  Terpasang

38.  Hambatan
NGT, ET,TT IMW (intermandibula Wiring)  Peningkatan residu gastrik
komunikasi verbal
 Pembedahan wajah, oral, leher  Penurunan reflek batuk dan reflek
muntah/ gag  ………………….
39.  Gangguan citra tubuh
 Suhu tubuh > 37,5 0C  Takipneu  Kulit teraba panas  Takikardi 
………

 Suhu tubuh < 36,5 0C  Pucat  Sianosis  Pengisian kapiler lambat > 40.  Cemas / Ansietas
dari 3 detik  Menggigil  Kulit dingin …………..

6. SEKSUALITAS DAN SISTEM REPRODUKSI 41.  Ketidakefektifan

 Tidak ada keluhan koping individu
 Melaporkan , kesulitan, keterbatasan, perubahan perilaku aktivitas seksual
………………
II. ASPEK PSIKOLOGIS
7. PENINGKATAN KESEHATAN : 42.  Konflik peran menjadi orang
 Tidak ada keluhan tua/keluarga
 Menunjukkan perilaku kurang adaptif dan kurang pengetahuan tentang
praktek kesehatan dasar  ...........................
8. PERSEPSI / KOGNISI
 Tidak ada keluhan
 Kurang memahami tentang kondisi/penyakit/program pengobatan/tindakan
perawatan € ............................... 43.  Distress spiritual
 Gangguan berbicara:  Aphasia  Kesulitan berbicara  Terpasang TT,
ETT € ...................................................................
9. PERSEPSI DIRI
 Tidak ada keluhan
 Penolakan terhadap perubahan aktual  Tidak siap dengan perubahan /
kehilangan bagian tubuh  Menyembunyikan / memperlihatkan bagian
tubuh secara berlebihan  ...........................
11. TOLERANSI / KOPING TERHADAP STRESS
 Tidak ada keluhan
 Insomnia  Resah, gelisah, perasaan tidak menentu  Merasa khawatir
 Peningkatan keringat  Peningkatan tekanan darah/ nadi  ......................

 Tidak mampu untuk meminta bantuan  Perubahan pola komunikasi

 Pemecah an masalah tak adekuat  Penurunan dukungan sosial
………………….
III. ASPEK SOSIAL
12. PERAN/ HUBUNGAN
 Tidak ada keluhan
 Memperlihatkan perasaan kehilangan kontrol selama pengambilan
keputusan yang berhubungan dengan anak / klien
No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No
Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
5
Askep
  Menujukkan perasaan bersalah, kemarahan, ketakutan, kecemasan, dan
frustasi tentang efek dari penyakit yang diderita anak / klien 
………………………..
IV. ASPEK SPIRITUAL
13. PRINSIP HIDUP
 Tidak ada keluhan
 Menurunnya harapan, arti dan tujuan hidup, penerimaan cinta, memaafkan
diri  Rasa bersalah  Tidak mampu beribadah  Marah dan merasa
ditinggalkan Tuhan  Mengekspersikan rasa terasing  Tidak mampu
instrospeksi diri  Meminta atau menolak untuk bertemu dengan pemimpin
agama.
......................., ...................
Perawat

(____________________)
Tanda tangan dan nama

No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No

Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
6
Askep
 DATA PENUNJANG
- Diagnosa Medis : ....................................................................................................

- Pemeriksaan diagnostik : .....................................................................................................

- Program Therapi : ...................................................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( saat masuk ruang rawat inap )

No. Diagnosa Keperawatan (PE / P) Tgl Perawat Teratasi Perawat
Ditemukan

DIAGNOSA KEPERAWATAN LANJUTAN(ditemukan setelah pengkajian awal di ruang rawat inap)

No. Data ( DS, DO ) Diagnosa Tgl Perawat Teratasi Perawat
Keperawatan Ditemukan
Baru

No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No

Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
7
Askep
 FRM (no diisi oleh unit)
FORMAT CATATAN TINDAKAN dan No.Rekam Medik:
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Reg
Nama : Umur : th Dokter :
L P
Ruang/Klas :
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
DAN EVALUASI

Tgl No. Catatan Tindakan Nama Tgl No. Catatan Perkembangan Nama &
& Dx. Keperawatan & & Dx. dengan S & O Tanda
Jam Tanda Jam Evaluasi dengan SOAP tangan
tangan

Format catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan dibuat bolak-balik

No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No

Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
8
Askep