RUMAH SAKIT

BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

FRM (no diisi oleh unit)
No.Rekam Medik:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
BEDAH DAN DALAM
No. Reg
Nama : Tn. Y Umur :54tahun Dokter : dr. Herdy sp.S
 L  P Ruang/Klas : Anggrek
RIWAYAT KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 16 maret 2024 Jam Pengkajian : 10.00 WIB
Keluhan utama /Alasan Masuk RS: klien mengeluh tubuh sebelah kanan tiba2 lemah
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan ekstremitas bagian kanan tiba2 lemah saat beraktivitas. Pasien
juga mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri seperti berkendara motor.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Pernah dirawat di RS........ alasan …………………………… Waktu / Lamanya : 1 mgu …………
 Pernah dioperasi, tahun …………… Macam Operasi : …………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga
 DM  Jantung  Hipertensi  Asma  Hepatitis  TBC V Lain-lain…tidak ada……….
Riwayat Alergi :  Obat  Makanan V Lain-lain..tidak ada.... Reaksi

PENGKAJIAN RUMUSAN MASALAH

BERDASARKAN DOMAIN, KELAS, NANDA
I. ASPEK BIOLOGIS
Suhu : 36 C Nadi : 122x/ mnt BB sebelum sakit 65kg 1.  Gangguan menelan
RR : 24 x/mnt TD : 140/90 mmHg BB saat ini 63kg
Kesadaran: compos mentis
1. NUTRISI & HIDRASI 2.  Perubahan nutrisi :
 Tidak ada keluhan Kurang dari kebutuhan tubuh
 Klien merasa kesulitan menelan , perasaan terbakar pada esofagus berhubungan
 Klien tercekik, batuk, tersedak saat menelan ..................... dengan...........................................
ditandai dengan:
 Intake makan kurang dari kebutuhan yg dianjurkan  Tak ada nafsu
makan 3.  Kekurangan volume
 Tidak mampu mengunyah makanan  Kram perut/nyeri abdomen cairan
patologi
 ..............................
4.  Resiko kurang volume
 Haus  Penurunan jumlah urine  Penurunan turgor kulit  Membran cairan
mukosa mulut kering  Peningkatan frekuensi nadi  Denyut nadi lemah
 Peningkatan suhu tubuh  Penurunan TD  ...................................... 5.  Kelebihan volume
cairan
 Diuretik  Kehilangan cairan melalui............................  Usia lanjut
 luka bakar luas …………………………………..

 Edema  Perubahan pola respirasi  Bunyi nafas tidak normal 6.  Perubahan eliminasi
 Kongesti paru  Efusi pleura  Distensi vena jugularis  urine
..............................
2. ELIMINASI DAN PELEPASAN
7.  Retensi Urine
Eliminasi BAK:
No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No
Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
1
Askep
  Tidak ada keluhan
 Inkontinensia  Nokturia  Sering berkemih  Nyeri saat
berkemih/disuria 8.  Diare
 Jumlah Urine………… cc Warna Urine: ……...................................

 Distensi blader  Tidak bisa berkemih  Sering berkemih sedikit-

sedikit 9.  Konstipasi
 Urine menetes  Perasaan penuh pada kandung kemih
 .............................

Eliminasi BAB:
 Tidak ada keluhan
 BAB cair > 3 kali/ hari , frekuensi .......................... Nyeri perut / mulas/
kram  Peningkatan peristaltik > 35 kali  .............................
10.  Gangguan pola tidur
 Tidak mampu mengeluarkan feses  Feses kering, keras  Penurunan
bising usus  Distensi / nyeri abdomen  Teraba massa pada abdomen
dan rektum
 Nyeri saat defikasi  Imobilisasi  Kehamilan  Kurang intake serat/
cairan
 Stres emosional/ketakutan  Obat : anti konvulsan/ anti depresan/ 11.  Hambatan mobilitas
Chemoterapi fisik
 …………….
3. AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Tidur / Istirahat
 Tidak ada keluhan
 Insomnia € Jumlah tidur kurang................ jam € Nokturia
 Mengantuk sepanjang hari  Gelisah/Cemas  Lethargi
 ……………. 12.  Defisit perawatan
diri: mandi / berpakaian /
Aktivitas / Latihan makan- minum / eliminasi /
 Tidak ada keluhan mobilitas di TT
  Keterbatasan ROM € Berjalan dgn alat bantu € Perubahan gaya
berjalan: pelan, sulit, kaki diseret € Fraktur,
Lokasi ................... € Score Aktifitas: ................... Kekuatan otot:

Perawatan diri
 Tidak ada keluhan
 Paska operasi …. hr € Kelelahan saat beraktifitas € Nyeri 13.  Penurunan curah
€ Kerusakan neurovaskular/ muskoloskeletal € Terpasang alat jantung
invasif:...…
Skor Aktifitas
1 2 3 4 1 2 3 4
Mandi Eliminasi
Berpakaian Mobilisasi di
TT  14.  Intoleransi aktivitas
Makan / minum
15.  Ketidakefektifan
Sistem Kardio-Respiratori: pembersihan jalan
Respon Kardiovaskuler nafas
 Tidak ada keluhan
No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No
Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
2
Askep
 16.  Ketidakefektifan
 Nyeri dada skala ……. pola nafas
Irama jantung:  Reguler  Irreguler /disritmia € Bradikardi €
Takikardi 17.  Gangguan ventilasi
Denyut Nadi :  palpitasi  Lemah € Perubahan Spontan
EKG : ...........................
Perubahan preload: € Distensi JVP € Edema 18.  Gangguan pertukaran
Perubahan afterload: € Akral dingin € Pengisian Kapiler > 3 dtk gas
€ Sianosis € Dispnea € Oliguria
Penurunan kontraktilitas: € Krakles € Orthopnea Perilaku: € Cemas €
Gelisah

€ Kelelahan dan kelemahan € Nadi dan TD meningkat saat aktifitas

€ ..................
19.  Ketidakefektifan
 Bunyi nafas tambahan: Stridor, Whezing, Ronchi  Sputum perfusi jaringan :
produktif Kardiopulmonal
 Batuk tidak efektif  ...........

€ Mengeluh sesak nafas € Dispnea € Orthopnea € Penggunaan otot bantu

napas € Perubahan irama dan frekuensi pernafasan €........................ 20.  Ketidakefektifan
perfusi jaringan : Serebral
€ Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi: nafas dangkal € Peningkatan
denyut nadi € Peningkatan penggunaan otot bantu nafas €...............

€ Peningkatan PCO2 € Penurunan PO2 € Penurunan SaO2 € pH 21.  Ketidakefektifan

arteri tidak normal € Peningkatan kegelisahan € sianosis (pada perfusi jaringan :
neonatus) €............... Gastrointestinal

Kardiopulmonal:
 Tidak ada keluhan 22.  Ketidakefektifan
 Nyeri dada skala ……. € Perasaan akan mati € disritmia perfusi jaringan Renal
€ Perubahan EKG................. € Pengisian kapiler > 3 detik
€ Dispnea € Penggunaan otot bantu nafas € Frekwensi napas tidak dapat 23.  Ketidakefektifan
ditolerir: RR...............€ AGD abnormal €...................... perfusi jaringan: Perifer

Serebral:
Kesadaran :.............................. Nilai GCS : .......... E......... M......... 24.  Nyeri
V..........
€ Perubahan reaksi pupil, ukuran pupil ................ € Refleks cahaya
ka/ki.................. € Pusing € Muntah proyektil € Perubahan status mental:
gelisah, cemas, apatis
€ Papil edema € ..........................
Gastrointestinal:
€ Nausea € Distensi abdomen € Nyeri abdomen € Tak ada bising Usus
€.................................
25.  Nausea/mual
Renal:
€ Perubahan pola b.a.k € Perubahan tekanan darah tak dapat ditolerir €
No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No
Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
3
Askep
 Oliguri
€ Anuri € Diuresis € peningkatan rasio BUN/kretinin €........................... 26.  Resiko Infeksi
Perifer:
€ Edema € Perubahan sensasi € Kebiruan € Penyembuhan terhambat
€ ..................................
27.  Risiko Cedera
4. KENYAMANAN
 Tidak ada keluhan
 Melaporkan nyeri secara verbal  Posisi untuk mengurangi nyeri
28.  Risiko Trauma/Jatuh
………..........  Tingkah laku :gerakan untuk melindungi, berhati-hati,
destraksi  Tingkah laku ekspresif: gelisah, merintih, menangis, nafas,
panjang, mengeluh, waspada
 ................................................................................................................
P…………..…… Q……………. R…………… S…………
T………… 29.  Risiko Kerusakan
S : Skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 integritas kulit
Nyeri ringan Nyeri Sedang Nyeri berat Nyeri buruk

 Melaporkan rasa mual atau sakit pada perut  Peningkatan saliva 30.  Kerusakan
 Tidak mau makan  Rasa asam di mulut ........................ integritas kulit

31.  Gangguan membran

5. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
mukosa oral
 Tidak ada keluhan
€ Malnutrisi € Prosedur invasif : ...............  Penyakit
kronik…………… 32.  Risiko terjadi
€ Pertahanan primer tidak adekuat : kulit tidak utuh, trauma jaringan Aspirasi
€ Pertahanan sekunder tidak adekuat: HB menurun, Leukopenia

€ Usia > 65 tahun € Hipoksia jaringan € Fisik : kerusakan kulit, 33.  Hipertermia
kerusakan mobilitas, immobilisasi € Malnutrisi € Kimia : polusi, racun, obat
€ Abnormalitas test darah : Hb menurun, leukositosis, trombocitopenia 34.  Hipotermia
€…………

 Usia > 65 th.  Penggunaan alat bantu: kursi roda, walker, tongkat, kruk  35.  Perubahan pola
Kondisi post operasi  Hipotensi ortostatik  Anemia  Penurunan status seksual
mental: bingung , delirium, dementia  Penurunan kekuatan otot ekstremitas
bawah …………………

 Radiasi  Hipertermi  Hipotermia  Imobilisasi fisik  Umur

Ekstrem
 Perubahan status nutrisi : Obesitas,Kurus  Perubahan sensasi  36.  Perubahan
Perubahan sirkulasi  Defisit imunologis  edema  ..................................... Pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan lapisan epidermis : lecet, maserasi  kerusakan lapisan dermis :
eritema, edema, ulcus  ..................................... 37.  Defisit pengetahuan
 Lesi oral  Nyeri oral atau tidak nyaman pada mulut  Halitosis
 .....................
38.  Hambatan
komunikasi verbal
No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No
Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
4
Askep
  Penurunan tingkat kesadaran  Reflek menelan lemah  Terpasang
NGT, ET,TT IMW (intermandibula Wiring)  Peningkatan residu gastrik 39.  Gangguan citra tubuh
 Pembedahan wajah, oral, leher  Penurunan reflek batuk dan reflek
muntah/ gag  ………………….

 Suhu tubuh > 37,5 0C  Takipneu  Kulit teraba panas  Takikardi 

……… 40.  Cemas / Ansietas

 Suhu tubuh < 36,5 0C  Pucat  Sianosis  Pengisian kapiler lambat >
41.  Ketidakefektifan
dari 3 detik  Menggigil  Kulit dingin …………..
koping individu
6. SEKSUALITAS DAN SISTEM REPRODUKSI
 Tidak ada keluhan
 Melaporkan , kesulitan, keterbatasan, perubahan perilaku aktivitas seksual
………………
42.  Konflik peran menjadi orang
II. ASPEK PSIKOLOGIS tua/keluarga
7. PENINGKATAN KESEHATAN :
 Tidak ada keluhan
 Menunjukkan perilaku kurang adaptif dan kurang pengetahuan tentang
praktek kesehatan dasar  ...........................
8. PERSEPSI / KOGNISI
 Tidak ada keluhan 43.  Distress spiritual
 Kurang memahami tentang kondisi/penyakit/program pengobatan/tindakan
perawatan € ...............................

 Gangguan berbicara:  Aphasia  Kesulitan berbicara  Terpasang TT,

ETT € ...................................................................
9. PERSEPSI DIRI
 Tidak ada keluhan
 Penolakan terhadap perubahan aktual  Tidak siap dengan perubahan /
kehilangan bagian tubuh  Menyembunyikan / memperlihatkan bagian
tubuh secara berlebihan  ...........................
11. TOLERANSI / KOPING TERHADAP STRESS
 Tidak ada keluhan
 Insomnia  Resah, gelisah, perasaan tidak menentu  Merasa khawatir
 Peningkatan keringat  Peningkatan tekanan darah/ nadi  ......................

 Tidak mampu untuk meminta bantuan  Perubahan pola komunikasi

 Pemecah an masalah tak adekuat  Penurunan dukungan sosial
………………….
III. ASPEK SOSIAL
12. PERAN/ HUBUNGAN
 Tidak ada keluhan
 Memperlihatkan perasaan kehilangan kontrol selama pengambilan
keputusan yang berhubungan dengan anak / klien
 Menujukkan perasaan bersalah, kemarahan, ketakutan, kecemasan, dan
frustasi tentang efek dari penyakit yang diderita anak / klien 
………………………..
IV. ASPEK SPIRITUAL
13. PRINSIP HIDUP
 Tidak ada keluhan
No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No
Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
5
Askep
  Menurunnya harapan, arti dan tujuan hidup, penerimaan cinta, memaafkan
diri  Rasa bersalah  Tidak mampu beribadah  Marah dan merasa
ditinggalkan Tuhan  Mengekspersikan rasa terasing  Tidak mampu
instrospeksi diri  Meminta atau menolak untuk bertemu dengan pemimpin
agama.
.pangkalpinang, 17 maret 2024
Perawat

(____________________)
Tanda tangan dan nama

No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No

Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
6
Askep
 DATA PENUNJANG
- Diagnosa Medis : ....................................................................................................

- Pemeriksaan diagnostik : .....................................................................................................

- Program Therapi : ...................................................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( saat masuk ruang rawat inap )

No. Diagnosa Keperawatan (PE / P) Tgl Perawat Teratasi Perawat
Ditemukan

DIAGNOSA KEPERAWATAN LANJUTAN(ditemukan setelah pengkajian awal di ruang rawat inap)

No. Data ( DS, DO ) Diagnosa Tgl Perawat Teratasi Perawat
Keperawatan Ditemukan
Baru

No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No

Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
7
Askep
 FRM (no diisi oleh unit)
FORMAT CATATAN TINDAKAN dan No.Rekam Medik:
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Reg
Nama : Umur : th Dokter :
L P
Ruang/Klas :
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
DAN EVALUASI

Tgl No. Catatan Tindakan Nama Tgl No. Catatan Perkembangan Nama &
& Dx. Keperawatan & & Dx. dengan S & O Tanda
Jam Tanda Jam Evaluasi dengan SOAP tangan
tangan

Format catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan dibuat bolak-balik

No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No

Terbit Hal
Format Askep Bedah Dalam TIM Dokumentasi
8
Askep