ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FLU BURUNG
DI RUANG ANGGREK RSCM
=================================================================
=
I. RIWAYAT KEPERAWATAN
Unit / Instansi Rumah Sakit :Anggrek
Ruang / Kamar : 215
Tanggal Masuk Rumah Sakit :20 Agustus 2018
Tanggal Waktu Pengkajian : 20 Agustus 2018
Autoanamnesa : Demam 1 minggu
Alloanamnesa : Demam,batuk,pilek

II. IDENTIFIKASI DATA DEMOGRAFI

A. Biodata Klien
Nama Lengkap (inisial) : Nn.M
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama / Suku : Batak
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Alamat Rumah : JL.Kuningan JAKSEL
B. Penanggung Jawab
Nama : TN.K
Alamat : Jl.Kuningan JAKSEL
Hubungan dengan Klien :
III. KELUHAN UTAMA
A. Keluhan Utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit)

Demam,batuk,pilek.nyeri kepala,diare

B. Keluhan Utama saat Pengkajian

Demam

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

IV. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang (OPQRST)
Demam,batuk,pilek

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Mengkaji apakah ada riwayat sakit paru-paru atau tidak,serta mengkaji riwayat
perjalanan dalam waktu 7 hari melakukan kunjungan ke daerah flu burung atau
mengkonsumsi ungags sakit

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit ini tidak pernah dialami oleh keluarga penderita

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Kajian Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan

1. Pandangan klien tentang “sehat”

Baik……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……
2. Pandangan klien tentang “ sakit”
baik……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……
3. Pengetahuan klien mengenai penyakit yang diderita
Cukup
baik……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……
4. Upaya peningkatan kesehatan yang dilakukan klien
Makan makanan
sehat……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Masalah Keperawatan:
 Ketidakefektifan manajemen kesehatan
 Ketidakpatuhan
 Lainnya:……………………………………………………………
B. Kajian Metabolik-Nutrisi
1. Keadaan sebelum sakit:

DS DO

Pasien mengatakan meriang,panas dingin 45

Berat badan: ….... kg

Pemeriksaan lain:
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….

2. Keadaan saat ini:

DS DO

1. Berat badan : 44 ……….... kg

Pasien mengatakan Tinggi : 160……….. meter
demam,batuk,pilek,nyeri IMT : ………………………………..
kepala,diare Perubahan BB :

 Ya, kira-kira …1……. kg/bulan/minggu

2. Alergi: Tidak/ Ya* (Sebutkan:
tidak………………
………………………………………………..)
3. Suplemen Makanan: Tidak/ Ya* (Sebutkan:
……Vitamin
b12…………………………………………….)
4. Perubahan pada kulit:
 Bengkak
 Kering
 Terdapat lesi
 Gatal
 Penurunan sensori
 Penurunan sirkulasi

5. Nafsu makan :  Baik  Menurun

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

  Frekuensi : …3…… x/hari
 Porsi makan: …1
piring………………………

6. Keluhan pencernaan
 Nyeri abdomen
 Mual
 Muntah

7. Jenis diet saat ini:…MB………..

…………………
8. Makanan kesukaan : …Ayam
goreng…………………….
9. Alat bantu makan :
 Tidak ada
 NGT, mulai …………………

10. Minum :………1500………….. cc/hari

Jenis : ……air
putih…………………..……..
11. Mulut dan Tenggorokan
Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan :
 Nyeri telan
 Kesulitan/ gangguan menelan
 Pembesaran tonsil
 Lain-lain :……………………………………

12. Abdomen :
 Tegang
 Kembung
 Ascites
 Nyeri tekan, lokasi : ………………..………
 Peristaltik : ………………………. x/menit

Pembesaran hepar : Tidak/ Ya*

Pembesaran lien : Tidak/ Ya*diare
Masalah dalam BAB: Tidak/ Ya* ……………..
Data pengkajian lain:
……………………………………………………
……………………………………………………
Masalah Keperawatan:
 Ketidakseimbangan nurtisi: kurang dari kebutuhan tubuh

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

  Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Kekurangan volume cairan
 Berat badan berlebih
 Gangguan menelan
 Risiko Aspirasi
 Nyeri kronis
 Nyeri akut
 Mual
 Lainnya: ……………………………………………………………………..

C. Kajian Pola Eliminasi

1. Keadaan sebelum sakit:

DS:
Pasien mengatakan meriang,panas dingin

2. Keadaan saat ini:

DS DO

1. Pola BAK
 Jumlah: …….……… ml
 Frekuensi: …………kali/ hari
Pasien mengatakan
 Bau: …………………………….
demam,batuk,pilek,nyeri kepala,diare
 Warna: …………………………
 Alat bantu BAK
Jenis : kateter/ urinal/ pispot*
Mulai : ……………………

2. Kandung kencing
a) Membesar: Tidak/ Ya*
b) Nyeri Tekan : Tidak/ Ya*
3. Gangguan BAK:
 Anuria
 Oliguri
 Retensi
 Nokturia

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

  Inkontinensia
 Hematuri
 Lainnya: ………………………….….

Intake cairan oral : …………. cc/hari

IWL : ……………………… cc/hari
4. Pola BAB
Frekuensi: ………………. Kali/ hari
Warna: ……………………………….
Konsistensi: …………………………..
Masalah:
 Hemoroid
 Konstipasi
 Melena
 Diare

Data lain:…………………………………
Masalah Keperawatan:

 Gangguan eliminasi urin  Retensi urin

 Inkontinensia urinarius  Konstipasi
fungsional  Diare
 Inkontinensia urin refleks  Inkontinensia defekasi

 Lainnya: ………………………………………………………………….

D. Kajian Pola Aktivitas-Latihan

1. Keadaan sebelum sakit:

DS
Pasien Meriang,panas dingin

2. Keadaan saat ini:

DS DO

Pasien mengatakan 1. Pola Aktivitas dan Latihan (Kemampuan Perawatan

Diri)
demam,batuk,pilek,diare,nyeri Skor:

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 kepala 0 = Mandiri;
1 = dibantu sebagian/ alat;
2 = perlu bantuan orang lain;
3 = perlu bantuan orang lain dan alat;
4 = tergantung/tidak mampu (misalnya: dipasang
kateter, NGT, dll)

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 1
Berpakaian/berhias 1
Eliminasi 1
Mobilisasi di tempat 1
tidur
Pindah 1
Ambulasi 1
berikan tanda centang (v)

2.Kekuatan Otot (0-5)

1 1

3.Kesulitan bernapas saat aktivitas: Tidak/ Ya*

4.Kelemahan: Tidak/ Ya*
5.Nyeri dada saat beraktivitas: Tidak/ Ya*
6.Palpitasi: Ya/ Tidak*
7.Nyeri pada tungkai: Tidak/ Ya* (Sebutkan:
………………………………..)
8.Perubahan EKG (berdasar pemeriksaan):
Tidak/ Ya* (Sebutkan: …………………..)
Masalah Keperawatan:
 Hambatan mobilitas fisik
 Penurunan curah jantung
 Intoleransi aktivitas
 Defisit Perawatan diri, sebutkan ………………………………………………
 Lainnya: ……………………………………………………………………….

E. Kajian Pola Istirahat-Tidur

1. Keadaan sebelum sakit:

DS:
Pasien mengatakan meriang,panas dingin

2. Keadaan saat ini:

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 DS DO

1. Kuantitas
Pasien mengatakan Jumlah jam tidur/ hari: ………8……….. jam
Tidur siang: Ya (…2….. jam) / Tidak*
demam,batuk,pilek,diare,nyeri kepala
Mulai tidur malam pukul: …
21.00……………...
Bangun tidur pukul:……
06.00……………….…
Gangguan tidur: Tidak/ Ya* (Sebutkan:
……………………………………………..)
2. Kualitas: Puas/ Terganggu*

Pola tidur :  Normal  Sulit

tidur  Sering terbangun
Insomnia : Tidak/ Ya*
3. Kebiasaan sebelum tidur: …menonton
tv…………….
………………………………………………
4. Kantung mata: Ada/ Tidak
5. Lingkaran hitam bawah mata: Ada/ Tidak
6. Mata merah: Ada/ Tidak
7. Gangguan tidur lain: ……………………..
Data lain : …………………………………..
………………………………………………

Masalah Keperawatan:
 Insomnia
 Deprivasi Tidur
 Gangguan pola tidur
 ………………………………………………………………

F. Kajian Pola Persepsi-Kognitif

1. Keadaan sebelum sakit:

Pasien Meriang,panas dingin

2. Keadaan saat ini:

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

(pola pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil, penciuman, persepsi nyeri, bahasa,
memori dan pengambilan keputusan klien)
DS: .Pola pendengaran:tidak ada gangguan pendengaran telinga simetris,tidak
terdapat benjolan,penglihatan normal tidak ada oedem pada mata,pengecapan
normal,tidak ada perdarahan ataum abses.Penciuman baik tidak ada nyeri
tekan,persepsi nyeri baik,bahasa memori baik,pengambilan keputusan cepat

DO

Keluhan pusing :  Ya  Tidak

Penglihatan :  Normal  Kabur
Alat bantu penglihatan:  Kacamata  Lensa kontak  Lain-lain : ………….
Gangguan pendengaran : Tidak/ Ya* (sebutkan: ……
tidak……………………………..)
Alat bantu pendengaran : Tidak/ Ya* (Sebutkan: ……
tidak…………………………....)
Penciuman (hidung) :  Tidak bermasalah  Tersumbat
 Sekret  Epistaksis
Gangguan pengecapan: Tidak/ Ya* (Sebutkan: …………
Gangguan/ penurunan sensasi pada kulit (terhadap suhu, tumpul/ tajam, kram, mati
rasa, dll): …………………………………………..…………………………………
Kemampuan membaca :  Baik  Tidak baik
Kemampuan mengingat:  Baik  Terganggu memori jangka pendek
 Terganggu memori jangka panjang
Kemampuan memahami:  Baik  Tidak baik
Pengkajian Nyeri
Skala Penyebab nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi/Radiasi Waktu
(1-10) hilang/berkurang
Proses 4 Hilang Distraksi
penyakit timbul relaksasi
tajam kepala

*Lingkari pada Skala Nyeri

Nyeri mempengaruhi :  Dapat diabaikan  Tugas

 Konsentrasi  Tidur
 Aktivitas fisik  Nafsu makan
Lain-lain :

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 …………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
 Nyeri akut
 Nyeri kronis
 Konfusi akut
 Defisiensi pengetahuan
 Hambatan komunikasi verbal
 ………………………………………………………………

G. Kajian Konsep Diri-Persepsi Diri

1. Bagian tubuh yang disukai …………mata……………………..

…………………….…
2. Bagian tubuh yang tidak disukai …perut………………..
………………………………
3. Perasaan klien terhadap bagian tubuh yang sakit/ mengalami pembedahan ………
meringis
……………………………………………………….……………………………….
4. Ceritakan orang seperti apakah anda! Senang melakukan aktivitvitas di luar rumah
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
5. Kelebihan yang dimiliki pintar dalam pelajaran
kuliah…………………………………………………………….
6. Kekurangan/ kelemahan yang dimiliki …kurang menjaga
kebersihan……………………………….…………..
…………………………………………………………………………………….……
7. Peran klien dalam keluarga anak…………………………………………………….
……
8. Tanggung jawab klien dalam keluarga
baik……………………………………………
9. Sikap suka/ tidak suka dengan pekerjaan suka derngan
pekerjaan………………………………………..…..
10. Tanggung jawab klien dalam pekerjaan (peran/ jabatan) baik……………………..
….

Data lain: …………………………………………………………………………….

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Masalah Keperawatan:
 Keputusasaan
 Harga diri rendah kronik
 Harga diri rendah situasional
 Gangguan citra tubuh
 Lainnya: ……………………………………………………

H. Kajian Pola Hubungan-Peran

1. Siapa yang tinggal serumah dengan klien? …

ibu,bapak,adik………………………….……………
………………………………………………………………………………..………
2. Orang yang paling dekat dengan klien …ibu…………………………………..
……….
3. Hubungan klien dengan anggota keluarga lain
baik…………………………………………………………………………….
………….
4. Hubungan klien dengan lingkungan sosial ……………………….……………....…
baik………………………………………………………………………..….
……………
Data lain : ……………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan:
 Ketidakefektifan performa peran
 Ketidakefektifan hubungan
 Hambatan Interaksi Sosial
 Lainnya: ……………………………………………………….

I. Kajian Pola Reproduksi-Seksualitas

1. Apakah klien memiliki kehidupan seksual aktif …

tidak………………………………...
2. Pengaturan/ perencanaan kelahiran anak (jenis KB) …tidak..
…………………………..
3. Kesulitan/ gangguan dalam pemenuhan kebutuhan seksual …

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 tidak…………………….
………………………………………………………………………………………
4. Jumlah anak: …0……. orang
5. Khusus perempuan:
a. Menstruasi pertama pada usia ……12…………… tahun
b. Pola haid: teratur/ tidak teratur*
c. Gangguan haid: Tidak/ Ada* (Sebutkan ……………tidak
ada…………………………….)
d. Usia pada saat Menopause ……-……. Tahun
e. Riwayat kehamilan : Hamil ……-… kali, Keguguran: …-…….. kali

Data lain ………………..………………………………………………………………

…….…………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
 Disfungsi seksual
 Ketidakefektifan pola seksualitas
 Lainnya: ………………………………………………….

J. Kajian Pola Toleransi terhadap Stress-Koping

1. Perubahan kehidupan/ masalah yang terjadi dalam beberapa tahun terakhir tidak
ada…………………………………………………………………………………
….
2. Cara klien menghadapi masalah? Baik tanpa
emosi…………………………………………………………………………….
……….
3. Efektifitas upaya klien dalam mengatasi masalah …baik…………………………
4. Orang terdekat untuk berbagi ketika ada masalah …ibu……………
5. Apakah sampai sekarang orang ini masih ada/ dekat dengan klien …
ada……………

Data lain ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:

 Ansietas  Ketidakefektifan koping

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

  Ketakutan  Ansietas kematian
 Dukacita  Stres berlebih
 Ketidakberdayaan  Lainnya: ………………………..

K. Kajian Pola Sistem Kepercayaan

Kegiatan ibadah
Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang
Selama sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang
Data lain: ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
 Distres spiritual
 Risiko distres spiritual
 Lainnya: ……………………………………………………..

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :  Baik  Sedang  lemah

Kesadaran :  Compos mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma

GCS : E = 4………. V= 5 M= 6…………

Tanda Vital
Suhu : 0
C
TD: mmHg
Lokasi :
Nadi : 76 kali/ menit
Lokasi palpasi:
Frekuensi Pernapasan: 20 kali/ menit
Pulsasi : Kuat/ Lemah*
Pulsasi : Teratur/ Tidak Teratur*

KEPALA DAN LEHER

1) Bentuk kepala : oval……………………………………………………………………
2) Sebaran rambut: merata………………………………………………………..…………
3) Kebersihan rambut: bersih………………………………………………………………
4) Terdapat luka: Tidak/ Ya* (Sebutkan: …tidak……………………………..………….)
5) Benjolan di kepala: Tidak/ Ya* (Sebutkan: tidak……………………………..…….…)
6) Wajah: simetris/ asimetris simetris
7) Konjuctiva: Anemis/ Ikterus/ Lainnya*, sebutkan: …anemis…………………………….
8) Edema pada kelopak mata/ wajah: Tidak/ Ya*
9) Kebersihan lubang telinga: ………………………………………………………
10) Kebersihan lubang hidung: ………………………………………………………
11) Kebersihan mulut dan gigi: ………………………………………………………
STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA
12) Stomatitis: Tidak/ Ya*
13) Bau mulut: Tidak/ Ya*
Pola Napas : Irama  Teratur  Tidak Teratur
Jenis  Dispnea  Kusmaul  Cheyne Stokes
 Lain-lain : ………………………………
Bunyi Napas :  Vesikuler  Kanan  Kiri
 Wheezing  Kanan  Kiri
 Ronchi  Kanan  Kiri
 Melemah  Kanan  Kiri
 Menghilang  Kanan  Kiri
Sesak napas : Tidak/ Ya*
Otot Bantu Napas
Fraktur :  Ya:  Ya , sebutkan :…………-…………..
 Tidak Lokasi : ………………  Tidak
Tidak ada
Batuk : Ada,
 Yalokasi :……… ,derajat ……
 Tidak
Luka :  Tidak  Ya, Lokasi ……..
Produksi Sputum :  Ya, warna :……-…………. Konsistensi: ……………
Pus :  Ya Tidak  Tidak
Pergerakan
Kulit Dada :  Simetris
:  Normal Asimetris
Luka  Memar
Alat bantu Nafas Kering
:  Ya, Jenis : ………………..
 Gatal-gatal Flow :……………
Bersisik liter/ menit
 Tidak
Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan
Irama Jantung :Pucat  Reguler  Hiperpigmentasi
 Irreguler  Ptechie
Nyeri Dada :  Ya  Tidak
Akral : :  < 2 detik  > 2detik
Hangat Dingin  Merah
CRT
 Kering  Lembab/basah  Pucat
Distensi Vena Jugular : Tidak/ Ya*
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Cyanosis : Tidak/ Ya*
Edema :  Tidak ada  Ada, Lokasi………….………. Derajat Pitting Edema: ……..
Lain-lain : ……………………………………………………………
Pembesaran kelenjar getah bening: Tidak/ Ya*, Lokasi: ………………………………….
Pemakaian Alat Bantu :  Traksi  Gips  Lokasi : ………………………..………
Penurunan mobilitas : Tidak/ Ya* (sebutkan area: ……………………………………….)
Refleks fisiologis :  patella  triceps  biceps lain-lain : ……..…………..…
Refleks patologis :  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain : ………………..…

Lain-lain : ……………………………………………………………………….…………….

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (MORSE FALL SCALE)

No Risiko Skor
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam waktu 3 bulan terakhir
 Tidak 0
 Ya 25

2 Diagnosa Sekunder (Medis/ Penyakit) > 1

 Tidak 0
 Ya 25

3 Ambulasi berjalan
 Bedrest/ dibantu perawat 0
 Kruk/ tongkat/ walker/ alat penopang 15
30
 Berpegangan pada perabot/ benda sekitar

4 Terpasanginfus/ pemberian antikoagulan (heparin)/ obat lain yang mempunyai efek samping
menyebabkan jatuh
 Tidak 0
 Ya 20

5 Cara berjalan/ berpindah

 Normal/ bedrest/ imobilisasi 0
 Kelelahan dan lemah 10
20
 Keterbatasan/ terganggu

6 Status mental
 Normal/ sesuai kemampuan diri 0

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: ……20 agustus 2018
Pemeriksaan labolatorium………………………………..

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Samarinda, ………………………………
Mahasiswa

………………………….

ANALISA DATA

No Data (DS dan DO) Etiologi/ Penyebab Masalah

1. Infeksi virus Hipertermi
Ds ;klien mengatakan demam sejak 1 minggu
yang lalu
DO;Keadaan umum komposmentis

TD;120/80
Suhu 39 c
N;78
R:22

2 Kehilangan cairan tubuh Kekurangan volume

cairan berhubungan
dengan peningkatan suhu
Ds;mengatakan,lemas,sering tubuh
berkeringan,diare,kurang nafsu makan
DO;
TD;120/80
Suhu 39 c
N;78
R:22
Keadaan umum komposmentis,klien tamoak
tidak bertenaga,BAB lebih dari 5x
3

Ketidakefektifan
Ds;mengatakan batuk berdahak sejak 5 hari Infeksi virus bersihan jalan nafas
yang lalu dan pilek berhubungan dengan
DO;Keadaan umum komposmentis obstruksi jalan nafas

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 TD;120/80
Suhu 39 c
N;78
R:22
Terdapat adamya secret

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1. Hipertermi………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
2. …Kekurangan volume
cairan……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 …………………………………………………………………………………………
….
3. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Tujuan Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN Rencana Tindakan
Nama
Diagnosa Keperawatan Kode/
Tindakan & Ttd
No
Senin,20 Hipertermi 1 Monitor tanda-tanda vital
agustus20 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
18 selama 3x24 jam diharapkan masalah
keperawatan hipertermi teratasi dengan
Monitor intake dan output cairan
k.h 2
Suhu tubuh dalam batas nor,al

3 Monitor komplikasi akibat demam

4 Longgarkan atau lepaskan pakaian tebal

5
Tutupi badan dengan selimut/pakaian dengan
6 tepat
Lakukan tepid sponge,jika perlu

7 Berikan oksigen,jika perlu

Monitor ku dan vs

Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan masalah 1 Identifikasi faktor penyebab diare
keperawatan kekurangan volume cairan
teratasi dengan k.h Identifikasi,frekuensi,volume,warna diare
Frekuensi BAB dalam batas normal 2

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 3
Identifikasi riwayat pemberian makanan
4
Identifikasi gejala invaginasi
5 Kolaborasi pemberian terapi dengan tim medis
Monitor warna,volume,frekuensi,dan konsistensi
6 tinja
Monitor tanda dan gejala hipovolemia
7 Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah
perianal
8
9 Monitor jumlah pengeluaran diare
10 Monitor keamanan penyiapan makanan
11 Berikan asupan cairan oral
12 Pasang jalur intravena
13 Anjurkan makan porsi kecil dan sering secara
bertahap
14
Kolaborasi pemberian terapi dengan tim medis

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilkukan tindakan keperawatan 1
jalan nafas selama 3x24 jam diharapkan masakah
keperawatan ketidakefektifan bersihan 2 Monitor frekuensi kedalaman nafas
jalan nafas teratasi dengan k.h
Monitor tanda dan gejala hipoksia
Produksi secret menurun 3
Batuk menurun 4
Monitor bunyi nafas tambahan
5 Monitor saturasi oksigen
6 Berikan posisi semi fowler 30-45 derajat
7 Pantau kecepatan,irama,kedalaman nafas
Lakukan penghisapan lendir,jika perlu
Berikan oksigen 6-15 L via sungkup untuk
8
mempertahankan SPO2>90%

Kolaborasi pemberian terapi dengan tim medis

RENCANA KEPERAWATAN

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. HARI/
Nama
DX. TANGGA TINDAKAN KEPERAWATAN
& TTD
KEP L/ JAM

Hipertermi Senin,20
agustus20
18

12.00 Mengukur TTV TD;120/80

Suhu 39 c
N;78
N:22

12.15 Memberi terapi injeksi paracetamol 1 fles

Kekurangan
volume cairan 12.30 Memberi kie pasien untuk banyak minum air putih
12.32 Memberikan terapi obat ora
Ldiare

Ketidakefektif 13.00 Memberikan obat batuk sirup peroral

an bersihan
jalan nafas 13.30 Memberikan terapi nebulizer

Hipertermi Selasa,21
agustus20
18

12.00 Mengukur TTV TD;120/80

Suhu 38 c
N;83
N:22

12.15
Memberi terapi injeksi paracetamol 1 fles

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

Kekurangan
volume cairan 12.30 Memberi kie pasien untuk banyak minum air putih
12.32 Memberikan terapi obat ora
Ldiare

Ketidakefektif 13.00 Memberikan obat batuk sirup peroral

an bersihan
jalan nafas 13.30 Memberikan terapi nebulizer

Kekurangan Rabu,22
volume cairan agustus20
18

12.00 Mengukur TTV TD;120/80

Suhu 36,7c
Ketidakefektif N;88
N:22
an bersihan
jalan nafas 12.15

Memberi kie pasien untuk banyak minum air putih

12.30
Memberikan terapi obat ora
12.32
diare

Memberikan obat batuk sirup peroral

13.00
Memberikan terapi nebulizer
13.30

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

EVALUASI KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL CATATAN Nama &

KEPERAWATAN /JAM PERKEMBANGAN TTD

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

Hipertermi Senin,20
agustus2018 S:Klien megatakan demam masih turun naik
O:
TD;120/80
12.00
N;73
R;24
T;39 c
A:Masalah teratasi sebagian
12.15
P:Lanjutkan intervensi

Kekurangan volume
cairan 12.30
12.32
S:Pasien mengatakan diare lebih dari 5x
O:Pasien tampak lemas
A: Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan bersihan 13.00 S:Klien mengatakan masih batuk

jalan nafas O:Tampak adanya kedalaman nafas
13.30 A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi

Hipertermi

Kekurangan volume Selasa,21 S:Klien megatakan demam masih turun naik

cairan agustus2018 O:
TD;120/80

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 12.00 N;83
R;24
T;38 c
A:Masalah teratasi sebagian
12.15 P:Lanjutkan intervensi
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

12.30
12.32 S:Pasien mengatakan diare lebih dari 3x
O:Pasien tampak lemas
A: Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi

13.00 S:Klien mengatakan masih batuk

O:Tampak adanya kedalaman nafas
A:Masalah teratasi sebagian
13.30 P:Lanjutkan intervensi

Rabu,22
S:Klien megatakan suhu tubuh sudah normal
agustus O:
2018 TD;120/80
N;73
R;24
T;36,5
Hipertermi
A:Masalah keperawatan teratasi
P:Lanjutkan intervensi

S:Pasien mengatakan BAK dalam batas normal

O:Pasien tampak tidak lemas

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 A: Masalah keperawatan teratasi
P:intervensi duhentikan

Kekurangan volume S:Klien mengatakan sudah berkurang

cairan O:tidak tampak adanya kedalaman nafas
A:Masalah keperawatan teratasi
P:intervensi dihentikan

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA