ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA
DI RUANG GEMMA III RS DIRGAHAYU SAMARINDA
==================================================================
Ruang / Kamar : GEMMA III/21.1
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 31 OKTOBER 2019

Tanggal Waktu Pengkajian : 31 OKTOBER 2019

Sumber Informasi : ALOANAMESE

I. IDENTIFIKASI DATA DEMOGRAFI
A. Biodata Pasien
Nama (inisial) : Tn. B
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan*
Status Perkawinan : Kawin/ Belum kawin/ Duda/ Janda*
Agama / Suku : Katolik/Dayak kenya
Pekerjaan : Karyawan Sawasta
Pendidikan : SMA
Alamat Rumah : Jln. Pasundan GG 3A Rt. 5 Samarinda
Sumber pembiayaan : umum/ BPJS/ asuransi*
B. Penanggung Jawab
Nama : Susi Susanti
Alamat : Jln. Pasundan GG 3A Rt. 5 Samarinda
Hubungan dengan Klien : Istri
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Keluhan Utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit)
Asma
B. Keluhan Utama saat Pengkajian
Asma

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang (OPQRST)
P
a
s
i
e
n

m
e
n STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA
g
 B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
P
a
s
i
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
e
nP
a
ms
ei
ne
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
n
A. gKajian Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
ag
t
am
ke
an
ng
a
pt
ea
rk
na
an
h
b
ma
eh
nw
ga
a
ld
ai ……………………………………………………………………………
mk
ie
l
pu Masalah Keperawatan:
ea ◻ Ketidakefektifan manajemen kesehatan
nr
yg ◻ Ketidakpatuhan
aa ◻ Lainnya:……………………………………………………………
kn
iy
B. Kajian Metabolik-Nutrisi
ta
1. Pola/ Kebiasaan sebelum sakit:
sm
ee DS DO
m
r berat badan saya selalu normal saja tidak Berat badan: ...56... kg
uipernah turun dan naik Pemeriksaan lain:
pl
ai …………………………………….
k
s
ep
be STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA
en
ly
2. Keadaan saat ini:
DS DO

1. Berat badan: ………56.... kg

Tinggi : 163…….. meter
IMT : …21…………………………..
Perubahan BB :
◻ Tidak
◻ Ya, kira-kira ………. kg/bulan/minggu
2. Alergi: Tidak/ Ya* (Sebutkan: ………………….)
3.Suplemen Makanan: Tidak/ Ya* (Sebutkan:
………………………………………………….)
4. Nafsu makan : ◻ Baik ◻ Menurun
a. Frekuensi : 3…… x/hari
b. Porsi makan: 1 porsi …………………………
6. Keluhan pencernaan
◻ Nyeri abdomen
◻ Mual
◻ Muntah
7. Jenis diet saat ini:…………..…………………
8. Makanan kesukaan : ……………………….
9. Alat bantu makan :
◻ Tidak ada
◻ NGT, mulai …………………
10. Data pengkajian lain:
……………………………………………………
……………………………………………………
11. Penghitungan Balance Cairan 24 jam
Jam mulai penghitungan: ……………
Jam berakhir penghitungan:…………...
No Intake (asupan) Output (Haluaran)
1 Minum : 1000 IWL: 40
2 Infus:1500 Urin:2000
3 BAB:250
4
Total 2500 2290
Balance (+) 210
Cairan
Masalah Keperawatan: ◻ Risiko ketidakstabilan kadar
◻ Ketidakseimbangan nurtisi: glukosa darah
kurang dari kebutuhan
tubuh/ Defisit nutrisi

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

◻ Kekurangan volume
cairan/ hipovolemia
◻ Risiko kekurangan cairan
◻ Kelebihan volume
cairan/ hipervolemia

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 ◻ /Obesitas ◻ Nyeri kronis
◻ Gangguan menelan ◻ Nyeri akut
◻ Risiko Aspirasi
◻ Mual
◻ Lainnya: ……………………………………………………………………..

C. Kajian Pola Eliminasi

1. Pola/ Kebiasaan sebelum sakit:
DS: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada BAK dan BAB

2. Keadaan saat ini:

DS DO
A. Eliminasi Urin
1. Pola BAK
a) Jumlah: …200… ml
b) Frekuensi: …4 kali/ hari
c) Bau: …………Amoniak
d) Warna: kuning jernih…
e) Alat bantu BAK (jika ada) : kateter/ urinal/
pispot*, mulai tanggal: ……………………
2. Kandung kencing
a) Membesar: Tidak/ Ya*
b) Nyeri Tekan : Tidak/ Ya*
c) Keluhan lain: ………………………….
3. Gangguan BAK:
◻ Anuria
◻ Oliguri
◻ Retensi
◻ Nokturia
◻ Inkontinensia
◻ Hematuri
◻ Lainnya: ………………………….….
B. Eliminasi Fekal
Pola BAB
1. Frekuensi: ……2 Kali/ hari
2. Warna: …kecokelatan…………
3. Konsistensi: …Lembek……………..
4. Masalah:
◻ Hemoroid
◻ Konstipasi

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 ◻ Melena
◻ Diare
Data lain:…………………………………

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Masalah Keperawatan:
◻ Gangguan eliminasi urin ◻ Diare
◻ Retensi urin ◻ Inkontinensia defekasi
◻ Konstipasi
◻ Lainnya: ………………………………………………………………….

D. Kajian Pola Aktivitas-Latihan

1. Pola/ Kebiasaan sebelum sakit:
a. Waktu bekerja: pagi/ siang/ malam*
b. Olah raga: Tidak/ Ya*, Jenis Olah Raga: Jogging
c. Frekuensi Olah Raga: selama 30menit 1 kali/ minggu
d. Keluhan dalam beraktivitas: Sesak saat berlari
2. Keadaan saat ini:
DS DO
1. Pola Aktivitas dan Latihan (Indeks Barthel)
No Fungsi Skor (*pilih) Nilai
Skor
1 Makan 0 (tidak mampu) 2
1 (perlu bantuan)
2 (mandiri)
2 Mandi 0 (tergantung orang lain) 1
1 (mandiri)
3 Berdandan 0 (tergantung orang lain) 1
1(mandiri: seka wajah, sisir rambut,
sikat gigi)
4 Berpakaian 0 (tergantung orang lain) 2
1 (sebagian dibantu)
2 (mandiri)
5 BAB (mengendalikan 0(tidak terkendali/ tidak teratur/ 2
pembuangan feses) perlu pencahar)
1(kadang-kadang tak terkendali-1x
seminggu)
2 (terkendali teratur)
6 BAK (mengendalikan 0 (tidak terkendali, dipasang 2
rangsang berkemih) kateter)
1(kadang-kadang tak terkendali)
2 (terkendali teratur)
7 Penggunaan Toilet, 0 (tergantung orang lain) 2
masuk dan keluar 1 (perlu bantuan)
(melepas, memakai 2 (mandiri)
celana, membersihkan
dan menyiram)
8 Berubah sikap 0 (tidak mampu, atau duduk tidak 2
(berbaring ke kursi dan seimbang)
sebaliknya) 1 (perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk, 2 orang atau lebih)
2 (bantuan minimal, 1 orang)
3 (mandiri)
9 Berpindah/ Berjalan/ 0 (tidak mampu) 2
Mobilisasi 1 (bisa pindah dengan kursi roda)
2 (berjalan dengan bantuan 1
orang)
3 (mandiri)
10 Naik turun tangga 0 (tidak mampu) 2
1 (butuh bantuan)
2 (mandiri)
18
TOTAL

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Interpretasi:
□20 : Mandiri
☑12 -19 : Ketergantungan ringan
□9 – 11 : Ketergantungan sedang
□5 – 8 : Ketergantungan berat
□0 – 4 : Ketergantungan total

2.Kesulitan bernapas saat aktivitas : Tidak/ Ya*

3.Kelemahan : Tidak/ Ya*
4.Nyeri dada saat beraktivitas : Tidak/ Ya*
5.Palpitasi : Tidak/ Ya*
6. Nyeri pada tungkai : Tidak/
Ya* (Sebutkan:
……………………………………...)
7. Perubahan EKG (berdasar pemeriksaan):
a. Saat istirahat: Tidak/
Ya* (Sebutkan: ………………………...…….)
b. Setelah beraktivitas : Tidak/ Ya* (Sebutkan:
Masalah Keperawatan: …………………..…...……..)
◻ Hambatan mobilitas fisik
◻ Penurunan curah jantung
◻ Intoleransi aktivitas
◻ Keletihan
◻ Defisit Perawatan diri, sebutkan ………………………………………………
◻ Nyeri akut
◻ Lainnya: ……………………………………………………………………….

E. Kajian Pola Istirahat-Tidur

1. Pola/ Kebiasaan sebelum sakit:
DS: Pasien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam per hari dan tidak mengalami
gangguan saat tidur

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

2. Keadaan saat ini :
DS DO

1. Kuantitas 1. Kantung mata: Ada/ Tidak

a. Jumlah jam tidur/ hari: ±8. jam 2. Lingkaran hitam bawah mata:
b. Tidur siang: Tidak/ Ya* (…….. jam) Ada/ Tidak*
c. Mulai tidur malam pukul: 20.00…….. 3. Mata merah: Ada/ Tidak*
d. Bangun tidur 4. Sering menguap: Ada/ Tidak*
pukul:…01.00……………… 5. Gangguan tidur lain:tampak gelisah
e. Gangguan tidur: Tidak/ Ya* 6. Data lain :
(Sebutkan: Merasa gelisah dan Nyeri ……………………….…..
pada dada ………………………………………..
2. Kualitas: Puas/ Terganggu* ………………………………………..
a. Pola tidur :
◻ Normal

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 (sebutkan ………………………………)

Masalah Keperawatan:
◻ Insomnia
◻ Deprivasi Tidur
☑ Gangguan pola tidur
◻ Lainnya: ………………………………………………………………

F. Kajian Pola Persepsi-Kognitif

1. Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan anggota tubuh masih berfungsi dengan baik.

2. Keadaan saat ini:

(pola pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil, penciuman, persepsi nyeri, bahasa,
memori dan pengambilan keputusan pasien)

DS: Pasien mengatakan jika membaca kurang jelas dan masih menggunakan
kacamata

DO

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

1. Keluhan pusing : ◻ Ya ☑Tidak
2. Penglihatan : ◻ Normal ☑ Kabur
3. Alat bantu penglihatan : ☑ Kacamata ◻ Lensa kontak
◻ Lain-lain : ………………………………………………...
4. Gangguan pendengaran : Tidak/ Ya(sebutkan:
…………………………………..)
5. Alat bantu pendengaran : Tidak/ Ya(Sebutkan: ………………………………....)
6. Gangguan penciuman : Tidak/ Ya* (Sebutkan: ……………………………..)
7. Gangguan pengecapan: Tidak/ Ya* (Sebutkan: ……………………………..)
8. Gangguan/ penurunan sensasi pada kulit (terhadap suhu, tumpul/ tajam, kram,
mati rasa, dll): Tidak/ Ya* (Sebutkan: ……………………………..)
9. Kemampuan membaca : ☑ Baik ◻ Tidak baik
10. Kemampuan mengingat:
◻ Baik
☑ Terganggu memori jangka pendek

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

11. Kemampuan memahami :☑
12. Kemampuan berbahasa dan berbicara: ☑Baik/ lancar
Baik

Kualitas Lokasi/ Skala Waktu Penyebab nyeri

Pencetus (P)
(Q) Radiasi (R) (S) (T) hilang/berkurang
Pasien Nyeri seperti Di bagian dada 6 Saat Klien mengatakan
mengatakan tertekan melakuka nyeri berkurang
nyeri hilang n aktivitas jika beristirahat
timbul saat
melakukan
aktivitas

Nyeri mempengaruhi : ◻ Dapat diabaikan

14. Lain-lain………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:
◻ Nyeri akut
◻ Nyeri kronis
◻ Konfusi akut
◻ Defisiensi pengetahuan
◻ Hambatan komunikasi verbal
☑ Lainnya: Nyeri Sedang

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 G. Kajian Konsep Diri-Persepsi Diri
1. Bagian tubuh yang disukai ....semua anggota badan ...
2. Bagian tubuh yang tidak disukai ...tidak ada anggota badan yang tidak
disukai…………………..…
3. Perasaan pasien terhadap bagian tubuh yang sakit/ mengalami pembedahan
..Pasien mengatakan merasa khawatir dan
takut………………………………………….……………………………….
4. Ceritakan orang seperti apakah anda!
Pasien mengatakan ia adalah penanggung jawab keluarga dan ia bersemangat
untuk mengikuti proses penyembuhan……………………………………………

5. Kelebihan yang dimiliki dia mampu melakukan aktivitas seperti

oranglain………………………………………………

6. Kekurangan yang dimiliki……Pelupa……..……………………………………

7. Penilaian orang lain terhadap diri: Puas/ Tidak Puas *
8. Apakah pasien mampu melaksanakan peran di dalam keluarga: Tidak/ Ya*

(jelaskan: …………………………………………………………)
9.Siapa orang terdekat: …istri………. Kualitas hubungan: Tidak Puas/ Puas*
10. Tanggung jawab pasien dalam keluarga Kepala keluarga………...………………………
11. Sikap terhadap pekerjaan : Suka/ Tidak Suka* (jelaskan : ………………………)
12.Tanggung jawab pasien dalam pekerjaan (peran/ jabatan) …Karyawan…...………..
Data lain: …………………………………………………………………………….

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Masalah Keperawatan:
◻ Keputusasaan ◻ Harga diri rendah situasional
◻ Harga diri rendah kronik ◻ Gangguan citra tubuh
◻ Ketidakefektifan
performa peran
◻ Lainnya: ……………………………………………………
H. Kajian Pola Hubungan-Peran

1. Siapa yang tinggal serumah dengan pasien? Istridan

anak………………………….……………
2. Orang yang paling dekat dengan pasien istri
pasien…………………………………..……….
3. Apakah peran pasien di rumah/ lingkungan/ komunitas? Sebagai kepala
keluarga………………………….
4. Kepuasan pasien dalam menjalankan peran: puas/ tidak puas* (jelaskan:
……………………………………………………………………………………….)
5. Hubungan pasien dengan anggota keluarga .sebagai suami dan
ayah..………………………………………
6. Hubungan pasien dengan lingkungan sosial
m as y ar a ka t …………………….……………....…
Masalah Keperawatan:
………………………………………………………………………..….……………
◻ Ketidakefektifan performa peran
Data lain : ……………………………………………………………………………..
◻ Ketidakefektifan hubungan
◻ Hambatan Interaksi Sosial
◻ Lainnya: ……………………………………………………….

I. Kajian Pola Reproduksi-Seksualitas

1. Apakah pasien memiliki kehidupan seksual aktif ?
Aktif………………………………...
2. Pengaturan/ perencanaan kelahiran anak (jenis KB)? tidak
ada…..…………………………..
3. Kesulitan/ gangguan dalam pemenuhan kebutuhan seksual tidak ada…………
4. Jumlah anak: ……1…. orang
5. Khusus laki-laki*:
Pembesaran prostat : Tidak/ Ya*

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 b. Gangguan pada genitalia: Tidak/ Ya* (Sebutkan …………………………….)
6. Khusus perempuan*:
a. Menstruasi pertama pada usia ………………… tahun
b. Hamil: tidak/ Ya* (jelaskan: ………………………………………………....)
c. Riwayat kehamilan : Hamil ………… kali, Keguguran: ……….. kali
d. Pola haid: Teratur/ Tidak teratur*
e. Gangguan haid: Tidak/ Ada* (Sebutkan ……………………………………)
f. Usia pada saat Menopause …………. Tahun (*jika sudah menopause)
Data lain ………………..………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
◻ Disfungsi seksual
◻ Ketidakefektifan pola seksualitas
◻ Lainnya: ………………………………………………….
J. Kajian Pola Toleransi terhadap Stress-Koping
1. Perubahan kehidupan/ masalah yang terjadi dalam beberapa tahun terakhir
pasien mengatakan tidak ada masalah……………………………………….
2. Cara klien menghadapi masalah? Pasien mengatakan masalah ia hadapi dengan
tenang………………………………………………….
3. Efektifitas upaya pasien dalam mengatasi masalah pasien mengatakan masalah dapat
terselesaikan dengan baik……………………………...
4. Orang terdekat untuk berbagi ketika ada masalah istri………………………………..
5. Apa yang dilakukan untuk menghadapi keadaan sakit saat ini?
Pasien mengatakan akan selalu semagat menghadapi penyakitnya………
6. Apakah menggunakan obat/ zat tertentu (misalnya obat penenang, antidepresan,
antipsikotik): Tidak/ Ya* (Sebutkan: …………………………………………….)
Data lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
◻ Ansietas ◻ Ketidakberdayaan
◻ Ketidakefektifan koping ◻ Ansietas kematian
◻ Ketakutan ◻ Stres berlebih
◻ Dukacita ◻ Lainnya: ………………………..
K. Kajian Pola Sistem Kepercayaan
1. Kegiatan ibadah
Sebelum sakit ☑ Sering ◻ Kadang-kadang ◻ Jarang
Selama sakit ☑ Sering ◻ Kadang-kadang ◻ Jarang
2. Nilai-nilai/ keyakinan yang bertentangan dengan kesehatan:
……………………………………………………………………………………
Data lain: ………………………………………………………………………………

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

Masalah Keperawatan:
◻ Distres spiritual ◻ Risiko distres spiritual

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ◻ Baik ◻ Sedang ☑ Lemah
Kesadaran : ☑ Compos mentis ◻ Apatis ◻ Somnolen
◻ Sopor ◻ Koma
GCS : E =4 V= 5 M= 6
0C
Suhu : 37
TD: 110/20 mmHg
Lokasi : Aksila
Nadi : 90 kali/ menit Lokasi
palpasi : Radialis
Frekuensi Pernapasan: 28kali/ menit
Pulsasi : Kuat/ Lemah*
Pulsasi : Teratur/ Tidak Teratur*
Masalah Keperawatan:
◻ Hipertermia ◻ Hipotermia ☑Pola napas tidak efektif

A. KEPALA DAN LEHER

1. Bentuk kepala : Simetris....………………………………………………………
2. Sebaran rambut: Sebaran rambur beruban……………… ......................................
3. Kebersihan rambut: Bersih tidak ada ketombe…………………………………
4. Terdapat luka: Tidak/ Ya* (Sebutkan: ………………………………..………….)
5. Benjolan di kepala: Tidak/ Ya* (Sebutkan: ……………………………..…….…)
6. Wajah: simetris/ asimetris
7. Posisi mata: simetris/ asimetri*
8. Pergerakan bola mata: normal/ tidak normal*
9. Konjuctiva: Merah muda/ Anemis/ Ikterus/ Lainnya*, sebutkan: …………………
10. Kornea: normal/ keruh/ berkabut/ terdapat perdarahan*
11. Sklera: normal/ ikterik*
12. Pupil: Isokor/ anisokor/ midriasis/ miosis*
13. Reaksi terhadap cahaya: Pupil dapat mereaksi cahaya dengan baik
14. Otot mata: normal/ juling ke dalam/ juling ke luar*
15. Edema pada kelopak mata/ wajah: Tidak/ Ya*
16. Daun telinga: normal/ Tidak (kanan/ kiri)*
17. Cairan di telinga: Tidak ada/ Ada *(sebutkan: ………………………………….)
18. Kebersihan lubang telinga: Bersih, tidak ada kotoran………………………………………
19. Hidung:
◻ Tidak bermasalah
☑ Tersumbat
◻ Sekret
◻ Epistaksis
20. Kebersihan lubang hidung: Bersih tidak terdapat kotoran…………………………………

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Mulut : ☑ Bersih Kotor ◻ Berbau
Mukosa : ☑Lembab Kering Stomatitis

Data lain: …………………………………………………………………………………

Pola Napas : Irama ◻ Teratur

Jenis ☑ Dispnea

Bunyi Napas : ◻ Vesikuler ◻ Kanan ◻ Kiri

☑Wheezing ◻ Kanan ◻ Kiri

Ronchi ◻ Kanan ◻ Kiri

Melemah ◻ Kanan ◻ Kiri

Menghilang ◻ Kanan ◻ Kiri

9. Irama Jantung : ◻ Reguler ☑ Irreguler

10. Nyeri Dada : ☑ Ya ◻ Tidak
11. CRT : ◻ < 2 detik ☑ > 2 detik

: ……………………………………………………………

Palpasi: Lembek ◻ Distensi ◻ Kembung ◻ Ascites

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 D. EKSTREMITAS
1. Fraktur : Tidak/ Ya* Lokasi : ………………………………………………………….
2. Dekubitus : Tidak/ Ya* Lokasi : ……………………………., Derajat: ………………….
3. Luka : Tidak/ Ya* Lokasi : …………………Karakteristik luka: ……………..
4. Pus : Tidak/ Ya*, Warna: ……………………….. Jumlah: ……………..
5. Kulit :
☑Normal ◻ Luka ◻ Memar

◻ Kering ◻ Gatal-gatal ◻ Bersisik

◻ Penurunan sensori ◻ Penurunan sirkulasi ◻ Bengkak

6. Warna kulit :
◻ Normal ◻ Ikterus ◻ Sianotik ◻ Kemerahan

☑Pucat ◻ Hiperpigmentasi ◻ Ptechie

7. Akral :
☑Hangat ◻ Dingin ◻ Merah

◻ Kering ◻ Lembab/basah ◻ Pucat

8. Kondisi kulit di sekitar pemasangan infus:
◻ Normal ◻ Kemerahan ◻ Bengkak ◻ Nyeri

9. Turgor : ☑ Baik ◻ Sedang ◻ Jelek

10. Edema : Tidak/ Ya* Lokasi : …………………………., Derajat: …………….
11. Pembesaran kelenjar getah bening: Tidak/ Ya*, Lokasi: ……………………………
12. Pemakaian Alat Bantu : ◻ Traksi ◻ Gips ◻ Lokasi : ………………………..…
13. Penurunan mobilitas : Tidak/ Ya* (sebutkan area: ………………………………….)
14. Refleks fisiologis :
◻ patella ◻ triceps ◻ biceps lain-lain : ……..…………..…
15. Refleks patologis :
◻ babinsky ◻ brudzinsky ◻ kernig lain-lain : ………………..…
16. Kekuatan Otot ekstremitas

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (MORSE FALL SCALE)

No Risiko Skor
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam waktu 3 bulan terakhir
☑ Tidak 0
◻ Ya 25
2 Diagnosa Sekunder (Medis/ Penyakit) > 1
☑ Tidak 0
◻ Ya 25
3 Ambulasi berjalan
◻ Bedrest/ dibantu perawat 0
◻ Kruk/ tongkat/ walker/ alat penopang 15
◻ Berpegangan pada perabot/ benda sekitar 30
4 Terpasanginfus/ pemberian antikoagulan (heparin)/ obat lain yang mempunyai efek samping
menyebabkan jatuh
☑ Tidak 0
◻ Ya 20
5 Cara berjalan/ berpindah
☑ Normal/ bedrest/ imobilisasi 0
◻ Kelelahan dan lemah 10
◻ Keterbatasan/ terganggu 20
6 Status mental
☑ Normal/ sesuai kemampuan diri 0
◻ Lupa keterbatasan diri/ penurunan kesadaran 15

☑ 0-24 (tidak berisiko) ◻ 25-50 (risiko rendah) ◻ >51 (risiko tinggi)

Masalah Keperawatan:
◻ Risiko Jatuh

ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis : ASMA………………………
Terapi :
1. Cairan : Jenis : ……Ringer laktat… Tetes/ Menit: 20
2. 2. Diet : tidak ada
3 Obat :-

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Kontraindikasi

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Hasil Pemeriksaan Penunjang

No Jenis Tanggal Hasil Nilai

Pemeriksaan Rujukan/Normal

1. Laboratorium 31 oktober 2019 Ditemukan Tidak ada

eosinofil lebih
dari 4%

2. Pemeriksaan radiologi 31 oktober 2019 Foto x-ray

thoraks umumnya Tidak ada
nampak normal

Samarinda, ………………………………
Persepti

………………………….

Masalah Keperawatan:
◻ Risiko Infeksi
◻ Risiko perdarahan
◻ Lainnya: …………………….

Samarinda, …………………………..
Yang melakukan pengkajian

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 ……………………………..

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 ANALISA DATA

No Data (DS dan DO) Etiologi/ Penyebab Masalah

1 DS: pasien mengatakan : 1. ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas
1.sesak nafas dan jantung berdebar cepat ventilasi perfusi
2.Pusing
3.penglihatan kabur SDKI ( D0003)
DO:
1. pasien tampak gelisah
2. Nafas cuping hidung
3. Pola nafas abnormal(cepat 28x/menit)

2 DS: Pasien mengatakan: 1. Kelemahan otot Gangguan ventilasi

1.sesak nafas. pernafasan spontan
DO: SDKI (D0004)
1. Volume tidal menurun
2. Denyut nadi cepat

3. Pasien mengatakan jantungnya kadang 1. perubahan frekuensi

berdebar kencang jantung Risiko penurunan curah
2. Perubahan irama jantung
jantung SDKI (D0011)

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
dibuktikan dengan pasien mengatakan sesak nafas dan jantung berdebar
cepat,pusing,penglihatan kabur,pasien tampak gelisah,nafas cuping hidung,dan pola nafas
abnormal(cepat 28x/menit)……………………………………
2. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan dibuktikan
dengan pasien mengatakan sesak nafas,volume tidal menurun,denyut nadi
cepat…………………………
3. Risiko penurunan curah jantung dibuktikan dengan pasien mengatakan jantungnya kadang
berdebar kencang,perubahan frekuensi jantung dan perubahan irama
jantung……………………………
4. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Hari/ Rencana Tindakan Nama
Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan Keperawatan
N Tindakan & Ttd
o
31/10/2019 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan intervensi selama 2 jam 1. Pemantauan respirasi
maka,pertukaran gas meningkat dengan kriteria Observasi
hasil: 1. Monitor frekuensi,irama,kedalam dan upaya
Indikator Meningkat MenurunMembaik nafas
1. Tingkat 2. Monitor pola nafas (bradipnea,takipnea)
Kesadaran 5 3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor hasil X-ray Thoraks
2. Bunyi 5
Nafas tam Terapeutik
Bahan 1. Atur interval respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Dispnea 5
Edukasi
4. Takardia 5 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
5. Pusing 5

6. Pengeli
Hatan kabur 5

7. Gelisah 5

8. Nafas
Cuping hi- 5
dung

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Hari/ Rencana Tindakan Nama
Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan Keperawatan
N Tindakan & Ttd
o

Indikator Meningkat Menurun Membaik

9. pola
Nafas 5

2. Dukungan ventilasi
31/10/2019 Gangguan Ventilasi Spontan Setelah dilakukan intervensi selama 2 jam, Observasi
maka Ventilasi Spontan meningkat dengan 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
kriteria hasil 2. Monitor status respirasi dan oksigenasi
Indikator Meningkat Menurun Membaik
Terapeutik
Volume 5 1. Pertahankan kepatena jalan nafas
Tidal 2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
Dispnea 5 4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan ( nasal
kanul,oksigen masker)
Gelisah 5
Edukasi
PCO2 5 1. Ajarkan melakukan terknik relaksasi dalam
2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
Taki 5 3. Ajarkan teknit batuk efektif
kardia
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkohdilator
 Hari/ Rencana Tindakan Nama
Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan Keperawatan
N Tindakan & Ttd
o
31/10/2019 Resiko Penurunan curah Setelah dilakukan intervensi 2 jam maka 3. Perawatan Jantung
jantung curah jantung meningat dengan kriteria hasil Observasi
1. Indentifikasi tanda/gejala primer penurunan
Indikator Menurun curah jantung (meliputi dispnea,kelelahan,)
2. Monitor saturasi oksigen
Bradikardia 5 3. Monitor alat pacu jantung
4. Monitor EKG
Lelah 5
Terapeutik
Dispnea 5 1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan
kaki kebawah atau posisi nyaman
Ortopnea 5 2. Berikan diet jantung yang sesuai(batasi asupan
kafein natriun kolestrol dan makanan tinggi lemak
Batuk 5 3. Berikan oksigen untuk mempertahankan satu
rasi oksigen>94%

Edukasi
1. Anjurkan aktivitas sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurlan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan ideal

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. HARI/ Nama
DX. TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN & TTD
KEP / JAM
1. 01/11/2019 1. Memonitor frekuensi, irma, kelelahan nafas.
Ds : Pasien mengatakan sudah dapat bernafas dengan baik.
08:00
2. Memonitor pola nafas
Sampai Do : Pasien nampak bernafas dengan baik.

Jam 3. Memonitor kemampuan batuk efektif

Do : Pasien mampu melakukan batuk efektif dengan baik.
10:00
4. Memonitor hasil X-ray Thoraks
Do : Pasien telah mengetahui hasil X-ray thoraks

5. Mengatur interval respirasi sesuai kondisi pasien

Do : Pasien telah mengikuti instruksi dengan baik.

6. Mendokumentasikan hasil pemantauan

Do : Pasien telah mengetahuan hasil keseluruhan tindakan yang
dilakukan oleh perawat dengan baik.

7. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Ds : Pasien mengatakan setuju mengikuti prosedur dan tujuan
pemantuan.

8. Menginformasikan hasil pemantuan.

Do : Pasien mengetahui hasil pemeriksaan hasil pemantauan.

01/11/2019 1. Mengindetifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas

12:00 Ds : Pasien mengatakan tidak ada kelelahan dalam bernapas

Sampai 2. Memonitor status respirasin dan oksigennasi

Jam
3. Mempertahankan kapatenan jalan napas
14:00 Do : pasien mampu pertahankan jalan nafas dan tidak ada suara
nafas tambahan (wheezing)

4. Memberikan posisi semi fowler atau fowler

Ds : Pasien mengatakan ia merasa nyaman ketika posisi dirubah ke
semi fowler

5. Mengajarkan teknik relaksasi dalam

Do : pasien tampak rileks setelah dilakukan teknik relaksasi dalam

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. HARI/ Nama
DX. TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN & TTD
KEP / JAM
3 02/11/2019 1. Memonitor tekanan darah
08.00 Do: Hasil tekanan darah pasien normal TD. 120/80 mm/Hg
Samapai 2. Memonitor saturasi oksigen
Jam Do :hasil Spo2 Normal
10.00 3. Memonitor hasil EKG
Do: hasil EKG normal
4. Memposisikan pasien semi fowler
Do : Klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler
5. Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
Do: Klien tampak nyaman setelah diberikan okesigen

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 EVALUASI KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL CATATAN Nama &

KEPERAWATAN /JAM PERKEMBANGAN TTD

Gangguan pertukaran gas 03/11/2019 S : Pasien mengatakan dapat bernafas dengan baik.

O : Tekanan darah membaik 120/80mmHg,Nadi

68x/menit normal,RR 18x/menit.

A : Tujuan Tercapai

P : Hentikan Intervensi

Gangguan Ventilasi 03/11/2019 S : Pasien mengatakan merasa lebih baik dari

Spontan sebelumnya

O : Pasien tampak lebih membaik dari sebelumnya

A : Tujuan Tercapai

P : Hentikan Intervensi

Resiko Curah Jantung 3/11/2019 S : Klien mengatakan sesak napas berkurang

O : Hasil pemerikasaan sudah membaik

A : Tujuan tercapai

P : Hentikan Intervensi

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Petunjuk Pengisian Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

Petunjuk umum

1. Isilah format asuhan keperawatan menggunakan hanya ballpoint/ tinta permanen

berwarna biru atau hitam
2. Kesalahan penulisan dapat dikoreksi dengan cara mencoret satu garis pada bagian
yang salah, kemudian bubuhkan paraf dan tulislah dengan yang benar!
3. Format asuhan keperawatan ini dapat diperbanyak atau dicetak dari file
4. Bentuk format pengkajian adalah format tanya jawab, daftar pertanyaan dan checklist.
5. Jika anda menemukan tanda bintang *) maka coretlah pada bagian yang tidak sesuai
6. Jika diminta “sebutkan” atau “jelaskan” silakan diisi sesuai hasil pengkajian yang
anda lakukan
7. Selamat menggunakan format asuhan keperawatan ini!

Petunjuk Mengisi

1. Bagian Satu (Judul kasus): “Asuhan Keperawatan pada (Inisial Nama Klien, misalnya
Tn. M) dengan Diagnosa Medis (sebutkan sesuai diagnosa medis, misalnya Stroke
Non Hemoragik) di Ruang (sesuai nama ruang/ bangsal perawatan) di RS( sebutkan)
2. Identitas Umum
a. Ruang / Kamar: isilah dengan nama ruang dan kamar pasien, misalnya Sto.
Yakobus A kamar 301.
b. Tanggal masuk RS dan Tanggal Waktu Pengkajian: tuliskan sesuai tanggal
misalnya 12 Februari 2019
c. Sumber Informasi: tulislah sumber informasi data pengkajian anda, misalnya
pasien, keluarga pasien dan data rekam medis atau lain-lainnya
3. Nomor romawi I. Identifikasi Data Demografi
a. Nomor A. Biodata Pasien: isilah pada format Tanya jawab sesuai pertanyaan,
coretlah yang tidak sesuai jika ada tanda *)
b. Nomor B. Penanggung Jawab: adalah orang yang bertanggung jawab selama
pasien dirawat di RS. Tulislah sesuai dengan jawaban pasien/ keluarga.
4. Nomor romawi II. Riwayat Keperawatan
a. Nomor A. Keluhan utama saat masuk RS: tulislah apa yang paling dirasakan
mengganggu kesehatan pasien sehingga harus sampai dibawa ke RS untuk
mendapat pertolongan. Jumlah keluhan utama adalah satu.
b. Nomor B. Keluhan utama saat pengkajian: tulislah apa yang paling dirasakan
mengganggu kesehatan pasien pada saat dilakukan pengkajian. Jumlah
keluhan utama adalah satu.
5. Nomor romawi III.
a. Nomor A. Riwayat Kesehatan Sekarang (OPQRST): tulislah mulai dengan
kapan keluhan mulai dirasakan pasien (onset), apa faktor pencetus keluhan
utama (provocing), bagaimana kualitas/ karakteristik (quality) keluhan yang
dirasakan (misalnya seperti tertusuk, berputar-putar, dll), lokasi/ region (regio)
keluhan terjadi dan penjalaran sakit jika ada, tingkat keparahan (severity) (bisa
ditunjukkan dengan skala 0-10, sedikit s/d sangat amat mengganggu, dll) dan
kapan saja dirasakan dan atau seberapa sering keluhan dialami (time).
b. Nomor B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: tulislah apakah ada riwayat alergi,
riwayat kecelakaan, riwayat dirawat/ opname dan riwayat penggunaan obat
terkait penyakit atau lainnya.
c. Nomor C. Riwayat Penyakit Keluarga: tulislah dengan penyakit degeneratif
dan atau penyakit menular yang dialami oleh keluarga, apa hubungannya
dengan pasien dan apa kebiasaan keluarga yang menjadi faktor risiko
terjadinya masalah kesehatan pada pasien (misalnya kebiasaan merokok,
mengkonsumsi makanan tinggi garam, dll)
6. Nomor romawi IV. Pengkajian Pola Kesehatan
a. Nomor A. Kajian Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan: tuliskan
sesuai dengan jawaban subyektif pasien berdasarkan daftar pertanyaan yang
ada, jika ada data lain terkait silakan dituliskan pada “data lain”. Jika terdapat
masalah keperawatan dari data pengkajian awal kajian manajemen kesehatan,
silakan dicentang pada pilihan yang sesuai atau tuliskan masalah lainnya.
b. Nomor B. Kajian Metabolik – Nutrisi:
1) Tulislah pada data pola/ kebiasaan sebelum pasien sakit yang
berhubungan dengan metabolisme dan nutrisi seperti kebiasaan makan,
pengaturan diet, pantangan, dll. Tuliskan data penunjang seperti berat
badan atau pemeriksaan lain, misalnya kadar Hb darah, Albumin, Protein,
kadar glukosa, kadar kolesterol, asam urat, dll.
2) Tulislah pada keadaan saat ini kolom “DS” dari hasil wawancara dengan
pasien terkait dengan metabolik-nutrisi saat sakit, misalnya keluhan
pasien yang berhubungan dengan proses makan, mengunyah, menelan,
mencerna, menyerap dan mensekresi sisa makanan. Kolom “DO” telah
berisi format Tanya jawab yang bisa anda centang pada jawaban yang
sesuai atau *) dengan mencoret data yang tidak sesuai. Isilah isian singkat
sesuai format tanya jawab.
3) Hitunglah Indeks Masa Tubuh (IMT)/ Body Mass Index (BMI) dengan
rumus (TB/BB2). Keterangan TB dalam ukuran meter (m) dan BB dalam
kilogram (kg). Penghitungan harus dilakukan dengan benar untuk
mendapatkan interpretasi hasil yang tepat, dikelompokkan ke dalam :
a) Kurang <18,4
b) Normal 18,5-24,9
c) Berat badan berlebih 25-29,9
d) Obesitas 30-39,9
e) Sangat Gemuk > 40
 4) Jika ada data lain terkait silakan dituliskan pada “data lain
5) Penghitungan Balance Cairan (seharusnya dilakukan penghitungan dalam
24 jam): tulislah sesuai petunjuk kapan dimulai dan diakhiri menghitung
BC. Tulis berapa jumlah asupan dan haluaran, kemudian jumlahkan ke
bawah. Balance cairan dihitung dengan cara mengurangkan total asupan
dengan total haluaran. Hasil BC adalah positif (+) atau negatif (-).
6) Masalah keperawatan yang muncul dari pengkajian awal silakan
dicentang atau tuliskan jika ada masalah lain.
c. Nomor C. Kajian Pola Eliminasi
1) Tulislah hasil pengkajian pola/kebiasaan eliminasi BAK dan BAB
sebelum pasien sakit, meliputi kebiasaan berkemih, jumlah, frekuensi dan
masalah dalam berkemih. Demikian pula dengan pola defekasi.
2) Keadaan saat ini meliputi 2 pola, yaitu eliminasi urin dan eliminasi fekal.
Bentuk pengkajian ada yang pertanyaan singkat, pilihan Ya/Tidak *)
dicoret pada bagiam yang tidak sesuai dan checklist atau dicentang pada
bagian yang sesuai. Tulislah data lain jika ada data tambahan yang anda
temukan terkait pola ini. Centanglah atau tuliskan masalah keperawatan
yang muncul di bawah pengkajian pola eliminasi.
d. Nomor D. Kajian Pola Aktivitas-Latihan
1) Pola/Kebiasaan sebelum sakit, tuliskan jawaban pasien atas pertanyaan
singkat, pada jawaban dengan tanda *) coretlah pada pilihan yang tidak
sesuai.
2) Keadaan saat ini, mulailah dengan menuliskan hasil pengkajian Indeks
Barthel dengan cara memilih pada kemampuan yang sesuai dengan pasien
(0, 1 atau 2) lalu tulis hasil penilaiannya pada kolom paling kiri. Totallah
keseluruhan dari nomor 1-10, kemudian centanglah pada interpretasinya.
Maka anda akan mengetahui pasien pada tingkat ketergantungannya.
Kemudian, pengkajian nomor 2-7 adalah hal-hal yang berhubungan
dengan masalah aktivitas pasien, coret pada jawaban yang tidak sesuai *)
dan sebutkan jika diminta untuk menuliskan keterangan tambahan.
Centang atau tuliskan masalah keperawatan yang muncul pada pola ini.
e. Nomor E. Kajian Pola Istirahat-Tidur
1) Pola/ kebiasaan sebelum sakit, tulislah hasil pengkajian dari pasien yang
berkaitan dengan kebiasaan istirahat dan tidur, paling tidak anda kaji pola
tidur, mulai jam tidur/ lamanya tidur siang maupun malam, kebiasaan
sebelum tidur serta adakah gangguan tidur.
2) Keadaan saat ini, isilah dengan jawaban pasien pada pertanyaan nomor a)
kuantitas, b) kualitas, c) penggunaan obat, d) Gangguan kesehatan/ fisik
saat tidur, e) Gangguan lingkungan dan f) Kebiasaan sebelum tidur.
Kemudian pada DO coretlah pada jawaban yang tidak sesuai *) dan
tulislah jika anda diminta menyebutkan. Centang atau tuliskan masalah
keperawatan yang muncul pada pola ini.
 f. Nomor F. Kajian Pola Persepsi-Kognitif
1) Keadaan sebelum sakit, tuliskan hasil pengkajian terkait dengan persepsi
dan kognitif. Pertanyaan panduan dapat anda lihat pada pengkajian
keadaan saat ini.
2) Keadaan saat ini, tulislah jawaban klien pada kolom DS sesuai dengan
panduan umum. Kolom DO diisi sesuai dengan bentuk pertanyaan yang
ada dengan membubuhkan tanda centang pada pilihan yang sesuai,
g. Nomor G. Kajian Konsep Diri-Persepsi Diri
Isilah dengan jawaban pasien (wawancara) sesuai daftar pertanyaan. Coret
pada pilihan yang tidak sesuai pada jawaban dengan tanda *). Jika anda
memiliki data lain silakan ditulis. Pada akhir kajian centanglah atau tuliskan
masalah lain jika ada masalah keperawatan muncul.
h. Nomor H. Kajian Pola Hubungan-Peran
Isilah dengan jawaban pasien (wawancara) sesuai daftar pertanyaan. Coret
pada pilihan yang tidak sesuai pada jawaban dengan tanda *). Jika anda
memiliki data lain silakan ditulis. Pada akhir kajian centanglah atau tuliskan
masalah lain jika ada masalah keperawatan muncul.
i. Nomor I. Kajian Pola Reproduksi-SeksualitasIsilah dengan jawaban pasien
(wawancara) sesuai daftar pertanyaan. Isilah pada pengkajian sesuai jenis
kelamin pasie . Coret pada pilihan yang tidak sesuai pada jawaban dengan
tanda *). Jika anda memiliki data lain silakan ditulis. Pada akhir kajian
centanglah atau tuliskan masalah lain jika ada masalah keperawatan muncul.
j. Nomor J. Kajian Pola Toleransi terhadap Stres-KopingIsilah dengan jawaban
pasien (wawancara) sesuai daftar pertanyaan. Coret pada pilihan yang tidak
sesuai pada jawaban dengan tanda *). Jika anda memiliki data lain silakan
ditulis. Pada akhir kajian centanglah atau tuliskan masalah lain jika ada
masalah keperawatan muncul.
k. Nomor K. Kajian Pola Sistem Kepercayaan
Centanglah pada jawaban yang sesuai dengan keterangan pasien pada
pengkajian kegiatan ibadah. Tulislah jika ada keyakinan atau nilai-nilai yang
bertentangan dengan kesehatan. Pada akhir kajian centanglah atau tuliskan
masalah lain jika ada masalah keperawatan muncul.

7. Pemeriksaan Fisik
Centanglah pada keadaan umum dan kesadaran yang sesuai dengan pasien. Tuliskan
hasil pengkajian Glascow Coma Scale (GCS) pada komponen Eye (1-4), Verbal (1-
5) dan Motoric (1-6).
Tuliskan pada kolom khusus tanda-tanda vital: Tekanan Darah (TD), pola pernapasan,
suhu dan nadi. Centanglah jika muncul masalah keperawatan dari pengkajian
tanda-tanda vital tersebut.
A. Kepala dan Leher
1. Bentuk kepala: kaji apakah ukuran dan bentuk kepala pasien normal, mikrosephal,
makrosephal atau lainnya.
 2. Sebaran rambut: tulis apakah rambut pasien merata, atau terdapat kebotakan/
alopecia atau lainnya
3. Kebersihan rambut: tulis apakah rambut pasien bersih, kotor, kusam, tertata rapi
atau tidak.
4. Terdapat Luka pada kepala atau tidak, *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai.
Jika terdapat luka, sebutkan lokasi dan karakteristik luka.
5. Benjolan di Kepala ada atau tidak, *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai. Jika
ada benjolan dapat dijelaskan lokasi, bentuk, karakteristik benjolan.
6. Wajah, pilih jawaban yang sesuai. Simetris jika sisi wajah bagian kiri dan kanan
sama.
7. Posisi Mata, pilih jawaban yang sesuai. Simetris jika ukuran, bentuk dan ketinggian
mata kanan dan kiri sama.
8. Pergerakan Bola Mata, pilihlah apakah normal pada mata kanan dan kiri.
9. Konjunctiva, pilihlah jawaban yang sesuai. Jika terdapat warna lain selain pada
pilihan silakan dituliskan.
10. Kornea, pilihlah jawaban yang sesuai.
11. Sklera, pilihlan jawaban yang sesuai.
12. Pupil, pilihlah jawaban yang sesuai. Isokor jika ukuran pupil mata kanan dan kiri
sama. Anisokor jika kedua mata memiliki ukuran pupil berbeda. Midriasis jika ada
pembesaran pupil (>6mm). Miosis jika ukuran pupil lebih kecil dari normal (<3
mm).
13. Reaksi Pupil terhadap Cahaya, tulislah apakah pupil bereaksi positif terhadap
cahaya atau tidak. Normalnya pupil akan mengecil jika dirangsang dengan cahaya.
14. Otot Mata, tulislah apakah gerakan otot mata normal atau juling (ke dalam atau ke
luar).
15. Edema pada kelopak mata dan wajah, pilihlah jawaban yang sesuai.
16. Daun telinga, pilihlah sesuai keadaan pasien apakah normal atau tidak atau terdapat
kelainan, sebutkan bagian kanan atau kiri.
17. Cairan di telinga, pilihlah jawaban yang sesuai dan sebutkan jika ada masalah
18. Kebersihan lubang telinga, tulislah apakah bersih atau kotor, jika kotor pada bagian
telinga kanan atau kiri
19. Hidung, centanglah sesuai data hasil pengkajian. Tidak bermasalah, tersumbat oleh
sesuatu, terdapat secret atau mengalami epistaksis/ mimisan.
20. Kebersihan lubang hidung, tulislah hasil pengamatan anda.
21. Mulut dan Tenggorokan, pada masing-masing organ tulislah hasil pengkajian
dengan cara mencentang dan mencoret *)
22. Pembesaran kelenjar tyroid, pilihlah jawaban yang sesuai
23. Tulislah dalam data lain jika terdapat data hasil pengkajian selain yang ada pada
panduan.

B. Thoraks
1. Pola Napas, centanglah pada irama pernapasang apakah teratur atau tidak, jenis pernapasan
apakah terdapat dyspnea (sesak/ sulit bernapas), Kussmaul (sangat dalam dengan frekuensi
normal atau semakin kecil), Cheyne Stokes (gangguan pola napas dalam diselingi periode
 apnea) atau tulis pada Lain-lain misalnya takipnea (frek.>20 kali/ menit), bradipnea
(frek<12 kali/ menit), hiperventilasi (napas dalam >20 kali/ menit), atau normal.
2. Bunyi Napas, centanglah sesuai hasil pengkajian. Centang juga pada bagian kanan atau
kiri. Jika pada kedua bagian maka centanglah semua bagian.
3. Sesak napas, *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai
4. Retraksi Otot Dada *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai
5. Batuk *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai, jika ya, sebutkan
keterangan lainnya seperti produktif atau kering
6. Produksi Sputum *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai, sebutkan warna, bau,
jumlah.
7. Pergerakan Dada centanglah sesuai hasil pengkajian, simetris jika pergerakan dada kanan
dan kiri sama/ seirama
8. Alat bantu Nafas *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai , jika ada bantuan napas
sebutkan jenisnya, misalnya nasal kanul, NRM, RM, berapa aliran/ flow oksigen per
menit.
9. Irama Jantung centanglah sesuai hasil pengkajian
10. Nyeri Dada centanglah sesuai hasil pengkajian
11. CRT (Capillary Refill Time) atau waktu pengisian kapiler, centanglah sesuai hasil
pengkajian
12. Distensi Vena Jugular, amati apakah ada bendungan pada vena jugularis, *) dicoret pada
jawaban yang tidak sesuai
13. Cyanosis, apakah terdapat kebiruan pada bibir, ujung jari atau seluruh kulit, *)
dicoret pada jawaban yang tidak sesuai. (NB: Cyanosis dimasukkan dalam
pengkajian thoraks karena terkait dengan fungsi kardiovaskuler dan respirasi).
14. Tulislah dalam data lain jika terdapat data hasil pengkajian selain yang ada pada panduan.

C. Abdomen
1. Bentuk abdomen, normal atau tidak *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai, jika
anda menemukan hasil observasi bentuk tidak normal silakan dituliskan
keterangannya.
2. Bising usus, tuliskan berapa kali per menit
3. Palpasi abdomen didapatkan hasil apa, centanglah, apakah lembek, distensi (ada
tegangan/ tahanan/ keras), kembung (bisa divalidasi dengan perkusi berbunyi
hipertimfani), ascites (adanya cairan dalam rongga perut, dibuktikan dengan
adanya undulasi saat dipalpasi ke sisi berlawanan lokasi ascites), jika terdapat nyeri
tekan, sebutkan lokasinya.
4. Pembesaran hepar, *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai
5. Pembesaran lien *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai
6. Tulislah dalam data lain jika terdapat data hasil pengkajian selain yang ada pada panduan.

D. Ekstremitas
1. Fraktur, *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai , sebutkan lokasi dan jenisnya jika
terdapat fraktur
2. Dekubitus, *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai , sebutkan lokasi, karakteristik
luka dan derajatnya jika terdapat decubitus
3. Luka, *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai, sebutkan lokasi dan karakteristik luka
jika terdapat luka
4. Pus, *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai, sebutkan warna dan jumlahnya
5. Kondisi kulit, centanglah pada data sesuai hasil pengkajian (bisa dicentang lebih
dari satu)
6. Warna kulit, centanglah pada data sesuai hasil pengkajian (bisa dicentang lebih dari satu)
7. Akral, centanglah pada data sesuai hasil pengkajian (bisa dicentang lebih dari satu)
8. Kondisi kulit di sekitar pemasangan infus, centanglah pada data sesuai hasil pengkajian
(bisa dicentang lebih dari satu)
9. Turgor, centanglah pada data sesuai hasil pengkajian. Data ini menggambarkan status
hidrasi pasien. Dapat divalidasi dengan data balance cairan pada pola Nutrisi-Metabolik.
10. Edema, *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai , sebutkan di mana lokasi dan
derajat edemanya
11. Pembesaran kelenjar getah bening, *) dicoret pada jawaban yang tidak sesuai, sebutkan
di mana lokasi pembesarannya
12. Pemakaian alat bantu, centanglah sesuai dengan data dan sebutkan lokasi ekstremitas yang
memakai alat bantu tersebut
13. Penurunan mobilitas/ pergerakan pada ekstremitas, *) dicoret pada jawaban yang
tidak sesuai, sebutkan di mana area yang terganggu.
14. Refleks fisiologis, centanglah jika hasil pemeriksaan menunjukkan hasil yang normal Pada
orang dewasa
15. Refleks patologis, centanglah jika anda menemukan dari hasil pengkajian ada reflex
patologis yang ditunjukkan pasien berkaitan dengan penyakitnya.
16. Kekuatan Otot ekstremitas, tuliskan pada empat kuadran (kiri atas, kanan atas, kanan
bawah, kiri bawah) dengan skor kekuatan otot 0-5.

E. Pengkajian Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)

Terdapat enam komponen penilaian jatuh yaitu nomor 1 sampai dengan nomor 6.
Masing-masing komponen dinilai dengan cara mencentang hasil pengkajian dan
memberikan skor. Total skor penilaian komponen 1 s/d 6 dijumlahkan, kemudian
centanglah level/ tingkat risiko jatuh. Jika muncul masalah keperawatan Risiko
Jatuh, silakan dicentang. Pengkajian MFS ini secara terstandart telah digunakan
untuk mengkaji risiko jatuh pada pasien dewasa. Data ini dapat digunakan untuk
memenuhi untuk merumuskan diagnosis keperawatan Risiko Jatuh.

F. Aspek Medis
1. Tuliskan diagnosis medis (bisa lebih dari satu, sesuai yang tertulis pada rekam
medis)
2. Terapi, terdiri dari cairan (sebutkan jenis dan tetesannya per menit), diet (misalkan
TKTP, rendah garam, diet jantung I, diet DM, dll) dan Obat (tuliskan pada tabel
yang telah disediakan untuk membantu anda belajar). Anda diperbolehkan
membuat tabel di lembar lain apabila kolom yang disediakan tidak cukup.
 G. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan data semua pemeriksaan penunjang yang dilakukan dengan menuliskanL
1) nomor, 2) Jenis pemeriksaan (misal Laboratorium Darah Rutin, Kimia Darah,
Radiologi, EKG dll), 3) Tanggal dilakukan pemeriksaan, 4) Hasil dan 5) Nilai
Rujukan/ Nilai Normal.
Centanglah atau tuliskan masalah lain jika ada masalah keperawatan muncul.

H. Legalisasi Pengkajian
Tuliskan tanggal pengkajian, tanda tangan dan nama lengkap

8. ANALISA DATA
Tuliskan kolom 1) nomor, kolom 2) data (DS dan DO) yang anda kumpulkan dari
Kajian Pola, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lain, kolom 3) pernyataan
etiologi/ penyebab dan kolom 4) pernyataan masalah

9. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tuliskan sesuai urutan prioritas pernyataan lengkap diagnosis keperawatan baik
actual/ berfokus masalah, risiko maupun kesejahteraan.

10. RENCANA KEPERAWATAN

Tuliskan kolom 1) hari/ tanggal menyusun rencana keperawatan, kolom 2) Diagnosis
keperawatan, kolom 3) tujuan keperawatan dengan mengacu prinsip SMART;
terdapat waktu target, outcome keperawatan dan indikator, berilah keterangan
indikator capaian, kolom 4) rencana tindakan (berisi nomor tindakan sebagai kode dan
tindakan keperawatan yang direncanakan, berupa kalimat perintah) dan kolom 5)
nama dan tanda tangan yang menyusun rencana keperawatan.

11. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

a. Tuliskan kolom
1) nomor diagnosis keperawatan (sesuai prioritas),
2) hari/ tanggal dan jam melakukan tindakan,
3) tindakan keperawatan berupa tindakan mandiri (diagnostik, edukatif,
terapeutik maupun rujukan) dan tindakan kolaboratif berupa tindakan
dependen (atas instruksi dari tim kesehatan) serta tindakan interdependen
(kerjasama dengan tim kesehatan lain),
4) tanda tangan dan nama pada setiap tindakan yang dilakukan
b. Seluruh tindakan keperawatan ditulis menggunakan kalimat kerja aktif, bukan
kalimat perintah.
c. Tuliskan evaluasi formatif (setelah dilakukan tindakan) berupa data obyektif dan
subyektif sesuai respon pasien terhadap tindakan.
12. EVALUASI KEPERAWATAN
Tulislah pada
a. Kolom 1) masalah keperawatan (pernyataan problem),
b. Kolom 2) tanggal dan jam dilakukan evaluasi sumatif (ini dihitung sesuai
dengan target waktu pada tabel rencana keperawatan)
c. Kolom 3) catatan perkembangan berisi hasil evaluasi indikator baik dari data
obyektif maupun subyektif akhir setelah dilakukan rangkaian tindakan selama
waktu yang ditentukan pada rencana keperawatan
d. Kolom 4) nama dan tanda tangan yang membuat evaluasi.

======== Selamat mengerjakan, semoga sukses! ========