KUESIONER LANSIA

a. Anggota keluarga yang lansia : ada, usia...........tahun

tidak ada
b. keluhan penyakit yang diderita lansia :
tidak ada
ada, jenisnya :
hipertensi DM reumatik/arthritis
asma TBC liver
jantung penyakit kulit osteoporosis
lain-lain (sebutkan)............................................................................
c. Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit tersebut :
Berobat ke saranapelayanan kesehatan
Berobat ke praktek tenaga kesehatan
Berobat ke dukun/sinshe
Diobati/diatasi sendiri, caranya .........................................................
Lain-lain : ............................................................................................
d. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang bagi lansia :
Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
Memberikan makanan yang mudah dicerna
Menghidangkan makanan yang bervariasi berganti-ganti
Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi yang besar
Memberikan makanan sesuai dengan selera
Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak jenuh
e. Pola makan lansia :
Baik (lebih dari 5 kriteria)
Cukup (3-4 kriteria)
Kurang (kurang dari 3 kriteria)
f. Lansia terbiasa melakukan aktivitas olahraga :
Tidak, alasan..........................................................................................
Ya, jenisnya............................................................................................
Berkebun/pekerjaan rumah jalan-jalan
Berenang jogging/lari kecil
Senam bersepeda
Lain-lain : ..................................................................................
g. Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia di masyarakat :
Dana sehat pelayanan kesehatan kolompok lansia
Panti jompo penyuluhan kesehatan
Lain-lain : ................................................................................................

1. Apakah ada posyandu Lansia di dusun Wonopeti?

c. Ada b. tidak ada
2. Jika ada, Apakah lansia rutin datang ke posyandu?
a. Ya b. Tidak
3. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari – hari pada lansia (contoh: mandi, makan, berpakaian,
dll)?
a. Mandiri c. Dengan bantuan minimal
b. Dengan bantuan penuh
4. Kegiatan keagamaan yang sering diikuti lanjut usia di dusun Wonopeti?
a. Pengajian c. sholat berjamaah
b. Lainnya, sebutkan……..
5. Sarana hiburan untuk lanjut usia dalam keluarga?
a. TV d. Radio
b. Tempat pariwisata e. Lainnya, sebutkan……..
c. Jalan-jalan
6. Adakah gangguan/masalah emosional yang dirasakan oleh lansia?
a. Susah tidur c. Sering gelisah
b. Merasa kesepian d. Merasa banyak pikiran
c. Merasa cemas/ khawatir
7. Adakah riwayat jatuh pada lansia/.
a. Pernah jatuh, …. kali
b. Belum pernah jatuh

ANGKET PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

ANGKET PENGKAJIAN DASAR

KEPERAWATAN KOMUNITAS

Petunjuk Pengisian
1. Isilah label komposisi keluarga dengan benar.
2. Pilihlah jawaban yang paling tepatdengan memberi tanda
3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan memilih.
4. Mengisi titik-titik sesuai pertanyaan.

A . DATA KEPALA KELUARGA

Nama :…………………………………
Usia :…………………………………
Alamat :………………………………….
Jenis kelamin :………………………………….
Pendidikan terakhir :………………………………….
Agama :………………………………….
Pekerjaan :………………………………….
B. KOMPOSISI KELUARGA
No Nama Hub. Umur L/P Tingkat pekerjaan agama Ket.
Dgn kk pendidikan

1. Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir : …………………………….

2. Penyebab kematian : ……………………………………………….
3. Umur : …………………………………………………………
4.
KELOMPOK KHUSUS
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS ( PASANGAN USIA SUBUR )
1. Beberapa usia PUS saat ini :
( ) <20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun
( )35-30 tahun ( ) 40-45 tahun ( ) 45>
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
( ) ya ( ) tidak

3. Bila ya , alat kontrasepsi apa yang digunakan

( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik
( ) Implant ( ) lain-lain ,sebutkan.

5. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi:

( ) tidak tuhu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama

6. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :

( ) petugas kesehatan ( ) orang lain
( ) media elektronik ( ) media massa

7. Bagai mana kondisi kesehatan PUS saat ini :

( ) sehat ( ) sakit

8. Bila sakit , tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut :
( ) ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
 ( ) obat warung ( ) Alternatif

9.Bila PUS sakit, apa keluhan / diagnosis medisnya : ……………………………..

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini :

( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan

2. Berapa peningkatan berat badan ibuselama kehamilan saat ini ( khusus trimester 111 )
( ) < 9 kg ( ) 9-12 kg ( ) > 12 kg

3. Berapa kali ibu makan setiap hari :

( ) 3x Makanan pokok + ringan ( ) < 3 x dan tanpa seling
( ) 3 x Makanan pokok, tanpa seling

5.Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :

( ) Ya ( ) Tidak

6.Bila ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat ini :

( ) Bidan ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) lain – lain, sebutkan

7.Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :

( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
( ) 4 kali ( ) > 4 kali

8.Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan

( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal

9.Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT saat kehamilan

( ) Ya ( ) Tidak

10. Bila ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT :

( ) 1 kali ( ) 2 kali

11. Bila tidak apa yang menyebapkan ibu tidak imunisasi TT :

( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal

12. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini :

( ) Sehat ( ) Sakit

13. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan / diagnosis medisnya : ………………….
D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :

( ) Bidan ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) Lain – lain, sebutkan

2. Apakah ibu mendapatkan infirmasi tentang perwatan fase nifas :

( ) ya ( ) Tidak

3. Bila ya, informasi apa yang ibu dapat :

( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara
( ) Perawatan alat kelamin ( ) Cara memandikan bayi
( ) Perawatan tali pusat

4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini :

( ) sehat ( ) Sakit

5. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan / diagnosis medinya …….

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI :

( ) Ya ( ) Tidak

2. bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapat :

( ) Perawatan payudara ( ) Manfaat ASI ( ) teknik menyusui

3. Apakah ibu pernah member kolostrum / susu pertama kali keluar pada bayi segera
melahirkan
( ) Ya ( ) Tidak

4. Sampai usia berapa Anak diberi ASI ekslusif :

( ) 4 bln ( ) 6 bln

5. Sampai usia brapa anak diberi ASI :

( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan
( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan

6. Keluhan ibu / diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui : …………

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA ( 0-5 TAHUN )

(tanyakan pada keluarga apakah Balita mempunyai KMS, dan lihat interpretasinya)
Penjelasan :

N = Normal T = Tidak normal H = Garis hijau

 M = Garis merah K = Garis kuniung L = Lengkap
O = Overweight ( garis kuning diatas hijau ) TL = Tidak lengkap
BL = Belum lengkap ( usia belum mencukupi )

1.Apakah keluarga melakukan penimbangan balita:

( ) Ya ( ) Tidak

2.Bila tidak, alasannya :

( ) jauh ( ) malas
( ) repot ( ) tidak tahu

3.Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan :
( ) ya ( ) kadang-kadang ( ) tidak

4.Bagaimana kondisi balita saat ini :

( ) sehat ( ) sakit

5.Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosis medisnya……….

6.Catatan imunisasi Balita………..

N Nam Umu B N/ Jenis imunisasi Ke

o a r B T t.
anak
B D D D P P P P C H H H - TL
C P P P O O O O A E E E - BL
G T T T L L L L M P PA PA- L
1 2 3 I I I I P A TI TI
O O O O A TI TI TI
1 2 3 4 K TI S S3
S 2
1

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRA SEKOLAH DAN USIA

SEKOLAH
( 5-12 TAHUN )
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
 2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat

3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

( ) Ya ( ) Tidak

4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :

( ) Ya ( ) Tidak

5. Bagaimana kondisi anak saat ini :

( ) Sehat ( ) Sakit

6. Bila sakit, apa yang dikeluh kan / diagnosis medisnya

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA ( 12-18 TAHUN )

1. Kegiatan yang dilakukan remaja di rumah ………………..

2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah …………………

3. Kebiasaan Remaja mengisi waktu luang……………………….

4. Bagaimana kondisi remaja saat ini :

( ) sehat ( ) sakit

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA ( > 55 TAHUN )

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :

()1 ()2

2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga :

( ) jantung ( ) hipertensi
( ) diabetes ( ) asma

3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir :

( ) Pernah ( ) tidak pernah

4. Bila pernah sebutkan hasil pemeriksaan : …………………………………………..

5. Bagaimana kondisi lansia saat ini :

( ) sehat ( ) sakit

6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis medisnya…………..

7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia :

 ( ) kepelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) minum obat warung ( ) alternative

8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari : …………………………..

9. Apakah sering mengunjungi posyandu lansia :

( ) ya, alasannya …………………………..
( ) tidak, alasannya ……………………….

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) ya ( ) tidak

2. Bila ya, kondisinya saat ini : …………………

3. Apa yang dilakukan untuk mengatasinya :

( ) kepelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) alternative
L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA (PHBS)

1. cara keluarga mengelola sayuran sebelum dimasak :

( ) dipotong lalu dicuci ( ) dicuci baru dipotong

2. cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak :

( ) tertutup ( ) terbuka

3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai :

( ) ya ( ) tidak

4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok

( ) ya ( )tidak

5. Bagaimana cara keluarga membuang sampah ( limbah rumah tangga )

( ) ditumpuk ( ) dikubur
( ) dibakar ( ) diambil petugas

6. Bagaimana keluarga membuang liombah WC

( ) Septi tank ( ) Got
( ) Kali / sungai ( ) Lain – lain,sebutkan ………………..

7. Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih :

( ) PAM-ledeng ( ) Sumur
( ) Sungai ( ) Pompa air listrik

7. Berapa jarak air dengan septi tank :

( ) < 10 m ( ) > 10 m
8. Bagaimana keadaan air rumah :
( ) Berasa ( ) Berbau
( ) Berwarna ( ) Ada endapan
( ) Tidak berasa, tidak bewarna, dan tidak berbau

9. Kebiasaan keluarga mandi :

()<2x ()>2x

10. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :

( ) sendiri - sendiri ( ) Bersama-sama

11. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air :

( ) < seminggu ( ) 1 kali seminggu ( ) > seminggu

12. Bagaimana kondisi lantai WC :

( ) Licin ( ) Tidak licin

13. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan masak ditutup :

( ) Ya ( ) Tidak

14. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah :

( ) Ya ( ) sebagian ( ) kurang

15. Bagaimana pencahayaan didalam rumah :

( ) Terang ( ) Kurang terang/remang-remang
( ) Tidak terang

16. Bagaimana kebersihan rumah :

( ) Bersih ( ) Tidak bersih

17. Bagaimana kondisi lantai rumah :

( ) Licin ( ) Tidak licin

18. Apakah keluarga memiliki kandang hewan ternak

( ) ya ( ) tidak

19. Kondisi kandang

( ) bersih ( ) kotor

20. Pemanfaatan pekarangan : ………………..

( ) dibiarkan ( ) tanaman obat ( )kolam ( )lain-lain………….