INTITUT ILMU KESEHATAN STRADA

FORMAT SURVEY KESEHATAN

Jl. Manila No. 37 PLN Sumberece Kota Kediri Telp. (0354) 7009713 Fax. (0354) 695130

Survey ini dilakukan untuk mengetahui permasalahan kesehatan masyarakat khususnya yang
berhubungan dengan stunting. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas
responden akan dijaga kerahasiaannya. Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti kegiatan survey
kesehatan

FORM KESEDIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Kesehatan yang dilakukan oleh mahasiswi
Institut Ilmu Kesehatan STRADA INDONESIA

Kediri, 20…..
Petugas Survey

(……………………………..) (…………………………)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal Wawancara

DATA KELUARGA

Status Dalam Pendidika

No Nama Umur L/P Pekerjaan
Keluarga n

Penghasilan per bulan Rp.

 AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a) Tenaga Kesehatan

dimanakah tempat berobatnya b) Tradisional
(Dukun/alternative)
c) Diobati Sendiri
d) Lain-Lain, sebutkan
…………………….
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas a) Kurang dari 1 km
kesehatan (Puskesmas,Pustu, Polindes, b) 1-5 km
Bidan/dokter praktek swasta) yang ada…?? c) 6-10 km
d) > 10 km
3 Apa sarana transportrasi yang anda gunakan a) Jalan Kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki a) Jamkesmas
b) Iuran Dana Sehat
c) Askes
d) Asuransi Lain
e) Tidak Punya

KESEHATAN IBU,ANAK, DAN REMAJA

1. Apakah dikeluarga anda mempunyai ibu a) Jika Iya, Lanjut ke no 2

hamil atau balita atau remaja putri? a) Jika Tidak, lanjut ke no.
2. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu b) Tidak Pernah, Alasan :
melakukan pemeriksaan kehamilan? ………………………………..
c) 1-3 kali, Alasan :
………………………………...
d) 4 kali atau lebih
3. Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu a) Ya, Sebutkan :
mengalami gangguan kehamilan? …………………………………
b) Tidak
4. Apakah selama hamil ibu rutin mengkonsumsi a) Ya
tablet Fe? b) Tidak
5. Apakah selama hamil ibu rutin mengkonsumsi a) Ya
tablet asam folat? b) Tidak
6. Pemeriksaan status gizi ibu hamil :
a. BB sebelum hamil : ........ kg
b. BB saat ini : ………kg
c. TB : ........ cm
a. Lingkar Lengan Atas : ........ cm
7. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi a) Ya
BBLR cukup umur? b) Tidak
8. Berapa usia anak terakhir anda..? ………………….. Bulan
9. Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir a) BCG
anda? b) Hepatitis B…. Kali
c) DPT…. Kali
d) Polio…. Kali
e) Campak
f) Lainnya, sebutkan
g) Tidak lengkap sesuai usia
10. Berapa kali dalam setahun balita anda a) 1-7 kali, alas an……………….
 ditimbang (Posyandu/Puskesmas) ? ………………………………...
………………………………...
b) 8 kali atau lebih
11. Apakah dalam keluarga anda ada balita a) Ya, Apa tindakan yang anda
dengan status gizi kurang/BGM/Buruk lakukan………………………..
………………………...............
………………………………...
b) Tidak
12. Pemeriksaan Status Gizi (Disesuaikan dengan c)
usia anak, bisa menggunakan IMT, bisa
dengan Tabel Z Score) :
Berat Badan : ........ kg
Tinggi Badan : ........ cm
Lingkar Kepala: ........ cm
Lingkar Dada : ........ cm
Lingkar Lengan Atas : ........ cm
13. Apakah anak terakhir anda diberikan ASI a) Ya, Berapa lama…….. bulan
Eksklusif? b) Tidak, alasan…………………
14. Kapan usia anak terakhir Anda Diberikan …………………………. Bulan
ASI?
15. Pengkajian remaja putri:
a. Usia :
b. Usia Menarche :
c. Siklus menstruasi :
d. Keluhan saat menstruasi :
e. HB :
f. Konsumsi tablet Fe :
16. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan a) Ya
pagi..? b) Tidak, alasan………………….
………………………………..
17. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi a) Ya
aneka ragam makanan/menu seimbang? b) Tidak, alasan………………….
………………………………..
18. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan a) Ya
garam beryodium? b) Tidak, alasan………………….
………………………………..
a. Pendataan makanan yang dikonsumsi anak dalam waktu satu minggu :

No Bahan Makanan Satu Porsi (gram) Frekuensi Konsumsi (Skor

Konsumsi Pangan)
>3x/ 1 x/ 3- 1- 2x/ Tdk
hari hari 6x/ 2x/ bul pern
mgg mgg an ah
(50) (25) (15) (10) (5) (0)

A Makanan Pokok
1 Nasi ¼ gelas (100)
2 Biskuit 4 buah (40)
3 Jagung Segar 3 bh (125)
4 Kentang 2 bh (210)
5 Mie Basah 2 gls (200)
6 Mie Kering 1 gls (100)
7 Roti Putih 1 iris (75)
8 Singkong 1½ ptg (120)
9 Sukun 3 ptg (150)
10 Tape/ Beras Ketan 5 sdm (100)
B Lauk Hewani
11 Daging Sapi 1 ptg sdg (35)
12 Daging Ayam 1 ptg sdg (40)
13 Ikan Segar 1 ptg (40)
14 Ikan Teri Kering 1 sdm (15)
15 Telur Ayam 1 butir (55)
16 Udang Basah 5 ekor sdg (35)
C Lauk Nabati
17 Kacang Hijau 2½ sdm (25)
18 Kacang Kedelai 2½ sdm (25)
19 Kacang Merah 2½ sdm (25)
20 Kacang Mete 1½ sdm (25)
21 Tahu / Tempe 2 ptg (100)
D Sayuran
22 Bayam 1 gls/ikat kecil (100)
23 Kangkung 1 gls/ikat kecil (100)
24 Sawi 1 gls/ikat kecil (100)
25 Wortel /buncis 1 bh sdg (100)
E Buah – buahan
26 Alpukat ½ bh besar (50)
27 Jeruk manis 2 buah (100)
28 Mangga ¾ bh (90)
29 Pepaya 1 ptg (100)
30 Semangka 1 ptg (100)
Total Skor
b. Pengkajian Status Nutrisi (Pediatric Yorkhill Manutrition Score utk anak usia 1 – 18
tahun)

Langkah Penilaian Uraian Skor

Langkah 1 Apakah IMT anak Tidak 0
berada dibawah nilai Ya 2
normal table IMT
Langkah 2 Apakah anak Tidak 0
mengalami penurunan Ya 1
BB akhir – akhir ini
(Dalam 1 – 3 bulan
terakhir)
Langkah 3 Apakah anak Tidak 0
mengalami penurunan Ya . Terjadi penurunan intake 1
intake makanan setidaknya selama 1 minggu terakhir
(termasuk ASI atau Ya. Tidak ada intake (atau hanya bbrp 2
sufor) setidaknya sendok/hisapan/ASI/sufor) setidaknya
selama 1 minggu selama 1 Minggu terakhir
terakhir
Langkah 4 Apakah status anak Tidak 0
akan dipengaruhi oleh Ya . Terjadi penurunan intake 1
penyakit/kondisi Ya. Tidak ada intake (atau hanya bbrp 3
kesehatan setidaknya sendok/hisapan/ASI/sufor) setidaknya
selama 1 minggu selama 1 Minggu terakhir
kedepan
TOTAL SKOR

Kesimpulan :
- Skor < 2 = tidak berisiko malnutrisi → dilakukan skrining ulang 1 bulan kemudian
- Skor > 2 = berisiko malnutrisi → Konsultasi dengan fasyankes/ahli gizi
 PENILAIAN RUMAH SEHAT

Hasil
No Aspek Penilaian Kriteri Nilai Bobot Penilaian
a (Nilai x Bobot)
A. Komponen Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada,kotor,sulit dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan

c. Ada, bersih, dan tidak rawan 2

kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau 2
batu yang tidak
diplester/papan tidak kedap
air
c. Permanen (tembok/pasangan
batu bata yang diplester), 3
papan
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat
dengan tanah/plesteran yang 1
retak dan berdebu
 c. Diplester/ubin/keramik/pap 2
an (rumah panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tdak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi
permanen < 10% dari luas 1
lantai
c. Ada, luas ventilasi
permanen > 10% dari luas 2
lantai
7 Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur 1
< 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi dapur
> 10% dari luas lantai dapur
(asap keluar dengan 2
sempurna) atau ada exhaust
fan/ada peralatan lain yang
sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat 0
digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang sehingga kurang
jelas untuk dipergunakan 1
membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau
sehingga dapat 2
dipergunakan untuk
membaca dengan normal
B. Sarana Sanitasi 25

1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0

(SGL/SPT/PP/KU/P b. Ada, bukan milik sendiri dan
tidak memenuhi syarat 1
AH)
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan
memenuhi syarat 3
kesehatan
 e. Ada, milik sendiri 4
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak
ada tutup, disalurkan ke 1
kotoran
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada
ditutup (leher angsa), 2
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4

3 Sarana pembuangan a. Tidak ada, sehingga

tergenang tidak teratur di 0
air limbah
halaman rumah
(SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air (jarak 1
dengan sumber air < 10 m)

c. Ada, dialirkan ke selokan 2

terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak
mencemarisumber air (jarak 3
dengan sumer air >10m)

e. Ada, disalurkan ke selokan

tertutup(saluran kota) untuk 4
diolah lebih lanjut)

4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0

sampah (tempat b. Ada, tapi kedap air dan tidak ada 1
sampah) tutup
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2

d. Ada, kedap air dan bertutup 3

C. Perilaku Penghuni 44
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. Kadang-kadang 1
 c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan halaman a. Tidak pernah 0
rumah b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi a. Dibuang ke sungai/ kebun/
kolam/ semba rangan 0
dan balita ke
jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2
5 Membuang sampah ket a. Dibuang ke sungai/ kebun/
kolam/semba rangan 0
tempat
sampah b. Kadang-kadang di buang ke 1
tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah
Total Hasil Penilaian

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ANGGOTA KELUARGA*)

9
*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya* Tidak*

1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg
sabun sebelum makan ?
3 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
4 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras /
Narkoba?
5 Apakah anggota keluarga Anda melakukan Pembersihan
Sarang Nyamuk minimal 1 minggu sekali?
6 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik / olah
raga?
7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
8 Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga?
9 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak
lebih dahulu?
10 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
11 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah
BAB?
12 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali
sehari?
13 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
tempatnya?
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
15 Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci dahulu?
16 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga
min 30 menit tiap hari?
17 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu
tiap hari?
18 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari
atau minimal 1 jam perhari?

10