DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUGARNI
DISTRIK TELUK ARGUNI ATAS
Jln. Kampung Afu-Afu Kode Pos 98653 Telepon : 00000 email : 0000000
IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal wawancara
DATA KELUARGA*)
2
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a) Bayi : 1. Ya, penyebabnya...................................2. Tidak
b) Balita : 1. Ya, penyebabnya...................................2. Tidak
c) Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya...................................2. Tidak
d) Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya...................................2. Tidak
8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR a) Ya
cukup umur? b) Tidak
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut :
(lingkari yang dijawab)