KUISIONER

SURVEI MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah surveiy yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi
yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di
masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terimaksih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri.

FORM KESEDIAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia mengikuti survey mawas diri (SMD) yang dilakukan oleh UPTD Puskesmas Non Rawat
Inap Gilang Tunggal Makarta
…………………………., …………………………….2022
Petugas Survey Responden

(…………………………………………) (……………………………………………………)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Alamat :
Tanggal wawancara :

DATA KELUARGA
No. Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
1.
2.
3.
4.
5.

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di manakah tempat a)

Tenaga kesehatan
berobatnya? b)
Tradisional (dukun atau
alternatif)
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan a. Kurang dari 1 km
(Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada? b. 1-5 km
c. 6-10 km
d. > 10 km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang Anda miliki a) Jamkesmas
b) Iuran dana sehat
c) Askes
d) Asuransi lain
e) Tidak punya
KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil? a) Ya,lanjut ke no 2

b) Tidak, lanjut ke no 12
2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan a) Rumah sakit
b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri
3 Siapakah rencana penolong persalinannya a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga
4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan a) Tidak pernah, Alasan…………………
pemeriksaan kehamilan? b) 1-3,
Alasan……………….
c) 4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu a) ya,sebutkan
mengalami gangguan kehamilan ? b) tidak
 6 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a) Bayi : 1. Ya, penyebabnya.......................................................2. Tidak
b) Balita : 1. Ya, penyebabnya.......................................................2. Tidak
c) Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya.......................................................2. Tidak
d) Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya......................................................2. Tidak
8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur? a) Ya
b) Tidak
9 Berapa usia anak terakhir Anda? bln
10 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda? a) BCG
b) Hepatitis B…….kali
c) DPT……kali
d) Polio…..kali
e) Campak
f) Lainnya,sebutkan
g) Tidak lengkap sesuai usia
11 Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang a) 1-7 kali, alasan……….
(posyandu/puskesmas)? b) 8 kali atau lebih
12 Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi a) Ya, Apa tindakan yg Anda
kurang/BGM/Buruk? lakukan :
...................................
....................................
b) Tidak
13 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif ? a) Ya, berapa lama
.......bln
b) Tidak,
alasan.......................
14 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI bln
15 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan a) Hormonal,
sebutkan.................
b) Non hormonal,
sebutkan..........
c) Alamiah, sebutkan...................
d) Tidak menggunakan
apapun
16 Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi tersebut?
17 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? a) Ya
b) Tidak, alasan
18 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan a) Ya
/ menu seimbang? b) Tidak, alasan
19 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan a) Ya
garam ber Iodium? b) Tidak, alasan
SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang dijawab)
1. Batuk pilek 7. Sesak napas
2. Malaria 8. Diare
3. Demam berdarah 9. Campak (Gabagen)
4. TBC 10. Cacar air (Cangkrang)
5. Tifus 11. Hepatitis (Sakit kuning)
6. Gatal-gatal 12. Flu burung

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban klrg)

a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Ada sarana, memenui syarat, bukan milik sendiri
d. Tidak ada sarana
2. Menurut anda berapa Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih yang baik?
a. < 10 mtr
b. > 10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
4. (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : ...................................
5. Menururt anda Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-har yang baik yaitu? : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan ...................................................
 6. Menurut anda bagaimana Pembuangan limbah kamar mandi yang baik ?
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan ..................................................
7. Apaka yang anda ketahui tentang sampah organik ?
a. Sampah yang berasal dari makhluk hidup baik manusia, hewan dan tumbuhan
b. Sampah yang berasal dari manuasi
c. Tidak tahu
8. Sampah mana saja yang termasuk sampah organik ?
a. Kulit buah, sisa sayuran, buah kering, dan ranting
b. Kaleng susu, kaleng botol minuman
c. Tidak tahu
9. Apaka yang anda ketahui tentang sampah anorganik ?
a. Sampah yang bukan berasal dari makhluk hidup baik manusia, hewan dan tumbuhan
b. Sampah yang berasal dari manuasi
c. Tidak tahu
10. Sampah mana saja yang termasuk sampah anorganik ?
a. Kulit buah, sisa sayuran, buah kering, dan ranting
b. Kaleng susu, kaleng botol minuman
c. Tidak tahu
11. sarana Cuci tangan pakai sabun (CTPS) di depan rumah :
a. tersedia dengan air mengalir dilengkapi sabun, yang lokasinya mudah dijangkau.
b tidak tersedia
12. Apakah and Mengetahui waktu- waktu kritis cuci tngan pakai sabun :
(jawaban bsa lebih dari satu)
a. Sebelum makan
b. Sebelu mengolah makanan
c. Sebelum menyusui anak, sebelum memberikan makanan pada bayi/balita
d. Setelah BAB
e. Tidak tahu
13. Penyimpanan air minum :
a. Wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel,, keramik, kaca dan jika terbuat dari bahan plastik
agar ditanda dengan gelas
b. Wadah tidak tertutup rapat.
14. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga, seperti jahe, kunyir, kencur, dll)
a. ya
b. tidak
15. apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/ kesehatan tubuh sehari – hari :
a. ya
b. tidak
16. apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya
b. Tidak Pernah
c. PENGETAHUAN TENTANG COVID-19

1. Apakah anda tahu tentang covid-19? a. Ya ,sebutkan………………………………..

b. Tidak
2. Apakah anda tahu cara penularan covid-19 ? a. Ya ,sebutkan………………………………..
b. Tidak
3. Apakah anda tahu bagaimana tanda dan gejala orang yang terinfeksi covid-19 ? a. Ya ,sebutkan………………………………...
b. Tidak
4. Apakah anda tahu bagaimana cara mencegah penularan covid-19 ? a. Ya ,sebutkan………………………………..
b. Tidak
5. Sudahkah anda menerapkan cara-cara pencegahan covid-19 ? a. Sudah 3M
b. Sudah, hanya ……..
c. Belum

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya* Tidak*

1 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg Sabun ?

2 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
3 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1 minggu sekali?
4 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik /olah raga?
5 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?
6 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
7 Apakah keluarg Mampu mempraktekan cara cuci tangan pakai sabun ( 6 langkah cuci tangan)
8 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
9 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
10 Apakah keluarga telah melakukan pemilahan sampah ( sampah organik dan anorganik)
11 Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci dahulu?
12 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
 13 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam perhari?
14 Apakah Keluarga anda rutin memakan buah dan sayur

A. Program P2P
1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit menular ?
a. Ya, sebutkan penyakit apa saja yang Anda ketahui……………………………..
b. Tidak
2. Untuk memastikan adanya kejadian penyakit menular di masyarakat dan membantu petugas kesehatan melakukan
untuk dapat melakukan tindak lanjut, maka dilaksanakan kegiatan:
a. Pelatihan kader
b. Penyelidikan Penyakit Menular
c. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
d. Lapor Pak Lurah
e. Lainnya…….
f. Tidak Tahu
3. Guna membantu kader dan masyarakat memantau warga dengan sakit tertentu diperlukan kegiatan:
a. Pengadaan kartu kontrol
b. Kader pemantau penyakit
c. Perkesmas ( Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat )
d. Pertemuan Kader
e. Lainya…….
f. Tidak Tahu
4. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang imunisasi dilakukan kegiatan :
a. Penyuluhan Pemberantasan Penyakit Menular (P2M)
b. Penyuluhan tentang imunisasi
c. Penyuluhan tentang PHBS
d. Penyuluhan tentang Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
5. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyebaran penyakit Diare, ISPA, Thypoid, Hepatitis, DBD, TB Paru,
HIV/AIDS, perlu diadakan kegiatan:
a. Penyuluhan penyakit menular
b. Kerja bakti
c. Minum obat teratur
d. Konsultasi dengan dokter
e. Tidak Tahu
f. Lainya
B. Program Gizi
1. Seberapa sering sebaiknya menimbang berat badan bayi dan balita?
a. 1-2 bulan sekali
b. 1 tahun sekali
c. 3-6 bulan sekali
d. Lainya……………..
2. Apa tujuan penimbangan berat badan secara teratur?
a. Sekedar mengetahui berat badan
b. Mengetahui status gizi
c. Untuk keperluan data di puskesmas
d. Lainya……………
3. Makanan yang terbaik untuk bayi?
a. Susu formula
b. Makanan biasa
c. ASI
d. Lainya………….
4. Apa itu asi esklusif
a. ASI yang diberikan tanpa batas waktu
b. Memberikan ASI dan makanan pendamping lainnya.
c. Memberikan ASI saja untuk bayiu mur 0-6 bulan tanpa makanan pendamping lainnya.
d. Lainya……………
5. Apakah Anda tahu tentang :
a. Stunting : Ya / Tidak
b. KADARZI : Ya / Tidak
c. KEK : Ya / Tidak
d. Anemia : Ya / Tidak
e. Polio : Ya / Tidak
f. BBLR : Ya / Tidak

C. Program Public Heart Nursing (PHN)atau PERKESMAS

1. Apakah keluarga bapak/ibu menerima petugas kesehatan yang datang berkunjung untuk memberikan pembinaan
dalam masalah kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
 2. Apakah petugas kesehatan yang berkunjung kerumah keluarga bapak/ibutelah menyampaikan tujuan dan maksud
kunjungan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga bapak/ibu paham setelah petugas kesehatan menyampaikan tujuan kunjungannya ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga bapak/ibu menyampaikan masalah kesehatan yang dialami oleh salah satu anggota keluarga
kepada petugas kesehatan yang berkunjung ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga bapak/ibu telah memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di tempatt inggalnya saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga ada yang memiliki JKN ?
a. Ya
b. Tidak
D. Program Promosi Kesehatan
1. Menurut Anda, dengan cara bagaimanakah Puskesmas dalam menyampaikan informasi kesehatan :
a. Pidato tanpa alat bantu
b. Pidato dengan pengeras suara
c. Pidato dengan pengeras suara dan alat peraga
d. Pidato dengan menggunakan pengeras suara dan slide proyektor
2. Media promosi yang paling andasukai :
a. Poster (MMT)
b. Brosur
c. Lembar balik
d. Lainnya .................................. (sebutkan)
3. Metode penyampaian informasi yg manakah yg anda inginkan :
a. Pidato/tatapmuka
b. Demonstrasi / praktek
c. Permainan peran
d. Lainnya ................................. (sebutkan)
4. Selain pertemuan langsung ,metode penyampaian informasi kesehatan manakah yang Anda inginkan :
a. Surat menyurat
b. Telepon
c. Media Sosial
d. Lainnya................................. (sebutkan)
E. Akses Pelayanan
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan kesehatan di Puskesmas ?
a. Tidak mudah
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan (ketepatan waktu, respon pelayanan) petugas dalam memberikan
pelayanan kesehatan ?
a. Tidakdisiplin
b. Kurang disiplin
c. Disiplin
d. Sangat disiplin
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan ?
a. Mampu
b. Kurang mampu
c. Mampu
d. Sangat mampu
4. Bagaimana pendapat saudara tentang profesionalitas petugasdalam memberikan pelayanan kesehatan ?
a. Tidak profesional
b. Kurang profesional
c. Profesional
d. Sangat professional
5. Bagaimana pendapat saudara tentang fasilitas pelayanan di unit-unit pelayanan yang ada di Puskesmas ?
a. Tersedia
b. Cukup Tersedia
c. Kurang Tersedia, karena …………………………………………………………...
F. Program KIA
1. Apakah anggota di rumah ini terdapat : (Lingkari huruf)
a. BALITA (0 – 59 bulan), sebanyak : ……………………….
Riwayat imunisasi : ……………………………………..
Posyandu terakhir pada :………………………..
 b. Wanita Usia Subur (WUS) 15 – 49 tahun, sebanyak : ………………..
c. Pasangan Usia Subur (PUS) 15 – 49 tahun, sebanyak : ………pasang
KB yang digunakan : …………………………………….
d. Ibuhamil, usia ibu :……………………….,usia kehamilan :……………
Jumlah periksa :………………………..kali
Tempat periksa :………………………..
Tanda bahaya : Ada……………………………… / Tidak
2. Pernahkah mendapat penyuluhan kesehatan ? (dalam 6 bulan terakhir)
a. Ya, di ……………………………..tentang……………………………
b. Belum, karena……………………………………….
3. Taukah tentang :
a. SADARI / SADANIS : Ya / Tidak
b. Inspeksi Visual AsamAsetat (IVA) : Ya / Tidak
c. Tanda bahaya pada ibu hamil : Ya / Tidak

G. Program Penyakit Tidak Menular

1. Apakah Anda tahu tentang POSBINDU PTM? Ya / Tidak
2. Pernahkah mengikuti POSBINDU PTM? Ya / Tidak
3. Jika pernah, pelayanan apa yang Anda peroleh ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Adakah anggota keluarga yang menderita hipertensi ?
a. Ya, sebutkan ……………………………….
Apakah penderita memiliki JKN/KIS/BPJS……….
b. Tidak
5. Adakah anggota keluarga yang menderita kencing manis / Diabetes ?
a. Ya, sebutkan ……………………………….
Apakah penderita memiliki JKN/KIS/BPJS……….
b. Tidak
6. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan ?
a. Ya, atas nama ……………………….lamas akit……………….bulan / tahun
b. Tidak
7. Pernahkah mendapatkan perawatan ?
Ya, diPuskesmas / Rumah Sakit…………………… / Tidak
8. Apakah sampai saat ini masih pengobatan rutin ?
a. Ya
b. Tidak

H. Program Usia Lanjut

1. Apakah ada anggota keluarga yang saat ini berusia diatas 60 tahun ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak / Ibu mengetahui POSYANDU LANSIA di dusunBapak / Ibu ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga tersebut sering memeriksakan kesehatan di Puskesmas/ Pustu / Kelompok Lansia ? (3
bulanterakhir)
a. Ya
b. Tidak

I. Program HIV
1. Apakah Bapak / Ibu mengetahui tentang HIV / AIDS ? Ya / Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita HIV / AIDS ? Ya / Tidak
3. Apakah Bapak / Ibu mengetahui jika Puskesmas saatini juga melayani konseling dan pelayanan pemeriksaan HIV /
AIDS ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada ibu (hamil) telah melakukan pemeriksaan HIV/AIDS?
a.Ya
b.Tidak
J. Program TB
1. Apakah anda mengetahui tentang penyakitTBC ?
a. Ya…………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahuiciri-ciri penyakitTBC ?
a. Ya…………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Tidak
3. Apakah and amengetahui cara pencegahan penyakitTBC ?
a. Ya…………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Tidak
4. Apakah keluarga atau orang disekitar anda pernah menderitaTBC ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui jika di Puskesma sterdapat klinikTBC ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda mengetahui bahwa di masyarakat ada Kader TBC ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah keluarga atau orang disekitar anda ada yang batuk >2 minggu
a. Ya
b. Tidak