YAYASAN BARAMULI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BARAMULI

KABUPATEN PINRANG
Alamat : Jl. Pole Baramuli pinrang Km. 3 Poros Pinrang - Polmas

KUISONER
SURVEY KKN – PPM – BK
Survey KKN – PPM – BK adalah survey yang dilakukan untuk mengetahui
permasalahan kesehatan dimasyarakat . informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identittas responden akan di jaga kerahasiaannya.
Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti survey KKN – PPM – BK

Form Kesediaan
Saya yang ber tanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
KKN – PPM –BK yang dilakukan oleh Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Baramuli
Pinrang
Petugas Survey ………….

(………………..) (………………)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Alamat : Dusun :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Tanggal Wawancara : 2022
Penghasilan per Bulan : a. < Rp.1.000.000
b. Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000
c. Rp 2.000 – Rp 4.000.000
d. > Rp 4.000.000
Pengeluaran per Bulan : a. < Rp.1.000.000
b. Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000
c. Rp 2.000.000 – Rp 4.000.000
d. > Rp 4.000.000
 DATA KELUARGA

No Nama Umur L/P Status dalam Pendidika Pekerjaan

keluarga n

I. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 a) Tenaga kesehatan
b) Tradisional (dukun
atau alternatif)
Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah c) Diobati sendiri
tepat berobatnya? d) Lain – lain
e) Sebutkan
……………

2 a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
Berapa jarak dan rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan
c) 6-10 km
(Puskesmas, pustu, praktek swasta) yang ada?
d) 10 km

3 a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
Apa sarana transportasi yang anda gunakan?
c) Angkutan umum

4 a) BPJS Mandiri
b) BPJS Non mandiri
Jaminan kesehatan yang anda miliki?
c) Asuransi lain
 d) Tidak punya

II. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

a) Ya, lanjut ke no 2
1 Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil? b) Tidak, lanjut ke no
12

a) Rumah sakit
Bila mempuyai ibu hamil dimana recana tempat b) Bidan
2 melahirkan? c) Dukun
d) Rumah sendiri

a) Dokter
3 Siapakah rencana penolong persalinannya? b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga
a) Tidak pernah
Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan Alasannya ……….
4 pemeriksaan kehamilan? b) 1-3
Alasannya ……….
c) 4 atau lebih

a) Ya, sebutkan
5 Pada kehamilan anak terakhir apaka ibu mengalami b) Tidak
gangguan kehamilan?

a) Dokter
6 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda? b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga

a) Bayi 1. Ya
2. tidak
Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian (satu b) Balita 1. Ya
7 tahun terakhir)? 2. tidak
 c) Ibu hamil 1. Ya
2.tida
k
d) Ibu melahirkan 1.
Ya
2.tida
k

8 Berapa usia anak terakhir anda ? ……………… bln

a) BCG
9 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir anda ? b) Hepatitis
c) DPT
d) POLIO
e) Campak
f) Lainnya
Sebutkan ………..
g) Tidak lengkap

a) 1-7 kali
10 Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang b) 8 kali atau lebih
(posyandu/puskesmas)

a) Ya, berapa lama

11 Apakah anak terakhir anda diberikan ASI eksklusif ? ……….bln
b) Tidak
Alasan …………

12 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI ? …………….. bln

a) Hormonal
13 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan Sebutkan ……….
pasangan ? b) Non hormonal
Sebutkan …………
c) Tidak
menggunakan
apapun
 a) Ya
14 Apakah keluarga anda selalu menggunakan ber b) Tidak
yodium ? Alasan……….

III. SURVEILAN

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut ( Beri tanda
(√) yang di jawab )
Batuk pilek Sesak nafas
Malaria Diare
Demam berdarah Campak
TBC Cacar air
Tifus Hepatitis
Gatal-gatal Flu burung
Lainnya : …………………..

IV. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1 a) Ada sarana,
Pembuangan kotoran (jamban keluarga) memenuhi syarat
b) Ada sarana, tidak
memenuhi syarat
c) Tidak ada sarana

2 Jarak pembuangan kotoran sumur dengan sumber air

 bersih a) <10 mtr
b) >10 mtr

3
Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber ? a) Sumur
b) POAM
c) Sungai
d) Lainnya,
Sebutkan :
…………….
a) Memenuhi syarat (
tidak berbau, tidak
Kualitas air bersih yag dipakai sehari-hari ? berwarna )
4 b) Tidak memenuhi
syarat

a) Tergenang di
Saluran pembuangan limbah ? pekarangan
5 b) Kesawa atau
kebun
c) Ke selokan /
sungai

Apakah mempunyai TOGA ( Tanaman obat keluarga )

6 a) Ya
b) tidak