KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Petugas Kesehatan Puskesmas Padangan.

Petugas Survey Nama Responden

(.........) (.............)

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)

No Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan

kelaurga

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan Rp

 AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a) Tenaga kesehatan

di manakah tempat berobatnya? b) Tradisional (dukun
atau alternatif)
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan

2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke a. Kurang dari 1 km

fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, b. 1-5 km
Polindes, Praktek Swasta) yang ada? c. 6-10 km
d. > 10 km

3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki

b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum

4 Jaminan kesehatan yang Anda miliki a) Jamkesmas

b) Iuran dana sehat
c) Askes
d) Asuransi lain
e) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK /KELUARGA BERENCANA (KIA/KB)

Program KIA/KB merupakan salah satu upaya dibidang kesehatan yang menyangkut
pelayanan dan pemeliharaan ibu hamil,ibu bersalin,ibu menyusui,bayi dan anak balita serta
anak pra sekolah demi tercapainya kemampuan hidup sehat bagi ibu dan keluarganya untuk
menuju Norma Keluarga Kecil Bahagia Sejahtera (NKKBS). Kegiatan Program KIA/KB
diantaranya adalah:
1.Pendampingan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
(P4K)
2.Kelas Ibu Hamil
3.Pemantauan Ibu hamil beresiko tinggi
4.Pemantauan bayi baru lahir yang beresiko tinggi/Neonatal risti
5.Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) bayi dan balita serta anak usia pra sekolah
6.Penyuluhan KB
Dari uraian kegiatan program KIA/KB diatas, jawablah beberapa pertanyaan berikut ini :
1) Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program KIA/KB?
a. Sudah b. Belum
2) Apakah anda mengetahui tentang macam-macam KB?
a. Sudah b. Belum
 3) Apakah sudah mengetahui tentang ibu hamil resiko tinggi?
a. Sudah b. Belum
4) Apakah anda mengetahui tentang kelas ibu hamil?
a. Sudah b. Belum
5) Apakah anda mengetahui tentang Program Perencanaan Persalinan & Pencegahan
Komplikasi (P4K) ?
a. Sudah b. Belum
6) Apakah anda mengetahui tentang Bayi Baru Lahir yang beresiko tinggi / Neonatal
risti ?
a. Sudah b. Belum
7) Apakah anda mengetahui tentang kader pendamping resiko tinggi?
a. Sudah b. Belum

Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program KIA/KB yang menurut
anda perlu untuk dilaksanakan?
a) Pendampingan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
(P4K)
b) Kelas Ibu Hamil
c) Pemantauan Ibu Hamil Resiko tinggi
d) Pemantauan Bayi baru lahir yang beresiko tinggi / Neonatal risti
e) Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) bayi dan balita serta anak usia pra-
sekolah
f) Penyuluhan KB

PROGRAM GIZI MASYARAKAT DAN IMUNISASI

Program gizi masyarakat bertujuan untuk meningkatkan suatu gizi serta konsumsi pangan
baik dalam keluarga maupun masyarakat sehingga berdampak pada perbaikan keadaan atau
status gizi, terutama status gizi kurang dan status gizi buruk,serta mempertahankan keadaan
status gizi baik.Beberapa kegiatan Pogram gizi diantaranya :
1. Pemberian Kapsul Vitamin A dosis tinggi
2. Pemantauan Gizi keluarga melalui survey kadarzi.
3. Pelacakan status gizi buruk
4. Monitoring Garam Beryodium.
5. Penyuluhan ASI ekslusif
6. Pelatihan Motivator ASI ekslusif
7. Pemberian bantuan makanan Pendamping ASI(MP-ASI)
8. Pemantauan status gizi anak sekolah
Dari uraian kegiatan program gizi diatas,jawablah beberapa pertanyaan berikut ini :
1. Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program Gizi
a. Sudah
b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program Gizi yang
menurut anda perlu dilaksanakan..?
a. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
b. Pemantauan Gizi keluarga melalui survey kadarsi.
c. Pelacakan status gizi buruk
d. Monitoring Garam beryodium
e. Penyuluhan ASI ekslusif.
f. Pelatihan Motivator ASI ekslusif
g. Pemberian bantuan makanan pendamping ASI (MP-ASI)
h. Pemantauan status gizi anak sekolah
3. Dari kegiatan diatas, manakah kegiatan yang menurut anda sudah berjalan dengan
baik/berhasil ?
a. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
b. Pemantauan Gizi keluarga melalui survey kadarsi
c. Pelacakan status gizi buruk.
d. Monitoring Garam beryodium.
e. Penyuluhan ASI ekslusif.
f. Pelatihan Motivator ASI eklusif
g. Pemberian bantuan makanan pendamping ASI (MP-ASI)
h. Pemantauan status gizi anak sekolah.
4. Dari beberapa kegiatan program gizi tersebut,sudahkah sesuai dan dapat memenuhi
kebutuhan serta harapan anda?
a. Sudah
b. Belum
5. Apakah bayi anda sudah mendapatkan makanan tambahan?
a. Sudah
b. Belum
6. Apakah bayi anda mendapatkan susu formula sejak lahir?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah bayi anda mendapatkan makanan tambahan setelah umur 6 bulan
a. Ya
b. Tidak
 8. Apakah anda menggunakan garam beryodium untuk memasak?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda menempatkan garam yodium ditempat yang kering dan tertutup?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda hanya memberikan ASI saja pada bayi anda sampai usia 6 bulan
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah balita sudah mendapatkan vitamin A dosis tinggi di posyandu?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda mengkonsumsi makanan beraneka ragam (lauk,sayur,buah)
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah anda menimbang secara rutin diposyandu tiap bulan
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anda pada waktu nifas mendapatkan kapsul vitamin A dosis tinggi
a. Ya
b. Tidak
15. Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir anda?
a. Bcg
b. Hepatitis B
c. DPT.kali
d. Poliokali
e. Campak
f. Lainnya,Sebutkan
Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program gizi dan Imunisasi yang
sudah kami laksanakan, apa saran saudara untuk meningkatkan pelayanan pada
program gizi?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
KEGIATAN INOVATIF
15. Mohon masukan/saran dari saudara terkait dengan program/kegiatan yang belum
dilaksanakan di Puskesmas yang merupakan kebutuhan penting bagi saudara !
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
 SURVEILAN

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut
(lingkari yang dijawab)
- Batuk pilek - Sesak napas
- Malaria - Diare
- Demam berdarah - Campak (Gabagen)
- TBC - Cacar air (Cangkrang)
- Tifus - Hepatitis (Sakit kuning)
- Gatal-gatal - Flu burung

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No. Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??

Luas: ..............................m

2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :

a. Ada sarana, memenuhi syarat

b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat

c.Tidak adasarana,alasan

3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :

(jawaban bisa lebih dari satu)

a. Sumur

b. PDAM

c. Sungai

d.Lainnya,sebutkan : ..
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari :

a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)

c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh

d. Lainnya, sebutkan..........................................................................

5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

a. Ada, didalam rumah

b. Ada, diluar rumah

c. Tidak ada,alasan

6.Jenis kamar mandi :

a. Terbuka

b. Tertutup

7. Lantai kamar mandi :

a. Tanah

b. Semen

c. Ubin/keramik

d.Lainnya,sebutkan ...........................................................................

8. Pembuangan limbah kamar mandi :

a. Tergenang di pekarangan

b. Ke sawah atau kebun

c. Ke selokan/sungai

d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL

e.Lainnya, sebutkan ...........................................................................

9. Pembuangan sampah rumah tangga :

a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup

b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup

c.Tidak tersedia, alasan .....................................................................

10. Pembuangan sampah pekarangan :

a. Tersedia

b. Tidak tersedia, alasan ...................................................................

11. Pembuangan air limbah dapur :

a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL.

b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka,

alas an

12. Jendela :

a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup

b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar

c.Tidak ada,.......................................................................................

13. Ventilasi :

a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.

b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.

c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,

alasan .............................................................................................

14. Lantai rumah :

a. Tanah pada seluruh ruang / kamar

b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.

c. Plester/semen pada selruh ruangan.

d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.

e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.

f. Lainnya, sebutkan : .......................................................................

15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?

a. Ya

b. Tidak

16. Ruang tidur :

a. Terang dan tidak lembab

b. Ada, tidak terang dan lembab

c.Tidakada ruangtidur,alasan ..........................................................

17. Atap rumah :

a. Seng/genting

b. Anyaman ijuk atau daun kelapa

18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :

a. Asbes

b. Triplex

c. Anyamanbambu

d. Tanpa langit-langit

19. Kandang ternak :

a. Terpisah dari rumah

b. Menempel / menjadi satu dengan rumah

c.Tidak punya kandang,alasan .........................................................

20. Jenis hewan ternak :

a. Unggas

b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau

c. Ikan

d.Lainnya,sebutkan : ........................................................................
 21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir,
kencur, dll)

atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)

a. Ya, minimal 3 jenis.

b. Ya, kurang dari 3 jenis.

c.Tidak, alasan .................................................................................

22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan

tubuh sehari-hari ?

a. Ya

b. Tidak.

23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan

sakit seperti flu, masuk angin, batuk dll.

a. Ya,

b. Tidak pernah.
 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya* Tidak*

.
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg
sabun sebelum makan ?
3 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
4 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras /
Narkoba?
5 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1
minggu sekali?
6 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik /
olah raga?
7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
8 Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat
Keluarga?
9 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
dimasak lebih dahulu?
10 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
11 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
12 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2
kali sehari?
13 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
tempatnya?
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
15 Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci dahulu?
16 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah
raga min 30 menit tiap hari?
17 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu
tiap hari?
18 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi
hari atau minimal 1 jam perhari?

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.