NO. RESPONDEN .

DAFTAR PERTANYAAN (KUESIONER)

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS X KECAMATAN X
Penjelasan Umum
Tujuan dari survey ini adalah untuk mengetahui tentang pentingnya Upaya
Kesehatan Masyarakat yang dilakukan oleh Puskesmas x untuk meningkatkan
kemandirian masyarakat dalam pencegahan penyakit dan peningkatan derajat
kesehatan masyarakat. Adapun petunjuk pemilihan jawaban kuesioner ini adalah Pilihlah
beberapa jawabanyang menurut Bapak/ ibu, Saudara/ saudari paling sesuai dengan
cara, menyilang atau melingkari huruf (a) atau (b) atau (c), (d), dan (e)pada
pertanyaan di bawah ini:

I. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

Program Kesehatan Lingkungan adalah program kesehatan yang menitikberatkan
pada pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau
menjaga kesehatannya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena
penyakit dan tidak mudah terjadi penyebaran penyakit menular yang berbasis
lingkungan. Kegiatan Program Kesehatan Lingkungan;
1. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
2. Pengawasan tempat pengelolaan sampah
3. Pengawasan tempat tempat umum
4. Pembinaan dan penyehatan lingkungan dan pemukiman
5. Pengawasan sarana air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan
sampah dan air limbah (SPAL)
Dari uraian kegiatan program kesling diatas, jawablah beberapa pertanyaan berikut
ini:

1) Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program Kesling?

a. Sudah b. Belum
2) Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program kesling
yang menurut anda perlu untuk dilaksanakan?
a. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
b. Pengawasan tempat pengelolaan sampah
c. Pengawasan tempat tempat umum
d. Pembinaan dan penyehatan lingkungan dan pemukiman
e. Pengawasan sarana air bersih, jamban keluarga, sarana
pembuangan sampah dan ai limbah (SPAL)
3) Dari kegiatan diatas, manakah kegiatan yang menurut anda sudah berjalan
dengan baik (berhasil )?
a. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
b. Pengawasan tempat pengelolaan sampah
c. Pengawasan tempat tempat umum
d. Pembinaan dan penyehatan lingkungan dan pemukiman
e. Pengawasan sarana air bersih, jamban keluarga, sarana
pembuangan sampah dan ai limbah (SPAL)
4) Dari beberapa kegiatan program kesling tersebut, sudahkah sesuai dan dapat
memenuhi kebutuhan serta harapan anda?
a. Sudah b. Belum
5) Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kesling yang sudah
kami laksanakan, mohon pendapat Saudara untuk meningkatkan pelayanan
pada program kesling
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________

KEGIATAN INOVATIF

6) Mohon masukan/saran dari Saudara terkait program/kegiatan yang

belum dilaksanakan di Puskesmas yang nerupakan kebutuhan
penting bagi Saudara !
 -----------------------------------------------------------------------------------

II. PROGRAM GIZI MASYARAKAT

Program Gizi Masyarakat bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi serta konsumsi
pangan baik dalam keluarga maupun masyarakat sehingga berdampak pada
perbaikan keadaan atau status gizi, terutama status gizi kurang dan status gizi
buruk, serta mempertahankan keadaan status gizi baik. Beberapa kegiatan Program
Gizi diantaranya;
1. Pemberian Kapsul Vitamin A dosis tinggi
2. Pemantauan Gizi keluarga melalui Survey Kadarzi
3. Pelacakan kasus gizi buruk
4. Monitoring Garam Beryodium
5. Penyuluhan ASI Eksklusif
6. Pelatihan Motivator ASI Ekslusif
7. Pemberian bantuan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)
8. Pemantauan status gizi anak sekolah
Dari uraian kegiatan program gizi diatas, jawablah beberapa pertanyaan berikut ini:
1) Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program Gizi?
a. Sudah b. Belum
2) Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program Gizi
yang menurut anda perlu untuk dilaksanakan?
a. Pemberian Kapsul Vitamin A dosis tinggi
b. Pemantauan Gizi keluarga melalui Survey Kadarzi
c. Pelacakan kasus gizi buruk
d. Monitoring Garam Beryodium
e. Penyuluhan ASI Eksklusif
f. Pelatihan Motivator ASI Ekslusif
g. Pemberian bantuan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)
h. Pemantauan status gizi anak sekolah
3) Dari kegiatan diatas, manakah kegiatan yang menurut anda sudah berjalan
dengan baik ( berhasil )?
a. Pemberian Kapsul Vitamin A dosis tinggi
b. Pemantauan Gizi keluarga melalui Survey Kadarzi
c. Pelacakan kasus gizi buruk
d. Monitoring Garam Beryodium
e. Penyuluhan ASI Eksklusif
f. Pelatihan Motivator ASI Ekslusif
g. Pemberian bantuan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)
h. Pemantauan status gizi anak sekolah
4) Dari beberapa kegiatan program gizi tersebut, sudahkah sesuai dan dapat
memenuhi kebutuhan serta harapan anda?
a. Sudah b. Belum
5) Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program gizi yang sudah kami
laksanakan, apa saran Saudara untuk meningkatkan pelayanan pada
program gizi ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________

KEGIATAN INOVATIF

6) Mohon masukan/saran dari Saudara terkait program/kegiatan yang

belum dilaksanakan di Puskesmas yang nerupakan kebutuhan
penting bagi Saudara !

-----------------------------------------------------------------------------------
III. PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK/ KELUARGA BERENCANA (KIA/ KB)
Program KIA/ KB merupakan salah satu upaya dibidang kesehatan yang menyangkut
pelayanan dan pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu menyusui, bayi dan anak
balita serta anak pra-sekolah demi tercapainya kemampuan hidup sehat bagi ibu
dan keluarganya untuk menuju Norma Keluarga Kecil Bahagia Sejahtera (NKKBS).
Kegiatan Program KIA/ KB diantaranya adalah;
1. Pendampingan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (
P4K )
2. Kelas Ibu Hamil
3. Pemantauan Ibu Hamil beresiko tinggi
4. Pemanatuan Bayi baru lahir yang beresiko tinggi/ Neonatal risti
5. Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) bayi dan balita serta anak usia pra-
sekolah
6. Penyuluhan KB
Dari uraian kegiatan program KIA/ KB diatas, jawablah beberapa pertanyaan berikut
ini:
1) Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program KIA/ KB?
a. Sudah b. Belum
2) Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program KIA/ KB
yang menurut anda perlu untuk dilaksanakan?
a) Pendampingan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi ( P4K )
b) Kelas Ibu Hamil
c) Pemantauan Ibu Hamil beresiko tinggi
d) Pemanatuan Bayi baru lahir yang beresiko tinggi/ Neonatal risti
e) Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) bayi dan balita serta anak
usia pra-sekolah
f) Penyuluhan KB
3) Dari kegiatan diatas, manakah kegiatan yang menurut anda sudah berjalan
dengan baik ( berhasil )?
a) Pendampingan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi ( P4K )
b) Kelas Ibu Hamil
c) Pemantauan Ibu Hamil beresiko tinggi
d) Pemanatuan Bayi baru lahir yang beresiko tinggi/ Neonatal risti
e) Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) bayi dan balita serta anak
usia pra-sekolah
f) Penyuluhan KB
4) Dari beberapa kegiatan program KIA/ KB tersebut, sudahkah sesuai dan dapat
memenuhi kebutuhan serta harapan anda?
a. Sudah b. Belum
5) Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program KIA/ KB yang sudah
kami laksanakan, apa saran Saudara untuk meningkatan pelayanan program
KIA-KB ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________

KEGIATAN INOVATIF

6) Mohon masukan/saran dari Saudara terkait program/kegiatan yang

belum dilaksanakan di Puskesmas yang nerupakan kebutuhan
penting bagi Saudara !

-----------------------------------------------------------------------------------
IV. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)
Program Promosi Kesehatan merupakan suatu bentuk upaya penyadaran
masyarakat atau pemberian dan peningkatan pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan dan upaya upaya memfasilitasi perubahan perilaku masyarakat dalam
rangka memelihara dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Kegiatan dalam
program PROMKES diantaranya adalah;

1. Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ) dalam 4 Tatanan yakni;
tempat-tempat umum, tempat kerja, institusi pendidikan, dan institusi
kesehatan
2. Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ) dalam tatanan Rumah
Tangga ( Survey PHBS Rumah Tangga )
3. Penyuluhan Kelompok ( anak sekolah dan masyarakat ) tentang NAPZA dan
HIV/ AIDS
4. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) melalui
kegiatan; Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Saka Bhakti Husada ( SBH ), Pos
Binaan Terpadu Penyakit Tidak Menular ( Posbindu PTM ), Pos Kesehatan
Kerja, dan Desa Siaga Aktif
Dari uraian kegiatan program PROMKES diatas, jawablah beberapa pertanyaan
berikut ini:
1) Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program PROMKES?
a. Sudah b. Belum
2) Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program
PROMKES yang menurut anda perlu untuk dilaksanakan?
a) Pengkajian/ inspeksi Tempat tempat umum
b) Pengkajian/ inspeksi Tempat Kerja
c) Pengkajian/ inspeksi Institusi Pendidikan
d) Pengkajian/ inspeksi Institusi Kesehatan
e) Survey rumah tangga sehat
f) Penyuluhan kelompok tentang NAPZA dan HIV/ AIDS
g) Pembinaan UKBM ( Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu PTM,
Pos Kesehatan Kerja, desa Siaga Aktif, dan SBH/ Saka Bakti Husada )
3) Dari kegiatan diatas, manakah kegiatan yang menurut anda sudah
berjalandengan baik ( berhasil )?
a) Pengkajian/ inspeksi Tempat tempat umum
b) Pengkajian/ inspeksi Tempat Kerja
c) Pengkajian/ inspeksi Institusi Pendidikan
d) Pengkajian/ inspeksi Institusi Kesehatan
e) Survey rumah tangga sehat
f) Penyuluhan kelompok tentang NAPZA dan HIV/ AIDS
g) Pembinaan UKBM ( Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu PTM,
Pos Kesehatan Kerja, desa Siaga Aktif, dan SBH/ Saka Bakti Husada )
4) Dari beberapa kegiatan program PROMKES tersebut, sudahkah sesuai dan
dapat memenuhi kebutuhan serta harapan anda?
a. Sudah b. Belum
5) Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program PROMKES yang
sudah kami laksanakan, Apa saran Saudara untuk meningkatkan pelayanan
pada program PROMKES ?
______________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________
_______________

KEGIATAN INOVATIF

6) Mohon masukan/saran dari Saudara terkait program/kegiatan yang

belum dilaksanakan di Puskesmas yang nerupakan kebutuhan
penting bagi Saudara !

-----------------------------------------------------------------------------------

V. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR DAN

TIDAK MENULAR (P2M)
Tujuan utama dari Program P2M ini adalah menurunkan angka kesakitan, kematian
dan kecacatan akibat penyakit menular dan penyakit tidak menular. Prioritas
penyakit menular yang ditanggulangi adalah DBD, Diare, kusta, Tuberkulosis paru,
HIV/ AIDS, pneumoni dan penyakit penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
Sedangan penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah penyakit jantung dan
gangguan sirkulasi, diabetes mellitus, dan kanker. Kegiatan dari Program P2M antara
lain;

1. Surveilans/ Pelacakan kasus

2. Fokus DBD/ Fogging/ Penyemprotan nyamuk DBD didaerah penderita DBD
3. Penyuluhan Tuberkulosis paru
4. Pelacakan Kasus Tuberkulosis paru
5. Pelacakan Kasus pengobatan Tuberkulosis paru mangkir/ drop out
Dari uraian kegiatan program P2M diatas, jawablah beberapa pertanyaan berikut ini:
1) Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program P2M?
a. Sudah b. Belum
2) Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program P2M
yang menurut anda perlu untuk dilaksanakan?
a. Surveilans/ Pelacakan kasus
b. Fokus DBD/ Fogging/ Penyemprotan nyamuk DBD didaerah penderita
DBD
c. Penyuluhan Tuberkulosis paru
d. Pelacakan Kasus Tuberkulosis paru
e. Pelacakan Kasus pengobatan Tuberkulosis paru mangkir/ drop out
3) Dari kegiatan diatas, manakah kegiatan yang menurut anda sudah berjalan
dengan baik ( berhasil )?
a. Surveilans/ Pelacakan kasus
b. Fokus DBD/ Fogging/ Penyemprotan nyamuk DBD didaerah penderita
DBD
c. Penyuluhan Tuberkulosis paru
d. Pelacakan Kasus Tuberkulosis paru
e. Pelacakan Kasus pengobatan Tuberkulosis paru mangkir/ drop out
4) Dari beberapa kegiatan program gizi tersebut, sudahkah sesuai dan dapat
memenuhi kebutuhan serta harapan anda?
a. Sudah b. Belum
5) Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program P2M yang sudah
kami laksanakan, Apa saran Saudara untuk meningkatkan pelayanan pada
program Pencegahan Penyakit Menular dan Tidak Menual ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________
KEGIATAN INOVATIF

6) Mohon masukan/saran dari Saudara terkait program/kegiatan yang

belum dilaksanakan di Puskesmas yang nerupakan kebutuhan
penting bagi Saudara !

-----------------------------------------------------------------------------------

Terimakasih atas partisipasi anda dalam upaya peningkatan kinerja program kami.
Semua kritik, saran/ masukan akan kami usahakan upaya tindak lanjut
perbaikannya.