KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

UPT.PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

TAHUN 2019

SURVEY MAWAS DIRI adalah : survey yang dilakukan untuk mengetahui kebutuhan dan
harapan masyarakat sebagai sarana dalam pemecahan masalah kesehatan yang ada di
masyarakat .
Identitas responden akan di jaga kerahasiaannya .
Terimakasih atas kesediaan saudara telah menjadi responden survey mawas diri dari UPT
PUSKESMAS TUNJUNG TEJA..

Form PERSETUJUAN :
Yang bertanda tangan di bawah ini,menyatakan dengan sesungguhnya,Bahwa saya bersedia
menjadi responden SURVEY MAWAS DIRI yang di laksanakan pada tgl...................................
dan akan memberikan keterangan yang jelas dan terperinci sebagai mana yang diharapkan
oleh UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA.
Demikian pernyataan saya ini di buat dengan sesungguhnya,agar yang berkepentingan
menjadi maklum.
Tunjung teja, 26 desember 2019

Pelaksana SMD RESPONDEN

................................. .................................

I. IDENTITAS RESPONDEN / KEPALA KELUARGA

NAMA :.............................................................................................
ALAMAT : ............................................................................................
...........................................................................................

1
II. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Apabila anda atau keluarga mengalami sakit kemanakah mencari pengobatan ?

a. puskesmas b. Praktek dokter c. Praktek bidan

d. Rumah sakit e. Dukun f. Diobati sendiri.

2. Berapa jarak yang di tempuh antara rumah ke tempat pelayanan kesehatan ?

a. kurang dari 1 km b. 1-5 km c. 6-10 km d. > dari 10 km.

3. Sarana transfortasi apa yang biasa di gunakan keluarga untuk berobat ?

a. jalan kaki b. Kendaraan pribadi c. Kendaraan umum

4. Jaminan kesehatan yang dimiliki anda dan keluarga adalah :

a. BPJS dengan PBI b. BPJS mandiri c. Asuransi Swasta lain

d. Dana sehat e. Tidak punya jaminan.

III. KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Apakah di keluarga anda memiliki balita atau ibu hamil ?

a. ya, usia berapa............................th b. Tidak

2. Apabila mempunyai ibu hamil, akan dimanakah rencana melahirkan nya.......

a. rumah sakit b. Rumah bidan

c. Rumah dukun d. Rumah sendiri

3. Pada kehamilan ini berapa kalikah ibu sebaiknya memeriksakan kehamilan ke petugas
kesehatan ?

a. tidak usah periksa b. 1-3 kali c. 4 kali atau lebih.

4. Pada kehamilan terakhir ini,apakah ibu mengalami gangguan /resiko dalam kehamilan.

a. ya, sebutkan ................................................................................................................

b. Tidak .

5. Apakah ada kematian dalam 1 th terakhir terjadi di keluarga saudara ..........

a. Bayi : 1.Ya,penyebabnya ..................... 2. tidak.

B. Balita : 1.Ya,penyebabnya ..................... 2. tidak.

c. Ibu hamil : 1.Ya,penyebabnya ..................... 2. tidak.

d. Ibu melahirkan : 1.Ya,penyebabnya ..................... 2. tidak.

e. Ibu nifas : 1.Y a,penyebabnya ..................... 2. tidak.

2
IV. KELUARGA BERENCANA

1. Apakah saudara termasuk pasangan usia subur ?

a. ya , berapa usia isteri ........... b. Tidak , berapa uasia isteri .....................

2. Apakah anda dan pasangan memakai alat kontrasepsi ?

a. Pil b. Suntik c. IUD d. Implant d. MOW e. MOP f. Tidak ber KB.

3. Setujukah anda jika pelayanan KB dilakukan segera setelah melahirkan ?

a. ya,setuju b. Tidak setuju

karena.....................................................
V. KESEHATAN REMAJA ( PKPR )

1. Apakah di dalam keluarga saudara terdapat anggota usia remaja (usia sekitar SMP/SMA)

a. ya b. tidak

2. Jika ada, apakah diperlukan wadah untuk menyalurkan aspirasi serta menambah
pengetahuan mengenai kesehatan remaja di luar sekolah ?

a. sangat perlu b. perlu c. tidak perlu

3. Pengetahuan kesehatan remaja seperti apa yang di perlukan remaja di tempat tinggal
saudara ?

a. Narkoba b. Pendidikan sex c. Kesehatan reproduksi remaja

d. HIV/AIDS e. Olah Raga f. Kerohanian

VI. KESEHATAN LANSIA (USILA)

1.Apakah sudah ada posyandu untuk usia lanjut di tempat tinggal saudara ?

a. ada b. tidak ada

2. jika ada, sudahkah anggota keluarga saudara yang berusia lanjut memanfaatkannya ?

a. ya sudah b. tidak, karena……………………………………………………………

3. Jika ada anggota keluarga yang berusia lanjut,adakah gejala penyakit yang di derita ?

sebutkan salah satu……………………………………………………………………………………………………

VII. PROGRAM GIZI MASYARAKAT

1. Apakah terdapat bayi atau balita di rumah saudara ?

a. Ya, usia berapa ………… bulan. b.tidak ada.

2. apakah bayi dan balita di rumah saudara biasa di timbang dan berapa kali dalam setahun
?

3
 a. 1-7 kali , alasan………………………………………………………………………..

b. > dari 8 kali.

3. bagaimana status gizi dari bayi atau balita saudara,…………………………………………………….

a. Gizi Lebih , upaya yang dilakukan ……………………………………………………………………………….

b. Gizi Baik

c. Gizi kurang ,upaya yang dilakukan………………………………………………………………………………

d. Gizi Buruk.upaya yang dilakukan ………………………………………………………………………………..

4. Sampai berapa bulankah bayi terakhir saudara di berikan ASI ?

a. < dari 6
bulan,alasanya……………………………………………………………………………………………………..

b. > dari 6 bulan.

5. Apakah keluarga saudara terbiasa melakukan sarapan pagi ……………..

a. ya, apamanfaatnya……………………………………………………………………………………………

b. tidak ,alasannya……………………………………………………………………………………………………

6. Apakah garam dapur yang saudara gunakan mengandung yodium ?

a. ya, merk yang di pakai……………………………

b. tidak mengandung yodium, merk yang di pakai,………………………

alasannya……………………..

VIII. PROGRAM PROMKES dan UKS

1. Apakah terdapat anggota keluarga saudara yang terbiasa merokok ?

a. Ya,ada berapa orang………………….. b. tidak ada.

2.Apakah anggota keluarga saudara terbiasa mencuci tangan dengan menggunakan sabun
sebelum makan ,setelah bekerja dan setelah BAB ?

a. ya, biasa b.
tidak,alasannya…………………………………………………..

3. Apakah saudara dan keluarga selalu melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk setiap
minggu ?

a.ya,selalu b. kadang-kadang.

c. tidak pernah,
alasan……………………………………………………………………………………………………………

4
4. Apakah semua anggota keluarga saudara terbiasa melakukan aktvitas fisik selama 30
menit setiap hari ?

a.ya,selalu b. kadang-kadang.

c. tidak pernah, alasan………………………………………………………………………………………………………..

5. Apa perasaan anda jika anak anda mendapatkan pengetahuan kesehatan di sekolahnya ?
a. keberatan b.merasa senang. C. biasa saja.

IX. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Air minum yan manakah yang biasa keluarga konsumsi ?

a. Air mentah b. Air yang dimasak dahulu c. Air Galon d.Air Isi ulang

2. Apakah keluarga anda terbiasa BAB di Jamban ?

a.ya,selalu b. tidak,
alasannya……………………………………………………………………………..

3. Bagaimanakah kebiasaan keluarga membuang sampah setiap hari ?

Sebutkan………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Apakah saudara selalu membuka ventilasi rumah setiap hari ?

a.ya,selalu b. kadang-kadang.

c. tidak pernah,
alasan………………………………………………………………………………………………………..

X. PROGRAM P2 ( PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT)

IMUNISASI

1. Apakah di keluarga anda terdapat bayi dibawah 1 tahun ?

a. Ya, berapa bulan ........................... b. Tidak ada.

2. sudahkah anak anda mendapatka imunisasi dasar sebutkan ............

a. BCG b. HEPATITIS B c. DPT ,berapa kali.................

d. POLIO ,berapa kali.......... e. Campak

f. Imunisasi lainnya sebutkan ...............

g. tidak di imunisasi,karena.....................

3. menurut saudara,apabila bayi sudah di berikan imunisasi dasar lengkap,perlukah di

lakukan imunisasi ulang ?...........................................

5
SURVEILANS

1. Adakah saudara dan keluarga menderita sakit secara bersamaan dalam waktu dan tempat
pada 3 bulan terakhir ini ?

a. ya Sebutkan…………………………………………………………………………………………………………………

b. tidak.

2. Gejala Penyakit apakah yang sering di derita oleh saudara dan keluarga ?

Sebutkan,……………………………………………………………………………………………………………………………....

HIV-AIDS

1. Tahukah anda apa yang di maksud dengan HIV-AIDS ?

a. ya, tahu. b. tidak tahu.

2. Siapa sajakah orang yang dapat tertular HIV-AIDS ?

a. pasangan hetero sex b.pecandu narkoba jenis suntik c.pasangan sex

bebas

3. Tahukah anda cara mencegah tertularnya virus HIV-AIDS ?

a. Tidak melakukan hubungan dengan selain suami/isteri

b. Selalu setia dengan pasangan
c. Memakai Kondom ,jika melakukan hubungan dengan penderita HIV-AIDS.
d. Katakan tidak pada NARKOBA
e. Menambah pengetahuan tentang HIV-AIDS.
PROGRAM TB PARU

1. Bagaimana caranya penyakit TBC di tularkan ?

a. Melalui saluran pencernaan b. Melalui saluran pernafasan

c. Melalui saluran air.

2. Dengan cara bagaimanakah penyakit TBC di cegah ?

a. Dengan cara imunisasi BCG bagi bayi dan balita

b. Dengan cara disiplin terhadap etika batuk bagi penderita TBC.
c. Menjaga kondisi badan tetap bugar dan hidup sehat tanpa rokok.
3. Jika di rumah anda ada yang menderita TB PARU, di bawa kemanakah sebaiknya ?

a. ke dukun b. ke puskesmas c. ke pengobat traditional

4. Tahukah anda,berapa lamakah pengobatan TB PARU di Puskesmas ?

a. 1 bulan b. 3 bulan c. 6 bulan d. 1 tahun.

6
ISPA/PNEUMONIA

1. Tahukah anda bahwa ISPA PNEUMONIA itu berbahaya ,terutama untuk balita?

a. ya, tahu b. tidak tahu

PROGRAM DIARE

1. Bagaimanakah pertolongan pertama jika anggota keluarga anda mengalami DIARE ?

a. di suntik b. di kasih jamu c. di beri ORALIT/LGG d. di bawa ke RS.

PROGRAM PTM

1. Apakah PTM berbahaya bagi orang lain ?

a. ya, berbahaya. B. tidak berbahaya,Karena…………………………………………………..

2. Apa penyebab timbulnya PTM ?

a. Kebiasaan dan gaya hidup yang serba praktis.

b. Tidak melakukan cek kesehatan secara berkala.
c. Banyak makan buah dan sayur.
3. Bagaimana caranya agar PTM dapat di hindari bahayanya….?

a. Melakukan cek kesehatan secara berkala

b. Melakukan olah raga secara rutin.
c. Banyak menkonsumsi buah dan sayur.
4. Penyakit apa sajakah yang termasuk golongan PTM…………………………………………………………

P2 KUSTA

1.Tahukah anda ,apakah gejala awal kusta ?

a. ya tahu,sebutkan………………………………………………………………………………………………………

b. tidak tahu.

IX. PROGRAM KESEHATAN JIWA

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami gangguan jiwa ?

a. ya,ada.namanya………………………………………….. b. tidak ada.

2. Apabila terdapat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, sebaiknya di bawa
kemanakah pengobatannya ?

a. ke dukun b. ke puskesmas c. ke pengobatan traditional

XII. KESEHATAN KERJA

1. Apakah terdapat kelompok usaha industri rumahan di tempat tinggal anda ?

7
 a. ya ada,………………………………………………………………… b. tidak ada.

2. Jika ada kelompok kerja, sudah adakah pelayanan kesehatan kerja nya. ?

a. ya,ada, sebutkan …………………………………………………… b. tidak ada.

XIII. KESEHATAN INDERA (MATA,TELINGA dan BIBIR)

1. Adakah anggota keluarga anda yang menderita gangguan INDERA (MATA,TELINGA dan
BIBIR)

a. Mata,siapa............... b. Telinga,siapa.................... c. Bibir sumbing,................

2. Sudahkah di obati ,apabila anggota keluarga mengalami gangguan indera

a. sudah diobati, dimana…………………………………………………………………………………….

b. tidak diobati,mengapa………………………………………………………………………………………

XIV. PROGRAM BATRA (PENGOBAT TRADISIONAL)

1. Apakah anda dan keluarga memanfaatkan tanaman obat keluarga,sebagai bahan

pengobatan tradisional ?

a. ya,sebutkan jenisnya
………………………………………………………………………………………………………….

b. tidak, apa
penyebabnya…………………………………………………………………………………………………….

2. Adakah tempat atau orang yang biasa melakukan pengobat tradisional di tempat tinggal
anda ?

a. ya, ada, siapa………………………………………………………………………. b. tidak ada.

XV. UKGMD (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DESA)

1. Tahukah anda, mengenai bahaya sakit gigi jika di abaikan ?

a.ya tahu……………………………………………………… b. tidak tahu.

XVI. MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

Menurut pendapat anda, bagaimana pelayanan yang dilakukan olah puskesmas kepada
masyarakat selama ini
………………………………………………………………………………………………………………............................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

8
9