FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DENGAN PENDEKATAN MODEL COMMUNITY AS PATNER

AGREGARD LANSIA

I. DATA DEMOGRAFI
A. DATA LANSIA
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Alamat :
Riwayat Jatuh :
B. Tinggal bersama keluarga se rumah :
………………………………………….

II. DATA FOKUS AGREGAT LANSIA

a. Apakah lansia memiliki keluahan penyakit :
1. Tidak 2. Ya
b. Jika ya, jenis penyakit :
1. Asthma 5. Reumatik/ arthritis 9 Jantung
2. TBC 6. Katarak 10. Pikun
3. Hypertensi 7. Osteoporosis 11 Lain2,.....
4. Kencing manis 8. Penyakit kulit
c. Upaya yang telah dilakukan (sebutkan) :
1. Berobat kesarana kesehatan,…………………………….
2. Berobat ke non medis,…………………………………..
d. Penggunaan waktu senggang pada lansia (yang paling dominan):
1. Berkebun / pekerjaan rumah 4. Jalan-jalan
2. Senam 5. lain-lain, …………
3. Merokok
e. Jika tidak, alasannya :
1. Tidak tahu 2. Tidak Mau 3. Lain2, …………
f. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan
yang dialami ..................
BMI : TB: BB:
TTV : TD: N:
g. Jenis makanan yang dikonsumsi dan disediakan untuk lansia
1. Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
2. Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga
3. Berbeda dengan makanan anggota keluarga
h. Kebiasaan makan secara teratur
1. Ya 2. tidak
i. Kebiasaan minum kopi/teh setiap hari
1. Ya 2. tidak
j. Kebiasaan merokok pada lansia
1. Ya 2. tidak
 k. Kebiasaan olah raga minimal 30menit sehari
1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering
l. Kebiasaan istirahat/tidur dalam sehari
1. <8jam 2. 6-8jam 3. >8jam
m. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1
bulan sekali)
1. Ya 2. tidak
n. Adakah posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara?
1.Tidak 2. Ada
o. Jika ada, apakah lansia rutin ikut posyandu lansia tersebut :
1. Tidak 2. Ya,…kali/bulan

III. LINGKUNGAN (FISIK DAN SOSIAL)

A. Perumahan
a. Pencahayaan dalam rumah siang hari :
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
b. Lantai licin :
1. Tidak 2. Iya
B. Lingkungan Sosial
a. Jenis atau bentuk kegiatan di masyarakat (wawancara):
1. Pengajian rutin, kapan?..........................
2. Olahraga rutin misal senam, kapan?.......................
3. Lain-lain, sebutkan………………………….
b. Apakah keluarga rutin menghadiri kegiatan di masyarakat:
1. Ya 2. Tidak, kenapa?....................................
IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
a. Fasilitas pelayanan kesehatan yang paling sering digunakan?
1. Posyandu/Posbindu 4. Dokter praktik 7. Lainnya:
2. Puskesmas 5. Perawat (Mantri)
3. Rumah Sakit 6. Bidan
b. Berapakah jarak fasilitas kesehatan terdekat dengan rumah ?
1 < 1 km 2. > 1 km
c. Kebiasaan lansia sebelum ke pelayanan kesehatan :
1. Beli obat bebas 2. Jamu 3. Begitu sakit langsung ke Faskes
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
1. BPJS (Asuransi) 3. Dana sehat 5. Tidak ada
2. Tabungan 4. Asuransi Swasta 6. Lain-lain……
e. Adakah informasi kesehatan lansia yang sudah diketahui
a.Tidak Ada b. Ada :…………………
f. Apakah informasi kesehatan lansia yang diinginkan saat ini?
……………………………………………………………
V. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN
a. Jenis transportasi yang dipakai keluarga ke pelayanan kesehatan
1. Kendaraan pribadi (sepeda motor, mobil) 2. Lain-lain……
b. Pelayanan perlindungan yang tersedia di masyarakat, misal ambulance
24 jam di masyarakat, poskamling, dll : sebutkan…………………………