FORM.

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

MANAJEMEN DATA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS WIDYA GAMA MAHAKAM TAHUN 2022

Identitas Keluarga
IK1 Nomor Data
IK2 Nomor KK
IK3 Desa & RT Juaq Asa & RT 01

Identitas Pewawancara
IP1 Nama Pewawancara
IP2 Tanggal Wawancara 8 Oktober 2022

A. Karakteristik Responden
Kode Variabel Jawaban Kode
Nama Amanda Grasia
A1
Responden
A2 Jenis Kelamin P
A3 Umur 19
A4 Status 1. kawin 2
2. belum kawin
3. duda
4. janda
A5 Suku 1. bugis 6. Madura 4
2. banjar 7. tidung
3. jawa 8. batak
4. dayak 9. lain-lain, sebutkan...
5. kutai
A6 Agama 1. islam 4. Hindu 3
2. kristen protestan 5. budha
3. kristen katolik
A7 Pekerjaan 1. PNS 6.TNI / POLRI Mahasiswa/
2. swasta 7. pedagang tidak bekerja
3. wiraswasta 8. pensiunan
4. petani 9. tidak bekerja
5. petambak 10. lain-lain, sebutkan...
A8 Pendidikan 1. SD 5. S1/S2 3
Terakhir 2. SMP / sederajat 6. Tidak sekolah
3. SMA / sederajat
4. D3
B. Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku (PKIP)
1
B.1 Kemana Bapak / Ibu jika ada anggota keluarga yang sakit ? .
1. Rumah Sakit
2. Puskesmas
3. Berobat sendiri
4. Pengobatan tradisional
5. Dokter
6. Mantri
7. Bidan
B.2 Apa menu makanan Bapak / Ibu yang biasa dikonsumsi sehari-hari ?
1. Makanan pokok saja (misalnyanasisaja)
2. Makanan pokok + lauk
3. Makanan pokok + sayuran
4. Makanan pokok + lauk + sayuran
5. Makanan gizi lengkap seimbang + susu
B.3 Menurut Bapak/ Ibu apa yang dimaksud dengan sehat ?
1. Selalu fit dan dapat melakukan aktifitas sehari-hari
2. Tidak pernah sakit
3. Badan segar bugar
4. Lain-lain, sebutkan...............
B.4 Apakah Bapak/Ibu melakukan aktivitas fisik?
1. Ya
2. Tidak
B.5 Jenis aktivitas fisik yang dilakukan.................................
B.6 Berapa lama melakukan aktivitas fisik?
.............................................
B.7 Apakah Bapak / Ibu rutin berolahraga?
1. Ya
2. Tidak (Lanjut ke F.10)
B.8 Jenis olahraga yang dilakukan....
1. Jogging
2. Senam
3. Volli
4. lain-lain, sebutkan........................................
B.9 Berapa kali Bapak / Ibu melakukan olahraga dalam seminggu?
1. 1 kali
2. 2 kali
3. 3 kali
4. > 3 kali
B.10 Berapa lama (menit) setiap Bapak/Ibu berolahraga?
1. <20 menit
2. 20-30 menit
3. >30 menit
B.11 Menurut Bapak / Ibu apa yang menyebabkan timbulnya penyakit ?

2
 1. Makanan yang tidak bergizi
2. Kurang berolahraga
3. Kurang menjaga kebersihan diri dan lingkungan
4 Lain—lain, sebutkan........................
B.12 Apa Bapak / Ibu terbiasa mencuci tangan sebelum makan atau setelah
buang air ?
1. Ya
2. Tidak (lanjut ke F.10)
B.13 Apakah Bapak / Ibu mencuci tangan dengan sabun ?
1. Ya
2. Tidak
B.14 Apakah di antara anggota keluarga Bapak / Ibu ada yang merokok di
dalam rumah?
1. Ya
2. Tidak

C. Epidemiologi
C.1 Apakah anda / keluarga anda pernah mengalami sakit
selama 3 bulan terakhir ?
1. Ya, (Lanjut H.2)
2. Tidak (Selesai)
C.2 Siapa yang mengalami sakit tersebut ?
1. Ayah
2. Ibu
3. Anak (sebutkan umur......)
4. Anggota keluarga lain
C.3 Jenis Penyakit apa yang diderita oleh anggota keluarga tersebut ?
1. Penyakit Menular (sebutkan penyakit :..............................)

2. Penyakit Tidak Menular (sebutkan penyakit :.....................)

C.4 Gejala apa yang muncul saat anda /keluarga anda / menderita
penyakit tersebut ? (jawaban boleh lebih dari 1)
1. Batuk
2. Flu
3. Demam
4. Sakit kepala
5. Sakit perut
6. Diare
7. Mual
8. Muntah
9. Dll......................................................(sebutkan)

3
4