KUESIONER PENELITIAN

STATUS GIZI LANJUT USIA

IDENTITAS PEWAWANCARA (I) (II)

1 Nama Pewawancara

2 Tanggal Wawancara / /2019 / /2019

3 Kode Sampel

I. Karakteristik Lansia

No. Identitas Manula

1. Nama Asli Responden

2. Tanggal lahir (dd-mm-yyyy)/usia

lansia (bisa ditanyakan ke orang
yang tinggal bersama, jika
responden lupa atau ditanyakan
tahun lahirnya saja).
3. Alamat Responden

4. Umur

5. Jenis Kelamin
 FAKTOR SOSIAL RESPONDEN

6. Pendidikan
[ ]
1.Tidaksekolah
2.Tidak TamatSD
3.Tamat SD
4.SMP
5.SMU
6.DIII/PT
7. Apakah saat ini Bapak/Ibu masih bekerja?
[ ]
1. Ya
2. Tidak. Lanjut kepertanyaan
8. Jika ya, apa pekerjaan Bapak/Ibu sekarang?
1. Pegawai Swasta [ ]
2.Petani
3. Dagang
4. Buruh
5. Lainnya, sebutkan……………………..
9. Dengan siapa Bapak/Ibu tinggal?
[ ]
1. Suami/Isteri
2. Anakkandung
3. Tinggal sendiiri
4. Lainnya,sebutkan ..................
Siapayangbiasanyapalingseringmerawatdanmenyiapkanmakan
10 an Bapak/Ibu
1. Suami/Isteri [ ]
2. Anakkandung
3. Saudara kandungperempuan/laki-laki
4. Saudaralainnya
5. Tetangga
6. Pembantu
7. Tidak ada/tinggal sendiri
8.Lainnya,sebutkan………………..
11 Apakah Bapak/Ibu melakukan kegiatan sosial selain aktifitas
bekerja
1. Ya
2. Tidak. Lanjut ke pertanyaan
12 Apakah jenis kegiatan sosial yang Bapak/Ibu lakukan?
1. Arisan [ ]
2. Kegiatan keagamaan
3. Adat
4. Lainnya, sebutkan ............
KARAKTERISTIK LANSIA

13. Status Perkawinan

[ ]
1. BelumKawin
2. Kawin
3. Cerai/Duda/Janda
ApakahpadaumumnyaBapak/Ibumerasakesepianselama2minggubertu
14 rut- turut?
[ ]
1. Ya
2. Tidak. Lanjut ke pertanyaan C7
15. Alasan Bapak/Ibu merasa kesepian
[ ]
1. Ditinggal pasanganhidup
2. Ditinggalanak
3. Ditinggalsaudara/kerabat
4. Lainnya,sebutkan………………………
Apakah pada umumnya Bapak/Ibu merasa rendah diri selama 2
16
minggu
berturut-turut?
[ ]
1. Ya
2. Tidak. Lanjut ke pertanyaan C 9
17 Alasan Bapak/Ibu merasa kesepian
[ ]
1. Tidak memilikipekerjaan
2. Kemiskinan
3. Memilikipenyakit
4. Lainnya,sebutkan………………………
ApakahpadaumumnyaBapak/Ibumerasahilangsemangatselama2mi
18. nggu berturut-turut?
[ ]
1. Ya
2. Tidak.Berhenti
17. Alasan Bapak/Ibu merasa hilang semangat
[ ]
1. Tidak memiliki aktifiaslain
2. Sudahpensiun
3. Memilikipenyakit
4. Lainnya,sebutkan………………………
Apakahpadaumumnyagangguansuasanahatitersebutmengganggu
18. kehidupanBapak/Ibu?
1. Ya [ ]
2. Tidak
19. Jika ya, manifestasinya seperti
apa?...............................................
Ket.Hitungjumlahjawabanyangbercetaktebalpadapertanyaan C5,
C7,danC9
* setiap jawaban yang bercetak tebal mempunyai nilai1
* skorantara1-3danjawabanC
2menunjukkanadanyagangguan suasanahati

II. Status Gizi

No Data Antropometri Pengukuran I Pengukuran II Penguku Rata-rata

ran III
20 BB (kg)

21 Tinggi Badan (cm)

22 Status Gizi

23 Panjang Depa (cm)

III. SUSUNAN KELUARGA

NO NAMA USIA STATUS DALAM TINGKAT STATUS KET.

KELUARGA PENDIDIKAN PEKERJAAN
1

5
6

8
Tulis sesuai pilihan (kode huruf dan jenis pekerjaanya)

Pendidikan terakhir : Pekerjaan :

1. TNI/ Polri
1. Tidaksekolah 2. PNS/Pegawai/ Swasta
2. Tidak TamatSD 3. Petani
3. TamatSD 4. Pedagang/Wiraswasta
4. SMP 5. Nelayan
5. SMU 6. Pensiunan
6. DIII/PT 7. Buruh
8. IRT/tidak bekerja
9. Lainnya atau sebutkan ......

IV.RIWAYAT SAKIT
21 Apakah Bapak/Ibu menderita keluhan sakit selama 1 tahun yang lalu?

1. Ya
2. Tidak. Lanjut ke pertanyaan blokF
ApakahBapak/Ibupernahmemeriksakankesehatannyakepetugas kesehatan?
22.

1. Ya
2. Tidak
23. Apakah penyakit yang Bapak/Ibu derita tersebut?

1. Jantungkoroner
2. Hipertensi
3. DiabetesMellitus
4. Asamurat
5. Ginjal
6. Kanker
7. Asma/ gangguan saluranpernafasan
8. Osteoporosis
9. Stroke
10. Lainnya, sebutkan …………………………………….
Apakah keluhan/gangguan penyakit tersebut mempengaruhi aktifitas
24.
Bapak/Ibu?
V . PERSONAL HYGIENE
1. Ya
2. Tidak
No Pertanyaan Selalu Kadang- Tidak pernah
Apakahkeluhan/gangguanpenyakittersebutmempengaruhikebiasaanmakan
kadang
25.
Bapak/Ibu?
26 Apakah saudara
1. Ya mandi secara teratur (2
kali sehari)?
27 Apakah 2. Tidak mandi menggunakan
saudara
sabun?
28 XII. Apakah
PELAYANAN KESEHATAN
saudara mengganti pakaian
1.minimal 1 kali sehari? ( )
Kemanakah anda berobat ketika sakit? (paling sering)
29 Apakah saudara mencuci rambut
minimala. 2 Dokter
kali seminggu?
b. Puskesmas
30 Apakah saudara mencuci rambut
c. Matri/bidan
menggunakan sampo?
31 Apakahd. kuku
Posyandu
saudara selalu dalam
keadaan
e. bersih dan sebutkan
Lain-lain, pendek?
2. ( )
Apakah ditempat tinggal anda ada posyandu lansia?
32 Apakah saudara mencuci tangan dengan
a. Iya makan?
sabun sebelum
33 Apakahb. saudara
Tidak mencuci kaki sebelum
3.tidur? ( )
Apakah anda pernah pergi ke posyandi lansia?
34 Apakah saudara memotong kuku tangan
dan kaki
a. minimal
Iya 1 kali seminggu?
b. Tidak
35 Apakah saudara menggunakan alas kaki
(sepatu/sandal) ketika keluar rumah?

36 Apakah saudara membersihkan teliga

minamal 1 kali seminggu?

37 Apakah saudara menggosok gigi minimal

1-2 kali dalam sehari?

38 Apakah saudara menggosok gigi

menggunakan sikat gigi dan pasta gigi?
VI. SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
39. Kepemilikan rumah yang ditempati
1. Milik sendiri 3. Milik Saudara [ ]
2. Kontrak/sewa 4. Milik Dinas
5. Milik orang lain
Rasio luas tanah yang ditempati
40.
1. < 8 meter² [ ]
2. < 8 meter²

41. Jenis dinding rumah

1. Tembok [ ]
2. Triplek
3. Papan Kayu/ Bilik

Jenis lantai rumah

42.
1. Ubin/ Marmer/ Keramik 4. Tanah [ ]
2. Semen Plasteran
3. Papan/ Bambu/ Rotan
Memiliki ventilasi udara
 1. Ada , dibuka 3. Tidak ada [ ]
43
2. Ada, Tidak dibuka

Memiliki hewan ternak

44
1. Ya [ ]
2. Tidak

Dimana letak kandang hewan ternak

45.

1. Didalam rumah 3. Diluar rumah, tidak menempel [ ]

2. Diluar rumah, menempel

Darimana sumber air bersih untuk MCK

46

1. Air ladeng/ PDAM 6. Air ladeng eceran/ membeli [ ]

2. Air sumur bor/pompa
3. Air sungai/ Danau
4. Mata air tidak terlindungi
5. Air tadah hujan
Dari mana sumber air memasak
47
7. Mata air terlindungi
8. Sumur gali terlindungi
9. Sumur gali tidak terlindungi
10. Lainnya

1. Air ladeng/ PDAM 6. Air kemasan/ membeli [ ]

2. Air sumur bor/pompa
3. Air sungai/ Danau
4. Mata air tidak terlindungi
5. Air tadah hujan
Dari mana sumber air untuk minum
48
7. Mata air terlindungi
8. Sumur gali terlindungi
9. Sumur gali tidak terlindungi
10. Lainnya

1. Air ladeng/ PDAM 6. Air kemasan/ membeli [ ]

2. Air sumur bor/pompa
3. Air sungai/ Danau
4. Mata air tidak terlindungi
5. Air tadah hujan
Tempat bapak/ibu biasa BAB
49
7. Mata air terlindungi
8. Sumur gali terlindungi
9. Sumur gali tidak terlindungi
10. Lainnya

1. Leher angsa [ ]
2. Plengsengan
3. Cemplung
Apakah WC sering dibersihkan?
50

1. Ya [ ]
2. Tidak
 Jarak septitank ke sumber air minum
51

1. < 10 meter [ ]
2. < 10 meter

Bagaimana penggunaan jamban

52

1. Sendiri 3. Jamban / empang

2. Bersama/ menumpang 4. Sawah/ kebun

Apakah ada tempat pembuangan sampah dirumah?

53

1. Ya [ ]
2. Tidak

Apakah jenis tempat sampah yang digunakan

54

1. Wadah tertutup [ ]
2. Wadah terbuka
3. Wadah setengah tertutup dan terbuka
Bagaimana penanganan sampah Rumah Tangga?
55

1. Diangkut petugas 4. Dibuat Kompos

2. Ditimbun dalam tanah 5. Dibuang ke kali/ parit
3. Dibakar 6. Dibuang Sembarangan
Apakah ada pemisahan sampah organik dan nonorganik?
56

1. Ya
2. Tidak

57 Apakah disekitar rumah terdapat got?

1. Ya
2. Tidak

58 Bagaimana keadaan got?

1. Mengalir
2. Tidak mengalir
 VII. POLA HIDUP
59 Apakah sekarang Bapak/Ibu merokok?

1. Ya. Lanjut kepertanyaan D3 [ ]

2. TidaK

60. Apakah Bapak/Ibu pernah merokok?

1. Ya.
2. Tidak. Lanjut kepertanyaan
61. Jikaya.SejakkapanBapak/Ibumerokok…..............

62. Berapa banyak rokok yang Bapak/Ibu hisap dalam sehari?

1. 1-10 batang perhari [ ]
2. 11-20batangperhari
3. > 20 batang per hari

VIII. KETAHANAN PANGAN RUMAH TANGGA

No Pertanyaan Ya (1) Tidak(2)
.
63 Ketersediaan pangan rumah tangga selama setahun yang lalu:
a. Apakah pangan yang dikonsumsi rumah tangga Bapak/ibu
sebagian besar di produksi di wilayah Kecamatan Bapak/ibu ?
b. Apakah rumah tangga Bapak/Ibu mempunyai persediaan
pangan ?
 Jika jawabannya Tidak (Langsung ke D)
c. Jika jawaban (b) berkode 1 (ya), apakah persediaan pangan
Bapak/Ibu cukup selama setahun yang lalu?
d. Dari mana tambahan persediaan pangan diperoleh?
(tanyakan dengan menyebutkan opsi di bawah ?
i. Membeli
ii. Mendapat bantuan dari keluarga
iii. Mendapat bantuan dari selain keluarga
iv. Lainnya …..
e. i. Apakah merasa kesulitan untuk menjangkau lokasi
pembelian pangan?
ii. Apakah menurut Bapak/Ibu harga pembelian
pangan tinggi?
f. i. Apakah rumah tangga Bapak/Ibu pernah mengalami
kekurangan pangan?
 Jika jawabannya Tidak (Langsung ke G.i)
 ii. Kapan rumah tangga Bapak/Ibu pernah mengalami
kekurangan pangan dan berapa lama ?
iii. Apakah penyebab kekurangan pangan? (tanyakan
dengan menyebutkan opsi di bawah)
a. Pendapatan rendah
b. Lokasi terpencil
c. Tidak tersedia
d. Lainnya …
g. i. Apakah merasa takut kekurangan makanan untuk
setahun ke depan?
64 Berapa kali rumah tangga Bapak/Ibu makan dalam satu
hari?
1. ≥ 3 kali 2. 2 kali 3. 1 kali

IX. POLA MAKAN

Pertanyaan Ya (1) Tidak(2)
65. Berapa kali Bapak/Ibumakansehari?
…….. kali ………. kali
66. Apakahmakananselingan yang seringdikonsumsi?

67. JikaYa, jenisselinganapa yang seringdikonsumsi?

68. ApakahBapak/Ibumenggunakansuplemen?
a. Ya, merk ….. b. tidak
69. Makananapa yang disukai?

70. Makananapa yang tidakdisukai?

71. Apakahadamakananpantangan?

Formulir Food Recall 24 jam

Waktu Hari Makanan yang direcall, tanggal
Maka
n
 Hidangan Nama URT Estimas Berat Ket.
Bahan i (gram) Bersih
Makanan (gram)
Nama Proses Porsi Estimas
Pengolahan (dalam i (gram)
URT)

Tabel Analisis Zat Gizi Data Food Recall

N Bahan Berat Energi Pro Lemak KH Vit. Vit. Vit. Vit. Ca Fe Mg Iod Zn
o Makana (g) (Kkal) t (g) (g) A D C K (m (m (m ium (mg)
n (g) (mcg (mg) (mg) (mg) g) g) g) (m
 ) g)

KONSUMSI MAKANAN
FORMULIR FREKUENSI MAKANAN

No.. Responden :………………………… Tanggal wawancara:……………………

Nama Responden :
 5 Buah
Pisang (50 gr) 1 ptg sdg
Pepaya (100 g) 1 ptg sdg
Jeruk (100 gr) 1 bh bsr
Mangga (100 gr) 1 bh bsr
Durian (50 gr) 3 biji
Nenas (75 gr) 1 ptg bsr
Rambutan (75 gr) 5 biji
Lain-lain………..
6 Kebiasaan Minum
Teh manis (150 cc) 1 gls
Kopi (150 cc) 1 gls
Susu (150 cc) 1 gls
Lain-lain………..

X . PENGETAHUAN GIZI Benar Salah

72. Makan makanan pokok seperti nasi, mie, singkong
seusia bapak/ibu perlu dikurangi?
73. Sayuran dan buah dapat meningkatkan kekebalan
terhadap penyakit dan memperlancar buang air
besar.
74. makan makanan yang banyak mengandung minyak
seperti gorengan, makanan bersantan dapat
mengakibatkan penyakit

75. Sayuran berwarna baik untuk

mencegahpenyakitkurang darah

76. Seusia bapak/ibu perlu mengurangimakanan/

minuman yang banyak mengandung
gulasepertilampet, minum teh manis.

77. Seusia bapak/ibu perlu mengurangipenggunaan

garam atau makanan yang asin-asin seperti ikan asin.
78. Seusia bapak/ibu perlu minum susu
79. Ikan dapat meningkatkan kesehatan
80. Minum air putih sekurang-kurangnya 8 gelas sehari
baik bagi kesehatan bapak/ ibu
 81. Olahraga yang teratur perlu bagi kesehatan seusia
bapak/ibu
82 Makanan sehat adalah makanan yang lezat dan banyak
mengandung gizi

83 Makanan yang baik untuk lansia adalah makanan yang

lunak agar lebih mudah dikunyah

84 Penggunaan garam yang banyak pada makanan dapat

menyebabkan penyakit darah tinggi

85 Jumlah makanan yang baik dimakan lansia yaitu sedikit

tapi sering
86 Dengan makan gorengan dan minum kopi setiap hari
sebagai pengganti sarapan pagi dapat meyebabkan sakit
perut
87 Jenis makanan yang disiapkan sehari hari terdiri dari
makan pokok(nasi), lauk pauk(ikan dan daging), sayuran
dan buah
88 Makan makanan seperti nasi, sayur, ikan dan buah yang
cukup menyebabkan badan tetap sehat
89 Makanan yang sehat adalah makanan yang diolah dari
bahan alami
90 Makanan yang bergizi adalah makanan yang enak

91 Fungsi zat gizi adalah agar tubuh menjadi sehat

92 Fungsi gula adalah untuk mencegah tulang keropos

93 Kerupuk merupakan sumber makanan berserat

94 Sayuran termasuk sumber lemak

95 Kedelai termasuk sumber protein

96 Buah-buahan adalah sumber vitamin

97 Kekurangan vitamin D dapat mengakibatkan penyakit

mata
98 Kekurangan kalsium dapat menyebabkan tulang
menjadi keropos
99 Kekurangan vitamin B bila luka dapat menyebabkan
darah sukar mengering.

XI . SIKAP TENTANG GIZI SEIMBANG Benar Salah

100
Bagaimana pendapat anda, jika temen anda membatasi
konsumsi daging ?
101
Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda
mengkonsumsi alkohol agar tetap awet muda?
102 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda
mengkonsumsi suplemen vitamin?

103 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

mengkonsumsi gorengan tiap hari?

104 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

mengkonsumsi kopi?

105 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

mengkonsumsi sarapan pagi?

106 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

mengkonsumsi susu berkalsium?

107 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

mengkonsumsi buah tiap hari?

108 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

yang terkena penyakit gula mengkonsumsi teh manis
setiap hari?
109 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda
tiap hari makan beraneka sayur?

110 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

suka minum minuman yang bersoda?

111 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

tiap hari sarapan dengan secangkir kopi?

112 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

memilih makanan jajanan yang warnanya menarik?

113 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

rutin mengikuti senam lansia?

114 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

suka minum air putih?

115 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

tidur pada pagi hari?

116 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

memilih jajanan yang terbungkus?

117 Bagaimana pendapat anda, jika melihat teman anda

membeli makanan kemasan tanpa membaca label
terlebih dahulu?
XII . PERILAKU TENTANG GIZI SEIMBANG

1. Dalam sehari berapa gelas anda minum air putih?

a. Kurang, dari 5 gelas, sebutkan............
b. 5 gelas
c. 8 gelas
d. Lebih dari 8 gelas, sebutkan
Hari I Hari Hari
II III

Y T Y T Y T

2. Apakah anda hari ini olahraga?

3. Apakah anda membaca label pada makanan yang ada

kemasannya sebelum memakannya?

Pertanyaan praktek gizi seimbang yang diisi oleh peneliti

sesuai hasil pencatatan makanan 3x24

4. Apakah responden sarapan pagi hari ini?

5. Apakah responden makan makanan beraneka ragam hari ini?

6. Apakah responden jajan diluar hari ini?

7. Berapa kali responden makan hari ini?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lebih dari 3 kali, sebutkan