D. GENOGRAM
E. DATA UMUM KELUARGA
1. Tipe keluarga? a. Keluarga inti b. Keluarga besar
2. Perkawinan bapak sekarang yang keberapa? a. Ke-1 b. Ke-2 c. Ke-3 atau lebih
3. Lama usia perkawinan sekarang? a. ≤1 tahun b. > 1-3 c. ≥ 3 tahun
4. Usia ibu saat menikah? a. < 20 tahun b. 20-35 tahun c. > 35 tahun
5. Berapa jumlah anak kandung pada perkawinan sekarang?
a. ≤ 2 orang b. > 2 orang c. Tidak ada
6. Apakah ada anak yang lahir mati? a. Ada, berapa..... Orang b. Tidak ada
7. Siapa yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan?
a. Bapak saja b. Ibu saja c. Bapak/ibu d. Lain-lain, sebutkan......
8. Apakah penghasilan yang diperoleh keluarga dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari?
a. Memenuhi b. Tidak memenuhi
9. Apakah keluarga mempunyai sarana komunikasi misalnya telepon atau handphone?
a. Ya, sebutkan.......................... b. Tidak
10. Apakah keluarga memiliki sarana transportasi misalnya motor dan lain-lain?
a. Ya, sebutkan.......................... b. Tidak
11. Penghasilan rata rata perbulan?
a. Rp.450.000/ bulan
b. Rp.451.000-Rp.900.000 / bulan
c. > Rp. 900.000 / bulan (sebutkan......................................................)
12. Pengeluaran rata rata perbulan ?
a. Rp. 150.000/ bulan
b. Rp.150.000 – Rp.300.000
c. Rp.300.000 – Rp. 500.000
d. > Rp.500.000/ bulan (sebutkan...............................................................)
3. Ibu hamil anak keberapa........ (termasuk yang meninggal, jika ada)anak ke......
a. 1 b. Ke 2 atau 3 c. Ke ≥4
4. Apakah ibu memiliki buku KIA? a. Ya b. Tidak (lanjut ke no 6)
5. Jika Ya, pernahkah ibu membaca buku KIA? a. Pernah b. Tidak pernah,
alasan.............................
6. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilannya saat ini?
a. Ya, sebutkan berapa kali.............. kali (Lihat buku KIA, jika ada)
b. Tidak, sebutkan alasannya...........................................................(lanjut ke no 9)
7. Jika ya, dimana ibu memeriksakan kehamilannya?
a. Rumah sakit d. Polindes g. Lainya..................
b. Praktek swasta (dokter/bidan) e. Pustu
c. Puskesmas f. Posyandu
8. Siapa tenaga yang melakukan pemeriksaan kehamilan ibu?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi e. Lain-lain......
9. Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan tablet Fe?
a. Pernah, brapa kali......... b. Tidak pernah (lanjut ke no 12)
10. Jika pernah dari mana ibu mendapatkan tablet Fe?
a. Rumah sakit d. Polindes g. Lainya..................
b. Praktek swasta (dokter/bidan) e. Pustu
c. Puskesmas f. Posyandu
11. Siapa tenaga yang memberikan tablet Fe tersebut?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi e. Lain-lain......
12. Apakah ibu tau manfaat tablet Fe tersebut?
a. Ya, sebutkan........................................................ b. Tidak
13. Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan imunisasi TT?
a. Pernah, berapa kali....... kali b. Tidak pernah, alasan.........................(lanjut ke no 16)
14. Jika pernah, dimana ibu mendapatkan imunisasi TT?
a. Rumah sakit d. Polindes g. Lainya..................
b. Praktek swasta (dokter/bidan) e. Pustu
c. Puskesmas f. Posyandu
12. Bentuk/tekstur makanan yang ibu berikan kepada bayi usia > 6 bulan?
a. Bubur nasi
b. Nasi lunak
c. Bubur Susu
d. Lain-lain, sebutkan…………………………………………
13. Apakah bayi pernah di imunisasi?
a. Pernah b. Tidak pernah
14. Jika ya, apa saja imunisasi yang sudah di dapatkan? (lihat KMS bayi, jika ada)
No Jenis imunisasi I II III IV
1 Hepatitis Bo
2 BCG
3 DPT combo
4 Polio
5 Campak
6 MR
Ket: beri tanda √ pada kotak jika sudah di imunisasi
15. Dimana bayi di imunisasi?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Pustu e. Posyandu f. Lain-lain.............
BALITA KE- 3
1. Tanggal lahir balita?........................../............../.........................
2. Apakah balita mempunyai buku KIA/KMS?
a. Ya Tidak, alasannya......................................................................
3. Apa balita di timbang dalam 1 tahun terakhir? (Lihat KMS, jika ada)
a. Ya b. Tidak (lanjutkan ke no 5)
7. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: ANAK PRASEKOLAH & SEKOLAH (5-12 TH)
1. Berapa kali anak mandi...............kali
2. Berapa kali anak menggosok gigi.............kali
3. Berapa kali anak mencuci rambut................kali
4. Anak mengganti baju dalam sehari? a. < 3 kali/hari b. ≥3 kali/hari
5. Dimana anak membuang air kecil sehari-hari?
a. Selalu di kamar mandi b. Disembarang tempat
c. Lain-lain..............................
6. Kondisi gigi anak sekarang ini?
a. Bersih dan sehat
b. Berlubang dan hitam
b. Bengkak dan berdarah
c. Gigi tanggal (ompong)
7. Apakah anak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya b. Tidak, alasan.................................................................
8. Jika ya, apakah mencuci tangan dengan sabun? a. Ya b. Tidak,
alasan..........................
9. Apakah anak memakai alas kaki saat bermain? A. Ya b. Tidak,
alasan..........................
10. Bagaimana kondidi anak saat 3 bulan terakhir? a. Sehat b Sakit, sebutkan................................
11. Apakah ada kegiatan lain yang dilakukan anak selain sekolah?
a. Ada, sebutkan........................................................................... b. Tidak ada
G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. PERUMAHAN
1. Apa jenis rumah yang dimiliki keluarga?
a. Beton
b. Semi permanen
c. Kayu
2. Jenis atap dominan terbuat dari? a. Genteng b. Seng c. Sirap d. Lain-
lain.....
3. Jenis dinding dominan terbuat dari? a. Tembok b. Kayu c. Bambu d. Lain-
lain.....
4. Jenis lantai dominan terbuat dari? a. Ubin/semen b. Kayu c. Tanah d.
keramik
5. Pencahayaan di dalam rumah pada waktu siang hari?
a. Terang b. Agak gelap c. Gelap
6. Alat penerangan yang utama di gunakan keluarga di waktu malam hari?
a. Listrik b. Lampu tempel c. tenga surya/solarcell d. lain-lain.......
7. Ventilasi dalam rumah keluarga?
d. Ada, Cukup/kurang
b. Tidak ada
(jika ventilasi ada tapi tidak pernah dibuka dikategorikan tidak ada)
8. Apakah terdapat halaman atau pekarangan rumah?
A. Ada, dimanfaatkan/tidak ……………………………
b. Tidak ada
I. EPIDEMILOGI
1. Penyakit yang pernah diderita oleh KK dan anggota keluarga dalam tiga bulan terakhir!
No Jenis penyakit Penderita Hubungan dengan Keadaan sekarang
KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2. Apa ada anggota keluarga yang meninggal? (dalam 3 bulan terakhir) a. Ada b. Tidak ada, lanjut ke no 4
3. Jika ada yang meninggal
a. Laki-laki, usia................. tahun dan penyebab meninggal...............................
b. Perempuan, usia.................... tahun dan penyebab meninggal.........................
4. Tindakan yang dilakukan jika ada keluarga yang sakit?
a. Berobat dengan mendatangi pelayanan kesehatan
b. Mengobati sendiri dengan membeli obat di apotik/ toko obat
5. Dimana tempat pelayanan kesehatan yang sering di kunjungi jika ada keluarga yang sakit?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Posyandu d. Pustu e. Lain-lain
J. GIZI KELUARGA
1. Apa yang menjadi makanan pokok keluarga? a. Nasi b. Umbi-umbian d. Lain-
lain......................
2. Berapa kali keluarga makan dalam sehari?
a. < 3 kali b. ≥ 3 kali
3. Bagaimana pola minum sekeluarga sehari-hari? a. < 1 Ltr / 8 gls/ hri b. ≥1 liter.hari/orang
4. Pilihlah jenis lauk yang sering makan oleh keluarga dalam sehari (jawaban bisa lebih dari 1)
a. Ikan d. Telor
b. Tahu tempe e. udang
c. Daging f. Lain-lain.......................................................
5. Seberapa sering keluarga makan sayur? a. Hampir tiap hari b. Kadang-kadang c. Tidak
pernah
6. Seberapa sering keluarga makan buah-buahan dalam seminggu? a. Sering b. Kadang c. Tidak
pernah
7. Apa keluarga menggunakan garam beryodium? a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada pantangan makanan dalam keluarga? a. Ya b. Tidak
9. Jika ada
sebutkan...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.............
(.....................................................)