PELACAKAN DAN KONFIRMASI KASUS GIZI BURUK

I. Identitas Anak
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tanggal lahir/umur :
4. Alamat :
Desa/Kel :
Kecamatan :
Kab/Kota :
5. Anak ke :
6. Berat Badan :
7. Panjang atau Tinggi Badan :
8. Lingkar Lengan Atas :
9. BB/PB atau BB/TB :
10. Tanda Klinis Gizi Buruk
a. Marasmus
b. Kwashiorkor
c. Marasmik-Kwashiorkor
11. Penyakit penyerta
a. Ada, sebutkan :
b. Tidak ada
12. Buku KIA/KMS : Punya ( ) Tidak punya ( )
13. Status Penimbangan setahun terakhir
a. 6 kali berturut-turut
b. < 6 kali berturut-turut
c. Belum pernah
d. Bukan salah satu diatas, sebutkan ………………..
14. Mendapat kapsul vitamin A setahun terakhir
a. 2 kali
b. 1 kali
c. Belum pernah
15. Riwayat pemberian ASI
a. ASI Ekslusif (0-6 bulan)
b. Tidak diberikan ASI Ekslusif
16. Riwayat tumbuh kembang
a. Berat Lahir
1) ……. gram
2) Tidak diimbang
b. Umur kehamilan ibu saat melahirkan :………….. minggu
c. Keadaan bayi waktu lahir tampak kurus, lebih kecil dari normal :
1) Ya
2) Tidak
d. Cacat bawaan :
1) Ya
2) Tidak
3) Jika ada, sebutkan
e. Umur anak pada saat mulai :
1) Duduk : ……. bulan
2) Berdiri : ……. bulan
3) Berjalan : ……. bulan
4) Bicara : ……. bulan
5) Tumbuh Gigi : ……. bulan
17. Status imunisasi
a. BCG : Ya ( ) Tidak ( )
b. Polio : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) Tidak ( )
c. DPT : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Tidak ( )
d. Campak : Ya ( ) Tidak ( )
e. Hepatitis B : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) Tidak ( )
f. Imunisasi yang lain, bila ada sebutkan
18. Status perawatan
a. Rawat inap (sebutkan nama Puskesmas/RS)
Sejak kapan dirawat inap, sebutkan …………………………………………….
b. Rawat jalan
Sejak kapan dirawat jalan, sebutkan ……………………………………………
c. Tidak dirawat
Alasan tidak dirawat, sebutkan ………………………………………………….
 19. Kondisi saat ini :
a. Membaik
b. Bertambah buruk
c. Meninggal
20. Upaya yang telah dilakukan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

II. Identitas Orang Tua

A. Ibu
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Desa/Kel :
Kecamatan :
Kab/Kota :

B. Ayah
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Desa/Kel :
Kecamatan :
Kab/Kota :

C. Status Keluarga
1. Keluarga Miskin (GAKIN)
2. Non GAKIN
III. Pengamatan Pola Konsumsi Pangan
1. Frekuensi makan
a. Seperti biasa, sebutkan berapa kali sehari
b. Berkurang, sebutkan berapa kali sehari
2. Jenis makanan pokok dan lauk pauk
a. Seperti biasa dimakan
b. Tidak seperti biasanya, sebutkan
3. Jumlah makanan yang dimasak dan dimakan
a. Jumlah seperti biasa yang dimasak dan dimakan
b. Jumlah makanan yang dimasak dan dimakan berkurang dari biasanya
4. Ketersediaan pangan ditingkat rumah tangga
a. Cukup (jenis dan jumlahnya)
b. Kurang (jenis dan jumlahnya)
5. Ketersediaan pangan dipasar sekitar lingkungan kasus balita gizi buruk
a. Cukup (jenis dan jumlahnya)
b. Kurang (jenis dan jumlahnya)

IV. Data Dan Informasi Pendukung Lainnya

1. Anak rutin dibawa ke Posyandu
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya, sebutkan berapa kali setahun dibawa ke Posyandu dan pelayanan apa yang
diperoleh di Posyandu.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Bila anak sakit, anak ini mendapat pelayanan kesehatan di
a. Tenaga kesehatan (Dokter, Bidan, Perawat)
b. Bukan tenaga kesehatan (dukun, dll)
c. Obat sendiri
3. Lokasi fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)
a. Dekat, sebutkan berapa kilometer
b. Jauh, sebutkan berapa kilometer
4. Jenis transportasi yang biasa digunakan ke tempat pelayanan kesehatan
a. Mobil
b. Motor
c. Sepeda
d. Lain-lain, sebutkan
5. Cakupan pelayanan kesehatan di Puskesmas
a. Cakupan imunisasi : ………………… %
b. Cakupan ASI Ekslusif : ………………… %
c. Cakupan pemberian Vit A : ………………… %
d. Cakupan D/S : ………………… %
e. Cakupan N/D : ………………… %
6. Kejadian kematian Bayi dan Balita