INSTRUMEN ASSESMEN

ANAK TUNADAKSA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI BAGIAN A CITEUREUP CIMAHI
RESOURCE CENTER PK / PLK PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Sukarasa No. 40 Citeureup Cimahi Utara Tlp./Fax. : 022-6649170 Kota Cimahi 40512
Website : www.slbnacimahi.net e-mail : info@slbnacimahi.net
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI BAGIAN A CITEUREUP CIMAHI
RESOURCE CENTER PK / PLK PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Sukarasa No. 40 Citeureup Cimahi Utara Tlp./Fax. : 022-6649170 Kota Cimahi 40512
Website : www.slbnacimahi.net e-mail : info@slbnacimahi.net

Formulir Observasi dan Asesmen Anak Tunadaksa

Nama Anak : …………………………………………..…………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………..…………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………..…………………………
Nama Ayah : …………………………………………..…………………………
Pekerjaan : …………………………………………..…………………………
TTL : …………………………………………..…………………………
Pendidikan : …………………………………………..…………………………
Nama Ibu : …………………………………………..…………………………
TTL : …………………………………………..…………………………
Pekerjaan : …………………………………………..…………………………
Pendidikan : …………………………………………..…………………………
Alamat : …………………………………………..…………………………
No. Telepon : …………………………………………..…………………………
Tanggal Asesmen : …………………………………………..…………………………

Calon siswa pernah menjalani terapi (beri tanda V pada terapi yang (pernah/sedang) dijalani :

 Sensori integrasi
 Fisio terapi
 Okupasi terapi
 Terapi bicara
 Intervensi paedagogi

Telah menjalani tes : beri tanda V pada tes yang pernah dilakukan :
Perkembangan pada tanggal ……..…..……… bulan …..…..……… tahun …..….…..……
Tes Intelegensi pada tanggal ……..…..……… bulan …..…..………tahun …..….…..……
Lainnya sebutkan :
……………………...………… Pada tanggal ……….. bulan ……….. tahun …….………
……………………...………… Pada tanggal ……….. bulan ……….. tahun …….………
……………………...………… Pada tanggal ……….. bulan ……….. tahun …….………

Mendapatkan informasi mengenai SLB dari ………...……………...……..

………………………………………………………………………………………………

Mengetahui: Cimahi, ……………………...

Kepala................, Orang Tua/ Wali,
Pas Photo
2x3

________________________ ( )
NIP.
 Daftar Pertanyaan pada Orang Tua

A. Identitas Anak :
 Nama Anak : ……………………………………………………
 Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………
 Anak ke : ……………………………………………………
 Jenis Kelamin : ……………………………………………………
 Agama : ……………………………………………………
 Hambatan Sementara : ……………………………………………………

B. Fase Prenatal
1. Berapa umur ibu ketika mengandung anak ini? …….. tahun
2. Selama ibu mengandung apakah ibu pernah sakit : ya/tidak
a. sakit apa : ……….
b. berapa lama : ……….
3. a. Apakah ibu pernah jatuh saat mengandung? : ya/tidak
b. Bagaimana jatuhnya? : ……….
4. a. Apakah pernah terganggu ketentraman batin? : ya/tidak
b. Apa sebabnya? : ……….
5. Apakah sering memeriksakan kandungan kepada dokter/bidan
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
6. Bagaimana letak bayi dalam kandungan? : normal/tidak
7. Senangkah ibu dengan kandungan tersebut? : ya/tidak
8. Seringkah ibu minum pil penenang? : ya/tidak
9. Apakah ibu pernah :
a. keguguran : ……….
b. berapa kali : ……….
c. disebabkan karena apa : ……….
10. Anak lahir nomor berapa? : ………..

C. Fase Natal
1. Lahir di : rumah/rumah sakit bersalin
2. Lahir ditolong oleh : dokter/bidan/tanpa pertolongan
3. Bagaimana proses kelahiran : a. mudah c. sukar
b. dengan alat d. operasi
4. Apakah anak lahir segera manangis? : ya/tidak
5. Lama kandungan : a. cukup bulan dengan berat badan…..kg,
panjang…….cm
: b. kurang bulan dengan berat badan….kg,
panjang…….cm

D. Post Natal
1. Kelainan bawaan yang tampak waktu kelahiran :
a. ada b. tidak ada
2. Bila ada kelainan tampak pada :
a. mata b. telinga anak c. anggota tubuh anak d. kepala anak
3. Makanan pertama yang diberikan :
a. asi sampai…………. bulan
b. susu kaleng………... dari bulan
 c. makanan tambahan lainnya pada umur ………. bulan
4. Perkembangan
a. Dibandingkan dengan saudara atau anak pada
umumnya :
1) Perkembangan merangkak anak
a. sama b. terlambat
2) Perkembangan duduk anak
a. sama b. terlambat
3) Perkembangan tengkurap anak
a. sama b. terlambat
b. Dibandingkan dengan saudara/anak pada umumnya :
1) Mulai mengucapkan kata-kata pada
usia ............... tahun
2) Lancar berbicara pada usia ............... tahun
c. Dibandingkan dengan saudara/anak pada umumnya :
1) Menghisap jempol
a. tidak terdapat kelainan b. terdapat kelainan
2) Mengompol
a. tidak terdapat kelainan b. terdapat kelainan
3) Perhatian terhadap lingkungan
a. tidak terdapat kelainan b. terdapat kelainan
4) Perasaan takut
a. tidak terdapat kelainan b. terdapat kelainan
5) Perasaan malu
a. tidak terdapat kelainan b. terdapat kelainan
6) Kegiatan sehari-hari
a. tidak terdapat kelainan b. terdapat kelainan
d. Dibandingkan dengan saudara/anak lainnya :
1) Mandi sendiri
: ya/tidak
2) Buang air sendiri :
ya/tidak
3) Berpakaian sendiri :
ya/tidak
4) Makan sendiri
: ya/tidak
5) Bermain dengan mainan :
ya/tidak
6) Bergaul dengan anak sebaya
: ya/tidak
7) Taat pada orang tua :
ya/tidak
e. Hubungan keluarga
1) a. Apakah ada famili yang cacat : ya/tidak
b. Bila ‘ya’ hubungan dengan anak tersebut : ……………….
2) Hubungan perkawinan : antar keluarga/orang lain
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI BAGIAN A CITEUREUP CIMAHI
RESOURCE CENTER PK / PLK PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Sukarasa No. 40 Citeureup Cimahi Utara Tlp./Fax. : 022-6649170 Kota Cimahi 40512
Website : www.slbnacimahi.net e-mail : info@slbnacimahi.net

Observasi Fisik dan Kesehatan

Nama Anak : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tanggal Observasi : ………………………………………………………

A. Keadaan Fisik
1. Keadaan anggota badan
a. keadaan anggota badan
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. Bagaimana cara berjalan
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
c. Apakah ada cacat pada kakinya? Ya/tidak
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
d. Apakah kedua kaki gemetar secara terus-menerus diluar kesadaran,
hiperaktif, tak terkendali? Ya/tidak
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
e. Apakah ada persendian pada kaki yang sulit melakukan gerakan
normal? Ya/tidak
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
f. Bagaimana keberfungsian kedua tangan?
Jelaskan: .........................................................................................................................
 ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
g. bagaimana keberfungsian tangan dan jari?
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
h. Apakah ada tangan yang bergetar terus-menerus diluar kesadaran?
Ya/tidak
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

i. Apakah ada tangan yang kaku/tidak lengkap? Ya/tidak

Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
j. Apakah ada persendian pada tangan yang sulit digerakkan? Ada/tidak
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Keadaan badan
a Bagaimana posisi badan ketika berdiri terutama posisi punggung, kelihatan
bungkuk? Ya/tidak
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b Apakah bentuk dada sebelah kanan/kiri menonjol ke depan? Ya/tidak
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
c Apakah ada anggota badan yang tidak lengkap/tidak berfungsi? Ya/tidak
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

d Apakah ada bagian badan yang tidak normal? Ya/tidak

1) .............................
2) .............................
3) .............................

B. Keadaan Umum
1. Apakah wajah pucat : ya/tidak
2. Apakah seringkali demam : ya/tidak
3. Apakah badan kelihatan lemah : ya/tidak
4. Apakah nafsu makan baik : ya/tidak
5. Apakah sering merasa pusing : ya/tidak
6. Apakah pernah mengalami kejang : ya/tidak
7. Apakah saat kejang mengeluarkan busa : ya/tidak
8. Apakah seluruh tubuh bergetar terus menerus diluar kesadaran?
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
9. Bagaimana keadaan mata :
 a. warna mata
b. warna bola mata
c. sering mengeluarkan kotoran mata
d. sering mengeluarkan cairan walaupun tidak menangis

10. Apakah telinga sering mengeluarkan cairan? Ya/tidak

11. Apakah terdapat penyakit pada kulit? Ya/tidak
a. bercak putih
b. Luka
c. gatal-gatal

12. Apakah seringkali /pernah sesak nafas? Ya/tidak

a. waktu kedinginan
b. waktu kecapaian
c. waktu habis olahraga

13. Apakah anak sering batuk-batuk : ya/tidak

14. Apakah batuk mengeluarkan dahak/darah : ya/tidak
15. Apakah seringkali hidungnya mengeluarkan ingus : ya/tidak
16. Apakah seringkali bersin : ya/tidak
17. Apakah waktu tidur bernafas melalui mulut : ya/tidak
18. Apakah seringkali diare : ya/tidak
19. Apakah merasa sakit ketika buang air kecil : ya/tidak
20. Apakah seringkali mengompol : ya/tidak

C. Kerentanan
1. Apakah anak rentan terhadap suatu jenis makanan?
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Apakah anak rentan terhadap obat-obatan?
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Apakah anak rentan terhadap bau-bauan?
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Apakah anak rentan terhadap kondisi cuaca?
Jelaskan: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI BAGIAN A CITEUREUP CIMAHI
RESOURCE CENTER PK / PLK PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Sukarasa No. 40 Citeureup Cimahi Utara Tlp./Fax. : 022-6649170 Kota Cimahi 40512
Website : www.slbnacimahi.net e-mail : info@slbnacimahi.net

Asesmen Anak Tunadaksa

Activity Daily Living

Nama Anak : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………………………………

Tidak
No. Kemampuan Dapat
Dapat
A. Kegiatan Berjalan
A.1 Berdiri tanpa bantuan
A.2 Melangkah
A.3 Berdiri satu kaki tanpa bantuan
A.4 Melompat satu kaki
A.5 Melompat dan melangkah
A.6 Berjalan
A.7 Berlari
A.8 Berjalan maju
A.9 Berjalan mundur
A.10 Berjalan ke samping kiri
A.11 Berjalan ke samping kanan
A.12 Berputar di tempat
A.13 Berjalan di rumput
A.14 Berjalan di aspal
B.15 Berjalan di jalan yang tidak rata
C. Kegiatan Makan dan Minum
C.1 Mengambil gelas
C.2 Membuat teh/susu sendiri
C.3 Mengaduk teh/kopi
C.4 Minum dari gelas tanpa bantuan
C.5 Mengambil piring
C.6 Mengambil nasi, lauk, dan sayur
C.7 Makan pakai sendok
C.8 Memotong kue dengan pisau
D. Kegiatan Berpakaian
D.1 Membuka kancing baju
 D.2 Membuka kancing celana
D.3 Memakai baju
D.4 Membuka baju
D.5 Memakai celana
D.6 Membuka celana
D.7 Memakai kaos kaki
D.8 Melepas kaos kaki
D.9 Memakai sandal
D.10 Memakai sepatu
D.11 Mengilkat tali sepatu
D.12 Melepas sepatu
D.13 Mengenakan sabuk
D.14 Membuka sabuk
D.15 Menarik resleting celana/rok sendiri
D.16 Mencuci pakaian sendiri
D.17 Melipat pakaian
E. Perawatan Diri
E.1 Menyisir rambut
E.2 Mencuci rambut
E.3 Memakai bedak
E.4 Menggosok gigi
E.5 Mandi sendiri
E.6 Mencuci tangan
E.7 Mencuci kaki
E.8 Melap ingus
E.9 Menggunting kuku
E.10 Ke toilet sendiri
E.11 Kencing sendiri
E.12 Buang air besar dan cebok sendiri
G Kegiatan Naik Turun
G.1 Naik turun tangga tanpa bantuan
G.2 Naik turun tangga dengan pegangan sebelah
G.3 Naik turun tangga dengan dipapah
G.4 Naik kendaraan sendiri

Kriteria penilaian
Dapat : Apabila melakukan tanpa bantuan
Tidak dapat : Apabila dilakukan dengan bantuan

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Mengetahui: Cimahi, ……………………...

 Kepala.........................., Guru Kelas,

NIP. ( )

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI BAGIAN A CITEUREUP CIMAHI
RESOURCE CENTER PK / PLK PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Sukarasa No. 40 Citeureup Cimahi Utara Tlp./Fax. : 022-6649170 Kota Cimahi 40512
Website : www.slbnacimahi.net e-mail : info@slbnacimahi.net

Asesmen Anak Tunadaksa

Kemampuan Akademik

Nama Anak : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………………………………

Tidak
No Kemampuan Akademik Bisa
Bisa
1 Mengenal angka 1-100
2 Menjumlah dua bilangan dengan hasil sampai dengan 10
Menjumlahkan dua bilangan satu angka dengan cara
3
bersusun
4 Mengurangkan suatu bilangan dari bilangan lain
5 Menyelesaikan soal cerita
6 Mengenal huruf vokal dan konsonan
7 Menulis huruf
8 Menulis kata
9 Menulis kalimat
10 Mengeja
11 Membaca kata
12 Menceritakan pengalaman pendek
13 Mengenal uang
14 Menghitung perkalian
15 Mengetahui nilai uang, 500, 1000, 5000, 10.000, dst
16 Mengetahui jumlah uang jajan yang diberi orang tua
17 Mengenal tulisan nama sendiri
18 Mampu menulis namanya sendiri
19 Mengetahui nama-nama hari
20 Menjawab pertanyaan : Hari apa sekarang?
Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Mengetahui: Cimahi, ……………………...

Kepala........................................., Guru Kelas,

NIP. ( )

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI BAGIAN A CITEUREUP CIMAHI
RESOURCE CENTER PK / PLK PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Sukarasa No. 40 Citeureup Cimahi Utara Tlp./Fax. : 022-6649170 Kota Cimahi 40512
Website : www.slbnacimahi.net e-mail : info@slbnacimahi.net

Perkembangan Sosial dan Emosi

Nama Anak : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………………………………

No Butir Instrumen Ya Tidak

A. Pengenalan Diri Pribadi
A.1 Menyebut identitas diri
A.2 Menyebut identitas keluarga
A.3 Menyebut bagian tubuh yang cacat
A.4 Mengungkapkan secara rasional alasan dari kecacatannya
A.5 Menyebut kelemahan diri
A.6 Menyebut kemampuan diri
A.7 Memiliki cita-cita
B Penyesuaian Sosial
B.1 Bergaul dengan banyak teman
B.2 Mengikuti upacara bendera
B.3 Mengikuti kegiatan pramuka
B.4 Mengikuti kegiatan kesenian
B.5 Mengikuti kegiatan olah raga
B.1 Mengikuti kegiatan pembinaan
B.1 Tidak memiliki musuh
B.1 Mentaati peraturan sekolah
B.1 Mentaati peraturan terapi
B.1 Dapat menerima saran dari teman
B.1 Dapat menangkap perintah
B.1 Tidak cepat marah bila permintaannya ditunda
B.1 Memberi sebagian miliknya kepada orang lain
B.1 Suka menolong teman
B.1 Mudah bergaul
B.1 Dapat bekerjasama
B.1 Dapat mengungkapkan pikiran
B.1 Mengerjakan tugas sendiri
C Partisipasi dalam kehidupan masyarakat
C.1 Kegiatan keagamaan
C.2 Kegiatan olah raga
C.3 Kegiatan kesenian
C.4 Kegiatan kemasyarakatan

D Ketaatan kepada norma yang berlaku dalam masyarakat

D.1 Dapat mematuhi norma yang ada dalam masyarakat
D.2 Dapat menjauhi larangan yang ada dalam masyarakat
E. Pemanfaatan lembaga sosial
E.1 Pemanfaatan fungsi lembaga sosial
E.2 Pemanfaatan fungsi komunikasi
E.3 Pemanfaatan fungsi pelayanan kesehatan
E.4 Pemanfaatan fungsi pelayanan sosial masyarakat

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Mengetahui: Cimahi, ……………………...
Kepala.................., Guru Kelas,

NIP. ( )

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI BAGIAN A CITEUREUP CIMAHI
RESOURCE CENTER PK / PLK PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Sukarasa No. 40 Citeureup Cimahi Utara Tlp./Fax. : 022-6649170 Kota Cimahi 40512
Website : www.slbnacimahi.net e-mail : info@slbnacimahi.net

Asesmen Anak Tunadaksa

Kemampuan Keterampilan

Nama Anak : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………………………………

Tidak
No Kemampuan Keterampilan Dapat
Dapat
A. Menggaris
A.1 membuat garis lurus
A.2 membuat garis tegak
A.3 membuat lingkaran
A.4 membuat garis lengkung
A.5 membuat garis gelombang
B. Menggunting
B.1 menggunting lurus
B.2 menggunting lengkung
B.3 menggunting bulat
C. Menempel
C.1 menempel kertas
C.2 menempel karton
C.3 menempel kain
C.4 menempel biji-bijian
C.5 menempel triplek
D. Meronce
D.1 meronce rafia
D.2 meronce mute
D.3 meronce bulu ayam
E. Memukul
E.1 memukul kayu
E.2 memukul paku
E.3 memukul sabut
F Mencabut
F.1 mencabut paku
F.2 mencabut rumput
F.3 mencabut kumis
G Mengamplas
G.1 amplas kasar
G.2 amplas halus
H. Menggunakan gergaji
H.1 Memotong
H.2 Membelah
H.3 menggergaji lurus
H.4 menggergaji lengkung
H.5 menggergaji bulat
I Menggunakan pisau/parang
I.1 Memotong
I.2 Membelah
I.3 Menghaluskan
I.4 Meruncingkan
J Mengasah
J.1 mengasah pisau
J.2 mengasah gergaji
J.3 mengasah gunting
J.4 mengasah ketam
K Mengecat
K.1 dengan kuas
K.2 dengan konpletor
L Menjahit
L.1 memasukkan benang ke jarum
L.2 Menjelujur
L.3 menjalankan mesin
L.4 memasang kancing
L.5 membuat lubang kancing
L.6 membuat pola
L.7 menjahit lurus
M. Memasak
M.1 memasak nasi
M.2 merebus air
M.3 Menggoreng
M.4 merebus telor
N. Berkebun
N.1 Mencangkul
N.2 membersihkan rumput
N.3 menanam bibit
N.4 memetik hasil
N.5 menyirami tanaman
O Berternak
O.1 membersihkan kandang
O.2 membersihkan makanan
O.3 mengambil telur
O.4 menyambit rumput
O.5 Mengobati
O.6 menetaskan telur
O.7 membuat kandang
O.8 mengawinkan ternak
O.9 Menggembala
P Perbengkelan
menambal ban
P.1
memasang dan membongkar
Q Mencukur
Q.1 mencukur kumis
Q.2 menggunakan gunting
Q.3 menggunakan gunting mesin
Q.4 mengasah gunting
R Rumah tangga
R.1 Menyapu lantai dan halaman
R.2 Mengepel
R.3 Mengambil air
R.4 Menyiram bunga
R.5 Membersihkan kaca
R.6 Mencuci alat makan
R.7 Merapikan tempat tidur

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Mengetahui: Cimahi, ……………………...

Kepala.........................., Guru Kelas,

NIP. ( )