INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

(Diolah dari Berbagai Sumber)

A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Tanggal Lahir/Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat (No. Rumah, RT) :
8. Komposisi Keluarga :
Status Imunisasi

Status kesehatan 6
Hub. dg KK

Pendidikan

Pekerjaan
Nama

Umur

DPT POLIO Hepatitis

Campak
No

bln terakhir
BCG
*Ket :
 Data imunisasi dikaji jika ada anggota keluarga berusia 0-5 th.
 Sumber data: KMS. Bila tidak ada KMS sumber data diperoleh dari posyandu balita.
 Data status kesehatan dalam 6 bulan terakhir : riwayat penyakit yang diderita anggota
keluarga dalam 6 bulan terakhir.

B. DATA EKONOMI
B.1. Penghasilan Keluarga
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. < 1 juta
b. 1-3 juta
c. > 3 juta
2. Apakah keluarga dapat menabung?
a.
b. Ya c. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Pengahasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Kebutuhan keluarga yang d. Lain-lain. Sebutkan…(*tidak
banyak perlu dikaji)
4. Apakah ada dana khusus untuk berobat?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. BPJS c. Asuransi kesehatan lainnya
b. Tabungan pribadi d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke:
a. Dukun d. Dokter/Klinik swasta
b. Bidan e. Lain-lain, sebutkan….
c. Puskesmas *tidak cocok dg
tema
C. DATA PENGELOMPOKKAN KHUSUS
C.1 Pasangan Usia Subur (Bila di keluarga terdapat PUS)
1. Bebepa usia PUS (wanita) saat ini: ……. Tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant (susuk) ( ) lain-lain. Sebutkan.......
4. Bila tidak apa alas an PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi:
( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) Mahal ( ) Dilarang oleh agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) Petugas Kesehatan ( ) Orang lain
( ) Media elektronik ( ) Media massa
6. Adakah keluhan yang dirasakan terkait alat kontrasepsi yang digunakan.
( ) Tidak ada ( ) Ada. Sebutkan………
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya: …………………………………
9. Apakah Ibu/Bapak tahu manfaat KB?
a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d. Tidak tahu
C.2. Data Ibu Hamil (Jika didalam keluarga ada ibu hamil)
1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini ……………..… bualan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini? ………………….
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya?
a. <2 tahun
b. 2 tahun
c. > 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu di tolong oleh siapa?
a. Dukun beranak b. Bidan c. Dokter
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan?
a. Ya b. Tidak
7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang?
a. Mual-muntah d. Kurang nafsu makan
b. Perdarahan e. Lain-lain, sebutkan ………
c. Pusing
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a. Tiga bulan pertama satu kali/lebih
b. Tiga bulan kedua satu kali/lebih
c. Tiga bulan ketiga dua kali/lebih
d. Tidak pernah periksa
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alas an ibu?
a. Tidak merasakan adanya masalah
b. Malas
c. Tidak ada waktu
d. Lain-lain, sebutkan….
10. Dimana ibu memeriksakan kehamilan?
a. Posyandu
b. Rumah Sakit
c. Bidan
d. Puskesmas
e. Dokter Praktek
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya b. Tidak
12. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur
b. Nasi, sayur, lauk dan buah-buahan
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, dan lauk
13. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil?
a. Ya ( ) satu kali ( ) dua kali
b. Tidak pernah
14. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Klinik/ dokter spesialis
d. Bidan
e. Dukun bayi
15. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasannya ……..
16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan?
a. Suntik d. Implan
b. IUD e. Kondom
c. Vasektomi/tubektomi f. Pil
17. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan dibawah ini?
a. Tidak
b. Anemi
c. Abortus/ keguguran
d. Letak sungsang
e. Perdarahan
f. Seksio
g. Bayi meninggal
h. Eklampsia
i. Lain-lain, sebutkan ……..
18. Berat badan ibu sebelum hamil ……………kg
19. Berat badan ibu selama hamil :
a. 3 bulan I ………………………………...kg
b. 3 bulan II …..……………………………kg
c. 3 bulan III ……………………………….kg
*Ket: Data ini untuk mengetahui pertambhan BB ibu hamil dari Trimester 1-3
 20. Apakah ibu hamil memiliki buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
a. Ya
b. Tidak, alasan ……..
C.3.Data Ibu Nifas (bila dalam keluarga terdapat ibu nifas)
1. Ditolong oleh siapa ibu saat melahirkan:
( ) Bidan
( ) Dukun terlatih
( ) Dokter
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa nifas:
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan:
4. Apakah ASI sudah keluar
5. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini:
6. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya….
C.4. Data ibu menyusui ( jika di dalam keluarga ada ibu menyusui)
1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, sejak kapan?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam?
a. 3 - 5 kali
b. 5 -7 Kali
c. Sebanyak yang diinginkan bayi
4. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif?
a. Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b. Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c. Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya?
a. Sampai usia anak 6 bulan
b. Sampai usia anak 2 tahun
c. Semaunya anak sampai berhenti sendiri
 6. Apakah ibu memberikan susu Jolong( kolostrum) pada bayi?
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak apa alasannya?
a. Pantangan
b. Tidak tahu
c. Kotor
8. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya?
a. Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b. Minum obat tradisional
c. Dibiarkan saja
9. Adakah keluhan saat menyusui
a. Tidak
b. Ya, Sebutkan…..
C5 Data bayi( jika keluarga mempunyai bayi)
1. Usia bayi sekarang……………………………………... bulan/ Minggu/ hari
2. Berapa berat bayi waktu lahir…………………………..kg
3. Berat badan bayi saat ini………………………………..kg
4. Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini?
a. Hijau
b. Kuning
c. Merah
5. Menurut Ibu Apa manfaat imunisasi?
a. Untuk kekebalan penyakit tertentu
b. Untuk menghindari penyakit
c. Tidak ada kegunaannya
6. Menurut Ibu apakah perlu bayi ibu di diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak, alasannya
1) Umur belum cukup
2) Anak sering sakit
3) Kesibukan
 4) Dilarang suami
5) Jarak jauh
6) Takut anak sakit
7. Menurut Ibu Apa manfaat posyandu?
a. Tempat menimbang balita
b. Tempat penyuluhan kesehatan
c. Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkan PMT
e. Tidak tahu
8. Umur berapa bayi diberi makanan tambahan?
a. Kurang dari 6 bulan
b. Lebih dari 6 bulan
9. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda?
a. Bubur instan
b. Nasi tim
c. Nasi biasa
d. Lain-lain, Sebutkan……
10. Bila sakit Biasanya berobat kemana?
a. Rumah sakit
b. Praktek dokter
c. Puskesmas
d. Lain-lain, Sebutkan…..
11. Apakah ibu melakukan perawatan tali pusat?
a. Ya
b. Tidak, alasannya….
C.6. Data balita 1-5 tahun ( jika dalam keluarga ada balita)
1. Usia balita sekarang………………………………...Tahun/ bulan
2. Berat badan waktu lahir……………………………..kg
3. Berat badan balita saat ini…………………………..kg. tinggi badan…..cm
4. Bila ada KMS berat badan balita berada pada warna apa saat ini?

a. Hijau b. Kuning c. Merah

5. Apakah di timbang setiap Bulan?

a. Ya b. Tidak

6. Bila ya dimana?

a. Rumah sakit c. Puskesmas

b. Praktek dokter atau bidan d. Posyandu

7. Berapa kali balita makan setiap hari?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali/ lebih
8. Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu?

a. Ya b. Tidak

9. Jika ya apa alasannya?

a. Gatal-gatal
b. Bisulan
c. Lain-lain, Sebutkan….
10. Apakah ibu membawa anak ke posyandu?
a. Ya, setiap bulan
b. Jarang
c. Tidak pernah
11. Bila jarang alasannya apa?

a. Malas c. Posyandu jauh

b. Kesibukan d. Lain-lain, Sebutkan

12. Menurut Ibu Apa manfaat posyandu? ( jawaban boleh lebih dari satu)

a. Tempat menimbang balita d. Tempat mendapatkan PMT

b. Tempat penyuluhan kesehatan e. Tidak tahu
c. Tempat mendapatkan imunisasi
 13. Bila tidak mendapat imunisasi lengkap kenapa?
a. Anak sering sakit d. Jarak jauh
b. Kesibukan e. Takut anak sakit
c. Dilarang suami

14. Sampai usia berapa balita diberi ASI?

a. Kurang dari 2 tahun
b. Lebih dari 2 tahun
15. Usia berapa balita mendapatkan makanan tambahan?
a. Kurang dari 6 bulan
b. 6 bulan lebih
16. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari?
a. Sesuai dengan menu seimbang
b. Tidak sesuai dengan menu seimbang
17. Apakah anak sudah mendapatkan tambahan kapsul vitamin A?

a. Ya b. Tidak, alasan….

C.7 Usia sekolah : 6-12 tahun ( bila anggota keluarga memiliki anak usia sekolah)
1. Usia anak saat ini………………...……. Tahun
2. Tinggi badan…………………………….. Cm
3. Berat badan……………………………... kg
4. Berapa kali anak Ibu makan dalam sehari?
a. 1 kali
b. Dua kali
c. Tiga kali
d. Lebih 3 kali
5. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan?
a. Satu porsi
b. Lebih dari 1 porsi
c. Kurang dari 1 porsi
* porsi yang dimaksud ukuran yang dipakai oleh keluarga
6. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari?
a. Nasi, sayur, lauk-pauk
b. Nasi, sayur
c. Nasi, lauk pauk
d. Nasi, sayur, lauk pauk, susu
7. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan?
a. Ya Sebutkan
b. Tidak
8. Apakah anak ibu mengalami masalah?
a. Gangguan pendengaran
b. Gangguan penglihatan
c. Gangguan wicara
d. Gangguan gigi/mulut
e. Gangguan fisik lainnya, sebutkan…………..
f. Tidak ada
9. Berapa kali anak itu menggosok gigi dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Lebih dari 2 kali
d. Tidak pernah
10. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan?
a. Pernah, berapa kali……….
b. Tidak
11. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar?
a. Ya, sebutkan………….
b. Tidak
12. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu di luar waktu sekolah
a. Bermain
b. Mengaji
c. Menonton TV
d. Les tambahan
e. Lain-lain, sebutkan………..
C.8. Data remaja (13-18 th) ( bila ada anggota keluarga usia remaja)
1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. Sekolah/ kursus
b. Bekerja
c. sekolah sambil kerja
d. pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang?
a. kumpul dengan teman-teman
b. Nonton TV
c. ikut olahraga
d. Organisasi
e. lain-lain Sebutkan
3. Bila anda mendapatkan suatu masalah apa yang anda lakukan?
a. Diam
b. Menggunakan napza
c. Bercerita ke orang lain, keluarga, orang terdekat
d. Lain-lain Sebutkan….
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan narkoba?
a. Coba-coba
b. mengatasi masalah
c. ingin dianggap orang hebat
d. pengaruh lingkungan
e. lain-lain Sebutkan...
5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba?
a. suka tidur
b. malas melakukan aktivitas
c. kehilangan nafsu makan
d. menambah semangat
e. Mudah marah
f. lain-lain Sebutkan...
6. Apakah anda merokok?
a. Ya, Bila ya:
1) …………………………....Batang/ bungkus sehari
2) sejak umur …..…………. tahun
b. tidak
7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan di rumah ?
a. Memarahi remaja
b. mendiamkan masalah
c. mengajak remaja berdiskusi
d. lain-lain Sebutkan
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan, tertekan, dan tidak berarti dalam hidup?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. tidak
9. Apakah ada organisasi remaja di wilayah anda?
a. Ada
1) remaja masjid
2) perkumpulan pemuda
3) perkumpulan olahraga
4) lain-lain Sebutkan
b. Ada tidak ada
10. Jika ada Apakah organisasi remaja tersebut masih aktif?

a. Ya b. tidak

11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada apakah perlu dibentuk organisasi pemuda remaja
di tempat anda?

a. Ya b. Tidak

Remaja dalam keluarga( ditanyakan ke orang tua remaja)

1. Sikap remaja terhadap aturan yang ada di rumah atau yang telah disepakati bersama:
a. Mematuhi
b. Acuh/ cuek
c. Kadang-kadang melanggar
d. Lain-lain Sebutkan
2. Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
a. Mengikuti
b. Tidak tertarik
c. Kadang-kadang
d. Lain-lain Sebutkan
3. Sikap remaja dalam pergaulannya
a. Suka bergaul berganti-ganti teman
b. Tidak mau mengenalkan teman-temannya
c. Berteman dengan siapa saja
d. Suka mengurung diri
e. Lain-lain Sebutkan
4. Kebiasaan remaja
a. Pulang lewat jam malam
b. Menginap di rumah teman
c. Malam suka begadang, pagi susah dibangunkan
d. Lain-lain Sebutkan
C.9. Usia dewasa*PR

C.10. Lansia( usia sia 60 tahun ke atas) ( jika dalam keluarga memiliki lansia)
1. Berapakah usia lansia saat ini………... tahun
2. Apakah Bapak atau Ibu pernah mendengar tentang Posyandu lansia?
a. Pernah b. tidak

3. Dari mana bapak atau ibu tahu tentang Posyandu lansia?

a. Tetangga
b. Tugas kesehatan
c. Televisi/ radio
d. Media cetak
4. Apakah Bapak atau Ibu berkeinginan dibentuknya Posyandu lansia?
a. Ya b. tidak
5. Kalau iya kegiatan apa saja yang Bapak atau Ibu inginkan pada Posyandu
lansia( jawaban boleh lebih dari satu)
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. Senam lansia
c. Konsultasi kesehatan

6. Keluhan/ Penyakit apa yang diderita bapak/ ibu( jawaban boleh lebih dari satu) saat
ini?
a. darah tinggi d. Nyeri sendi/ g. gangguan tidur
b. Jantung rematik h. Stroke
c. sakit gula/ kencing e. sesak nafas i. lain-lain
manis f. kurang darah Sebutkan…...

7. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan/ penyakit di atas?
( jawaban boleh lebih dari satu)
a. Berobat ke rumah sakit
b. Berobat ke praktek dokter
c. Berobat ke puskesmas
d. Dibiarkan saja
e. Lain-lain Sebutkan
8. Apakah bapak/ Ibu memeriksa kesehatan secara teratur?
a. Ya Sebutkan
( ) dua minggu sekali
( )setiap bulan
( ) 2 bulan sekali
( )3 bulan sekali
( ) lain-lain Sebutkan……..
b. Tidak, alasan……..
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari di rumah?( jawaban boleh lebih dari satu)
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
 c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/ menonton TV
e. Lain-lain Sebutkan…….
10. Kegiatan apa yang Bapak/ Ibu lakukan untuk menjaga kesehatan( jawaban boleh
lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Harga kain lain Sebutkan…...
11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak/ibu lakukan?
a. Pengurus RT/ RW
b. Pengurus Masjid
c. Pengajian/ wirid
d. Lain-lain Sebutkan……
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa:
( ) ya
( ) tidak
2. Bila iya kondisinya saat ini…………………………………………………….
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya:
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) Didiamkan saja
( ) Alternatif
E. KESEHATAN LINGKUNGAN( FISIK)
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk ke dalam rumah bapak/ ibu?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah setiap ruangan di bawah ini mempunyai ventilasi?

a. Lebih dari 10% dari luas lantai
b. < dari 10% dari luas lantai
 1) kamar tidur : a. Ya b. Tidak
2) ruang tamu : a. Ya b. Tidak
3) Dapur : a. Ya b. Tidak
4) kamar mandi : a. Ya b. Tidak
3. Dari mana sumber air yang keluarga gunakan?
a. Sumur gali
b. Sumur bor
c. PDAM
d. Sumur tadah hujan( penampungan air hujan)
e. lain-lain Sebutkan…..
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a. < 10 meter
b. > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air bersih atau air minum keluarga?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air tersebut?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
7. Dari mana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a. Sumur gali
b. PDAM
c. Lain-lain Sebutkan
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berwarna na, dan tidak berasa
9. Apakah di rumah Bapak atau Ibu mempunyai kamar mandi?
 a. Ya b. Tidak

10. Apakah menggunakan bak mandi?

a. Ya b. tidak

11. Berapa kali bak mandi dikuras?

a. 1 kali seminggu
b. Dua kali seminggu
c. Tidak pernah
d. Lain-lain Sebutkan
12. Apakah di rumah Bapak atau Ibu mempunyai WC/jamban?
a. Ya, jenis sebutkan…….
b. Tidak, Sebutkan
13. Dimana anggota keluarga buang air besar?
a. WC
b. lain-lain Sebutkan………..
14. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ ibu?
a. Dibakar
b. Di buang ketanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
15. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah Bagaimana kondisinya?
a. Terbuka
b. Tertutup
16. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai di rumah biasanya dibuang
ke?
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
17. Apakah di lingkungan bapak/ ibu ada kegiatan gotong royong?
a. Ada, berapa kali/bulan……………..
 b. Tidak
18. Kalau ada berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini?
a. < 3 kali
b. 3 kali
19. Apa sarana pembuangan air limbah( SPAL ) dirumah bapak/ibu
a. got/ selokan
b. Sungai
c. Resapan
d. Tidak ada (dibuang sembarang tempat)
e. Lain-lain, sebutkan……...
20. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut?
a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi
21. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan?
a. 1x seminggu
b. 1x sebulan
c. Bila tersumbat
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan…….
22. Apakah ada pekarangan keluarga?

a. Ya b. Tidak

23. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan?

a. Ditanami tanaman obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
24. Jika ada kolam/ akuarium di rumah, berapa kali bapak/ Ibu membersihkannya?
a. 1 x seminggu
b. 1x sebulan
c. Tidak pernah
25. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Dipotong baru dicuci
b. Dicuci baru di potong
26. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak

a. Tertutup b. Terbuka (*masuk dalam perilaku

kesehatan)

27. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai?

a. Ya b. Tidak

28. Adakah binatang binatang pengerat/ serangga di rumah

a. Tidak
b. Ya, sebutkan………...
F. DATA PERILAKU KESEHATAN *PR (dikembangkan di tempat masing-masing)
1. Perilaku merokok
2. Perilaku minuman keras
3. Pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan
4. Olahraga
5. Rekreasi
6. Penggunaan garam beryodium
7. Konsumsi gula, garam, bumbu masak (MSG), lemak
G. KEAMANAN DAN KESELAMATAN
1. Penggunaan masker
2. Masker saat ada anggota keluarga sakit atau bencana
3. Dan lain-lain

MOHON DILENGKAPI DENGAN RUBRIK CARA PENGISIAN

Instrumen Pengkajian Keperawatan Komunitas

Perlu aplikasi excel dengan skala likert (1-5) untuk memudahkan

mengidentifikasi hubungan antar trend data dan perlu aplikasi Regresi Ganda
untuk menelusur koefisien kontribusi tiap-tiap factor dalam prioritas masalah